Versin 01

Responsable
Fecha
FORMATO ACTA DE ENTREGA EPP Actualizacin
24/06/2016
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De acuerdo con las polticas establecidas por la empresa, el reglamento interno de

trabajo y los dems controles establecidos para el desarrollo de las actividades se hace
entrega de:
Ingreso: ____________________ Reposicin: __________________________

ELEMENTO DE PROTECCIN
SI NO OBSERVACIONES
PERSONAL
Camisa
Casco
Botas de Cuero con punta de
Acero/ Botas en acrlico.
Guantes de Vaqueta
Mono gafas
Protector auditivo de insercin
Zapato antideslizante
Dotacin trabajos varios
Guantes de Caucho

___________________________________ identificado con Cedula de Ciudadana

No______________________, quien se compromete a hacer buen uso de los EPP
entregados, a su vez es responsable por la prdida y daos ocasionados por el mal uso
o descuido, de ser as autoriza a la empresa para que haga el descuento de su salario
mensual (nomina) por el costo de los anteriores EPP, de igual forma para facilitar
efectos de control de la dotacin, devolver la anterior al momento de recibir la del
siguiente periodo, la no utilizacin de los elementos de proteccin personal y el
descuido de los mismos, acarrea sanciones, administrativas.

Nombre Nombre Fecha

Firma de quien entrega Firma de quien recibe

Cargo Cargo

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