PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la disfagia

D. Gmez-Nussbaumera y E. Polanaa,b*
a
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General U. Alicante
b
Servicio de Aparato Digestivo y Endoscopias. Hospital Quirn salud Torrevieja. Alicante

Palabras Clave: Resumen

- Disfagia Introduccin: La disfagia es un sntoma muy comn en la prctica clnica de la gastroenterologa, apare-
- Orofarngea ciendo en todos los rangos de edad y con mltiples causas.
- Esofgica Etiopatogenia: Existen dos orgenes principales de la disfagia que son el orofarngeo y el esofgico, cada
- Endoscopia uno con sintomatologa distintiva que apoya el diagnstico diferencial. Se debe descartar segn rango
de edad las neoplasias, la acalasia y algunas patologas motoras que pueden producir este sntoma.
Diagnstico: Los signos de alarma como la prdida de peso significativa o la disfagia progresiva de sli-
dos a lquidos nos deben servir para hacer un diagnstico diferencial con la neoplasia de esfago. Es de
gran importancia y ayuda la gastroscopia que nos permite visualizar directamente la mucosa esofgica y
si hay presencia o no de obstruccin a nivel del esfago.

Keywords: Abstract
- Dysphagia
Diagnostic protocol for dysphagia
- Esophageal
- Oro-pharyngeal Introduction: Dysphagia is a very common symptom in the clinical practice of gastroenterology, appea-
ring in all age ranges and with numerous causes.
- Endoscopy
Aetiopathogenesis: There are 2 main sources of dysphagia: oropharyngeal and oesophageal. Each one
has distinctive symptoms that support the differential diagnosis. Based on the age range, we should rule
out malignancies, achalasia and a number of motor diseases that can cause this symptom.
Diagnosis: Warning signs such as significant weight loss and progressive dysphagia of solids to liquids
should alert us to conduct a differential diagnosis with oesophageal malignancies. Gastroscopy is of
considerable importance and assistance in directly observing the oesophageal mucosa and determining
the presence or absence of oesophageal obstruction.

Introduccin La disfagia es un sntoma frecuente y su prevalencia es ma-

El trmino disfagia describe la sensacin subjetiva de difi-
cultad para deglutir alimentos. Gran parte de los pacientes
con disfagia refieren que los lquidos o slidos ingeridos se
pegan, cuelgan, se detienen o simplemente no pasan hacia
el estmago. Algunos pacientes describen la disfagia como
episodios de regurgitacin o vmitos al tener una obstruc-
cin a nivel del esfago, como por ejemplo en la acalasia.
*Correspondencia
Correo electrnico: polania.me@gmail.com
yor a medida que aumenta la edad de los pacientes, dismi-
nuyendo su calidad de vida y pudiendo causar complicacio-
nes importantes como son la deshidratacin, desnutricin,
prdida de peso, neumonas aspirativas o problemas pul-
monares. Su prevalencia en la poblacin general est entre
un 6-9% de la poblacin. Ante un cuadro de disfagia siem-
pre debemos tener presente que existe algn tipo de dis-
funcin orofarngea o esofgica que nos produce este sn-
toma. Es de importancia la evaluacin inicial con una
buena anamnesis y la exploracin fsica que en la mayora
de los casos nos dar una adecuada aproximacin diagns-
tica.

