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gua de la BTS
La investigacin de un derrame pleural unilateral en adultos: British

Thoracic Society directriz enfermedad pleural 2010
Clare Hooper, 1 YC Gary Lee, 2 Nick Maskell, 3 en nombre del Grupo de Directrices pleural BTS
1 Southmead Hospital, Bristol, Reino Unido

INTRODUCCIN es a menudo fuera de proporcin con el tamao de la sion effu-. 2 3 Como
2 Lung Institute de Australia Occidental,

Los derrames pleurales son un problema mdico comn con ms de pruebas en el pleural Florida uid son poco til en el diagnstico de la
Universidad Departamento Med, Perth,
50 causas reconocidas incluyendo la enfermedad local a la pleura o embolia pulmonar, se requiere un alto ndice de sospecha para evitar
pulmonar subyacente, condiciones sistmicas, disfuncin de rganos perder el diagnstico.
Australia Occidental, Australia
y las drogas. 1
3 Departamento de Ciencias Clnicas, Hospital
Las efusiones pleurales se producen como resultado de una mayor El paciente ' historia s frmaco tambin es importante. Aunque es
Southmead, Universidad de Bristol, Bristol,
Florida formacin uid y / o reducida Florida resorcin uid. La poco frecuente, se ha informado de una serie de medicamentos para
Reino Unido
fisiopatologa precisa de Florida acumulacin uid vara de acuerdo con causar derrames pleurales (Cuadro 1). Recursos tiles para obtener
Correspondencia a etiologas subyacentes. A medida que el diagnstico diferencial de un informacin ms detallada incluyen la Formulario Nacional Britnico
Nick Maskell, Unidad Acadmica sin effu- pleural unilateral es amplia, es necesario un enfoque
respiratoria, Departamento de Ciencias
sistemtico para la investigacin. El objetivo es establecer un y el sitio web http://www.pneumotox.com/.
Clnicas, Hospital Southmead, Universidad
diagnstico rpido y reducir al mnimo las investigaciones invasivas Una historia ocupacional incluyendo detalles acerca de la
de Bristol, BS10 5NB;
innecesarias y facilitar el tratamiento, evitando la necesidad de exposicin al amianto se sabe o sospecha y la exposicin secundaria
nick.maskell@bristol.ac.uk aspiraciones teraputicos repetidos cuando sea posible. poten- cial a travs de los padres o cnyuges debe ser documentada.
Un algoritmo para el iinvestigation de un derrame pleural unilateral se
Recibido el 12 de febrero de 2010
muestra en la fi gura 1.
Aceptado el 4 de marzo de 2010
Desde la directriz de 2003, varios estudios Vant clnicamente
vantes han sido publicadas, permitiendo nuevas recomendaciones con
respecto a la imagen de orientacin de los procedimientos pleurales
INICIAL DE IMAGEN DE DIAGNSTICO La
con bene clara fi TS a la comodidad y seguridad del paciente, pleural
radiografa simple
ptima Florida muestreo uid y el procesamiento y el valor particular de < Posteroanterior (PA) radiografas de trax debe ser
THOR biopsias pleurales acoscopic. Esta gua tambin incluye una
realizado en la evaluacin de sospecha de derrame pleural. ( T)
revisin de la evidencia reciente para el uso de nuevos biomarcadores
incluyendo pptido N-terminal pro-brain natriurtico (NT-proBNP),
Las caractersticas radiogrficas de trax normal de derrame pleural son
mesotelina y marcadores indirectos de la pleuritis tuberculosa.
habituales. El oanterior cartel (PA) radiografa de trax es anormal en la
presencia de aproximadamente 200 ml de pleural Florida UID. Sin
embargo, solamente 50 ml de pleural Florida uid puede producir posterior
detectable ngulo costofrnico embotamiento en un lateral del trax de
rayos x. 4
EVALUACIN CLNICA Y DE HISTORIA
< La aspiracin no debe ser realizada por
derrames bilaterales en un entorno clnico fuertemente sugestivos En la unidad de cuidados intensivos, la mayora de las radiografas
de un trasudado a menos que existan caractersticas atpicas o torcicas se realizan como AP exmenes supina, lo que resulta en pleural libre
que no responden a la terapia. ( T) Florida UID tumbado posteriormente en la porcin de entalladura depen- del
pecho. En consecuencia, los derrames son vistos como un aumento de la
< Un historial de drogas precisa se debe tomar opacidad hemitrax con sombras vasculares conservados de la posicin
durante la evaluacin clnica. ( T) supina de rayos x. Otros sntomas incluyen la prdida de la fuerte silueta del
La historia y examen fsico de un paciente con un derrame pleural hemidiafragma ipsilateral y Florida seguimiento UID
pueden guiar al mdico en cuanto a si el derrame es un trasudado o
un exudado. Esta distincin fundamental se estrecha el diagnstico
diferencial y dirige una investigacin adicional.
Box 1 medicamentos comnmente prescritos conocidos por causar

