ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Tn. A DENGANCOMBUSTIO GRADE II 30 %

DI RUANG RINDU IV RSUD IBNU SUTOWO BATURAJA

1. Pengkajian
A. IDENTITAS
B. Identitas
Nama : Tn. A
Umur : 41 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Ds. Tanjung Pura
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :Wiraswasta
Tgl masuk : 23-05-2017
Tgl pengkajian : 26-05-2017
Diagnosa keperawatan : Combustio Grade II 30 %

C. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. J
Umur : 36 thn
Jenis kelamin : pEREMPUAN
Agama : islam
Alamat : Ds. Tanjung Pura
Status perkawinan : kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri Klien

D. STATUS KESEHATAN
1. RiwayatPerjalananPenyakit
Klien mengatakan luka bakar ini terjadi karena istrinya tidak sengaja menyiram
minyak goreng kepada klien karena istrinya tidak mengetahui jika klien berada di
luar lalu klien di bawa RSUD IBNU SUTOWO BATURAJA untuk mendapatkan
perawatan dan pengobatan lanjut.

2. KeluhanUtama
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar

3. RiwayatPenyakitSekarang
P :Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada daerah tangan dada, perut
yang terkena luka bakar
Q :Nyeri pada daerah kakiyang di rasakan klienseperti ditusuk-tusuk dan panas
R :Ketidaknyamanan ini sangat di rasakan klien, terutamapada daerah tangan,
dada, perut yang terkena luka bakar
S :Skala nyeri yang di timbulkan 5
T :Nyeri yang dirasakan klien terus menerus
 4. RiwayatKesehatanDahulu
Menurut pengakuan klien, klien tidak ada alergi obat-obatan dan klien mengaku
tidak memiliki riwayat penyakit diabetes dan lain-lainnya.

5. RiwayatKesehatanKeluarga
Klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan klien dan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes dan lain-lainya.

E. ASPEK PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Status psikoogis
a) Klien kelihatan cemas dengan kondisinya saat ini.
b) Sehubungan dengan keadaan klien saat ini peran klien di rumah tidak ada yang
menggantikan.

2. Status sosial
a) Hubungan klien dan keluarga dengan masyarakat baik.
b) Hubungan Klien dengan keluarga baik

3. Status spiritual
a) Klien menganut Agama Islam
b) Klien tidak melakukan Ibadah selama di rawat.

F. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

No. PolaAktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. Nutrisi
- Makan
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Porsi 1 piring 1 piring
Diet NB BB
Nausea Tidak ada Tidak ada

- Minum
Jenis Minuman Air Mineral Air Mineral
Frekuensi 7-8 gelassehari 7-8 gelassehari

2. Eliminasi
- BAK
Frekuensi 3-4x sehari 3x sehari
Warna Kuning Kuning
 - BAB
Frekuensi 1-2x sehari 1x sehari
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Padat Padat
3. Pola Aktivitas
- Klien di bantu keluaraga Aktivitas klien di Sebagian
- Klien di bantu perawat lakukan secara mandiri aktivitasklien di
bantu oleh keluarga
dan perawat.
4. Istirahat Tidur
- Tidur malam lamanya 7-8 jam/ hari 2-3 jam /hari
- Insomnia Tidakada Ada
- Tidursianglamanya 2 jam / hari 1 jam

5. Personal Hygine
- Mandi 2 x sehari Hanya di lap
- Gantipakaian 2 x sehari 1x sehari
- Gosokgigi 2 x sehari 1x sehari

G. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Kesadaran : ComposMentis GCS : 15 ( E : 4, V : 5, M : 6)
2. Tanda-tanda vital :
a. Tekanandarah : 120/80mmhg
b. Pulse : 80x/menit
c. RR : 25x/menit
d. Temp : 36,5 C

3. Kepala
Inspeksi
KeadaanRambut&HygieneKepala
a. WarnaRambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah Rontok : Tidak
d. Kebersihan Rambut : Baik

Palpasi
a. Benjolan : Tidak ada
b. Nyeri Tekan : Tidak ada
c. Tekstur Rambut : Halus
4. Muka
Inspeksi
a. Simetris/tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : Oval
c. Gerakan abnormal : Tidak ada
d. Ada luka/tidak : ada luka bakar
Palpasi
a. Nyeri tekan : Tidak ada
b. Data lain : Tidak ada

5. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Anedema
b. Sklera : anikterik
c. Konjungtiva : anemis
d. Pupil : ishokor
e. Posisi Mata : Simetris
f. Gerakan bola mata :Baik
g. Keadaan bulu mata : Normal
h. Penglihatan : Normal

6. Hidung & Sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris
b. Bentuk hidung : Normal
c. Sekret/ cairan : Tidak ada

7. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran/bentuk telinga : Nornal
c. Lubang telinga : Bersih
d. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi
a. Nyeri tekan : Tidak ada

8. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
Keadaan gigi : Baik
Karang gigi/caries : Ada
Pemakaian gigi palsu : Tidak
b. Gusi
Merah/Radang/Tidak : Tidak radang
c. Lidah
Kotor/Tidak : tidak
d. Bibir
Sianosis/Pucat/Tidak : Tidak pucat
Basah/Kering/Pecah : Kering
Mulut berbau/Tidak : Tidak berbau
Kemampuan bicara : Baik
Data lain : Tidak ada
9. Tenggorokan
Inspeksi
a. Warna mukosa : Merah
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Nyeri menelan : Tidak ada

10. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Normal

11. Thorax dan pernafasan :

a. Bentuk dada : Simetris
b. Irama pernafasan : Teratur
c. TipePernafasan : Vesikuler
Auskultasi
a. Suara nafas tambahan : Tidak ada

12. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Tidak
b. Ada luka/tidak : Tidak ada

13. Genetalia dan anus : Normal & Bersih

14. Ekstremitas

Pergerakan abnormal
Koordinasi gerak abnormal
Keluhan : nyeri luka bakar
3 4
Terpasang IVFD
Pergerakan normal
Koordinasi gerak normal
Keluhan : tidak ada

5 5
Pergerakan normal Pergerakan normal
Koordinasi gerak normal Koordinasi gerak normal
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

15. Status neurologi

Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : Tidak di identifikasi
b. Nervus II (Opticus) : Tidak di identifikasi
c. Nervus III,IV,VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
Konstriksi pupil : Isokor
Gerakan kelopak mata: Spontan
Pergerakan bola mata : Normal
Pergerakan mata ke bawah dan dalam : Normal
d. Nervus V (Trigeminus)
Sensibilitas/sensori : Tidak di identifikasi
Refleks dagu : Tidak di identifikasi
Refleks kornea : Tidak di identifikasi
e. Nervus VII (Facialis)
Gerakan mimik : Tidak di identifikasi
Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Tidak di identifikasi
 f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
Refleks menelan : Tidak di identifikasi
Refleks muntah : Tidak di identifikasi
Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Tidak di identifikasi

h. Nervus XI (Assesorius)
Memelingkan kepala ke kiri dan kanan : Bisa
Mengangkat bahu : Bisa
i. Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah : Tidak di identifikasi

H. THERAPY

tanggal Namaobatyg di Dosis Cara

berikan Pemberian
23 Mei 2017 IVFD RL Gtt xx/menit IVFD
ceftriaxon 2 x 1 gr IV
Ranitidin 2 x 1 amp IV
Metroniazole 3 x 1 amp IV
Katerolac 2x1 amp IV

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

No PARAMETER HASIL BATASAN

- Hemoglobin 11, 2 g/dl L : 12-14 G/dl
P : 12 -13 g/dl
- Leukosit 10.900/ul 5.000 10.000/ul
- Trombosit 274.000 150.000 400.000/ul
- Hematokrit 39 L : 40 48 %
- Laju endap darah 10
- Golongan darah A P : 37 43 %
- CT / Masa Pembekuan 8 <10 menit
- BT / Masa perdarahan 2 1-3 menit
Hitung jumlah leukosit
Granoler 70 50-70 %
Limfosit 24 20-40 %
2-8 %
Monosit 6

URINALISA HASIL BATASAN

- Reproduksi (-)
- Protein (-)
- Bilirubin (-)
- Lekosit (-)
-
-
-
Eritrosit
Sel efitel
Kristal
(-)
(- )
/LP
 URINE B bnzxx\ NILAI NORMAL
T5rtfHASIL
- Gula darah sewaktu - < 140 mg %
- Cholesterol - < 200 mg %
- Asam urat - L: 3-7 mg %
P: 2-6 mg %
- Ureum - 20 40 mg %
- Creatinin - P: 0,6 1,1 mg %
- Sgot - Sampai 34 u/I
- Sgpt - Sampai 34 u/I
- H BS AG ( - ) /neg Neg

