Captulo 13: Tcnicas de control de la activacin: relajacin y respiracin

1. Introduccin
Tcnica de relajacin: cualquier procedimiento cuyo objetivo es ensear a una
persona a controlar su propio nivel de activacin sin ayuda de recursos externos.
En mbito clnico se utiliza como procedimiento adecuando en problemas de
ansiedad, insomnio, disfunciones sexuales. El pblico general usa la relajacin
ms como mtodo preventivo o de mejora de la calidad de vida que teraputico.
Se considera una ayuda importante para prevenir trastornos
2. Posibilidades de control de la activacin
La tensin o activacin emocional puede producirse por pensamientos (tengo
que enfrentarme a una reunin conflictiva), condiciones externas (humos, ruido,
calor), propias conductas (no he respetado un stop y he estado a punto de
provocar un accidente). Tambin puede venir no solo de eventos aislados si no
de eventos mantenidos o situaciones que se repiten sistemticamente.
Cambios psicofisiolgicos opuestos a la tensin/activacin reiterada que produce
la relajacin:
Disminucin de la tensin muscular tnica
Disminucin de la frecuencia e intensidad del ritmo cardico
Aumento de la vasodilatacin arterial
Cambios en la respiracin: disminucin de la frecuencia, aumtento de la
intensidad y regularidad del ritmo
Disminucin de la actividad simptica general
Disminucin de los niveles de la secresin de adrenalina y noradrenalina
en la glndulas suprarrenals
Disminucin del consumo de oxigeno y eliminacin de CO2 sin cambios
en el cociente respiratorio
Reduccin del nivel de cido lctico en la sangre arterial
Cambios generales:
Disminucn del metabolismo basal
Disminucin de los ndices de colesterol y cidos grasos en el plasma
Incremento del nivel de leucocitos y mejora en el funcionamiento del
sistema inmunolgico
Incremento en los ritmos alpha y theta cerebrales
Cambios percibidos en los niveles de tensin y ansiedad, sensacin especial de
confort y tranquilidad.
Puede controlarse la tensin de dos formas. Modificando directamente la
activacin fisiolgica y su mantenimiento o modificando los efectos que los
pensamientos, actuaciones o situaciones tienen sobre ella. En la primera
controlando directamente la propia activacin, en la segunda reduciendo los
agentes que instigan su aparicin.
3. Mecanismos fisiolgicos de la relajacin
Sistema lmbico (SL) como determinante del desarrollo y control de la
activacin emocional. Recibe aferencias sensoriales externas e internas, que
pueden ser procesadas por diversas estructuras lmbicas como la amgdala o el
hipocampo, pudiendo aumentar o disminuir sus proyecciones hacia centros
superiores influyendo sobre procesos neocorticales, hipotalmicos,
neuroendocrinos y endocrinos.
Las proyecciones del SL sobre el sistema activador reticular ascendente
(SARA) son responsables en gran parte de la activacin inespecfica del cerebro.
Las proyecciones al locus cerlero (LC), estructura responsable en gran
medida de la noradrenalina cerebral, su actividad est relacionada con
sentimientos de preocupacin, amenaa y conductas de escape. Ambas
estructuras SL y LC estn ntimamente relacionadas y juegan un rol importante
en el desarrollo de trastornos emocionales y psicofisiolgicos (trastornos de
ansiedad, afectivos primarios y secundarios, sndromes de abstinencia, etc).
Las aferencias sensoriales y neocorticales pueden colborar al mantenimiento
del SL y en consecuencia de la activacin simptica, destacndose el papel del
hipotlamo. Las conexiones neocorticales, hipotlamo y sistema somtico
(muscular) utilizan al hipotlamo como un centro para las proyecciones aferentes
al neocortex y musculatura estriada as como un blanco para los impulsos
eferentes neocorticales, propioceptivos, interoceptivos y tronco cerebral. Esta
configuracin establece un posible mecanismo de automantenimiento de la
activiacin afectiva y ergotrfica (tono simptico).
Las tcnicas de relajacin producen sus efectos disminuyendo el tono
simptico del hipotlamo, constituyendo una desensibilizacin del SL.
Principales variables implicadas en la eficacia de los procedimientos de
relajacin:
a) Instrucciones administradas por el o la terapeuta: respondiendo a
demandas individuales, dando nimos, modelando eficazmente
b) Compromiso y motivacin de parte del cliente: prctica intensa en el
medio habitual, generacin de expectativas de mejora, aumento de
autonoma
c) Prctica frecuente y regular
d) Ambiente de calma
e) Prctica pasiva, receptiva
f) Limitacin de la atencin sensorial
g) Limitacin de la actividad corporal
h) Instrucciones sencillas y montonas
i) Reduccin de la tensin muscular
j) Aumento de la conciencia corporal
k) Relacin corporal y afectiva
4. Relajacin progresiva o diferencial
4.1 Consideraciones bsicas
Ensear a la persona a relajarse por medio de ejercicios en los que tense y
relaje de forma alternativa sus distintos grupos musculares. El objetivo es que la
persona aprenda a identificar las seales fisiolgicas de sus msculos cuando
estn en tensin para poner en marcha las habilidades aprendidas para
reducirlas, disminuyendo la tensin general de su organismo o una parte
especfica.
4.2 Formas de proceder
4.2.1 Indicaciones iniciales
a) Relajacin se aprende de forma progresiva
b) Es necesario un abandono activo (dejarse llevar por el proceso
c) No se debe tener miedo a perder el control
d) Resaltar el valor activo de la relajacin (abandonarse, aflojarse)
e) El objetivo es progresivo, ir ganando poco a poco
f) Concentracin en las instrucciones y sensaciones
g) Postura cmoda y reducir los estmulos
h) Ojos cerrados
4.2.2 Condiciones para comenzar en entrenamiento en relajacin
a) Ambiente tranquilo, sin distracciones, temperatura confortable,
iluminacin tenue
b) No usar ropa o calzado que moleste o restringa, ropa suelta y cmoda,
aflojar sin inhibicin en otro caso.
