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La presente Gua de Manejo integral de Dengue tiene como propsito fundamental aportar a
los equipos de Construir Salud, recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible y
acordes a las normas nacionales para la toma de decisiones en el proceso asistencial.
INTRODUCCIN
1- Transmisin:
Todo caso de dengue que se sospeche en el pas, constituye un riesgo para la salud pblica,
(es una enfermedad de Denuncia Obligatoria Individual Inmediata) y debe desencadenar las
acciones de control de manera inmediata y, en todo caso, en menos de 72hs, desde el
momento de tomar contacto con el servicio de salud.
3- Forma de transmisin:
El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para estarlo,
debe haber picado previamente a una persona infectada en perodo de viremia.
Las personas infectadas presentan viremia desde un da antes y hasta cinco o seis das
posteriores a la aparicin de la fiebre. Si durante esa viremia el mosquito pica a esta persona,
se infecta.
Luego de un perodo necesario para el desarrollo de la infeccin viral en el mosquito (perodo
de incubacin extrnseco), ste permanecer infectante el resto de su vida y con capacidad de
infectar a individuos susceptibles. La duracin de este perodo es variable, (7 a 14 das) y, entre
otros factores, depende de la temperatura media ambiental.
La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a travs de objetos, ni por va oral,
respiratoria ni sexual.
4- Manifestaciones Clnicas:
La infeccin por dengue puede ser clnicamente inaparente o puede causar una enfermedad
de variada intensidad.
- Perodo de incubacin: Puede ir de 5 a 7 das, posterior a la picadura de un mosquito
infectado (en algunos individuos puede ser de 3 a 14 das, de acuerdo a susceptibilidad).
Una gran proporcin de pacientes puede cursar la enfermedad de manera asintomtica.
Las manifestaciones clnicas, pueden dividirse en Fases (Febril, Crtica y de Recuperacin) ver
Fig. 1- que al ser dinmica la enfermedad se debe tener especial cuidado en la identificacin de
sus sntomas.
- Fase Febril: Tiene una duracin entre 3 a 6 das en nios y 4 a 7 das en el adulto. El grupo de
personas que presenta sntomas, los mismos pueden ir desde sndrome febril agudo leve a
manifestaciones de variada intensidad, como ser fiebre asociada a intenso malestar general,
cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares. En no ms del 50% de los
casos estos sntomas pueden acompaarse de un exantema en la mayora de los casos
pruriginoso, no patognomnico.
En esta etapa el paciente puede tener adems de la fiebre, dolor muscular y articular, cefalea,
astenia, exantema, prurito, y sntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a
- Fase Crtica:
Es el perodo que se inicia, posterior a la cada de la fiebre (48 hs) se caracteriza
por la extravasacin de plasma (escape de lquidos desde el espacio intravascular hacia el
extravascular), que puede llevar al shock hipovolmico (piel fra, pulso dbil, taquicardia,
hipotensin).
Debido a la extravasacin de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un mtodo
confiable para el monitoreo de la fuga de plasma.
Es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar
complicaciones; ya que la extravasacin de plasma se hace ms intensa y es capaz de conducir
al shock por dengue.
Controlar en forma estricta al paciente en las 48 horas posteriores al cese de la fiebre. Esta
es la etapa de mayor riesgo de aparicin de las complicaciones.
Durante o despus del shock es el momento cuando se producen con mayor frecuencia las
grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras).
Generalmente el shock solo dura algunas horas. Sin embargo, tambin puede ser prolongado o
recurrente (ms de 12 24 horas y, excepcionalmente, ms de 48 horas).
Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se
hace ms intenso en la etapa crtica. No se ha demostrado que, en el dengue, exista una
estricta correlacin entre la trombocitopenia y el sangrado. No obstante, esta disminucin
progresiva de las plaquetas constituye una indicacin para un control repetido y estricto del
paciente, porque puede ser un marcador de progresin de enfermedad. La trombocitopenia
en el dengue es debida a la destruccin masiva perifrica de las plaquetas, por un mecanismo
inmunomediado, de carcter transitorio, por lo cual van a iniciar su recuperacin de manera
espontnea, despus de un breve perodo.
Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejora.
