SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Selanjutnya disebut dengan pihak pertama (Pemberi Kuasa)

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Selanjutnya disebut dengan pihak kedua (Penerima Kuasa)

Dengan ini PIHAK PETAMA memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk :
1. Mengambil/mendatangani tanda terima sertifikat hak milik/hak guna bangunan/hak pakai
Nomor. ...
atas nama PIHAK PERTAMA yang terletak di Desa/Kelurahan ....Kecamatan
.Kabupaten Sumbawa.
2. Menyerahkan sertifikat hak milik/hak guna bangunan/hak pakai nomor
..Desa/
Kelurahan .KecamatanKabupaten Sumbawa
kepada PIHAK KEDUA.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain,
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

,Tgl..
PIHAK KEDUA (Penerima Kuasa) PIHAK PERTAMA (Pemberi Kuasa)

_______________________ _______________________

Mengetahui :
KEPALA DESA/LURAH