Introduccin a la

intervencin teraputica
Guas de prctica, razonamiento
clnico y enfoque algortmico de la
intervencin

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA KINESIOLOGIA
INTERVENCION MUSCULOESQUELETICA I
Objetivos de la clase
Comparar y contrastar el modelo de discapacidad, el modelo medico, y un modelo de
movimiento funcional para enfrentar los efectos de la lesin y la disfuncin.
Identificar los componentes del proceso de examen de acuerdo al esquema establecido en
la asignatura.
Describir los componentes y la secuencia de pasos incluidos en el proceso de toma de
decisin clnica, relacionados a la evaluacin, diagnostico, pronostico, e intervencin.
Contrastar el razonamiento clnico del experto y el novato y la toma de decisin en
kinesiologa.
Relacionar razonamiento clnico y calidad de la entrega del tratamiento kinesiolgico , en
trminos de diagnstico y seleccin de la intervencin.
Describe the algorithmic approach to clinical reasoning for intervention selection.
Use sample basic algorithms to examine clinical reasoning for each of the 4 phases of
rehabilitation (acute, intermediate, advanced, and return to function).
Describe a basic algorithmic decision-making process based upon results of the
examination.
Articulate a movement-based philosophy upon which to construct plans for intervention
in physical therapy practice.
Rol del Kinesilogo
Los kinesilogos pueden ser considerados slo como
proveedores rehabilitacin, pero tambin pueden
ser considerados como participantes en el proceso
de educacin del paciente, prevencin de la
enfermedad y promocin de la salud y el bienestar.
Es necesario que tengamos una nica visin sobre
nuestro mbito de prctica, nuestros modelos de
entrega de cuidados y los tipos de pacientes y
clientes a los que servimos, tanto como los tipos de
mediciones y exmenes e intervenciones que
utilizamos para remediar o prevenir los deterioros ,
las limitaciones funcionales y la discapacidad en
nuestros pacientes y clientes.
Modelo de discapacidad de
Nagi
Se dise para describir los efectos de la
enfermedad y la lesin en los niveles personal y
social, tanto como sus consecuencias
funcionales. El modelo de discapacidad enfatiza
el estado de salud y funcional de los individuos ,
en este caso la intervencin estar basada en la
mejora de estos aspectos de la condicin del
paciente.
 Discapacidad

Limitacin
Funcional

Deterioro

Patologa
Patologa
Interrupcin del proceso celular normal desde una
perspectiva biomecnica, fisiolgica, o anatmica.
El cuerpo a menudo responde a una lesin o
patologa con una extensa reaccin para restaurar el
estado normal.
Ejemplos de esto son la hemartrosis en el caso de
una ruptura de ligamento, o en el proceso
infamatorio en respuesta a una lesin del tejido
conectivo (ruptura/ distensin).
En este nivel, la intervencin se maneja
generalmente, por el mdico y es de naturaleza
farmacolgica o quirrgica.
Deterioro
Cualquier prdida o anormalidad en la estructura
fisiolgica, psicolgica o anatmica o funcional a nivel de
rganos y sistemas del cuerpo.
Los kinesilogos suelen medir los signos y sntomas que se
presentan en relacin con una lesin, enfermedad o
patologa, e identificar las alteraciones posteriores.
Suelen intervenir tratando de intentar corregir los
impedimentos identificados correctamente.
Ejemplos de trastornos fisiolgicos incluyen debilidad
muscular, prdida en la amplitud de movimiento, dolor y el
juego articular anormal.
Alteraciones anatmicas incluyen condiciones estructurales
como genu recurvatum, escoliosis, anteversin femoral, y
alteraciones en la alineacin del pie.
Limitacin Funcional

Desviacin de la conducta normal en la realizacin

de tareas y actividades de lo que seran consideradas
tradicionales o esperadas de un individuo.
Las limitaciones funcionales son las tareas o
actividades que no se realizan en la forma habitual,
eficiente o calificada.
Dificultades durante las transferencias, mantenerse
de pie, caminar, correr y subir escaleras son todos
ejemplos de limitaciones funcionales.
Discapacidad

