Audit Internal Akreditasi Ruang Tindakan

Fakta
Ada/ Tidak Temuan
No Standar/Kriteria audit Uraian Kegiatan Dilakukan ada/ Rekomendasi
Audit
Tidak
dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal :
Permenkes No 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis
7231 Pedoman PPGD/BLS/ACLS/ATLS (Triase)
7622 SK penanganan px gawat darurat
SK Penanggungjawab IRD
SK Pelimpahan tugas dan kewenangan
7623 Sk penanganan px beresiko tinggi
7625 Panduan Kewaspadaan Universal
7631 SK penggunaan dan pemberian obat / cairan intravena

b. SDM
Jumlah dokter umum dengan pelatihan PPGD untuk
dokter/GELS/ATLS/ACLS minimal 1 orang(rawat jalan)
 Jumlah perawat koordinator S1 Kep NERS/D IV/D III dengan
pelatihan minimal 1 orang
Jumlah perawat terampil D III Keperawatan dengan SIP
masih berlaku dan STR serta SIK mengikuti pelatihan
PPGD/BTLS/BCLS minimal 3 orang

c. Bangunan
Luas ruangan minimal 20 m2
Kebersihan ruangan IRD bersih
Air mengalir/wastafel pada IRD ada
Kamar mandi(cek Permenkes no 75)
Kondisi bangunan baik
Ventilasi ruangan minimal 20% luas lantai
Sarana pengolahan limbah padat 80% ada berfungsi baik
Sarana pengolahan limbah cair 80% ada berfungsi baik

Peralatan/ASPAK dan kondisi alat

Set pemeriksaan umum minimal 1 set berfungsi baik
THT set minimal 1 set berfungsi baik
Immobilization set minimal 1 berfungsi baik
Oksigen set minimal 1 berfungsi baik
Resusitator dewasa dan infant minimal 1 berfungsi baik
Obat emergensi 7-13 obat (dirinci)
Minor surgery set minimal 1 berfungsi baik
APD set minimal 1 set berfungsi baik
Oksigen concentrator minimal 1 set berfungsi baik
Sterilisator minimal 1 set berfungsi baik
Tempat sampah medis, non medis ada dan dipisah
Alat Suction

2 PROSES/PDCA
a SOP
7231 Triase
7234 Rujukan pasien emergensi
Prosedur merujuk
7622 Penanganan pasien gawat darurat (IMA,asma attack, fraktur,
vulnus appertum,resusitasi, pemakaian oksigen,
pemeriksaan vital sign,pemeriksaan tingkat kesadaran,
pembersihan luka, penjahitan luka, menyuntik, pemasangan
infus, pemasangan kateter, aff kateter, dll)
7623 Penanganan pasien beresiko tinggi
7625 Kewaspadaan universal
7631 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Pemakaian ambulan gawat darurat
Informed consent
Sterilisasi alat
b. Perencanaan/Plan
7232 Menyusun rencana pelatihan PPGD awam untuk seluruh
petugas puskesmas
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja UGD
c Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan
Kerangka Acuan Pelatihan PPGD awam
Rapat mengenai monitoring pencapaian indikator kinerja
UGD
Kegiatan/Activity
Pemberian nama obat yang lengkap pada obat emergency
yang tersedia di UGD
7231 Pelaksanaan prosedurTriase
7234 Pelaksanaan Rujukan pasien emergensi
7622 Penanganan pasien gawat darurat
7623 Pelaksanaan Penanganan pasien beresiko tinggi
7625 Pelaksanaan Kewaspadaan universal
 7631 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Pencatatan dan Pelaporan
Rekam medis
Buku register kunjungan pasien harian UGD
Buku rujukan pasien
Lembar inform consent
Lembar observasi pasien
Check /Pemantauan/Evaluasi dan
d analisa
Kelengkapan pemberian nama obat pada kotak obat
emergensi
7231 Pemantauan pelaksanaan prosedurTriase
7234 Pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien emergensi
7622 Pemantauan penanganan pasien gawat darurat
7623 Pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien beresiko
tinggi
7625 Pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan universal
7631 Pemantauan penggunaan dan pemberian obat/cairan
intravena
Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
UGD
Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam
medik dalam waktu tidak lebih dari 24jam
Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time)
e Action/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Tindak lanjut pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
UGD
7231 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedurTriase
7234 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien
emergensi
7622 Tindak lanjut pemantauan penanganan pasien gawat darurat
 7623 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien
beresiko tinggi
7625 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan
universal
7631 Tindak lanjut pemantauan penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena
Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
UGD
Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam
medik dalam waktu tidak lebih dari 24jam
Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time)

OUTPU Capaian indikator mutu UGD

T
Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :

Auditor Auditee

(.................
(.................) )