c) Quitarse lentes de contacto
d) Postura: tumbado o sentado
e) Instrucciones deben darse con voz pausada, montona, escaso
volumen
f) Indicar de forma detallada qu se va a hacer y luego pedir que se
ejecute la instruccin
4.3 Programas de relajacin
Plan de entrenamiento:
a) Recorrido pormenorizado de todos los grupos musculares con
ejercicios de tensin-relajacin
b) Recorrido abreviado, juntando los distintos grupos musculares en 8
ejercicios con tensin-relajacin y recorrido mental
c) Recorrido de grandes partes, juntando los distintos grupos musculares
en 4 ejercicios, con tensin-relajacin y recorrido mental
d) Ejercicios de generalizacin y relajacin diferencial
Seis sesiones de una hora, dividido en cuatro partes:
Sesin 1 Parte 1: brazos y cara
Sesin 2 Parte 1: cuello, tronco y piernas
Sesin 3 Parte 2: dos recorridos con tensin-relajacin
Sesin 4 Parte 2: un recorrido tensin-relajacin
Parte 2: un recorrido mental
Parte 3: un recorrrido tensin- relax
Sesin 5 Parte 2: un recorrido mental
Parte 3: un recorrido tensin-relajacin
Parte 3: dos recorridos mentales
Sesin 6 Parte 4

4.3.1 Parte primera

Recorrido pormenorizado de todos los grupos musculares con ejercicios de
tensin-relajacin. El objetivo es identificar las diferencias entre cada una. Tras
una demostracin del brazo dominante se sigue con la cara. La duracin de cada
una de las partes es de 15-20 minutos, la del cuello es mucho ms breve. Cada
ejercicio se hace entre 2 a 3 veces seguidas alternando entre tensin (10
segundos dependientes de la persona) y relajacin (tres veces ms largos)
4.3.2 Recorrido abreviado
Recorrido ms rpido, no tan detallado de los grupos musculares ya
entrenados. Primero se lleva a cabo un recorrido con ejercicios de tensin-
relajacin y luego solo recorrido mental (sin tensin).
1. Mano y antebrazo de ambos brazos
2. Zonas del brazo y hombro de ambos brazos
3. Frente, prpados y mejillas
4. Labios, lengua y mandbula
5. Hombros, pecho y parte superior de la espalda
6. Ambos muslos
7. Ambas pantorillas y pies
4.3.3 Recorrido de grandes partes
Se agrupan los distintos msculos en las cuatro grandes partes del cuerpo
1. Ambos brazos
2. Cara
3. Tronco
4. Ambas piernas
4.3.4 Ejercicios de generalizacin y relajacin diferencial
Cuando la persona aprende a relajarse en condiciones ptimas, se pasa a
llevar a cabo esa misma relajacin en condiciones ms adversas. Ac se pone
de relieve la importancia de relajar partes no implicadas en su actuacin, la parte
diferencial.
4.4 Consideraciones sobre el modo de proceder
a) No solo se le debe indicar cmo hacer las cosas, a la persona, se le
debe indicar tambin cmo debe sentirse
b) Durante el entrenamiento, mantener contacto verbal con la persona
c) Tras las primeras repeticiones, dar nfasis ms en el recorrido mental
que en la tensin
d) Repeticin cotidiana al menos dos veces al da
e) Evitar tensin en msculos lesionados
f) No realizar inmediatamente despus de las comidas. Despus de una
o dos horas.
 g) El objetivo final es relajar cualquier parte del cuerpo en cualquier
momento, por ms estresante que sea
4.5 Procedimiento propuesto por Bernstein y Borkoveck
Un programa alternativo al de relajamiento progresivo con ejercicios cada
vez ms reducidos, de forma breve, ejericios distintos y un programa ms
largo sin ejercicios de generalizacin
Procedimiento bsico:
1. Mano y antebrazo dominante
2. Bceps dominante
3. Mano y antebrazo no dominante
4. Bceps no dominante
5. Frente
6. Mejillas y nariz
7. Mandbulas
8. Cuello y garganta
9. Pechos, hombros y parte superior de la espalda
10. Regin del estmago, abdmen y parte inferior de la espalda
11. Muslo dominante
12. Pantorilla dominante
13. Pie dominante
14. Muslo no dominante
15. Pantorrilla no dominante
16. Pie no dominante
Procedimiento para 7 grupos musculares
1. Msculos del brazo dominante
2. Msculos del brazo no dominante
3. Msculos de la cara
4. Cuello y garganta
5. Pecho, hombros, espalda y abdmen
6. Pierna dominante
7. Pierna no dominante
Procedimiento para 4 grupos musculares
1. Msculos de los dos brazos
2. Msculos de la cara y el cuello
 3. Msculos del pecho, hombros, espalda y abdmen
4. Msculos de las dos piernas
Gua de entrenamiento en 10 sesiones
Procedimiento Sesiones
Bsico (tensin-relajacin) 1, 2 y 3
7 grupos musculares (tensin-relajacin) 4y5
4 grupos musculares (tensin-relajacin) 6y7
4 grupos musculares (recorrido mental, sin ejercicios de tensin) 8
4 grupos muscularess (recorrido mental y contar hacia atrs
9
como tcnica para lograr relajacin rpida)
4 grupos musculares (contar hacia atrs) 10

4.6 Teoras explicativas de la relajacin progresiva

Existe una recproca interrelacin e influencia entre el cerebro y el sistema
muscular. El nivel de activacin de una parte est controlado, parcialmente, por
el nivel de activacin de la otra. La relajacin progresiva permite tomar
conciencia de la tensin y por encima de este efecto, la contraccin del msculo
antes de relajarlo proporciona ayuda adicional.
5. Entrenamiento autgeno (EA)
5.1 Consideraciones bsicas
El EA tiene como objetivo que la propia persona se lo genere, se basa en la
idea de la unidad psicofsica mente-cuerpo; que considera que una adecuada
representacin mental generar el cambio corporal correspondiente. Utiliza
como punto de partida la hipnosis, pero se diferencia en que no necesita de otra
persona. El objetivo es producir un cambio en el estado de conciencia, no tan
profundo como la hipnosis, pero autogenerado a voluntad.
La desconexin permite modificar la tensin predominante en la actualidad,
facilitando la aparicin de una sensacin de relajo y tranquildad. La modificacin
se produce a travs de concentracin interna, es un aprendizaje progresivo.