Medicine. 2016;12(1):43-5 43
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
Tipo de disfagia
Orofarngea
Vdeo radiologa
Slidos
Progresiva
(Sin prdida de peso) (Segn edad)
Ej: lesin custica, > 50: carcinoma
pptica 40-50: anillo de Schatzki
< 40: esofagitis
eosinoflica
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la disfagia.
Clasificacin
La disfagia se define como la dificultad para realizar la deglu-
cin que puede ser causada por un problema en la fuerza y
coordinacin de los msculos que llevan la comida desde la
boca hasta el estmago o por una obstruccin fija a nivel del
esfago. Por tanto, se puede dividir segn su origen, ya sea a
nivel de la orofaringe o a nivel esofgico.
La disfagia orofarngea o de transferencia se caracteriza
por la dificultad en la iniciacin de la deglucin. Este tipo de
disfagia se puede acompaar en muchos casos de tos, episo-
dios de regurgitacin, aspiracin e incluso atragantamientos
con disnea.
En cuanto a la disfagia de origen esofgico, esta se carac-
teriza por la dificultad de deglutir segundos despus de haber
iniciado la deglucin y la sensacin de que los lquidos o
alimentos se quedan en el esfago.
Diagnstico
El diagnstico de disfagia inicialmente puede ser claro, ya
que los pacientes describen bien los sntomas como son la
44 Medicine. 2016;12(1):43-5
Esofgica
Tipo de alimento
Solidos y lquidos
Intermitente Progresiva Intermitente
Ej. anillo esofgico Ej. acalasia Ej. motilidad
dificultad para iniciar la deglucin, parada del bolo o dolor
retroesternal. La disfagia es un sntoma de alarma que re-
quiere una evaluacin inmediata para definir causas e instau-
rar un tratamiento.
Anamnesis
El primer paso en el diagnstico de la disfagia es realizar una
correcta anamnesis y mediante ciertas preguntas evaluar si es
orofarngea o esofgica. Los pacientes con disfagia orofarn-
gea tienen dificultad para iniciar la deglucin y muchas veces
describen dolor/molestias a nivel cervical en la exploracin
fsica. La afectacin oral puede desencadenar sialorrea, salida
de alimentos por la cavidad nasal e incluso disartria.
En cuanto a la disfagia de origen esofgico, los sntomas
comienzan segundos despus de la deglucin y estos pacien-
tes refieren la sensacin inmediata de opresin retroesternal.
La disfagia esofgica muchas veces puede ser aliviada con
ciertas maniobras como Valsalva, el intento de deglucin re-
petitiva y otras ms. En este tipo de disfagia es muy impor-
tante preguntar al paciente qu tipo de alimentos la produ-
cen, si son lquidos, solidos o ambos.

Para esclarecer el origen de la disfagia esofgica debemos
preguntarnos tres cosas: Qu tipo de alimentos la produ-
cen?, Es intermitente o continua?, Es brusca o progresiva?
En los pacientes que refieren disfagia para slidos y lqui-
dos desde el principio, su origen probablemente ser algn
trastorno de motilidad ms que una obstruccin mecnica.
En los pacientes con disfagia inicialmente a slidos que pro-
gresa a lquidos y adems con prdida de peso debemos pen-
sar en el cncer esofgico. La disfagia intermitente se puede
relacionar con problemas de origen funcional o con mem-
branas o anillos esofgicos; por el contrario, la disfagia con-
tinua en la mayora de los casos tiene un substrato estructu-
ral. Con respecto a las caractersticas evolutivas de la disfagia,
se puede diferenciar entre la aparicin brusca o larvada y
progresiva de los sntomas. La presentacin brusca debe ha-
cernos sospechar ciertas entidades etiolgicas como la im-
pactacin de comida o cuerpos extraos, los accidentes cere-
brovasculares o la caustia. Por otro lado, la evolucin
progresiva y larvada nos debe hacer pensar en etiologa neo-
plsica, enfermedades degenerativas, miopatas o enfermeda-
des desmielinizantes.
Pruebas de imagen
Despus de realizar una anamnesis completa junto al examen
fsico, el uso de ciertas pruebas de imagen puede ayudar para
completar el diagnstico. La primera prueba a realizar que
puede ser muy til para diferenciar entre causas estructurales
y/o funcionales es la radiografa convencional con bario. El
uso de la endoscopia es la prueba ms til para encontrar
causas en ambos tipos de disfagia. Con la endoscopia pode-
mos mirar faringe, laringe y esfago superior, adems del
resto del cuerpo esofgico y cmara gstrica. El uso de la
manometra y otras pruebas funcionales se reserva para
cuando se haya descartado organicidad y quede la sospecha
clnica de trastorno motor esofgico. Existen otras ayudas
diagnsticas como son la video radiologa de la deglucin
que nos aporta informacin ante pacientes con disfagia del
tipo orofarngea (fig. 1).
Conclusin
La disfagia es un sntoma de alarma que requiere estudios
inmediatos. Sus causas son diversas y ante el cuadro clnico
lo principal es apoyarse en la anamnesis. La principal herra-
mienta diagnstica es la endoscopia, que nos ayuda a visuali-
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA DISFAGIA
zar lesiones a nivel orofarngeo o esofgico. Debemos estar
alerta ante otros signos o sntomas de alarma como son la
prdida de peso, la anemia y la hematemesis que nos pueden
hacer pensar en condiciones ms graves.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografa recomendada
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the
evaluation and management of dysphagia. Gastrointest Endosc.
2014:79:191-2014. Disponible en: http://www.asge.org/publications/
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Devault Kenneth R. Symptoms of esophageal disease. En: Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtrans gastroin-
testinal and liver disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders; 2010. P 185-
193.
Mearin Manrique F, Elizade Frez JI. Enfermedades del esfago. Enfer-
medades del aparato digestivo. En: Rozman Borstnar C, Cardellach
Lpez F, editores. Medicina interna. Volumen I. 17 ed. Madrid: Else-
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Ortiz Bellver V, Clave Civit P. Disfagia orofarngea y trastornos moto-
res esofgicos. En: Ponce Garca J, editor. Tratamiento de las enferme-
dades gastroenterolgicas. 3 ed. Asociacion Espaola de Gastroente-
rologa. Madrid: Elsevier; 2011. p. 3-8.
Ponce M, Ponce J. Disfagia y odinofagia. En: Montoro Miguel A, Gar-
ca-Pagan Juan C, editores. Gastroenterologa y hepatologa. Proble-
mas comunes de prctica clnica. 2 ed. Madrid: Jarpyo Editores, S.A.;
2012. p. 3-16.
Medicine. 2016;12(1):43-5 45
 PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la disfagia en el anciano