J. ANALISA DATA

No. KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1. Ds : Kerusakan atau kehilangan Gangguan rasa
Klien mengatakan nyeri pada jaringan kulit nyaman nyeri
daerah luka bakar

Do : Reaksi inflamasi akut

Klien tampak meringis
Edema pada luka bakar
Skala nyeri 5
Tanda-tanda vital :
Nyeri
TD :120/80mmhg
Pulse : 80x/menit
RR : 25x/menit
Temp : 36,5 C

2. Ds : Kerusakan atau kehilangan Intoleran

Klien mengatakan badan nya jaringan kulit aktivitas
lemas
Do :

inflamasi pada luka

Klien tampak lemah
Aktifitas di bantu keluarga
dan perawat keterbatasan gerak

K. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakankulit ataujaringan.
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Tn. A DENGANCOMBUSTIO GRADE II 30%
DI RUANG RINDU IV RSUD IBNU SUTOWO BATURAJA

NamaPasien : Tn . A Tanggal pengkajian : 26-05-2017

DxMedis : Combustio grande II 30% Ruang :merak

No DxKeperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi

. Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan rasa Tupan : Observasi TTV Dapat Mengobservasi TTV : S : klien mengatakan
nyaman nyeri Setelah dilakukan mengetahui TD :120/80mmhg nyeripada daerah luka
berhubungan tindakan keadaan umum Pulse : 80x/menit bakar
dengankerusakankulit keperawatan klien RR : 25x/menit
ataujaringan. selama3x24 jam Temp : 36,5 C O :Skala nyeri: 5
nyeri yang
Ds : dirasakan klien KajiSkalaNyeri Dengan mengkaji Mengkaji skala nyeri5 A : Masalahbelum
Klien teratasi. klien skala nyeri di Secara obyektif klien teratasi
mengatakannyeri harapkan dapa mendesis, menahan
pada daerah luka Tupen : tmengontrol nyeri P :Intervensi
bakar Setelah dilakukan skalanyeri dilanjutkan
tindakan
Do : keperawatan I:
Klien tampak selama 1x24jam Ajarkan teknik Dengan Mengajarkan teknik Mengobservasi TTV :
menahan nyeri nyeri klien pengendalian mengajarkan distraksi dan relaksasi TD :120/80mmhg
Skala nyeri 5 berkurang. nyeri distraksi teknik seperti: membaca Pulse : 80x/menit
Dengan kriteria dan relaksasi pengendalian koran, membaca RR : 25x/menit
hasil : nyeri diharapkan alquran, nafas dalam. Temp : 36,5 C
-k/u baik klien
TTV: -skala nyeri : 3 mengabaikan/mel Mengkaji skala
upakan rasa nyeri nyeri5 Secara
TD obyektif klien
 :120/80mmhg mendesis, menahan
Pulse : dengan nyeri
80x/menit Kolaborasi menggunakan Kolaborasi dalam
RR : dengan tim obat analgetik pemberian therapy Mengajarkan teknik
25x/menit dokter dapat memblok obat-obatan seperti: distraksi dan
Temp : 36,5 dalampemberia rasa nyeri yang Keterolac 2 x 1 amp relaksasi seperti:
C n therapy obat dirasakanolehklie (IV) membaca koran,
analgetik n. membaca alquran,
nafas dalam.

Kolaborasi dalam
pemberian therapy
obat-obatan seperti:
Keterolac 2 x 1 amp
(IV)

E : Masalah belum
teratasi

2 Intoleran aktivitas Tupan : Dekatkan alat- Diharapkan dapat Mendekatkan alat- S: klien mengatakan
berhubungan dengan Setelahdilakukant alat yang di mempermudah alat pada klien badannya lemas
kelemahan fisik indakankeperawat perlukan klien klien dalam seperti : alat makan,
beraktivitas minum dll. O: aktivitas klien di
anselama 3x24
Ds : bantu kluarga
jam aktivitas
Klien
klien dapat di A: masalah belum
mengatakan
lakukan mandiri. teratasi
badan nya Motivasi klien Diharapkan klien Memotivasi klien
lemas melakukan tidak bergantung untuk melakukan P :intervensi di
sebagian kepada orang lain sebagian aktivitas lanjutkan
Do : Tupen : kegiatan
 k/u sedang Setelah dilakukan secara dalam melakukan secara bertahap
Klien tindakan bertahap aktivitasnya I:
tampaklemah keperawatan Mendekatkan alat-
Aktifitas di bantu selama 1x24 jam alat pada klien
kilen dapat seperti : alat
keluarga dan
beraktivitas makan, minum dll.
perawat
Dengan kriteria
hasil : Memotivasi klien
- k/u baik untuk melakukan
sebagian aktivitas
- aktivitas secara bertahap
klien
dilakukan E: Masalah beum teratasi
mandiri
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO. HARI / TANGGAL DIAGNOSA CATATAN

KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
1. sabtu, 27 Mei 2017 Gangguan rasa S :klien mengatakan
nyaman nyeri nyeri pada daerah luka
berhubungan dengan bakar
kerusakankulit
ataujaringan O :Skala nyeri: 5
Klien tampak
meringis

A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan

I:
Memonitor TTV
mengkaji skala
nyeri
Kolaborasi
dengan tim
dokter
dalampemberian
therapy obat
analgetik

E:Masalah belum
teratasi

Intoleran aktivitas S: klien mengatakan

berhubungan dengan badannya lemas
kelemahan fisik
O: aktivitas klien di
bantu kluarga dan
perawat

A: masalah belum
teratasi

P :intervensi di
lanjutkan

I:
motivasi klien
Mendekatkan
 alat-alat pada
klien

E:Masalah belum
teratasi

2. minggu, 28 mei Gangguan rasa S :klien mengatakan

2017 nyaman nyeri nyeri pada daerah luka
berhubungan dengan bakar
kerusakan kulit atau
jaringan O :Skala nyeri: 3
Klien tampak
meringis

A : Masalahteratasi
sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan

I:
Memonitor TTV
mengkaji skala
nyeri
Kolaborasi
dengan tim
dokter
dalampemberian
therapy obat
analgetik

E:Masalah teratasi
sebagian

Intoleran aktivitas S: klien mengatakan

berhubungan dengan badannya lemas
kelemahan fisik
O: aktivitas klien di
bantu kluarga dan
perawat

A: masalah teratasi
sebagian

P :intervensi di
lanjutkan
 I:
motivasi klien
Mendekatkan
alat-alat pada
klien

E:Masalah teratasi
sebagian

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN TN . A DENGAN COMBUSTIO GRADE II 30 %
DI RUANG RINDU IV RSUD IBNU SUTOWO BATURAJA

DISUSUN OLEH :

NAMA :YEYEN MARISKHA

NIM : 201422030

CI LAHAN : APRIDA BR TARIGAN, AMK

STIKES DARUL MAARIF AL-INSAN BATURAJA

DIPLOMA III KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2017 / 2018
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN . A

DENGAN COMBUSTIO GRADE II 30% DI RUANG RINDU IV
RSUD DR.IBNU SUTOWO BATURAJA

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH PEMBIMBING CI LAHAN DI RSUD DR.

IBNU SUTOWO BATURAJA

BATURAJA, MEI 2017

CI LAHAN RUANG RINDU IV

(APRIDA BR TARIGAN , AMK)

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT. Karena atas berkah dan rahmat-Nya sehingga
kami dapat menyelesaikan asuhan keperawatan ini tepat pada waktunya.Tidak lupa kita kirimkan
shalawat dan taslim atas junjungan kita Nabi Muhammad SAW yang telah membawa kita dari
lembah kehinaan menuju lembah kemuliaan.
Asuhan keperawatan ini dibuat sehubungan dengan tugas laporan Dinas Praktek Klinik
Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah III (KMB III) oleh Pembimbing yang bersangkutan.
Dimana di dalam asuhan keperawatan ini akan dibahas mengenai ASUHAN
KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. A DENGAN COMBUSTIO GRADE II 30 % DI
RUANG RINDU IV RSUD IBNU SUTOWO BATURAJA Terima kasih kami sampaikan
kepada dosen pembimbing dalam hal ini Pembimbing lahan dan pembimbing akademik yang
telah membimbing kami dalam mengerjakan asuhan keperawatan ini, begitu juga dengan teman-
teman dan semua pihak yang terlibat dalam pembuatan asuhan keperawatan ini.

Jika dalam keperawatan ini terdapat kesalahan kami memohon maaf karena kita sebagai
manusia biasa tidak luput dari kesalahan.dan semoga asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat
bagi kita semua terutama bagi pembaca.

Baturaja, Mei 2017

Penyusun