5.2 Modo de proceder
Se tratan de generar las sensaciones corporales tpicas de la hipnosis:
pesadez en los miembros, sensacin difusa de calor, etc. Estableciendo
sistemticamente estas sensaciones corporales se pretende inducir la
desconexin orgnica propia del estado hipntico. La prctica del EA implica una
serie de ejercicios dividos en dos ciclos, aunque es el primero el que se trabaja
de forma habitual
A. Ciclo Inferior
Preparacin: control de condiciones ambientales, condiciones del sujeto,
postura adecuada, ojos cerrados, sintonizacin de reposo (repetir varias
veces estoy completamente tranquilo)
Ejercicio I. Peso: El brazo derecho me pesa mucho
Ejercicio II. Calor: El brazo derecho est caliente
Ejercicio III. Regulacin Cardica: El corazn me late tranqulo y fuerte
Ejercicio IV. Regulacin respiratoria: La respiracin es tranquila
Ejercicio V. Regulacin de los rganos abdominales: El plexo solar irradia
calor
Ejercicio VI. Regulacin de la regin ceflica: La frente est agradablemente
fresca
Cuando se dominan los ciclos anteriores se induce el ciclo completo tratando
de vivenciar todas las frases anteriores: Estoy completamente tranquilo, El
cuerpo me pesa mucho, etc.
B. Ciclo Superior
1. Dirigir los globos oculares al centro de la frente
2. Hacer surgir un color en la imaginacin
3. Hacer aparecer objetos especficos
4. Contemplar representaciones abstractas
5. Bsqueda del sentimiento propio
6. Concentracin: representar a una persona
7. Concentracin: representarse a si mismo
8. Exposicin a una vivencia ntima

5.3 Fundamentos tericos de la eficacia del entrentamiento autgeno

La reduccin de la estimulacin procedente del exterior es codificada por el
tlamo, que acta sobre el hipotlamo reduciendo este su actividad simptica,
esto produce un aumento de la actividad parasimptica. La repeticin de las
frases trata de mimetizar los efectos producidos por el incremento de la actividad
trofotrfica (parasimptica), la concentracin pasiva al no exigir actividad
favorece la desactivacin simptica y el desarrollo de un estado trofotrfico
especialmente durante los dos primeros ejercicios
5.4 Consideraciones finales
Produce importantes efectos fisiolficos: relajacin muscular general,
reduccin en la contucta electrodrmica, disminucin de motilidad gstrica,
aumento de temperatura perifrica, reduccin de la tasa cardica. Aunque estos
no estn completamente comprobados por errores metodolgicos. Otra ventaja
es que es autoinducido, es sencillo y produce tranquilidad general, no solo fsica.
Entre sus dificultades estn la duracin del entrenamiento (dos aos), aunque
algunos autores han podido acortarlo; requiere un ambiente especial no fcil de
recrear; las personas tenemos distintos niveles de autosugestin (no sirve para
todas; posibles problemas de imaginacin-representacin; implica autorelajacin
general (no se puede usar en cualquier contexto).
6. Tcnicas de control de la respiracin
6.1 Consideraciones bsicas
Las condiciones de la vida actual favorecen hbitos de respiracin poco
adecuados (posturas ms adecuadas, ropa, ritmo de vida, situaciones de estrs).
La respiracin correcta favorece la adecuada oxigenacin del organismo. La
respiracin usual es superficial. Una buena respiracin se considera ntidoto del
estrs.
La regulacin de la respiracin suele ser automtica, por eso el objetivo de las
tcnicas es ensear un adecuado control voluntario, para luego automatizar este
control incluso en situaciones problemticas. Se dirigen a consegir una
utilizacin ms completa de los pulmones, facilitando una respiracin
diafragmtica ms completa y un ritmo ms lento. Es fcil y rpida de aprender,
produce resultados en breve. Adecuada para la mayora de las personas.
6.2 Procedimiento bsico
Condiciones iniciales: postura cmoda, ojos cerrados, sin estmulos
distractores, etc. Previo a los ejercicios se recomienda establecer una situacin
de tranquilidad.
Ejercicio 1. Objetivo: conseguir que la persona diriga el aire inspirado a la parte
inferior de sus pulmones. Colocar una mano encima del vientre y otra encima del
estmago, a continuacin se le pide dirigir el aire de cada inspiracin a la parte
inferior de los pulmones. Es importante entregar retroalimentacin y reforzar los
avances. Duracin de 3 a 4 minutos, 2 minutos de descanso tras finalizar.
Ejercicio 2. Objetivo: que la persona sea capaz de dirigir el aire a la parte
inferior y media de sus pulmones. En la misma posicin anterior se le pide que
tras dirigir el aire hacia la parte inferior de los pulmones, que diriga el aire a la
parte media notando como ahora se hincha la parte de su cuerpo bajo su
segunda mano. Duracin de 2 a 4 minutos, con dos minutos de descanso.
Repeticin 3 o 4 veces
Ejercicio 3. Objetivo: que la persona sea capaz de llevar a cabo una
inspiracin completa. En posicin habitual se pide a la persona que dirija el aire
a la zona del vientre, luego a la zona media del estmago y posteriormente al
pecho. Hacer en tres tiempos diferentes, uno por cada zona. No se debe forzar.
Duracin similar a anteriores.
Ejercicio 4. Objetivo: que la persona sea capaz de hacer ms completa y
regular la respiracin. En postura de entrenamiento se pide que haga la
respiracin del ejercicio 3 y despus que se centre en la espiracin de forma ms
completa y de esa forma ms eficiente. Silbar y encoger los hombros ayuda a
remover el aire de la parte superior de los pulmones.
Ejercicio 5. Objetivo: que se establezca una adecuada alternancia respiratoria.
En base al ejercicio anterior se avanza un paso ms, ya no se hace en 3 tiempos
sino que en uno continuo. Es similar al anterior. Se debe poner atencin en
comenzar con la inspiracin ventral.
Ejercicio 6. Objetivo: generalizar la respiracin completa a las condiciones
habituales del cliente. Una vez controlada la respiracin en condiciones
favorables, hay que aprender a utilizar sta en situaciones habituales, no tan
favorables. Repetir el ejercicio en 5 distintas posiciones y situaciones. Se
modifica primero las condiciones personales (ojos abiertos, ropa poco adecuada,
realizando otra tarea), luego las condiciones ambientales (ruido, en presencia de
otras personas, interaccin, etc). nfasis en recordas las sensaciones en
situaciones ptimas.