D. Gmez-Nussbaumera y E. Polanaa,b*
a
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General U. Alicante
b
Servicio de Aparato Digestivo y Endoscopias. Hospital Quirn salud Torrevieja. Alicante

Palabras Clave: Resumen

- Disfagia Introduccin: La disfagia en el anciano debe ser considerada un sntoma de alarma que con frecuencia
- Anciano es minimizado.
- Orofarngea Etiopatogenia: La patologa neurolgica, especialmente los ictus y las demencias, es una causa muy im-
portante de disfagia en este rango de edad, aumentando los episodios de broncoaspiracin que se aso-
cian a una alta mortalidad en el anciano.
Diagnstico: El diagnstico diferencial de la disfagia del anciano incluye tambin las neoplasias esofgi-
cas. La principal herramienta para llegar a un diagnstico es la historia clnica, apoyndose en pruebas de
imagen y tcnicas endoscpicas. Adems de un diagnstico es importante plantear tratamientos, ya que
la presencia de disfagia disminuye la calidad de vida y aumenta la morbilidad y mortalidad del anciano.

Keywords:
Abstract
- Dysphagia Diagnostic protocol for dysphagia in the elderly
- Elderly patient Introduction: Dysphagia in the elderly should be considered an alarm symptom. This symptom is often
- Oro-pharyngeal downplayed.
Aetiopathogenesis: Neurological disease, especially stroke and dementia, are highly significant causes
of dysphagia in this age range and increase the number of bronchoaspiration episodes, which are asso-
ciated with high mortality in the elderly.
Diagnosis: The differential diagnosis of dysphagia in the elderly also includes oesophageal malignancies.
The main tool for reaching a diagnosis is a medical history based on imaging tests and endoscopic tech-
niques. In addition to the diagnosis, it is important to establish treatments because the presence of
dysphagia decreases quality of life and increases morbidity and mortality in the elderly.

Introduccin ciones respiratorias, la desnutricin y la deshidratacin. La

La prevalencia de disfagia aumenta con la edad con serias
consecuencias tanto fsicas como sociales. La prevalencia en
la poblacin de ancianos puede ser muy variable, dependien-
do de las comorbilidades de cada paciente, situndose entre
un 20-30% en mayores de 65 aos. En pacientes con antece-
dentes de ictus y neoplasia de cabeza y cuello puede ser has-
ta del 60%. El paciente anciano con disfagia muchas veces
puede tener alteraciones asociadas a esta como son las infec-
*Correspondencia
Correo electrnico: polaina.me@gmail.com
disfagia, como en la poblacin no anciana, puede presentarse
de dos formas, la originada en la orofaringe y la de origen
esofgico. En la poblacin anciana el 80% es de origen oro-
farngeo y solo un 20% esofgica.
Clnica
La disfagia en el anciano adems de presentar signos o sn-
tomas tpicos como son la sensacin de dificultad de paso o
stop por la cavidad orofarngea y esfago, salivacin activa o
sensacin de ahogo o disnea, puede presentar complicacio-
nes propias de la edad de estos pacientes. Muchas veces esto

46 Medicine. 2016;12(1):46-8
 PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA DISFAGIA EN EL ANCIANO

Sntomas de disfagia

Historia
clnica/examen
fsico/analticas

Sospecha diagnstica

Orofarngea Esofgica

Radiologa con bario Endoscopia

Videograma deglutorio Manometra
(vdeo fluoroscopia) Ecoendoscopia
TC/RM

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la disfagia en el anciano.

