ASESMEN GERIATRI*

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

IDENTITAS 2. Jika Ya : "Pernahkah anda mengompol
Nama Pasien : dalam selang waktu enam hari?"
Jenis kelamin :
Umur :
Agama : PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF
Pendidikan :
Alamat : Nutrisi, Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "Apakah Jika terdapat Ya/ tidak
Nomor Telepon : penurunan berat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6 penurunan berat
Pekerjaan : berat badan bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2. badan dan pada
Kegiatan sekarang : Timbanglah berat badan pasien. berat badan yang
Nama orang terdekat : <100lb.
Orang yang tinggal serumah :
Jumlah anak : Laki-laki : Perempuan : Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal Tidak dapat Ya/
Memori
Jumlah cucu : Laki-laki : Perempuan : pemeriksaan pasien diberi perintah untuk menyebutkan ticfalK
Jumlah cicit : Laki-laki : Perempuan : mengingat 3 benda yang diucapkan kembali setelah ^ -^

Asesmen dibuat tanggal : pemeriksa untuk diingat kembali jika lebih dari 1 menit.
Pengirim Pasien : ditanyakan oleh pemeriksa)

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI Depresi Pertanyaan Ya untuk pertanyaan Ya/ tidak
"Apakah anda sering merasa sedih atau tersebut.
depresi?"
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk salah Ya/ tidak
Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat Ya/ tidak Fisik Apakah anda dapat. ......." satu atau lebih
1 . Pertanyaan : "apakah anda ketidakmampuan
mempunyai kesulitan dalam berkendara, melihat dalam jarak 1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan dari pertanyaan
menonton TV atau membaca atau > 20/40 dengan cepat atau bersepeda?" tersebut.
melakukan aktivitas sehari-hari karena kartu snellen. 2. "pekerjaan berat di rumah seperti
penglihatan anda?" membersihkan jendela, pintu, dinding?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu 3. "pergi belanja ke tempat grosir atau
snellen saat pasien memakai lensa kain?"
koreksi (bila memungkinkan) Atau jika 4. "pergi ke suatu tempat yang agak ,
tidak memungkinkan bisa juga dilakukan jauh dengan berjalan?"
tes membaca koran 5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi,
shower?"
6. "berpakaian seperti memakai kaos,
Pendengaran Menggunakan audioskope pada 40 dB, Ketidakmampuan Ya/ tidak
mengancingkan dan menarik ritsleting,
tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 untuk mendengar
memakai sepatu?"
Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes frekuensi 1000-2000
bisik pada masing-masing telinga pasien Hz atau tes bisik
pada kedua telinga
atau di salah satu
telinga.
Mobilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien Tidak mampu Ya/ tidak
t
untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari melakukan instruksi
kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke dalam 15 detik
kursi, duduk"secara berurutan.

Inkontinensia Ada 2 bagian : Ya untuk kedua Ya/ tidak

urin 1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah pertanyaan
anda pernah mengompol?"
2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK : Gangguan penglihatan sementara
Sering lupa
A. RIWAYAT MEDIS Depresi
a. Keluhan utama pasien Mengembara/ kelakuan aneh

h. Penapisan depresi:
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
c. Riwayat kesehatan lain perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda :
Pemeriksaan kesehatan pada - mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth:
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan mengunjungi teman)
Lain-lain - merasa gugup
- merasa tenang dan damai
d. Riwayat alergi
- merasa sedih sekali
e. Kebiasaan dan lingkungan - bahagia
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai tidak - sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur
licin, tidak banyak tangga dll? - merasa tidak ada lagi yang diharapkan
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali,
f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?
i. Keterbatasan fungsional.
Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika ada Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan)
gejala saja kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
g. Ringkasan gejala - pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada - pekerjaan rumah yg ringan
- pekerjaan di kantor
Anoreksia - membungkuk, berlutut, sujud
Lelah/ capai
BB turun j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan harapan
Insomnia dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat prioritas)
Nyeri kepala
Gangguan penglihatan
Gangguan pendengaran
Gangguan gigi tiruan
Batuk/ mengi
Sesak nafas
Tak enak pada dada waktu kerja
Sesak waktu tidur
Sembab di kaki
Jatuh
Pingsan
Nyeri telan B. PEMERIKSAAN FISIK
Buku Panduan Keterampilan Medik
1. Keadaan umum :
2. Antropometri : TB :
Blok Kesehatan Usia Lanjut BB :
Nyeri perut
IMT(BMI) :
Gangguan BAB (terdapat darah)
Kesimpulan :
Gangguan BAK (kencing malam)
Gagguan kaki:
Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa 3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri :
 Duduk : b. Urin rutih :
Berbaring :
(Jarak 2 menit) : c. Profil lipid : Kolesterol : HDL : LDL :
Nadi : Trigliserid :
Respirasi :
d. Faal hati :
4. Kulit :
e. Faal ginjal :
5. Pendengaran :
f. Faal jantung :
6. Penglihatan :
g. Gula Darah :
7. Mulut, sendi rahang & gigi :
2. Radiologi :
8. Leher :
3. EKG :
9. Dada :
Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi 4. Lain-lain :
Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
D. DAFTAR MASALAH
10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
1.
11. Muskuloskeletal : 2.
3.
4. dst

KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT

(Instruksi: Lingkari jawaban anda)

C. DATA PENUNJANG 1. Kesehatan umum

a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:
1. Laboratorium : Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada
tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu
a. Darah rutin : terakhir:
Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah
2. Kemampuan melakukan kegiatan
a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living
(AHS/ADL)
Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan bantuan
orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.

