ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN TETANUS

PENGKAJIAN

1. Identitas pasien
2. Identitas orang tua
Ayah : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.
Ibu : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat
3. Identitas sudara kandung
4. Keluhan utama/alasan masuk RS.
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien atau orang tua membawa anaknya
untuk meminta pertolongan kesehatan adalah panas badan tinggi, kejang, dan
penurunan tingkat kesadaran.
5. Riwayat Kesehatan
6. Riwayat imunisasi
7. Riwayat tumbuh kembang
8. Riwayat kesehatan sekarang
9. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Ante natal care
2. Natal
3. Post natal care
10. Riwayat kesehatan keluarga
11. Pertumbuhan fisik
12. Perkembangan tiap tahap
13. Riwayat Nutrisi
14. Riwayat Psikososial
15. Riwayat Spiritual
16. Reaksi Hospitalisasi
17. Pemberian asi
18. Susu Formula
19. Pemberian makanan tambahan
20. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum klien

2. Tanda-tanda vital

3. Antropometri

4. Sistem pernafasan

5. Sistem Cardio Vaskuler

6. Sistem Pencernaan

7. Sistem Indra
 8. Sistem muskulo skeletal

9. Sistem integument

10. Sistem Endokrin

11. Sistem perkemihan

12. Sistem reproduksi

13. Sistem imun

14. Sistem saraf : Fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi
cerebelum, refleks, iritasi meningen

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea
dan spame otot pernafasan.

2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot
pernafasan.

3. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia).

4. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunya.

5. Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang.

6. Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang
kurang dan oliguria.

7. Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara.

8. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah dan sering
kejang.

9. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan

penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi.

10. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang

INTERVENSI

Diagnosa 1

Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan
spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi, sianosis, dyspneu, batuk tidak efektif disertai
dengan sputum dan atau lendir, hasil pemeriksaan lab, Analisa Gasa Darah abnormal (Asidosis
Respiratorik)

Tujuan : Jalan nafas efektif

Kriteria :
Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada
 Pernafasan 16-18 kali/menit
Tidak ada pernafasan cuping hidung
Tidak ada tambahan otot pernafasan

Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal (pH= 7,35-7,45 ;
PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)

No Intervensi Rasional

1 Bebaskan jalan nafas dengan Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara
mengatur posisi kepala ekstensi untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses
respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan
pembuntuan jalan nafas.

2 Pemeriksaan fisik dengan cara Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat
auskultasi mendengarkan suara nafas atas cairan atau sekret yang menutupi sebagian dari
(adakah ronchi) tiap 2-4 jam sekali saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk
mengoptimalkan jalan nafas.

3 Bersihkan mulut dan saluran nafas Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan
dari sekret dan lendir dengan sekret, sehingga mempermudah proses respirasi
melakukan suction

4 Oksigenasi Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan

memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah
terjadinya hipoksia.

5 Observasi tanda-tanda vital tiap 2 Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan
jam nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul
takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama.

6 Observasi timbulnya gagal nafas. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan
intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu
pernafasan (mekanical ventilation)

7 Kolaborasi dalam pemberian obat Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental
pengencer sekresi(mukolitik) sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah
kekentalan

Diagnosa 2

Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot
pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otot-otot pernafasan, adanya lendir
dan sekret yang menumpuk.

Tujuan : Pola nafas teratur dan normal

Kriteria :
Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen
Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit
Tidak sianosis.
 No Intervensi Rasional

1 Monitor irama Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat
pernafasan dan respirati dilihat dari frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas.
rate

2 Atur posisi luruskan Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat
jalan nafas. berjalan dengan lancar.

3 Observasi tanda dan Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan
gejala sianosis suply O2 pada jaringan tubuh perifer

4 Oksigenasi Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan

cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia

5 Observasi tanda-tanda Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai
vital tiap 2 jam dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill
time yang memanjang/lama.