Es la incapacidad de llevar a cabo una amplia

gama de tareas y actividades que son, por lo
general, esperadas en los roles sociales
especficos.
Incapacidad para funcionar como un cnyuge,
estudiante, padre, o trabajador (en el hogar o en
el exterior del hogar) constituyen una
discapacidad.
Discapacidad (cont)
El proceso de discapacidad es un continuo afectado por
factores de riesgo intraindividuales y extraindividuales.
Los factores intraindividuales incluyen hbitos, estilo de
vida, comportamiento, caractersticas psicosociales, la
edad y el sexo, el nivel educativo y de ingresos, el peso y
la historia familiar.
Los factores Extraindividuales incluyen la atencin
mdica recibida, el farmacolgico y otras terapias
disponibles, el ambiente fsico, y cualquier apoyo
externo.
La relacin entre estos aspectos variar entre los
individuos y en ltima instancia, determinar el impacto
de la enfermedad o lesin.
Discapacidad (cont)
Modelo de discapacidad de Nagi,, 1969

Modelo ampliado de discapacidad mostrando las

interacciones entre factores individuales y ambientales,
prevencin, y la promocin de salud , bienestar y
acondicionamiento
 Modelo en el que se sustenta la CIF
Condicin de Salud
(trastorno/ enfermedad)

Actividad Participacin
Funcin / Estructura (Limitacin en la (Restriccin en la
(Deficiencia) Actividad) Participacin)

Factores Contextuales
Ambientales y Personales
ICF
Se relacionan entre s y pueden
Enfermedad o Trastorno interactuar con la condicin de
salud (e.g., desrden o
enfermedad ) y los factores
contextuales personales y
ambientales .

Funciones y
Estructuras Actividades Participacin
corporales

Factores Factores
Ambientales personales
Factores Contextuales
Ambientales
Productos y Tecnologa (comida, ropa, educacin,
comunicacin, industriales, recreativos, espirituales, etc)
Apoyo y relaciones (familia, amigos, profesionales, animales,
etc.)
Actitudes (familia, amigos, sociedad, profesionales, etc.)
Servicios, Sistemas, Polticas.
Entorno natural (cambios en el entorno producidos por el
hombre (orografa, clima, luz, sonido, etc)
Personales
Pacientes o clientes?
Los pacientes son "individuos
destinatarios de la
intervencin kinesiolgica, el
examen, la terapia, la
evaluacin, el diagnstico, el
pronstico y la intervencin y
que tienen una enfermedad,
trastorno, condicin de
deterioro, limitacin funcional
o discapacidad"
Los clientes son "individuos
que se involucran en los
servicios de un kinesilogo y
que se pueden beneficiar de su
consulta, intervenciones,
asesoramiento profesional,
promocin de la salud,
acondicionamiento, bienestar,
o servicios de prevencin".
Los clientes son tambin las
empresas, los sistemas
escolares, y otros a los que los
kinesilogos proporcionan
servicios.
 Diagnstico
Tanto el proceso y el resultado final de evaluar la informacin
obtenida desde el examen, el cual el kinesilogo organiza en
nichos, sndromes, o categoras para ayudar a determinar las
estrategias de intervencin ms apropiadas.

Evaluacin
Un proceso dinmico en el cual el
kinesilogo hace juicios clnicos basados en
los datos obtenidos durante el examen.
Pronstico
Determinacin del nivel de mejora ptima que
puede ser obtenida a travs de intervencin y la
cantidad de tiempo requerido para que alcanzar
ese nivel.