RM: resonancia magntica; TC: tomografa computadorizada.

es observado ms por sus cuidadores o familiares que referido
por el propio paciente. Las complicaciones ms importantes en
el anciano con disfagia incluyen la neumona por aspiracin, la
desnutricin y la deshidratacin. Si existe disminucin en la se-
guridad de la deglucin, aparecer atragantamiento con posible
obstruccin de la va area o episodios de aspiracin traqueo-
bronquial que pueden provocar neumona por aspiracin en el
50% de los casos con una elevada mortalidad. Al disminuir la
eficacia de la deglucin puede tambin aparecer desnutricin y
deshidratacin, siendo importantes complicaciones de la disfagia
causadas por la poca ingesta de lquidos o alimentos. La preva-
lencia de esta complicacin es muy alta, encontrndose en un
estudio del Grupo Europeo para el estudio de la disfagia que el
44% de 360 pacientes con disfagia haban perdido peso en el
momento del diagnstico. Cuando existe deshidratacin secun-
daria a disfagia, puede tener como resultado un aumento de la
confusin mental, sequedad de mucosas y disminucin de la sa-
livacin que perpeta y empeora este cuadro de disfagia en el
anciano. Todas estas complicaciones pueden aumentar la morta-
lidad empeorando su calidad de vida y exacerbando otras condi-
ciones patolgicas.
Diagnstico
Para realizar un diagnstico de la disfagia en el anciano lo prin-
cipal, ante todo, es la historia clnica. Debemos estar pendientes
de todos los signos o sntomas que nos refiera el paciente y ms
incluso de sus familiares y cuidadores. Si el paciente es conscien-
te nos referir la sensacin de dificultad del paso a travs de la
cavidad oral o el esfago, algunas veces asociado a odinofagia.
Algunos pacientes nos refieren la sensacin de asfixia, tos duran-
te la deglucin y presin a nivel retroesternal, lo que nos debe
hacer sospechar este cuadro. Muchas veces se puede observar
que estos pacientes fraccionan sus alimentos, alargan el tiempo
de las comidas y evitan ciertos alimentos que les empeoran la
disfagia. La presencia de prdida de peso marcada y las infeccio-
nes respiratorias nos deben hacer pensar en la disfagia, por lo
que hay que indagar ms sobre la clnica del paciente. Debemos
realizar una exploracin ordenada que nos lleve a un diagnstico
diferencial entre ambos tipos de disfagia y podamos plantear un
tratamiento (fig. 1).
Ante la disfagia en el anciano es importante reorientar la nu-
tricin del paciente de manera ordenada, con una exploracin
detallada del anciano y un test de disfagia con ciertas texturas de
alimentos para apoyarnos a la hora de hacer un diagnstico y as
plantear posibles teraputicas.
1. Historia clnica (neumonas previas, procesos de aspira-
cin, intubaciones o traqueotoma.
2. Estudio neurolgico general (funcional motor, control
postural).
3. Funcin motora oral, farngea (reflejo deglutorio, disartria
o paralisis facial).
4. Examen con texturas (prueba de disfagia) donde se obser-
ve apraxia de la deglucin.
Una vez descartada la presencia de disfagia orofarngea de-
bemos buscar un origen esofgico. En este caso, hay que obser-
var la clnica, la presencia de signos de alarma como es la prdida
de peso y apoyarnos en las pruebas de imagen, principalmente la
endoscopia que nos puede dar una visin directa de la luz esof-
gica. Existen otras pruebas de imagen como son la manometria
para descartar la achalasia, la tomografa computadorizada (TC)/

Medicine. 2016;12(1):46-8 47
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