6.3 Consideraciones adicionales
Duracin de 2 a 4 minutos. Repeticin tanto como sea necesario, al menos 3
o 4 veces. Repeticin en medio habitual, breve pero frecuente. Mnimo 3 veces
al da. Puede producirse hiperventilacin, es normal.
6.4 Variaciones
Atencin focalizada en la respiracin: permite que surja la respiracin natural,
til en situaciones de ansiedad
Respiracin profunda: patrn respiratorio que implica respiracin profunda,
retencin de 5 a 10 segundos y lenta exhalacin. Rpida pero no profunda. til
en intensos estados emocionales.
6.5 Teoras explicativas de la eficacia del control de respiracin
Efectos de la respiracin incrementan niveles de CO2, disminucin de la tasa
cardica, vasodilatacin perifrica, estimulacin de la secrecin gstrica,
depresin de la actividad cortical, somnonelcia general.
7. Otros procedimientos para disminuir la activacin
7.1 Biofeedback
Con ayuda de instrumentacin se produce una seal reconocible de los
cambios fisiolgicos del organismo en cada momento o asociados a una
conducta. Facilita el autoagenerarse cambios.
7.2 Visualizacin o relajacin en imaginacin
Evocar de manera imaginaria una situacin que tenga valor relajante. Puede
asociarse a palabras para potenciar sus efectos.
7.3 Tcnicas de meditiacin
Cuatro tipos fundamentales: repeticin mental de una palabra, repeticin
fsica, contemplacin de un problema, concentracin visual de una imagen
7.4 Yoga
Objetivo general es el autodominio y expansin del espritu humano basada
en tres elementos: respiracin, posturas, concentracin. Si el cliente ya lo conoce
debe favorecerse su uso.
8. Precauciones en el uso de la relajacin
a) Puede incrementar los efectos de prdida de contacto con la realidad
b) Puede incrementar los efectos de ciertas drogas y frmacos
c) En estados de pnico son aconsejables tcnicas de corte fisiolgico
d) Facilita recuperacin de reacciones emocionales o pensamientos
reprimidos
e) Puede inducir una desactivacin excesiva
 Captulo 14: Desensibilizacin sistemtica

1. Introduccin
Dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y eliminar conductas motoras de
evitacin. La aparicin de determinadas situaciones, personas o estmulos
genera de forma automtica respuestas de ansiedad en un sujeto. La DS
provoca de forma automtica aparicin de respuestas incompatibles con la
ansiedad, evitando tambin las respuestas de evitacin.
2. Aspectos bsicos
2.1 Respuestas incompatibles
Respuestas que no pueden darse a la vez, una imposibilita la otra.
2.2 Jerarqua de estmulos
Una situacin, objeto o persona provoca respuesta de ansiedad, distintas
variaciones de cada una provocarn en alguna medida un grado de ansiedad.
Se puede hacer una escala de de variaciones desde la que apenas produce
ansiedad hasta la que genera mxima ansiedad. Ejemplo de un perro cerca,
perro lejos, perro a punto de morder.
2.3 Contracondicionamiento
Conviene comenzar a trabajar en generar respuestas alternativas
incompatibles con situaciones que apenas provoquen ansiedad.
2.4 Generalizacin
Cuando se asocia una respuesta a una determinada situacin, esta asociacin
se extiende a otras variaciones de la misma situacin mientras ms similares
sean.
3. Modelos tericos explicativos
3.1 Inhibicin recproca y contracondicionamiento
Inhibicin recproca implica que en presencia de una respuesta incompatible
el estmulo ansigeno no pudiera provocar ansiedad. Contracondicionamiento
consiste que el asociamiento del estmulo ansigeno a la respuesta incompatible
facilita el condicionamiento de una respuesta contraria a la ansiedad. No explica
cuando se consiguen resultados sin respuesta incompatible y sin graduacin.
3.2 Modelo de Van Egeren
Cuatro procesos en condiciones especficas:
 a) Inihibicin recproca (inhibicin antagnica a corto plazo). Se aprende
a inhibir a travs de una respuesta a la ansiedad
b) Contracondicionamiento (inhibicin antagnica a largo plazo)
c) Habituacin (no inhibicin antagnica a corto plazo)
d) Extincin (no inhibicin antagnica a largo plazo)
Corto plazo no implica proceso de aprendizaje, lo opuesto para largo plazo.
Inhibicin antagnica si se debe o no al efecto inhibidor de una respuesta sobre
la ansiedad
3.3 Aspectos de condicionamiento operante y modelado
El papel del refuerzo operante es determinante en el desarrollo de respuestas
motoras de aproximacin o manejo de estmulos generadores de ansiedad.
Acelera la eficacia de la DS. El refuerzo operante al cliente por permanecer en
contacto con los estmulos generadores de ansiedad facilitar el aumento de
dicho contacto y la reduccin de la respuesta de evitacin.
Tambin los aspectos de modelado y reforzamiento social pueden estar
cooperando en el desarrollo de la eficacia de la DS.
3.4 Aspectos cognitivos
Emmelkamp hace nfasis en dos variables: autobservacin de mejora por el
propio cliente y la creacin de expectativas de que va a conseguir ganancias
teraputicas. Al repetirse la presentacin imaginaria se facilita la habituacin al
estmulo y se reduce la ansiedad, lo que facilita el desarrollo de expectativas de
mejora con el tratamiento. La autobservacin de mejora facilita la
reestructuracin cognitiva.
DS-I (DS imaginativa) se indica para rumiaciones cognitivas o situaciones no
reproducibles (miedo a las tormentas), DS-V (DS en vivo) si son ms importantes
aspectos de la situacin (miedo a andar en auto)
4. Condiciones de aplicacin de la desensibilizacin sistemtica
a) El miedo y ansiedad de la persona no estn sustentadas en creencias
o ideas sobrevaloradas, fuertemente asentadas. En caso de estarlo se
deben trabajar primero o la DS fracasar.
b) El miedo y ansiedad de la persona es irracional, ya que la persona
posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situacin o no
existe objetivamente un peligro. En caso contrario, deben fortalecerse
 las habilidades o la persona perder el miedo pero la DS se revertir
por no tener las habilidades necesarias.
c) El cliente presenta un nmero de fobias inferior a 4 y no presenta alta
ansiedad generalizada. Otros casos (agorafobia, TOC) la DS falla.