Examen
El proceso de obtener una historia, desarrollar
revisiones de sistema relevantes, y seleccionar y
administrar pruebas y mediciones especficas para
obtener datos.
Intervencin
Interaccin dirigida de kinesilogo y paciente y si
procede, con otros individuos involucrados el
cuidado del paciente, usando varios mtodos y
tcnicas de tarepia fsica para producir cambios en
la condicin que sean consistentes con el
diagnstico y el pronstico
Examen

El proceso de obtener una historia,

desarrollar revisiones de sistema relevantes,
seleccionar y administrar pruebas y
mediciones especficas
para obtener datos.
Evaluacin

Un proceso dinmico, en el cual, el

kinesilogo hace juicios clnicos
basados en los datos obtenidos
durante el el examen.
Diagnstico
Tanto el proceso y el resultado final de
evaluar la informacin obtenida desde
el examen, el cual el kinesilogo
organiza en nichos, sndromes, o
categoras para ayudar a determinar las
estrategias de intervencin ms
apropiadas.
Pronstico

Determinacin del nivel de mejora

ptima que puede ser obtenida a travs
de intervencin y la cantidad de tiempo
requerido para que alcanzar ese nivel.
Intervencin

Interaccin dirigida, del kinesilogo con

el paciente y, si procede, con otros
individuos involucrados en el cuidado del
paciente, usando diversos mtodos y
tcnicas de terapia fsica para producir
cambios en la condicin consistentes con
el diagnstico y el pronstico
Componentes de la
intervencin:

A. Coordinacin, comunicacin, y documentacin

B. Educacin. Instrucciones para el paciente/
cliente
C. Intervenciones procedimientos
Procedimientos utilizados en
kinesiologa musculo esqueltica
Ejercicio Teraputico
Entrenamiento funcional para auto-cuidado y
manejo en casa
Entrenamiento funcional en el trabajo, comunidad,
y reintegro a recreacin
Tcnicas de terapia manual, incluyendo
movilizacin/manipulacin
Prescripcin, aplicacin, y si es pertinente,
fabricacin de aparatos y equipo
Modalidades Electro- teraputicas
Agentes Fsicos y modalidades mecnicas
Resultados (Outcomes)

Resultados obtenidos luego del

manejo del paciente, lo que incluye
arreglo de la limitacin funcional y
discapacidad, optimizacin de la
satisfaccin del cliente y prevencin
primaria o secundaria.
Patrones de la prctica en KME
Prevencin primaria/ reduccin del riesgo de desmineralizacin del esqueleto
Deterioro de la postura
Deterioro del desempeo muscular
Deterioro de la movilidad articular, la funcin motora, el rendimiento
muscular y la amplitud de movimiento asociado a la disfuncin del tejido
conectivo.
Deterioro de la movilidad articular, la funcin motora, el rendimiento
muscular y la amplitud de movimiento asociado con la inflamacin localizada.
Deterioro de la movilidad articular, la funcin motora, el rendimiento
muscular, rango de movimiento, e integridad refleja asociada con trastornos
de la columna
Deterioro de la movilidad articular, la funcin motora, el rendimiento
muscular y la amplitud de movimiento asociada a fractura.
Deterioro de la movilidad articular, la funcin motora, el rendimiento
muscular y el rango de movimiento asociada con artroplastia.
Deterioro de la movilidad articular, la funcin motora, el rendimiento
muscular y el rango de movimiento o asociado a ciruga de hueso o de tejidos
blandos.
Deterioro de la movilidad articular, la funcin motora, el rendimiento
muscular, la marcha, la locomocin, y el equilibrio asociado a amputacin.
Razonamiento Clnico y Toma
de Decisiones