resonancia magntica (RM) para observar posibles estenosis

o neoplasias a nivel esofgico y ms recientemente la ecoen-
Responsabilidades ticas
doscopia que tambin puede ayudar en el diagnstico de
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
neoplasias a nivel de la pared esofgica. La radiologa con
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
contraste baritado puede tambin ser de ayuda en el diagns-
en seres humanos ni en animales.
tico de la disfagia en el anciano.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Conclusin
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
La disfagia en el paciente anciano es un sntoma muy comn.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
La mayora de las veces de origen orofarngeo y de causas
de pacientes.
mltiples. Entre las principales causas se encuentran aquellas
de origen neurolgico como son las demencias, los ictus o la
enfermedad de Parkison. Si se descarta el origen orofarngeo Bibliografa recomendada
hay que estudiar el posible origen esofgico y pensar en pa-
tologas como el divertculo de Zenker, la acalasia o las neo- t Importante tt Muy importante
plasias esofgicas. Los ancianos muchas veces por su condi-
cin basal no colaboran en la anamnesis, por lo que es Metaanlisis Artculo de revisin
importante la informacin que nos den sus familiares direc- Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
tos o cuidadores. Debido a que existen complicaciones muy Epidemiologa
importantes como la neumona, desnutricin y deshidrata-
cin debemos tratar de encontrar las causas para mejorar la DeVault KR. Symptoms of esophageal disease. En: Feldman M, Fried-
man LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and
calidad de vida y adems disminuir la mortalidad de estos liver disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders; 2010.
pacientes con mltiples comorbilidades. Garca-Peris P, Velasco C, Velasco M, Clave P. Disfagia en el anciano.
Nutricin Hospitalaria Suplementos. 2011;4(3):35-43.
Ponce M, Ponce J. Disfagia y odinofagia. En: Montoro MA, Garca-Pa-
gan JC, editores. Gastroenterologa y hepatologa. Problemas comunes de
prctica clnica. 2 e. Madrid: Jarpyo Editores, S.A.; 2012. p. 3-16.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

48 Medicine. 2016;12(1):46-8
 PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la pirosis retroesternal

D. Gmez-Nussbaumera y E. Polanaa,b*
a
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General U. Alicante
b
Servicio de Aparato Digestivo y Endoscopias. Hospital Quirn salud Torrevieja. Alicante

Palabras Clave: Resumen

- Pirosis Introduccin: La pirosis o sensacin de ardor retroesternal es un sntoma muy comn. La presencia de
- Reflujo este sntoma en un paciente nos obliga a realizar una historia clnica completa y evaluar sntomas de
alarma.
- Esophagitis
Etiopatogenia: El sntoma de pirosis es el ms importante de la ERGE, aunque no es nico de esta, pu-
diendo aparecer en las lceras ppticas, carcinomas o trastorno funcional.
Diagnstico: Muchas veces la sola respuesta a los IBP es diagnstica y, ante la falta de respuesta, hay
que apoyarse en otras pruebas para descartar otras patologas. Entre las pruebas de mayor importancia
estn la endoscopia, la pH-metra y la impedanciometra esofgica. Principalmente se debe descartar su
origen funcional y la presencia o no de complicaciones.

Keywords: Abstract
- Reflux
Diagnostic protocol for retrosternal pyrosis
- Pyrosis
- Esophagitis Introduction: Heartburn or retrosternal burning sensation is a very common symptom. The presence of
this symptom in a patient requires us to perform a full medical history and assess alarm symptoms.
Aetiopathogenesis: The symptom of heartburn is the most important of gastroesophageal reflux disease,
but not only this, they can appear in peptic ulcers, carcinomas or functional disorder.
Diagnosis: Often the only answer to the proton-pump inhibitor is diagnostic and in the absence of res-
ponse, we must rely on other tests to rule out other diseases. Among the most important are tests endos-
copy, pH monitoring and esophageal impedance. Primarily you should discard their functional origin and
the presence or absence of complications.

Introduccin valencia oscila entre un 20-40% mensual en la poblacin con

El sntoma de pirosis se describe como la sensacin de que-
mazn retroesternal ascendente que algunas veces puede
alcanzar el rea de la garganta. La pirosis puede acompaarse
de regurgitacin y ambos constituyen los sntomas cardinales
de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). El sn-
toma de pirosis es el ms comn a nivel del esfago, su pre-
*Correspondencia
Correo electrnico: polania.me@gmail.com
ERGE y un 4-7% diariamente. Ciertas posiciones o conduc-
tas alimenticias pueden desencadenar o agravar la pirosis. El
decbito durante el periodo posingesta, el tabaco y ciertos
alimentos como son las bebidas alcohlicas, chocolates, ctri-
cos o comidas copiosas pueden desencadenar o agravar la pi-
rosis. Los pacientes con pirosis de manera tpica pueden loca-
lizar sus sntomas a nivel retroesternal; sin embargo, algunos
los localizan a nivel del cuello, clavcula y brazos simulando
una angina de pecho. El sntoma de pirosis es el ms impor-
tante de la ERGE, aunque no es nico de esta, pudiendo apa-
recer en las lceras ppticas, carcinomas o trastorno funcio-
nal. La ausencia de la pirosis no descarta el reflujo.