5. Procedimiento bsico de la desensibilizacin sistemtica
5.1 Presentacin de la tcnica al cliente
a) Explicacin de la lgica y funcionamiento de la tcnica
b) Explicacin de su ejecucin en cada fase de la tcnica
Necesidad de practicar la relajacin en casa
Importancia de la creacin de una jerarqua adecuada
Papel escencial de la consecucin de imgenes mentales vvidas y
concretas
Esquema de comunicacin con el terapeuta durante la presentacin
de los tems
5.2 Entrenamiento de la respuesta incompatible con la ansiedad
La relajacin progresiva es la respuesta incompatible ms frecuentemente
utilizada en DS. Produce efectos contrarios a inhibidores de la ansiedad a nivel
fisiolgico y subjetivo. Fcil de generar a voluntad, til en todo ambiente.
Otros mtodos de relajacin: entrenamiento autgeno, meditacin
trascendental, yoga, biofeedback, control de la respiracin.
Se pueden usar tcnicas segn el problema o instauradas en el repertorio del
sujeto. Respuestas acertivas, respuestas de activacin sexual, tranquilizantes,
hipnosis.
5.3 La contruccin de la jerarqua de ansiedad
5.3.1 La jerarqua de ansiedad
Es una lista de estmulos que suscitan la ansiedad, debe estar relacionada
temticamente y ordenada segn nivel de ansiedad que provocan dichos
estmulos.
1. Realistas: provocan miedo y pueden suceder.
2. Concretos: los detalles de la escena estn claramente especificados
3. Debe incluir estmulos relevantes para el problema en cuestin, hayan
sido o no experimentados por el sujeto
4. Los elementos de la jerarqua han de ser aportados y evaluados por el
cliente, con la ayuda del o la terapeuta.
 La jerarqua est cuantificada en Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA), va
de un rango de 0 a 100. Sirve para las jerarquas y para llevar a cabo registro de
las fluctuaciones.
Existen dos tipos de jerarquas, espaciotemporales y temticas.
Las primeras son fciles de construir porque se ordenan los estmulos por
distancia o cercana temporal a la situacin temida. Jerarquas temticas se
refieren a cuando todos los tems estn relacionados con un mismo tema.
Pueden generarse jerarquas combinadas.
5.3.2 Estrategias para la construccin de jerarquas de ansiedad
Si hay ms de una fobia se usan jerarquas distintas. Se empieza por
establecer el anclaje superior, inferior y punto medio; con diferencias de 10 USA
entre los tems. Se usan unas 10 situaciones, las fobias ms simples requieren
menos, las ms complejas requieren jerarquas ms amplias
5.4 La desensibilizacin propiamente dicha
Despus de que la persona entra en relajacin y se ha construdo la jerarqua
de ansiedad, se procede a presentar los tems al sujeto en animacin mientras
se aplica la relajacin. Conviene asegurarse que el sujeto puede imaginarse
vvidamente las escenas. Esta prctica puede utilizarse para exponer al sujeto
los modos de actuacin y las claves de comunicacin con el o la terapeuta.
Tras realizar la relajacin, se le pide al sujeto imaginar una situacin neutra,
posterior a esto se comienza a mostrar los tems de la jerarqua.
Tras relajarse, se le lee el primer tem de la jerarqua y cuando el sujeto
imagina vvidamente la situacin, lo indica levantando el dedo ndice de la mano
derecha, tras presentarse el tem el sujeto informa el nivel de ansiedad.
Se presenta el tem hasta que presente 0 USA dos veces consecutivas, tras
lo cual se progresa al segundo tem.
Si el sujeto presenta dos o ms fobias, se sugiere trabajar ambas jerarquas
en la misma sesin.
La sesin de desensibilizacin ha de terminar con un tem desensibilizado a
nivel 0 para mejorar la expectativa de xito del sujeto. Se dan tareas para la casa
con USA menor a los tems trabajados en la sesin.
6. Componentes de la desensibilizacin sistemtica
El procedimiento de esta tcnica se basa en la presentacin gradual de los
tems de la jerarqua y en el entrenamiento de respuestas incompatibles. La
investigacin emprica muestra que la jerarqua descendente (tems de ms alta
ansiedad hasta tems de menor ansiedad) tiene xito pero genera rechazo en los
clientes y requiere ms sesiones.
No es necesaria la relajacin profunda, se puede omitir y la DS sigue siendo
efectiva, pero contar con ella disminuye el nmero de sesiones, sirve cuando la
presentacin de los tems es corta, cuando la progresin en la jerarqua est
controlada por el o la terapeuta y cuando la fobia genera alta ansiedad.
7. Eficacia de la desensibilizacin sistemtica
a) Estudios de casos tratados por medio de la DS,
b) Trabajos experimentales con poblaciones subclnicas o anlogas
c) Trabajos experimentales con poblaciones clnicas
Se ha comprobado con estudios de los tipos mencionados que si se aplica
para los problemas para los que es pertinente, la tcnica es efectiva.
8. Variaciones
8.1 Desensibilizacin en vivo
Consiste en exponer gradualmente al sujeto a los estmulos evocadores de
ansiedad en la vida real. El terapeuta acompaa al cliente durante la exposicin.
Se suelen utilizar varios coterapeutas para que el terapeuta no se convierta en
estmulo condicionado inhibitorio de la ansiedad. Tambin se dan tareas de
autoexposiciones. Es ms eficaz que la DS-I, pero se suelen utilizar de forma
complementaria.
8.2 Imaginacin emotiva
Se utiliza en nios, consiste en usar imgenes de escenas que generan
sentimientos positivos que inhiben la ansiedad.
1. Se lleva a cabo una jerarqua de ansiedad
2. El modificador de conducta juega y habla con el nio para identificar
hroes favoritos y las emociones que provoca
3. Se le pide al nio que imagine una escena cotidiana y se introduce en
ella una historia del hroe favorito
4. Cuando el nio est bien centrado en la emocin positiva, se introduce
la narracin natural del tem ms bajo en la jerarqua
8.3 Desensibilizacin por contacto
Combina la DS con el modelado. El terapeuta ha de servir de ejemplo
exponindose a los estmulos ansigenos antes que el sujeto, que lo realiza a
continuacin. El terapeuta debe estimularle con frases motivantes, guiar y
recompensar. El terapeuta se retira gradualmente hasta que el sujeto se puede
exponer sin la presencia de ste.