La evaluacin clnica por s sola es a menudo capaz de identificar
derrames pleurales (ms de 100 casos reportados a nivel mundial)
trasudados. Por lo tanto, en un entorno clnico apropiado, tal como el
fallo del ventrculo izquierdo con una estafa fi rmar el diagnstico La
radiografa de trax, tales efusiones no necesitan ser muestreados a
menos que existan caractersticas atpicas o que no responden al < metotrexato
tratamiento. < La amiodarona
< fenitona
Aproximadamente el 75% de los pacientes con embolismo < nitrofurantona
pulmonar y derrame pleural tienen una historia de dolor pleural. Estos < segundo- bloqueadores
derrames tienden a ocupar menos de un tercio del hemitrax y la Fuente: http://www.pneumotox.com (2009)
disnea
II.4 Trax 2010; sesenta y cinco( Suppl 2): II4 mi ii17. doi: 10.1136 / thx.2010.136978
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Figura 1 Algoritmo diagnstico de la investigacin

Algoritmo diagnstico de la investigacin de un derrame pleural unilateral
de un derrame pleural unilateral.
La historia, el examen clnico y la radiografa de trax
causaTratar
S la S
El cuadro clnico sugiere un trasudado?
Resuelto? DETENER
por ejemplo, LVF, hipoalbuminemia, dilisis
NO
NO
la aspiracin pleural (con gua de ultrasonido)

Enviar para: citologa,
mdicoprotenas, LDH, pH tincin de Gram,
en el pecho
cultivo y antibiograma. (Pruebas adicionales si se justifica -
vase el recuadro)
NO
diagnstico? Consulte a un
S
Es un Tratar la
trasudado? causa
clnicos y de fluidos ha dado un
NO
las funciones de anlisis S
Trate
adecuadamente
NO
Solicitud contraste TC con el trax.
Considere radiolgica guiada

Considere LA toracoscopia biopsia pleural
o VATS quirrgicos + / - tubo de drenaje torcico si
sintomtico
S
Trate
Causan encontrado?
adecuadamente
NO
Vuelva a considerar las condiciones tratables como PE,

La tuberculosis, insuficiencia cardaca crnica y el linfoma.
La espera vigilante frecuencia apropiada.
hacia abajo en el oblicua u horizontal fi fisuras resultantes en aparente fi engrosamiento < El ultrasonido detecta pleural Florida tabicaciones fluidas con mayor
ssural. El volumen de pleural Florida UID es comnmente subestimado en el pecho en la sensibilidad que la TC. (DO)
posicin supina gamma y rayos X ' normal ' La gua ecogrfica mejora la tasa de xito aspiracin pleural. Varios estudios han
las apariencias no excluyen la presencia de un derrame. 5 demostrado que Florida UID se puede obtener con xito el uso de ultrasonido en hasta
efusiones pleurales se producen cuando subpulmonar Florida uid se acumula entre el 88% de los pacientes despus de un intento fallido en el pecho clnica y la
radiografa simple guiada. 7 mi 9
la superficie diafragmtica del pulmn y el diafragma. A menudo son trasudados,
puede ser dif fi culto a diagnosticar en el PA fi lm y puede requerir una ecografa. El PA fi lm La gua ecogrfica reduce la incidencia de neumotrax iatrognico despus de la
a menudo muestran un pico lateral de un hemidiafragma aparentemente elevada que toracocentesis y varios estudios han demostrado que este efecto sea independiente
tiene una pendiente lateral pronunciada con una pendiente gradual medial (ver fi gura del tamao del derrame. 10 11
2). El lateral de rayos x puede tener una Florida en apariencia de la cara posterior del este bene fi t parece que se pierde cuando el ' X marca el lugar '
hemidiafragma con una pendiente descendente empinada en la mayor fi fisura. 6 se emplea mtodo, presumiblemente debido a las diferencias en el posicionamiento del
paciente entre el ultrasonido y el procedimiento. 12
El juicio clnico con revisin de la radiografa de trax se compar con la ecografa