De acuerdo a Edwards et al es una manera de pensar y

efectuar acciones dentro de la prctica clnica .
A menudo se usa en el proceso de examen y posee
componentes diagnsticos y narrativos.
Es importante sealar que el proceso de razonamiento
clnico no puede ser separado del conocimiento. S no se
cuenta con el suficiente conocimiento, es probable que el
diagnstico y las decisiones basadas en dicho
conocimiento conducirn a conclusiones equivocadas.
El proceso de razonamiento clnico es tan fuerte y viable
como la base de conocimiento al que tributa el
diagnstico o decisin clinica.
Razonamiento Clinico y Toma
de Decisiones (cont.)
Una toma de decisiones clnicas hbil , requiere conocimientos
bsicos de anatoma, kinesiologa, biomecnica y que se aplique a
cada paciente.
El uso de tal conocimiento es crtico para evaluar el movimiento
normal y anormal, as como la comprensin tanto la patolgia y los
procesos de reparacin normales. en conjunto, este marco de
referencia ayuda al terapeuta a determinar el diagnstico,
pronstico y plan de atencin.
Bruning, Schraw y Ronning describen esquemas como las
representaciones complejas del fenmeno por el cual las personas
reciben, almacenan y organizan informacin.
Los esquemas ayuda a organizar y recuperar el conocimiento,
scripts o normas de procedimiento, ayudan a guiar el pensamiento
y organizar sucesos o eventos comunes.
Ambas estrategias apoyan el procesamiento eficaz de la informacin
al proporcionar los marcos mentales eficientes para manipular
informacin compleja.
 Mltiples actores juegan un papel en el proceso de razonamiento
clnico, no menos importante es el problema identificado como se ve
y se describe por el paciente.
El Razonamiento narrativo implica la capacidad para recoger y
tratar de entender las "historias", experiencias, perspectivas,
contextos, antecedentes culturales y creencias de los pacientes . Es
importante recordar que los rasgos personales del paciente y las
caractersticas descriptivas, la cultura, las experiencias del pasado y
de la historia, las comorbilidades, situacin de la vida y las creencias
personales afectan fuertemente el proceso de razonamiento clnico.
Vital para el proceso de planificacin del tratamiento es tener en
cuenta los problemas a medida que se ven por el paciente, el
nombre de los problemas identificados por los pacientes, as como
los problemas noidentificados por el paciente.
Tipos de razonamiento
Edwards describe 6 tipos de razonamiento que
comprometen decisiones sobre el manejo de
pacientes y clientes:
Razonamiento procedural o intervencin,
Razonamiento interactivo, construccin del
entendimiento pacienteterapeuta
Razonamiento colaborativo pacienteterapeuta,
Razonamiento instruccional
Razonamiento predictivo
Razonamiento tico.
Toma de decisin experta
versus Novato
Mayo y Dennis afirmaron: "Los expertos, en comparacin con
los novatos en el mismo campo, presentan una estructuracin
superior de conocimiento en patrones clnicamente relevantes
que se desbloquean por pistas clave en el ambiente de decisin.
Los patrones almacenados en la memoria permiten al experto
reconocer las relaciones significativas y generar probables
hiptesis ".
En la investigacin a travs de muchas profesiones de la salud,
los expertos demuestran sobresalir en de sus reas de
conocimiento especficas, son capaces de ver relaciones, poseen
una mejor memoria (relacionada a la experiencia acumulada),
son expertos en anlisis cualitativo, y han desarrollado bien sus
habilidades de reflexin
Cmo se convierten los novatos
en tomadores de decisin
competentes y expertos?
Una distincin importante que se ha descrito entre expertos y novatos solucionadores de
problemas es que los expertos utilizan el razonamiento hacia adelante en lugar de hacia
atrs, el razonamiento hipottico-deductivo, proceso utilizado por los principiantes.
Razonamiento hacia adelante es la aplicacin de un nmero de reglas "si -entonces" a un
problema para avanzar a partir de datos a un diagnstico o intervencin de tratamiento.
El enfoque algortmico busca utilizar una serie de decisiones "si -entonces" para ayudar en
la resolucin de problemas. Como se seal anteriormente, cualquier modelo de resolucin
de problemas que trata de ayudar a los novatos y los clnicos en su desarrollo debe tener en
cuenta la base de conocimientos y habilidades de organizacin de la persona. Los
profesionales con "alto conocimiento" hacen ms inferencias a partir de los conocimientos
previos que los novatos y los practicantes de nivel intermedio.
Los expertos a menudo parecen hacer menos la resolucin de problemas que los novatos
porque tienen una profundidad y amplitud o soluciones almacenadas previamente a los
problemas clnicos que recuerdan y usan.
Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que la experiencia por s sola no siempre proporciona
soluciones precisas a problemas o permite a los clnicos a hacer diagnsticos, razonados
eficientes. Aunque los novatos tienden a resolver los problemas de forma incorrecta o
simplista, los expertos tambin pueden desarrollar el pensamiento modelado y confiar
demasiado en la experiencia y hacer diagnsticos prematuros sin examinar completamente
las posibilidades sutiles y los datos variados.
Algoritmos
Herramientas que ayuda a los clinicos para el desarrollo de habilidades expertas.
Encyclopedia Britannica los define como un procedimiento sistemtico que produceen
un nmero finito de pasos la respuesta a una pregunta o la solucin de un problema.
En medicina, los algoritmos son desarrollados y utilizados para la toma de decisiones
clnicas en relacin con el proceso diagnstico y la gestin de casos.
Debido a que los algoritmos no son prescriptivos o impulsores de protocolo, permiten
decisiones clnicas y ajustes que se harn durante el razonamiento clnico y la toma de
decisiones. Pensamiento algortmico y la estructura grfica asociada parece coincidir con el
proceso de razonamiento hacia adelante descrito previamente como el utilizado por los
expertos.
Un algoritmo es simplemente un rbol de decisin que considera situaciones "si -
entonces" relacionadas con el examen y la planificacin de la intervencin. Rothstein y
Echternach describen un esquema conceptual para la solucin de problemas en la terapia
fsica que denominaron el algoritmo para clnicos orientado por hiptesis (HOAC). Este
esquema basado en algoritmos fue diseado para guiar al terapeuta de la evaluacin y la
planificacin de la intervencin con una secuencia lgica o actividades. El HOAC requiere
que el terapeuta defina objetivos para la intervencin del paciente y determinar si se han
cumplido, ayudando as en la toma de decisiones clnicas. Tambin requiere que el
terapeuta genere hiptesis temprano en el proceso de examen en relacin con la (s) causa
(s) subyacente (s) de las limitaciones funcionales.
 MECANISMOS