8.4 Desensibilizacin por medio de movimiento ocular
Desarrollado por Shapiro, para el tratamiento de casos con desorden de
estrs postraumtico. El procedimiento implica provocar secuencias de
movimientos sacdicos de gran magnitud mientras se sienen visualizadas las
escenas atemorizantes. Se deben identificar las situaciones ansigenas y
calificarlas en USAS. Se describe una situacin perturbadora o una parte de ella
que pueda evocarse mentalmente, se describe la situacin a travs de todos los
sentidos, verbalizar cualquier pensamiento que le acompae, designar la
experiencia emocional, localizarla en el cuerpo y dar una estimacin en USA.
Cuando el sujeto se ha mantenido imaginndola, se trazan visualmente
movimientos laterales del dedo o lpiz del terapeuta a 30cm de la cara. Se repite
entre 12 y 24 veces. Luego de esto el sujeto descansa y se le pide que haga una
estimacin en USA al final. Repite. Tras esto se asocia un pensamiento positivo
aportado por el paciente con movimientos oculares.
Es sencillo de aplicar pero no est comprobado tericamente.
8.5 Desensibilizacin enriquecida
Implica introducir estmulos que ayuden al sujeto a imaginar las escenas de
forma ms vvida (ruidos, olores, sensaciones tctiles, etc). Se puede usar para
aumentar la capacidad de imaginacin del sujeto y mejorar as la exposicin a
los estmulos de la jerarqua.
8.6 Desensibilizacin automatizada
Se realiza la DS escuchando una serie de audios, leyendo en computador o
bien en video. Los resultados de esta tcnica son positivos y econmicos. Se
utiliza cuando el cliente no puede asistir a las sesiones o no tiene tiempo para
que estas sean consecutivas, o como complemento al tratamiento tradicional,
porque permite practicar.
Esta tcnica permite demostrar que la DS es efectiva en si misma, puede ser
independiente de las variables del terapeuta.
8.7 Desensibilizacin sistemtica en grupo
Implica las mismas fases que la DS individual pero adaptadas a la
administracin en grupos de 4 a 8 personas como mximo, con el mismo tipo de
miedo. Se entrena la relajacin colocando a los sujetos en colchonetas en una
habitacin amplia.
Se contruye una jerarqua grupal que satisfaga a todo el grupo o el terapeuta
confecciona una lista de situaciones relevantes sobre el tema sobre los que los
sujetos puntuan sus niveles de ansiedad, se puede modificar la lista. Los sujetos
generan y puntuan tems en ansiedad y se van seleccionando jerrquicamente.
Se ajustan los progresos a la persona ms lenta del grupo.
El procedimiento es econmico, sirve para varias personas a la vez, hay
evidencia de su eficacia. Existe la desensibiilizacin grupal vicaria
8.8 Desensibilizacin de autocontrol
Se utiliza la DS como estrategia de afrontamiento ante la ansiedad. Se
establece una serie graduada de acontecimientos estresantes de cualquier tipo.
Tiene lugar haciendo que el cliente imagine que se encuentra en una situacin
estresora, el sujeto se imagina relajndose y controlando la ansiedad. Se repite
hasta que deja de provocar ansiedad. Se dan tareas entre sesiones enfrentando
situaciones por debajo de los niveles jerrquicos que estn siendo entrenados.
Captulo 15: Tcnicas de exposicin: variantes y aplicaciones

1. El paradigma de exposicin
1.1 Insuficiencias de los modelos de condicionamiento
Una de las premisas subyacentes a los modelos de condicionamiento es que
los trastornos de ansiedad estn provocados por algn tipo de condicionamiento.
La terapia de conducta es consecuente con esta causa.
Cuando se estudian el comienzo de las fobia se encuentra que estos no
siempre estn asociados a un evento traumtico, pero an en este caso el
desarrollo de la fobia puede aparecer mucho despus del trauma; adems, el
evento puede no relacionarse con el tipo de fobia experimentado.
Lo que si aparece inicialmente es una sensacin de malestar inexplicable
como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estmulos o
sentimientos que inducen la a la evitacin. Solo esto ltimo responde a un
proceso de condicionamiento, pero no la situacin inicial.
1.2 De los modelos de condicionaminto al paradigma de exposicin
La teora del condicionamiento clsico se muestra parcialmente sugerente
para explicar la extincin de fobias y rituales compulsivos pero no la adquisicin
de los mismos. Desde la perspectiva de la extincin, el tratamiento consiste en
la exposicin repetida a los estmulos supuestamente condicionados sin la
presencia de estmulos incondicionados aversivos y da por resultado, en ltima
instancia, la desaparicin de la respuesta supuestamente condicionada.
La teora del condicionamiento operante, a su vez, puede dar cuenta,
parcialmente, del mantenimiento de dichos fenmenos clnicos, reforzados
negativamente, pero no de su adquisicin y solo parcialmente de su extincin.
Los modelos de condicionamiento son inadecuados para explicar los
fenmenos clnicos.
No est claro si los cuadros clnicos fbicos u obsesivos suponen un aumento
de la adquisicin o un fallo en la extincin.
Se propone precisar el conjunto de estmulos evocadores (internos y externos)
y de respuestas evocadas en lugar de los conceptos habituales de los modelos
de condicionamiento (EC, RC, EI, RI).
El modelo estmulos evocadores-respuestas evocadas posibilita en primer
lugar una descripcin ms precisa y observable de los acontecimientos y facilita,
en segundo lugar, el diseo de una estrategia teraputica
2. El tratamiento de exposicin
2.1 Introduccin
La exposicin en vivo a los estmulos fbicos sin la conducta de escape hasta
que la ansiedad remita de forma significativa es el tratamiento conductal ms
eficaz actualmente disponible para hacer frente a las conductas de evitacin en
los trastornos fbicos. Se intenta impedir el escape como seal de seguridad, no
el escape en si mismo (escapar y reexponerse inmediatamente a l, es efectivo).
Mecanismos efectivos de la reduccin del miedo durante la
prctica de exposicin
Habituacin Perspectiva psicofisiolgica
Extincin Perspectica conductual
Cambio de expectativas Perspectiva cognitiva

Mecanismos de exposicin requieren como condiciones previas el

establecimiento de una alianza teraputica slida, toma de concienca del
paciencie de su responsabilidad en el resultado final y en algunos casos, tareas
teraputicas para la pareja del paciente.