en la planificacin de la zona de la aspiracin de diagnstico en un estudio prospectivo
Ultrasonido de 255 evaluaciones clnico de 67 pacientes. 4 La sensibilidad y especificidad fi ciudad de
< Lado de la cama signi gua ecogrfica fi cativamente aumenta la juicio clnico en comparacin con el estndar de oro de ultrasonido fue de 76,6% y
probabilidad de xito pleural Florida la aspiracin de fluido y reduce el riesgo de 60,3%, respectivamente. El ultrasonido se increment
puncin de rganos. (SEGUNDO)
Trax 2010; sesenta y cinco( Suppl 2): II4 mi ii17. doi: 10.1136 / thx.2010.136978 II5
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un diagnstico maligno, 95% para engrosamiento pleural parietal

> 1 cm, 100% para engrosamiento pleural visceral, 95% para diafragmtica
engrosamiento> 7 mm y 100% de los ndulos diafragmticos como visualizaron en
ecografa. 20 La sensibilidad global de los ultrasonidos en la diferenciacin de maligno
de efusiones benignas fue del 79% (IC del 95% 61% a 91%) y especificidad fi ciudad de
100% (95% CI 82% a 100%), con especi fi ciudad que se compara favorablemente con
la TC (89%).
PLEURAL ASPIRACIN
< A pleural diagnstico Florida muestra uid debe aspirarse
con un fi ne-nima de la aguja (21G) y una jeringa de 50 ml. ( T)

< la gua del ultrasonido de cabecera mejora la tasa de xito
y reduce las complicaciones (incluyendo neumotrax) y por lo tanto se recomienda

para las aspiraciones de diagnstico. (SEGUNDO)
< pleural Florida UID siempre debe ser enviado para protenas, lactato
deshidrogenasa, tincin de Gram, citologa y cultivo microbiolgico. (DO)
Figura 2 Radiografa de trax que muestra un derrame pleural izquierda moderada y derrame
subpulmonar a la derecha (a). Tenga en cuenta el pico lateral del hemidiafragma derecho. Este es el principal medio de pleural evaluar Florida UID y su
Reproducido con permiso del profesor David Milne, Universidad de Auckland. fi hallazgos se utilizan para guiar una investigacin adicional.
ecografa pleural se debe utilizar en la cabecera para seleccionar una zona de la
aspiracin pleural con seguridad. El ultrasonido aumenta las posibilidades de xito de
el nmero de sitios precisos de 26%; 15% de los sitios minadas clnicamente aspiracin y reduce al mnimo la necesidad de repetidos intentos. 21 aspiracin guiada
determinantes habra dado lugar a la puncin de hgado, bazo o pulmn y, aunque no por ultrasonido directa o ultrasonido en la cabecera inmediatamente antes del
haba riesgo creciente con derrames pequeos o loculados, 60% de los posibles procedimiento es preferible a la ' X marca el lugar ' enfoque. Se prefiere un sitio lateral,
pinchazos de rganos se produjo derrames en radiolgicamente grandes o moderadas. siempre que adecuada Florida UID se demuestra aqu en la ecografa que aumenta el
riesgo de trauma de los vasos intercostales con ms posterior o pinchazos medial (ver fi
La ecografa es superior a la radiografa simple en el diagnstico y la cuantificacin de figura 3).
los derrames pleurales y distingue pleural Florida uid de engrosamiento con alta
especificidad fi ciudad, sobre todo cuando se emplea el Doppler color. 13 mi diecisis Es el consentimiento del paciente y otros detalles tcnicos de la aspiracin pleural se cubren
particularmente til en el diagnstico de pequeos derrames o en pacientes reclinadas (por en la directriz sobre los procedimientos pleurales. La Tabla 1 muestra la orientacin de
ejemplo, ventilado y crticamente enfermos) debido a la baja sensibilidad de la radiografa recogida de muestras para especi fi c pleural
simple en estas situaciones. Florida pruebas de UID.
Una aguja verde (21G) y 50 ml de jeringa son adecuadas para nsticos aspiraciones
El papel de diagnstico de la ecografa torcica en la investigacin temprana de derrames pleurales nstico. Si hay sospecha de diagnstico de la infeccin pleural y un pleural Florida
pleurales se extiende ms all de la identi fi de cationes y la aspiracin segura de Florida UID. uid pH se va a medir, aspi- Calificacin Florida uid debe ser inmediatamente en una jeringa
de gas de sangre heparinizada que luego deben taparse en espera de anlisis para evitar
El ultrasonido detecta tabiques dentro pleural Florida uid con mayor sensibilidad que la exposicin de la Florida uid para el aire. La muestra restante se debe dividir entre ollas
la TC. 17 Un aspecto septado se puede observar en los derrames malignos o infeccin de muestra para microbiolgica (5 ml), bioqumica (2 mi muestra de 5 ml) y citolgico
pleural y ocurre con frecuencia similar en los dos diagnsticos. 18 (restante que debe ser 20 mi 40 ml) anlisis. El examen microscpico de pleural
Gram-manchado Florida sedimentos UID es necesario que todos pleural Florida muestras
Ultrasonido identific positivamente fi it DP exudado pleural cuando Florida uid es UID. Si se sospecha una infeccin, algunas de las pleural Florida uid debe ser enviada en
complejo, septadas o ecognico, aunque (anecoicas) simples derrames pueden ser frascos de cultivo de sangre lo que aumenta la exactitud del diagnstico, especialmente
exudados o trasudados. 19 para organismos anaerbicos. 22
caractersticas de ultrasonido pueden distinguir malignas de las benignas derrames.