Medicine. 2016;12(1):49-51 49
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

Pirosis

Signos o sntomas de alarma o sntomas atpicos?

S (endoscopia) NO (IBP diario 1-2 meses)

Normal

No respuesta Respuesta (ERGE)

pH-metra de 24 h y/o
impedancia-
pH/manometra
esofgica

Normal

No ERGE o pirosis
funcional

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la pirosis.

ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

Diagnstico miento, aumentar la dosis, cambiar el tipo de IBP o plantear

Para realizar un correcto diagnstico de una posible ERGE
con el sntoma predominante de pirosis es prioritario reali-
zar una correcta historia clnica y examen fsico. Los pacien-
tes suelen referir una sensacin de ardor o quemazn as-
cendente, acidez y regurgitacin del contenido gstrico.
Ciertos pacientes como los ms jvenes y los mayores suelen
describir sus sntomas con ms dificultad y en estos, ante la
sospecha de pirosis, habr que indagar de una manera ms
profunda. Adems de la realizacin de una historia clnica
completa, siempre es importante descartar sntomas de alar-
ma. Entre los sntomas de alarma se encuentran: disfagia,
odinofagia, sangrado gastrointestinal, anemia, vmitos recu-
rrentes y la prdida de peso marcada, as como una edad ma-
yor
40 aos. Si existen sntomas de alarma el paso inicial es la
realizacin de una endoscopia digestiva. El manejo inicial
con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes
sin signos o sntomas de alarma parece ser una estrategia
vlida para el diagnstico y manejo de la pirosis en el contex-
to de una ERGE. Se puede recomendar una nica dosis dia-
ria de IBP y revaluar entre uno y dos meses si los sntomas
mejoran. Si esto no funciona, se deber asegurar el cumpli-
otras pruebas diagnsticas como la endoscopia (fig. 1).
Existen otras pruebas como la pH-metra de 24 horas
que apoyan el diagnstico de ERGE en el contexto de una
pirosis; es til para correlacionar los sntomas con posibles
episodios de reflujo cido. Se suele emplear mediante un re-
gistro (catter) introducido por la fosa nasal o un dispositivo
adherido en el esfago (mediante endoscopia) a 5 cm por
encima de la unin esofagogstrica, todo esto conectado a un
receptor externo que mide el nivel de pH durante 24 horas.
Otras pruebas como la impedancia esofgica son ms recien-
tes, es una tcnica basada en la conductividad elctrica del
esfago, permitiendo conocer caractersticas del material
que refluye, alcance del reflujo, tiempo de aclaramiento y
motilidad del esfago.
de
Conclusin
El sntoma de la pirosis es el ms importante ante un posible
cuadro de ERGE. Ante su presentacin, es fundamental la
realizacin de una historia clnica completa. La sola presen-
cia de la pirosis y/o regurgitacin es suficiente para estable-
cer el diagnstico clnico de la enfermedad, no siendo nece-

50 Medicine. 2016;12(1):49-51
 PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA PIROSIS RETROESTERNAL
sario recurrir a ms pruebas complementarias antes de iniciar
tratamiento con IBP. Si existen sntomas de alarma es man-
datorio realizar la endoscopia. Debemos apoyarnos en las
dems tcnicas si no tenemos claro el diagnstico y as poder
encontrar las causas de la pirosis.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografa recomendada
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
plicaciones.
Alcedo J, Mearin F. La enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus com-
En: Montoro MA, Garca-Pagan JC, editores. Gastroentero-
loga y hepatologa. Problemas comunes en la prctica clnica. 2. ed.
Madrid: Jarpyo Editores, SA. 2012. p. 197-2011.
Kahrilas PJ, Talley NJ. Medical management of gastroesophageal reflux
disease in adults. UpToDate 2015. Disponible en: www.UpToDate.com
Mearin Manrique F, Elizade FI. Enfermedades del esfago. Enfermeda-
des del aparato digestivo. En: Rozman Borstnar C, Cardellach Lpez F,
editores. Medicina interna. Volumen I. 17 ed. Madrid: Elsevier; 2012. p.
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Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. Technical review on the evaluation of
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Medicine. 2016;12(1):49-51 51
 PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de sospecha y estadificacin

del cncer esofgico
D. Gmez-Nussbaumera y E. Polanaa,b*
a
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General U. Alicante
b
Servicio de Aparato Digestivo y Endoscopias. Hospital Quirn salud Torrevieja. Alicante