- Fase de Recuperacin:
Generalmente se hace evidente la mejora del paciente pero, en ocasiones, existe un estado de
sobrecarga de volumen, as como alguna infeccin bacteriana agregada. En esta etapa es
importante vigilar sobre todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los
lquidos (insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca, pacientes ancianos), por posible
sobrecarga debido al manejo intensivo (expansin intempestiva) de las fases previas.
Tambin puede aparecer en esta etapa un exantema tardo entre el 6 y 9 hasta incluso el
15 da que, con frecuencia, afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a
un intenso prurito.
Durante las tres fases, se pueden solicitar estudios complementarios, para realizar
aproximacin diagnstica dengue probable- (Serologa NS1, IgG, IgM) o control evolutivo del
paciente (hematocrito y recuento de plaquetas).
Tener presente, que las acciones (denuncia a epidemiologa) y los cuidados al paciente se
deben iniciar apenas se sospeche la enfermedad, en ningn caso esperar los resultados
confirmatorios, ya que su evolucin puede ser fatal.
Clasificacin de Dengue.
La OMS auspici un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), cuyo objetivo
principal fue encontrar una forma mejor de clasificar la enfermedad e identificar los signos de
alarma tiles para mejorar el manejo de casos de dengue. Durante este estudio, se obtuvo
informacin clnica de casi 2.000 casos de dengue confirmado, procedentes de siete pases de
dos continentes.
Como resultado de este estudio se arrib a la propuesta de una clasificacin binaria de la
enfermedad:
Dengue y Dengue Grave. (Fig. n 2).
Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes:
Extravasacin grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolmico, y/o por
dificultad respiratoria debida al exceso de lquidos acumulados en el pulmn.
Hemorragias graves.
La afectacin de rganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000
unidades), encefalitis o afectacin grave de otros rganos, como la miocarditis.
El estudio DENCO tambin permiti identificar algunos signos y sntomas que estaban
presentes en los enfermos un da antes de agravarse (signos de alarma) que permiten
identificar tempranamente al enfermo que va a evolucionar a dengue grave, reconociendo qu
Los casos sospechosos de dengue deben ser evaluados para identificar la presencia o no de
signos de alarma, ya que esto definir una primera clasificacin.
Los signos de alarma que deben evaluarse en toda persona sospechosa de dengue son los
siguientes:
- Dolor abdominal intenso y continuo,
- Vmitos persistentes,
- Derrame seroso (pleura, pericardio o peritoneo) detectado clnica o radiolgicamente,
- Sangrado de mucosas
- Irritabilidad, somnolencia,
- Hepatomegalia >2 cm,
- Laboratorio: incremento brusco del hematocrito con rpida cada de plaquetas.
Los casos de dengue sin signos de alarma pueden ser tratados de manera ambulatoria,
excepto en el caso de que presenten condiciones coexistentes o de riesgo social que
modifiquen el tratamiento. Las condiciones coexistentes o de riesgo social que deben ser
Riesgo social: vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza extrema, otros
Si uno o ms de los signos de alarma que se mencionaron antes est presente, el paciente
con Dengue se clasifica como Dengue con signos de alarma y es necesario derivarlo a un
Hospital.
Segn la presencia o no de determinados signos, los pacientes con Dengue con signos de
alarma pueden clasificarse en:
Paciente con dengue con signos de alarma, y
Paciente con dengue grave
Los criterios para determinar si un paciente presenta clnica de Dengue Grave son:
DENGUE GRAVE
Criterios:
Uno o ms de los siguientes hallazgos:
- Shock hipovolmico por fuga de plasma.
- Distress respiratorio por acumulacin de lquidos.
- Sangrado grave.
- Dao orgnico importante.
DENGUE
CASO A CASO B
Con esta Clasificacin segn escala de riesgos, podremos analizar el tratamiento y las
indicaciones que se impartirn en cada caso.
- Dieta liviana, fraccionar raciones si hay muchas nuseas (ej. Caldos, papillas, flan, etc.).
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MANEJO CLNICO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN con ATENCIN DEL SEGUNDO NIVEL Y
SEGUIMIENTO ESTRICTO.
CASO B: PACIENTE CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA CON CONDICIONES CO-EXISTENTES
O RIESGO SOCIAL:
Los pacientes con dengue sin signos de alarma que tienen condiciones coexistentes (como
por ejemplo, embarazo) o que tienen riesgo social, pueden requerir una atencin diferente.