Qureshi et al demostrado 95% espec fi la ciudad de
figura 3 TC (A) antes y (B) 2 das ms tarde despus de

una aspiracin pleural con el enfoque medial
inapropiado y puncin de la arteria intercostal con
hemotrax resultante que requiere intervencin
quirrgica. Tenga en cuenta la hemorragia activa
indicada por la flecha.
ii6 Trax 2010; sesenta y cinco( Suppl 2): II4 mi ii17. doi: 10.1136 / thx.2010.136978
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tabla 1 pruebas de fluidos pleurales y orientacin de recogida de muestras
Prueba notas Recuadro 2 criterios de Light
pruebas recomendadas para todos los derrames pleurales muestreados
Bioqumica: LDH y protena 2 mi 5 ml en un recipiente plano o tubo de recogida de sangre < Pleural lquido es un exudado si uno o ms de los siguientes
suero, segn la poltica local. La sangre debe ser enviada se cumplen los requisitos:
simultneamente a la bioqumica de la protena total y LDH
< Pleural protena fluido dividido por la protena de suero es> 0,5
de modo que los criterios de Light se pueden aplicar
< Pleural fl uido lactato deshidrogenasa (LDH) dividido por el suero
Microscopa y la cultura (MC y S) 5 ml en envase llano. Si la infeccin pleural se sospecha La LDH es> 0,6
en particular, otros 5 ml en ambos frascos de cultivo de < Pleural LDH fl uido> 2/3 de los lmites superiores de normalidad del laboratorio
sangre anaerbicas y aerbicas deben enviarse
valor de LDH en suero.
El examen citolgico y el recuento celular diferencial El volumen mximo de muestra disponible restante en un
recipiente universal de llanura. Refrigerar si el retardo en el
procesamiento previsto (por ejemplo, fuera de horas)
sanguinolenta o purulenta. Centrifugacin pleural turbio o lechoso Florida UID distinguir