 2.2 Modalidades de exposicin
2.2.1 Exposicin en imaginacin y exposicin en vivo
Los estmulos utilizados en la exposicin pueden ser: en vivo, imaginados,
filmados, grabados en cinta, o presentados mediante role playing. El mtodo de
eleccin suele ser en vivo. La relajacin y la DS no sirven en trastornos fbicos
y agorafobia, respectivamente. Estudios demuestran la superioridad de la
exposicin en vivo por sobre la exposicin en imaginacin; de hecho la segunda
no produce habituacin a estmulos ansigenos en vivo, aunque puede ser de
inters en los que la exposicin en vivo es de difcil aplicacin, o cuando el
paciente la prefiere como paso previo a la exposicin en vivo.
No est probado el valor de la exposicin en imaginacin a ciertos estmulos
internos sucitadores de ansiedad, ni si es ms efectiva que la exposicin en vivo.
2.2.2 Exposicin en grupo
Es atractiva desde el punto de vista del rendimiento de la terapia. Sus
resultados son comparables a los de la aplicacin individual. La cohesin social
influye en los resultados.
Las tareas de exposicin pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente
pero deben ser ejecutadas de forma individual.
La exposicin en grupo est especialmente indicada cuando el paciente vive
solo, carece de habilidades sociales o mantiene una relacin de pareja
conflictiva. Produce un efecto motivacional realizar las tareas y adems trae
beneficio social (ocupacin del tiempo, desarrollo de habilidades sociales).
Puede resultar amenazante en casos de fobia social.
2.2.3 Autoexposicin
Los fbicos tienden a ser muy dependientes, el terapeuta puede ser un factor
motivador nuclear para el progreso, por lo que los programas de autoexposicin
sirven de complemento del tratamiento y de medida de los resultados.
Los objetivos de la autoexposicin son: reducir la dependencia del paciente,
acortar el tiempo de dedicacin profesional y facilitar el mantenimiento de los
resultados teraputicos. Requisitos: metas realistas, identificacin de cada una
de las conductas problemticas, prctica regular con ellas, evaluacin de la
reduccin del nivel de ansiedad y planificacin del manejo de contratiempos.
Componentes fundamentales son explicacin del mismo e instrucciones
teraputicas orientadas a la autoexposicin prolongada. Esta es ms potente
que la exposicin dirigida si se cuenta con el apoyo de un coterapeuta en las
fases iniciales y un manual de autoayuda. El paciente debe contar con un diario
de exposicin que debe ser revisado por el terapeuta.
El papel del coterapeuta (puede ser la pareja) es promover la independencia
y la motivacin. El registro de las tareas proporciona retroalimentacin inmediata,
refuerza la motivacin y permite identificar problemas. El manual de autoayuda
sirve para leer en situaciones de baja ansiedad y para tener recordatorios sobre
cmo manejar situaciones de alta ansiedad. Es motivante para el paciente contar
con jerarquizacin, pero no se ha comprobado su eficacia.
La autoexposicin depende de muchos factores: seleccin de objetivos
teraputicos, apoyo familiar y/o ambiental, control de progreso por parte del
paciente. La dificultad ms frecuente es la disminucin gradual del tiempo
dedicado a la prctica tras conseguidos los objetivos inmediatos, por esto se
proponen objetivos ambiciosos. Tambin est la inobservancia de las
prescripciones teraputicas que puede afectar a pacientes con baja motivacin.
2.3 Duracin de la exposicin e intervalos entre sesiones
Las sesiones de exposicin largas (hasta que el miedo remita) son ms
eficaces que las sesiones cortas porque facilitan la habituacin en lugar de la
sensibilizacin, pero la sobreexposicin una vez el miedo ha desaparecido no
mejora los resultados. La exposicin tiende a potenciarse con un intervalo corto
entre sesiones.
2.4 Gradiente de la exposicin, grado de activacin y nivel atencional
durante la misma
La exposicin gradual (DS) y la exposicin brusca (inundacin) son ambas
eficaces. El ritmo de exposicin debe depender del paciente, del tiempo
disponible y de la tasa de habituacin. No hay diferencias entre comenzar por el
inicio o por el final de la jerarqua. Un ritmo rpido puede llevar al abandono de
la terapia, un ritmo lento implica resultados lentos y puede ser desmotivador. El
gradiente de la exposicin debe ser tan rpido como el paciente puede tolerarlo.
Si la exposicin se mantiene constante, el grado de activacin es poco
importante, ni la relajacin (DS) ni la alta ansiedad (inundacin) facilitan la
exposicin. Los agentes reductores de ansiedad tienen inters antes de la
exposicin, a fin de que el paciente no emita respuestas evitativas.
 Es imprenscindible un cierto nivel de atencin (grado mnimamente necesario
de activacin) a los estmulos (internos y externos) presentes en la exposicin.
2.5 Significacin de las conductas de escape durante y despus de la
exposicin
Las conductas de escape de breve duracin, seguidas de una reexposicin
inmediata a los estmulos temidos, no afectan la eficacia de la exposicin. Ambas
inundacin en vivo y aproximaciones sucesivas producen resultados positivos.
La eficacia del tratamiento de exposicin se potencia con el bloqueo duradero
de las conducas de escape/evitacin a nivel conductual y cognitivo.
2.6 Potenciacin de la exposicin
El tratamiento de exposicin consigue eliminar por completo los sntomas en
contadas ocasiones. Por eso se aaden tcnicas para potenciar los resultados
de la exposicin. El modelado por parte del terapeuta es til cuando la persona
no sabe qu hacer. El papel del refuerzo sistemtico del terapeuta en la tcnica
de exposicin es pequeo, pero la informacin especfica sobre los progresos
del tratamiento ya sea externa (terapeuta) o interna (autoregistros) aumentan la
eficacia de la exposicin. Las tcnicas de biofeedback no potencian el valor
especfico de la exposicin. Las tcnicas cognitivas tienen un valor necesario
pero no suficiente en todas las fases de la terapia, al principio pueden utilizarse
como estrategia de motivacin y al final como forma de prevenir las recadas.