Condiciones coexistentes tales como obesidad, diabetes mellitus, enfermedades hemolticas
crnicas y cualquier otra enfermedad crnica, pacientes que reciben tratamiento mantenido
con anticoagulantes o corticoides, o embarazadas pueden, asociadas al dengue, hacer ms
complicado su manejo. La misma situacin puede darse con personas ancianas con dengue o
con nios y nias muy pequeos.
Otras condiciones que pueden requerir un manejo diferente de los pacientes con dengue
sin signos de alarma son las de riesgo social, incluyendo aquellas causas que dificultan el
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Estos pacientes deben ser manejados en el segundo o tercer nivel (si adems tuvieran
condiciones pre-existentes).
Se los debe internar en salas de observacin para hidratacin y control de signos vitales,
tomar muestra para laboratorio (Hemograma, funcin renal, funcin heptica, Recuento de
plaquetas) inicial, y luego de la reposicin de lquidos si hubiera hemoconcentracin o signos
de deshidratacin.
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MANEJO CLNICO EN EL TERCER NIVEL (UTI) BSQUEDA DE FEBRILES POR EL PRIMER NIVEL
CASO D: PACIENTES CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y CON DENGUE GRAVE.
En los casos en los que el paciente presenta signos graves, se debe hidratar enrgicamente al
paciente e ir evaluando la evolucin de la condicin del paciente (signos vitales, tiempo de
llenado capilar, hematocrito, diuresis) y decidir, dependiendo de la situacin clnica, la
Criterios:
Uno o ms de los siguientes hallazgos:
- Shock hipovolmico por fuga de plasma.
- Distress respiratorio por acumulacin de lquidos.
- Sangrado grave.
- Dao orgnico importante
Es un paciente que debe ser asistido en UTI preferentemente.
Reevaluar:
- Si el paciente mejora, se debe seguir con cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir
como en el tratamiento de pacientes con dengue con Signos de Alarma.
- Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se debe iniciar el aporte de coloides a 10-
20 ml/kg en 30-60 minutos y
Reevaluar:
- Si el paciente mejora: cambiar a cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir como en el
caso de tratamiento de pacientes con dengue con Signos de Alarma.
- Si el paciente no mejora, se debe continuar con coloides a 10-20 ml/kg en 1 hora mas
y
Reevaluar:
- Si el paciente no mejora, se debe considerar el uso de drogas vasoactivas.
Proteger al paciente con Dengue de la picadura de los mosquitos reducir el riesgo de que
otras personas en el hospital no infectadas con Dengue contraigan la enfermedad.
En todo momento, se debe informar a la familia acerca de la enfermedad, las condiciones del
caso y su posible evolucin, las medidas de prevencin de la diseminacin del Dengue, y las
medidas de prevencin generales que disminuyen la transmisin del Dengue en la familia y la
comunidad.
Las condiciones en las que el paciente sea derivado influirn en la evolucin del mismo:
todo paciente con signos de alarma necesita ser expandido, (los signos de alarma evidencian
la extravasacin de lquidos), en el lugar inicial (CeMAP, CAPS, Htal.) donde se ha atendido y
durante su traslado al centro de mayor complejidad.
Dicha reposicin, puede ser realizada, tanto con solucin fisiolgica como con Ringer
lactato, y debe ser iniciada SIEMPRE en el lugar donde el paciente est siendo asistido,
aunque se trate de un servicio de salud del primer nivel de atencin.
Clasificacin Epidemiolgica:
Caso Confirmado
En reas sin circulacin viral
Caso sospechoso o probable con aislamiento viral y/o deteccin del genoma viral en muestras
con menos de 5 das de evolucin o neutralizacin positiva en sueros pareados con 10 a 15
das de diferencia.
En reas de Argentina con circulacin viral
Todo caso compatible con la definicin de caso sospechoso ser considerado confirmado por
nexo epidemiolgico.
Todo caso con pruebas positivas (IgM, NS1, PCR, Neutralizacin, Aislamiento viral,
inmunohistoqumica en casos graves o fatales) ser considerado confirmado por laboratorio.
En casos con antecedente de viaje a pases y zonas con circulacin viral actual de dengue y una
prueba de laboratorio positiva se considerar como caso importado.
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