Otras pruebas envan slo en casos seleccionados como se describe en el texto entre empiema y lpidos derrames. Si el sobrenadante es claro, el turbio Florida UID era
pH En los derrames no purulenta, cuando se sospecha una debido a los desechos celulares y empiema es probable, mientras que, si sigue siendo
infeccin pleural. 0.5 mi 1 ml elaborados en una jeringa de gas de
turbia, quilotrax o seudo es probable. 26 El olor desagradable de anaer- infeccin OBIC
sangre heparinizada inmediatamente despus de la aspiracin.
La jeringa debe ser tapado para evitar la exposicin al aire. puede guiar las elecciones de antibiticos y el olor de amonaco sugiere urinotrax.
Procesado usando una mquina de gases en sangre arterial
sala
pleural con sangre macroscpica Florida uid es generalmente debido a la malignidad,

Glucosa Ocasionalmente til en el diagnstico de derrame
embolia pulmonar con infarto, trauma, amianto benigna derrames pleurales o sndrome de
reumatoide. 1 mi 2 ml de fluoruro de tubo oxalato
lesin post-cardaca. 27 28
enviados a la bioqumica
Bacilos cido-TB y la cultura Cuando hay sospecha clnica de la pleuritis TB. A hemotrax se puede distinguir de otros derrames manchados de sangre mediante la
Solicitud con MC y S. muestra de 5 ml en un realizacin de un hematocrito en el pleural Florida UID. Un pleural Florida hematocrito uid>
recipiente llano
50% de la paciente ' s perifrica hematocrito de sangre es diagnstico de un hemotrax. 29
Triglicridos y colesterol Para distinguir quilotrax de pseudoquilotrax en los
derrames lechosas. Generalmente puede ser
solicitada con la bioqumica de rutina (LDH, protena)
utilizando la misma muestra La diferenciacin entre un exudado lquido pleural y trasudado
< Ligero ' s criterios deberan utilizarse para distinguir entre
Amilasa Ocasionalmente til en sospecha de derrame relacionados un pleural Florida exudado uid y trasudado (cuadro 2). (SEGUNDO)
pancreatitis. Generalmente puede ser solicitada con la
< Con el fin de aplicar la luz ' los criterios de S, la protena total y
bioqumica de rutina
lactato deshidrogenasa (LDH) se debe medir en la sangre y pleural Florida UID.
hematocrito El diagnstico de hemotrax. 1 mi 2 ml de la muestra
en el recipiente EDTA enviado a hematologa (SEGUNDO)
Categorizacin de los derrames pleurales en trasudados y exudados es un paso
LDH, lactato deshidrogenasa; PH, hipertensin pulmonar; La tuberculosis, la tuberculosis temprano importante en la reduccin del diagnstico diferencial y dirigir las
investigaciones posteriores y ment manage- (vanse los recuadros 3 y 4).
Hay aire Florida igir pruebas en relacin con el volumen ptimo de pleural Florida UID
Clsicamente, pleural Florida protena uid> 30 g / l ha indicado un exudado y <30 g /
para el diagnstico de la malignidad; sensibilidad depende de la celularidad de la
muestra y la tcnica de procesamiento, as como el volumen presentado. 23 24 Es la trasudado. esta clasificacin fi catin no es exacta cuando la protena de suero es
conveniente enviar un volumen tan grande como sea posible de la 50 mi 60 ml de la anormal o cuando el pleural
muestra obtenida despus de la aspiracin diagnstica como otras pruebas slo Florida protena uid est cerca de 30 g / l y, como esto es muy comn, la aplicacin de
luz ' Siempre se recomienda criterios s. 30
requieren pequeos volmenes. A temperatura ambiente la muestra para citologa debe
enviarse al laboratorio lo antes posible pero, si se anticipa un retraso, la muestra puede Un nmero considerable de otros marcadores bioqumicos han sido comparados
ser refrigerada a 4 8 C por hasta 14 das sin deterioro en el rendimiento diagnstico de con Luz ' los criterios de S pero ste, con un diagnstico
malignidad (tabla 1). 25
Apariencia Recuadro 3 Las causas de trasudados pleurales