Palabras Clave: Resumen

- Tumor Introduccin: Los dos tipos de cncer de esfago ms importantes son el adenocarcinoma y el cncer
- Esfago escamocelular (90% de todos los cnceres de esfago diagnosticados a nivel mundial). Otros tipos de
cncer de esfago (melanoma, linfoma, metastsico, etc.) completan el restante 10%.
- Disfagia
Epidemiologa: La incidencia del adenocarcinoma de esfago en el mundo occidental est aumentando
en las ltimas dcadas, alcanzando en EE. UU. en el ao 2014 el 80% de todo el cncer de esfago diag-
nosticado. Los factores de riesgo asociados son la ERGE, el esfago de Barrett, el sexo masculino, la
obesidad y el consumo de tabaco.
Diagnstico: El abordaje diagnstico empieza por una minuciosa historia clnica y una exploracin fsica,
siendo los sntomas y los signos ms frecuentes disfagia, prdida de peso y anemia. Las pruebas diag-
nsticas iniciales son la endoscopia digestiva alta con biopsias y la TAC de cuerpo.
Estadificacin: En las ltimas dos dcadas, la ultrasonografa endoscpica, junto con la posibilidad de
obtener muestras por PAAF, se ha constituido en la prueba ms precisa y rentable para la deteccin de
la enfermedad a nivel locorregional. En caso de dudas de enfermedad a distancia la prueba con mejor
rendimiento diagnstico es la PET-TAC.

Keywords: Abstract
- Tumors
Protocol for suspected diagnosis and staging of oesophageal cancer
- Esophagus
- Dysphagia Introduction: The two major types of esophageal cancer are adenocarcinoma and squamous cell cancer
(90% of all esophageal cancers diagnosed worldwide). Other types of esophageal (melanoma, lymphoma,
metastatic, etc.) cancer complete the remaining 10%.
Epidemiology: The incidence of esophageal adenocarcinoma in the Western world is increasing in re-
cent decades, reaching US. UU. in 2014 80% of all diagnosed with esophageal cancer. The associated
risk factors are GERD, Barrett's esophagus, male gender, obesity and consumption of snuff.
Diagnosis: The diagnostic approach begins with a thorough history and physical examination, being the
most frequent symptoms and signs dysphagia, weight loss and anemia. Initial diagnostic tests are upper
endoscopy with biopsies and CT body.
Staging: In the last two decades, endoscopic ultrasonography, along with the possibility of FNA samples,
has become the most accurate and cost-effective detection of locoregional disease test. If in doubt of
distant disease test it is the best performing positron emission tomography.

*Correspondencia
Correo electrnico: polaina.me@gmail.com

52 Medicine. 2016;12(1):52-4
 PROTOCOLO DIAGNSTICO DE SOSPECHA Y ESTADIFICACIN DEL CNCER ESOFGICO

Cncer de esfago

TC toracoabdominal

Metstasis (s) Manejo paliativo

No

Ecoendoscopia para
valoracin de (TN)
local

Resecable (no) Tratamiento neoadyuvante o manejo paliativo

S

Valorar otras tcnicas

de imagen para
descartar metstasis
(PET-TC,
laparoscopia)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico y estadificacin del cncer de esfago.

PET-TC: tomografa por emisin de positrones-tomografa computadorizada.