Berjalan | A D
Memakai baju | A D
Mandi | A D
Makan | A D
BAB/BAK | A D
Berdandan | A D

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS instrumental/

IADL)
Menggunakan telepon | A D
Berbelanja | A D
Menyiapkan makanan | A D
Mengerjakan pekerj'aan rumah | A D
Meminum obat | A D
Mengatur keuangan | A D
Mencuci | A D
Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) | A D

3. Review sistem organ pada usia Ianjut

a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau
membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya/Tidak
b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Ya/Tidak
Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Ya/Tidak
c. Apakah anda merasa mudah lupa ? Ya/Tidak
d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan
selama 6 bulan terakhir ? Ya/Tidak
e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya/Tidak
Apakah anda dapat mengontrol BAB ? Ya/Tidak
f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________
g. Apakah anda meminum alkohol Ya/Tidak
Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?
4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya/Tidak MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ? No, Pasien : Nama Pasien :
No. CM : Umur : tahun

No Nilai
1 Orientasi 1 . Tanggal 1
Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam keadaan 1
tidak mampu berkomunikasi ? 1
1
1
1
 1
1
1
1
II REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien 1 1 . Bola 1
diminta menirukan 3 kata yg disebutkan 1
pemeriksa) 1
III ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut 14. 93 atau U 1
urutan huruf dari belakang kata WAHYU) 1
1
1
1
IV REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11-13) 19. Bola 1

20. Melati 1
21. Kursi 1
V BAHASA - penyebutan Pasien diperintahkan 22. Jam tangan (arloji) 1
untuk menyebutkan benda yg ditunjuk 1
pemeriksa
24. Namun, tanpa, dan 1
Pengulangan bila
25. Ambil kertas 1
Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27) dengan tangan kanan
Mengetahui pengertian terhadap suatu 1
permintaan pd pasien
1
28. Tutup mata anda 1
Membaca dan pengertian terhadap bahasa
29. (Tulis kalimat 1
Menulis (kalimat yang dapat dimengerti) lengkap)

VI KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA 1

NILAI MMSE 30

PENILAIAN

Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah (AazI, 2003;
SKALA DEPRESI USIA LANJUT
Soejono ef a/., 2006) Nama Pasien : Tanggal :

Normal = > 28 Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda
Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28
Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23 No Pertanyaan Jawaban skor
Gangguan kognitifdefinitif =0-16 1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Ya / Tidak
2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda? Ya / Tidak

3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Ya / Tidak

4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya / Tidak 1. Dirinya merasa sedih ______
5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap Ya / Tidak
waktu ? 2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi ______
6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ? Ya / Tidak 3. Penurunan minat/hobi ______
7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ? Ya / Tidak 4. Gejala lainnya :
8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Ya / Tidak 5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang ______
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya / Tidak
keluar dan melakukan hal baru ? 6. Rasa bersalah dan tidak berguna ______
10. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya Ya / Tidak 7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang ______
ingat/konsentrasi anda?
11. Menurut anda apakah hidup itu indah ? Ya / Tidak 8. Konsentrasi dan perhatian berkurang ______
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi Ya / Tidak 9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan
sekarang?
13. Apakah anda merasa penuh dengan energi ? Ya / Tidak yang suram atau pesimistis) ______
14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi Ya / Tidak 10.Seksual/libido berkurang ______
sekarang ?
11. Sulit Tidur ____
15. Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada Ya / Tidak
anda ? 12. Ingin merusak diri ______
TOTAL

Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi
Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA
sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat : Bila
terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya
DEPRESI GERIATRI :

1. Tidak
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Tidak
6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya
10. Ya
11. Tidak
12. Ya
13. Tidak
14. Ya
15. Ya

Tiap jawaban sesuai diberi skor 1

Skor 0-5 adaiah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi

Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut: Pedoman

Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10

Gejala utama : Ya / Tidak

 ASESMEN ORAL UNTUK USILA
ASESMEN NUTRISI
1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya / Tidak
A. NUTRISI SUBYEKTIF Jika Tidak, jelaskan ...........................................................
Naik tetap turun 2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Ya/Tidak
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Ya / Tidak
2. Apakah ada perubahan nafsu makan
Jika Ya, jelaskan..................................................................
YA TIDAK 4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Ya / Tidak
5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Ya / Tidak
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
3. Apakah ada : perubahan pembauan ____ ____ setelah makan ? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
pengecapan lidah ____ ____
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Ya / Tidak
4. Apakah ada masalah : mengunyah ____ ____ Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................
Menelan ____ ____ 8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? Ya / Tidak
5. Apakah ada masalah dengan gigi ____ ____ 9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa .............................................
6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret ____ ____
10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah
sembelit ____ ____ makan ? Ya / Tidak
mual ____ ____ Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................
muntah ____ ____

Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1

1-3 = Gangguan ringan
B. POLA MAKAN
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak > 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus
2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak
3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak
4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya / Tidak; Ya, sebutkan.
5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan ..................
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
a. Makanan pokok ...............................................
b. Lauk Hewani .................................................
c. Lauk Nabati .....................................................
d. Sayuran ........................................................
e. Buah-buahan ...................................................
f. Minuman ........................................................
 REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktiv

b. Masalah pasif

3. DD

4. DIAGNOSA

5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
b. FARMAKOLOGIS

6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN

* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi
penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran
pengenalan Asesmen Geriatri