2.7 Especificidad de la exposicin?
Existe un punto de vista que dice que la terapia de exposicin responde a un
proceso de habituacin especfica y no de habilidades globales. Esto se pone en
duda por estudios posteriores y no existe conclusin.
2.8 Predictores de xito teraputico en la terapia de exposicin
Predictores al comienzo del tratamiento: mostrar conductas evitativas
claramente definidas, tener un estado de nimo normal, seguir las prescripciones
teraputicas, no consumir alcohol o sustancias antes de la exposicin. Es mucho
ms difcil obtener resultados si el paciente est deprimido.
Predictores durante el tratamiento: cumplimento adecuado de las intrucciones
del terapeuta, implicacin atencional en las tareas de exposicin, progreso de
las primeras sesiones (mayor indicador xito).
 Predictores despus del tratamiento: abandono de la prctica regular de las
tareas de exposicin y aislamiento social son indicadores de dificultad en el
mantenimiento de los logros teraputicos a largo plazo.
3. Procedimiento bsico y variantes clnicas
Aplicadas en trastornos de ansiedad porque se ha estudiado ms.
3.1 Aplicacin general en los trastornos fbicos
Evaluacin cuidadosa de los objetivos (algo que el paciente teme o evita) y
las tareas (pasos concretos para conseguir esos objetivos). El terapeuta acta
como un tutor que entrena al coterapeuta (un familiar) en los principios de la
exposicin y que ensea a los y las pacientes a que la evitacin mantiene el
pnico, que es la fuente principal del trastorno y que puede evitarse con la ayuda
de una exposicin regular. El terapeuta indica al paciente la forma de llevar a
cabo la exposicin, le marca conductas objetivo, proporciona un manual de
autoayuda y le ayuda a ponerle tareas de exposicin graduales y evaluar su
propio progreso. Rgimen de sesiones semanal en un comenzo, se esparce con
el tiempo.
Se alienta a los pacientes a llevar a cabo la exposicin durante una hora o
ms diaria para facilitar la habituacin y a rellenar los registros. Estrategias de
afrontamiento del malestar varan de persona a persona.
Se revisan los diaros de las tareas de exposicin al comienzo de cada sesin
y se establecen nuevas tareas de exposicin. Una hora de evaluacin inicial,
media hora las posteriores.
3.2 Fobia social
La aplicacin del tratamiento de exposicin a la fobia social es muy reciente.
Sesiones de exposicin a la fobia social son difciles de programar porque la
ansiedad social viene acompaada de un dficit de habilidades sociales que no
se resuelve solo con un tratamiento de exposicin. En segundo lugar porque las
situaciones sociales son impredictibles, no siempre se puede graduar la
exposicin. En tercer lugar porque las situaciones evitadas suelen ser de corta
duracin (iniciar una conversacin, saludar a un desconocido, tomar la palabra)
e impiden llevar a cabo sesiones de exposicin largas que son ms efectivas.
Estas dificultades se pueden superar programando sesiones de exposicin
cortas pero repetidas junto con un manual de ayuda y utilizacin de estrategias
adicionales que ensean normas mnimas de interaccin social.
 Programas de exposicin de 10 a 12 sesiones entre dos horas y dos horas y
media de duracimn, periodicidad semanal, terapeutas de sexo distinto y con un
formato grupal de 4 a 7 pacientes.
3.3 Rituales compulsivos
Exposicin en vivo con prevencin de respuesta es el tratamiento ms efectivo
en el TOC, la reduccin de los rituales viene acompaada de una disminucin
de los niveles de ansiedad y depresin, una mayor adaptabilidad a la vida
familiar, trabajo y tiempo libre.
Se trata de exponer al paciente los estmulos temidos (externos o cognitivos)
y de impedir (por periodos progresivamente mayores), las conductas rituales. El
cambio de expectativas respecto a la no ejecucin de los rituales tras la
exposicin suele llevar a la extincin de estos.
Conviene desarrollar una jerarqua cuidadosa de exposicin en una terapia
que suele ser larga, los O-C requieren exposicin a un mayor nmero de
estmulos.
La prevencin de respuesta tiene por objetivo una exposicin mxima a los
estmulos nocivos.
3.4 Obsesiones sin rituales
Son escasas, y son escasos los estudios. Existen dos tcnicas utilizadas,
exposicin y parada de pensamiento. En la exposicin el paciente debe reservar
un tiempo del da a rumiar sus pensamientos obsesivos durante tanto tiempo
como sea posible hasta que se produzca habituacin; funciona para hacer frente
a pensamientos ansiolticos (que reducen la ansiedad). En la parada de
pensamiento se dan instrucciones al paciente de interrumpir rpidamente los
pensamientos obsesivos con tcnicas distractivas; sirve para interrumpir los
pensamientos ansigenos (que generan ansiedad).
4. Conclusiones
La DS, relajacin o inundacin en imaginacin tienen inters teraputico
limitado. La exposicin en vivo, por el contrario, es una estrategia teraputica
muy potente, acta sobre las conductas de evitacin y de rebote; tiende a
limitarse a las conductas tratadas. La mejora parcial es rpida pero la completa
requiere varios meses, los resultados tienden a mantenerse estables a largo
plazo.
 Los fracasos teraputicos se relacionan con el incumplimiento de las
prescripciones teraputicas, la dificultad de adecuarse a los estmulos temidos,
consumo de alcohol o ansiolticos y altos niveles de depresin.
La tasa de abandonos es considerablemente menor que en las terapias
farmacolgicas.
La tasa de recadas es escasa salvo en episiodios depresivos, pueden usarse
terapias de reacondicionamiento en estos casos.
La motivacin es una variable importante del paciente para hacer frente a los
estmulos evitados. Se debe cambiar la rutina para incluir intereses
incompatibles con las conductas de evitacin
La autoexposicin es de utilidad en el manejo de conductas de evitacin pero
necesita de investigacin en el caso de ansiedad fbica sin evitacin.
Desde la perspectiva del paciente los tratamientos psicolgicos de (exposicin
y cognitivos) son ms aceptables y ms eficaces.
El tratamiento de exposicin es potente pero no ha resuelto el rechazo o
abandono de la terapia, no siempre logra una mejora clnica total y por ltimo en
pacientes con depresin se puede lograr xito en el tratamiento de exposicin
pero la depresin sigue ah, lo que aumenta la posibilidad de recadas.