Introduccin La disfagia es el principal sntoma y muchas veces es minimi-

El cncer esofgico es una de las causas de muerte por cncer
ms importantes a nivel mundial. En Europa occidental, su
incidencia es de aproximadamente 5 casos/100.000 habitan-
tes, en EE. UU. la incidencia ha ido en aumento, y en el ao
2010 el nmero estimado de nuevos casos fue de 16.640. Su
pronstico ha cambiado poco en los ltimos aos, con una
supervivencia a los 5 aos no mayor del 20%. Entre sus va-
riantes histolgicas se encuentran principalmente el carcino-
ma de clulas escamosas y el adenocarcinoma. La incidencia
de adenocarcinoma de esfago ha aumentado de forma no-
table en Occidente en las ltimas dcadas. Ambos tipos son
similares en su presentacin clnica, en las primeras etapas
son asintomticos. Cuando producen sntomas como la dis-
fagia progresiva y la prdida de peso, su estado habitualmen-
te es avanzado, siendo su tratamiento curativo limitado con
un pobre pronstico y una supervivencia bastante reducida.
zada por el paciente que cambia su rgimen de alimentacin
una vez que aparece. Cuando existe disfagia, inicialmente es
para slidos, pero con el tiempo progresa a lquidos. Otros
signos o sntomas clnicos son la presencia de anemia por
deficiencia de hierro de caractersticas crnicas, prdida de
peso, la hipercalcemia como sndrome paraneoplsico por
produccin ectpica de pptido relacionado con la hormona
paratiroidea (PTHrp) y el dolor torcico.
El uso de la endoscopia y la toma de biopsias por este
medio es la principal forma de diagnstico. A nivel endosc-
pico, la presencia de masas ulceradas, placas y ndulos sugie-
ren el diagnstico, siendo imprescindible la biopsia para ob-
tener un diagnstico definitivo. Algunas otras pruebas de
imagen pueden ayudar en el diagnstico como son el esofa-
gograma baritado y la radiografa de trax. La tomografa
computadorizada (TC) puede visualizar engrosamientos,
irregularidades o estenosis que tambin contribuyen al diag-
nstico.

Diagnstico
El diagnstico del cncer esofgico se basa en la clnica y
principalmente en el uso de endoscopia digestiva con toma
de biopsias. La clnica de disfagia progresiva retroesternal
para slidos, prdida de peso y la presencia de odinofagia son
sntomas importantes a la hora de establecer un diagnstico.
Estadificacin
Una vez obtenemos un diagnstico histolgico del cncer
esofgico, se debe hacer una estadificacin para proponer
una lnea de tratamiento curativo o de cuidados paliativos.
Desde el ao 2010 se propuso una nueva clasificacin TNM
que diferencia los dos tipos principales de variantes histol-

Medicine. 2016;12(1):52-4 53
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
gicas del cncer esofgico. La herramienta ms importante
para la estadificacin del cncer esofgico es la TC toracoab-
dominal, para descartar la presencia o no de enfermedad a
distancia. Los sitios de metstasis del cncer esofgico ms
comunes suelen ser el hgado, el pulmn, el hueso y las gln-
dulas adrenales. Debido a la baja sensibilidad de esta tcnica
en la estadificacin locorregional, muy importante a la hora
de tomar una actitud teraputica o paliativa, nos apoyamos
en la ecoendoscopia. Con esta tcnica podemos saber con
precisin la profundidad de invasin del tumor (T) que es el
factor ms importante de cara al pronstico y a la toma de
decisiones teraputicas en los pacientes. La ecoendoscopia
tambin es la tcnica ms sensible a la hora de evaluar la in-
vasin ganglionar locorregional, con mayor precisin que la
TC y otras pruebas de imagen, pudiendo a la vez tomar
muestras mediante puncin-aspiracin con aguja fina.
La actitud teraputica depende de la presencia o no de
metstasis (M), invasin en profundidad (T), invasin linfti-
ca local o a distancia (N). Cuando exista la duda clnica, el
uso de la tomografa por emisin de positrones (PET)-TC
con 18F-fluorodeoxiglucosa permite evaluar con una mayor
sensibilidad y especificidad la presencia o no de metstasis.
Existen otras tcnicas menos utilizadas en el estudio de la
presencia de metstasis como son la laparoscopia diagnstica
para descartar carcinomatosis peritoneal o la mediastinosco-
pia que se ha ido abandonando por su alta morbilidad y por
el advenimiento de otras tcnicas como las ya mencionadas
(fig. 1).
Conclusin
El cncer de esfago es una patologa con alta mortalidad, y
a pesar de los avances teraputicos su pronstico no ha me-
jorado. Su diagnstico debe ser sospechado en pacientes con
disfagia retroesternal de caractersticas mecnicas, inicial-
mente a slidos. A da de hoy su diagnstico se basa en la
biopsia por medio de la endoscopia. Una vez obtenemos un
diagnstico, hay que realizar una estadificacin para saber si
se puede ofrecer un tratamiento curativo o paliativo, depen-
diendo del estadio del tumor. Para esto nos debemos apoyar
inicialmente en la TC y la ecoendoscopia. El uso de otras
tcnicas de imagen como la PET-TC debe usarse ante dudas
54 Medicine. 2016;12(1):52-4
de posibles metstasis no observadas inicialmente con la TC
o la ecoendoscopia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografa recomendada
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
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