ORIGEN DISFUNCIN

MANEJO PRECAUCIONES

PRONSTICO
 MECANISMOS

ORIGEN DISFUNCIN

MANEJO PRECAUCIONES
Hallazgo
Clnico
PRONSTICO

Formular
Hiptesis
de trabajo

Movimiento
Etapa de la Estructura
/ Posicin
reparacin involucrada
(postura)

Agudo Sub agudo Crnico Contrctil Inerte Agravante Aliviante

Diagnstico Diagnstico
Pato anatmico Patomecnico
 Dolor /
Inflamacin

S No

Educacin del Continuar a las

PRICE / paciente y intervenciones
Movilizaciones ejercicios para para mejorar el
la casa movimiento

Grado I Grado II

Disminuye el
Dolor /
inflamacin

Tratar de
NO SI
nuevo!
 Rango de
Movimiento
(ROM)

Dentro de
limites
normales

NO SI

Continuar con
ejercicios para
Hipermovil Hipomovil
estabilidad y
desempeo

Continu con
ejercicios de Fascia /
Capsular
estabilizacin y contrctil
desempeo

Elongaciones y
Movilizaciones Movilizaciones Ejercicios de
tcnicas de
Grado III Grado IV ROM
tejido blando

Reevalur

ROM aumento?

Tratar de
nuevo!
NO SI
 Desempeo
muscular /
estabilidad

Dentro de los
lmites normales

No SI

Progresar a
Ejercicios para la Isometricos entrenamiento
casa Correccin de patrones neuromuscular
funcional
Isotnicos
Isocinticos
Sobrecarga excntrica

Mejor la
estabilidad o
desempeo
muscular?

Tratar de nuevo! NO SI
Referencias:

Musculoskeletal Interventions:
Techniques for Terapeutic Exercise
Barbara J. Hoogenboom, Michael L. Voight, William E. Prentice
McGraw Hill 2014.
Chapter 1