Asuhan Keperawatan Morbili Aplikasi NIC, NOC, NANDA

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6. Nyeri akut b/d agen injury

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda
kekambuhan (demam, batuk)

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Resiko penyebaran infeksi NOC :
b/d organisme purulen Immune Status
Knowledge : Infection
Definisi : Peningkatan resiko control
masuknya organisme patogen Risk control
Kriteria Hasil :
Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari tanda
- Prosedur Infasif
dan gejala infeksi
- Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan Mendeskripsikan proses
penularan
penyakit,
patogen
- Trauma factor yang
- Kerusakan jaringan dan mempengaruhi
peningkatan paparan lingkungan penularan serta
- Ruptur membran amnion penatalaksanaannya,
- Agen farmasi (imunosupresan) Menunjukkan
- Malnutrisi kemampuan untuk
- Peningkatan paparan mencegah timbulnya
lingkungan patogen infeksi
- Imonusupresi
Jumlah leukosit dalam
- Ketidakadekuatan imum buatan
batas normal
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter intermiten untuk
 - Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb, hidup sehat
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
2 Bersihan jalan nafas tidak
efektif b/d penumpukan
secret.
Respiratory status : Airway suctioning
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara
nafas
Menunjukkan jalan nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak
Menunjukkan perilaku menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
Respiratory status : Airway suction
Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal
patency Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan keluarga
Mendemonstrasikan batuk tentang suctioning
efektif dan suara nafas Minta klien nafas dalam sebelum suction
yang bersih, tidak ada dilakukan.
sianosis dan dyspneu Berikan O2 dengan menggunakan nasal
(mampu bernafas dengan untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
mudah, tidak ada pursed Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
lips) tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
yang paten (klien tidak dalam setelah kateter dikeluarkan dari
merasa tercekik, irama nasotrakeal
nafas, Monitor status oksigen pasien
frekuensi
pernafasan dalam rentang Ajarkan keluarga bagaimana cara
normal, tidak ada suara melakukan suksion
 ada nafas abnormal) Hentikan suksion dan berikan oksigen
- Mata melebar Mampu mengidentifikasikan apabila pasien menunjukkan bradikardi,
- Produksi sputum dan mencegah factor yang peningkatan saturasi O2, dll.
- Gelisah dapat menghambat jalan
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Airway Management
nafas Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
Faktor-faktor yang berhubungan: Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Lingkungan : merokok, ventilasi
menghirup asap rokok, perokok Identifikasi pasien perlunya
pasif-POK, infeksi pemasangan alat jalan nafas buatan
- Fisiologis : disfungsi Pasang mayo bila perlu
neuromuskular, hiperplasia Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dinding bronkus, alergi jalan Keluarkan sekret dengan batuk atau
nafas, asma. suction
- Obstruksi jalan nafas : spasme Auskultasi suara nafas, catat adanya
jalan nafas, sekresi tertahan, suara tambahan
banyaknya mukus, adanya jalan Lakukan suction pada mayo
nafas buatan, sekresi bronkus, Kolaborasi pemberian bronkodilator bila
adanya eksudat di alveolus, perlu
adanya benda asing di jalan Berikan pelembab udara Kassa basah
nafas. NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

3 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management

b/d penurunan imunitas Skin and Mucous
Membranes Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan pakaian yang
Integritas kulit yang baik longgar
bisa dipertahankan Hindari kerutan padaa tempat
(sensasi, elastisitas, tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
temperatur, hidrasi,
bersih dan kering
pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi
Tidak ada luka/lesi pada pasien) setiap dua jam sekali
kulit Monitor kulit akan adanya
Perfusi jaringan baik kemerahan
Menunjukkan Oleskan lotion atau
pemahaman dalam minyak/baby oil pada derah
proses perbaikan kulit yang tertekan
dan mencegah Monitor aktivitas dan mobilisasi
terjadinya sedera pasien
Monitor status nutrisi pasien
berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management
kurang dari kebutuhan Nutritional Status : food
Kaji adanya alergi makanan
tubuh b/d intake tidak and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 adekuat
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan
:
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Adanya peningkatan yang dibutuhkan pasien.
berat badan sesuai Anjurkan pasien untuk meningkatkan
dengan tujuan intake Fe
Berat badan ideal sesuai Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
dengan tinggi badan
Berikan substansi gula
Mampu mengidentifikasi Yakinkan diet yang dimakan mengandung
kebutuhan nutrisi tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Tidak ada tanda tanda Berikan makanan yang terpilih ( sudah
malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Tidak terjadi penurunan
Ajarkan pasien bagaimana membuat
berat badan yang berarti catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :
kurangnya informasi Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
process Berikan penilaian tentang tingkat
Definisi : Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
Tidak adanya atau kurangnya Behavior penyakit yang spesifik
informasi kognitif sehubungan Kriteria Hasil : Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
dengan topic spesifik. bagaimana hal ini berhubungan dengan
Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
Batasan karakteristik : tentang penyakit, kondisi,tepat.
memverbalisasikan adanya prognosis dan program Gambarkan tanda dan gejala yang biasa

masalah, ketidakakuratan pengobatan muncul pada penyakit, dengan cara
mengikuti instruksi, perilaku Pasien dan keluarga yang tepat
tidak sesuai. mampu melaksanakan Gambarkan proses penyakit, dengan cara

prosedur yang dijelaskan yang tepat
Faktor yang berhubungan : secara benar Identifikasi kemungkinan penyebab,
keterbatasan kognitif, dengna cara yang tepat
Pasien dan keluarga
interpretasi terhadap informasi Sediakan informasi pada pasien tentang

mampu menjelaskan
yang salah, kurangnya kondisi, dengan cara yang tepat
kembali apa yang
keinginan untuk mencari Hindari harapan yang kosong

dijelaskan perawat/tim
informasi, tidak mengetahui Sediakan bagi keluarga atau SO
kesehatan lainnya
sumber-sumber informasi. informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang
dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat

6 Nyeri akut b/d agen injury

Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan
jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi
 Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non
verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)