6 Observasi timbulnya Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi

gagal nafas. yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical
ventilation).

7 Kolaborasi dalam Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan
pemeriksaan analisa gas dapat
darah.

Diagnosa 3

Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia) yang dditandai
dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel darah putih lebih dari 10.000 /mm3

Tujuan: Suhu tubuh normal

Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3

NO Intervensi Rasional

1 Atur suhu lingkungan yang Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh
nyaman. individu sebagai suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan
konveksi.

2 Pantau suhu tubuh tiap 2 Identifikasi perkembangan gejala-gajala ke arah syok exhaustion
jam

3 Berikan hidrasi atau minum Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan
ysng cukup adequate kompresi badan dari dalam

4 Lakukan tindakan teknik Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih
aseptik dan antiseptik pada berada disekitar luka.
perawatan luka.
 5 Berikan kompres dingin bila Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu
tidak terjadi ekternal tubuh dengan cara proses konduksi.
rangsangan kejang.

6 Laksanakan program Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk

pengobatan antibiotik dan mengobati bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif.
antipieretik Antipieretik bekerja sebagai proses termoregulasi untuk
mengantisipasi panas.

7 Kolaboratif dalam Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari 10.000 /mm3
pemeriksaan lab leukosit. mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti
perkembangan pengobatan yang diprogramkan

Diagnosa 4

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah yang
ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang masuk lewat mulut kembali lagi dapat
melalui hidung dan berat badan menurun ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang
dari 3,5 mg%.

Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kriteria :
BB optimal
Intake adekuat
Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %

No. Intervensi Rasional

1 Jelaskan faktor yang
mempengaruhi kesulitan
dalam makan dan pentingnya
makanabagi tubuh
Dampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot
pengunyah sehingga klien mengalami kesulitan menelan dan
kadang timbul refflek balik atau kesedak. Dengan tingkat
pengetahuan yang adequat diharapkan klien dapat berpartsipatif
dan kooperatif dalam program diit.

2 Kolaboratif :
Pemberian diit TKTP cair,
lunak atau bubur kasar.
Pemberian carian per IV line
Pemasangan NGT bila perlu
Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat
membuka mulut dan proses mengunyah.
Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan
ketidakmampuan mengunyak atau tidak bisa makan lewat mulut
sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi.
NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk
memberikan obat

Diagnosa 5

Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang

Tujuan : Cedera tidak terjadi
kriteria
Klien tidak ada cedera
Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman
 NO Intervensi Rasional

1 Identifikasi dan hindari faktor Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari
pencetus stimulus kejang

2 Tempatkan pasien pada tempat Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi
tidur pada pasien yang memakai kejang
pengaman

3 Sediakan disamping tempat tidur Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi
tongue spatel resiko yang dapat memperberat kondisi klien

4 Lindungi pasien pada saat kejang Mencegah terjadinya benturan/trauma yang

memungkinkan terjadinya cedera fisik

5 Catat penyebab mulai terjadinya Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan

kejang pengontrolan dan identifikasi kejang

Diagnosa 6

Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat

Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan yang dengan
kriteria:
Membran mukosa lembab, Turgor kulit baik

No. Intervensi Rasional

1 Kaji intake dan out put setiap 24 jam Memberikan informasi tentang status
cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan
penggantian

2 Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan
turgor kulit setiap 24 jam hidrasi seluler

3 Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh
sesuai indikasi ( infus 12 tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan
disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien

4 Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya Mempertahankan intake nutrisi untuk
kebutuhan tubuh

5 Pertahankan kepatenan NGT Penurunan keluaran urine pekat dan

peningkatan berat jenis urine diduga
dehidrasi/ peningkatan kebutuhan cairan

https://yuritarahmi.wordpress.com/2012/11/12/askep-pada-anak-dengan-tetanus/

https://williafadhmad.wordpress.com/2012/10/22/asuhan-keperawatan-pada-anak-dengan-
penyakit-tetanus/