< La aparicin de la pleura Florida uid y cualquier olor
deben ser registrados. ( T)

causas muy comunes
< Un pleural Florida hematocrito uid es til en el diagnstico de
< insuficiencia ventricular izquierda
hemotrax. ( T)
< Cirrosis heptica
La Tabla 2 resume la aparicin de derrame pleural debido a espec fi c causa. El lquido
Las causas menos comunes
puede aparecer seroso, sanguinolento, francamente
< hipoalbuminemia
< Dilisis peritoneal
< El hipotiroidismo
Tabla 2 caractersticas de fluidos pleurales tiles para el diagnstico
< Sndrome nefrtico
Fluido sospecha de enfermedad
< La estenosis mitral
olor ptrido empiema anaerbico
Las causas poco comunes
Partculas de comida ruptura del esfago
< La pericarditis constrictiva
biliosos Cholothorax (biliar fstula)
< urinotrax
lechoso Quilotrax / pseudoquilotrax
< El sndrome de Meigs
'Salsa de anchoa' como fluido absceso amebiano ruptura
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Recuadro 4 Causas de exudados pleurales Recuadro 5 Causas de los derrames pleurales linfoctica (es decir, los
linfocitos representan> 50% de las clulas nucleadas)
Causas comunes
< Malignidad < Malignidad (incluyendo adenocarcinoma metastsico y meso-
< DPPN thelioma)
< Tuberculosis < Tuberculosis
Las causas menos comunes < linfoma
< Embolia pulmonar < Falla cardiaca
< artritis reumatoide y otras pleuritis autoinmune < Post-coronario con injerto de derivacin de arteria
< derrame de amianto benigna < derrame reumatoide
< pancreatitis < quilotrax
< Post-infarto de miocardio < pleuritis urmicas
< Post-coronario con injerto de derivacin de arteria < sarcoidosis
Las causas poco comunes < El sndrome de las uas amarillas
< El sndrome de las uas amarillas (y otros trastornos linfticos, por ejemplo,
lymphangioleiomyomatosis)
< Drugs (vase la tabla 2)
< Las infecciones por hongos

< Cualquier derrame pleural de larga data tiende a convertirse
poblado por linfocitos. tumor maligno pleural, insuficiencia cardiaca y la

tuberculosis son espec comn fi causas c de derrames linfocitos predominante.
(DO)
precisin de 93 mi 96%, sigue siendo un mtodo robusto. 31 32 Esta precisin inatory discri- es
Si el pleural Florida recuento diferencial de clulas uid muestra una linfocitosis
poco probable que sea superado como el ' Estndar dorado '
predominante (> 50% de clulas son linfocitos), los diagnsticos ms probables en todo el
para la comparacin diagnosiswhich inclinical mismo portador anerror tasa.
mundo son malignidad y la tuberculosis (TB). 43
En la insuficiencia cardaca congestiva, terapia diurtica aumenta la concentracin de
protena, la lactato deshidrogenasa (LDH) y los lpidos en pleural Florida UID y, en este La insuficiencia cardiaca es tambin una causa comn de un sin effu- linfoctica.
contexto, Luz ' s criterios son reconocidos a clasificar errneamente un signi fi proporcin no proporciones muy alta de linfocitos (> 80%) se producen con mayor frecuencia en TB,
puede de derrames como exudados. 33 34 linfoma, pleuresa reumatoide crnica, sarcoidosis y finales de derivacin de la arteria
coronaria post-injerto (CABG) efusiones (vase el cuadro 5). 44
Aunque se ha propuesto el uso de coeficientes de probabilidad continuas en lugar de una

derrames pleurales neutrfilos predominante se asocian con procesos agudos. Se
divisin dicotmica de trasudados frente exudados, especialmente para superar la prdida
producen en DPPN, embolia pulmonar, tuberculosis aguda y amianto benigna
de precisin de la Luz ' los criterios de S cuando los niveles de protenas y LDH pleurales
derrames pleurales. 28 45
estn cerca de los valores de corte, es probable que poco valor en este mtodo estads- tico
engorroso ms all de una interpretacin cuidadosa de los resultados de las pruebas a la luz
del criterio clnico. 35 Los derrames pleurales en los que $ 10% de las clulas estn eosinfilos se de fi ne
como eosinoflica. 46 La causa ms comn de pleural
Florida eosinofilia uid es aire o sangre en el espacio pleural. 47 eosinofilia pleural es un
relativamente no especfica fi do fi Nding ya que puede ocurrir en DPPN, pleuresa
N-terminal pro-pptido natriurtico cerebral (NT-proBNP)
inducida por frmacos, pleural benigna amianto
NT-proBNP es un marcador sensible de ambos insuficiencia cardaca sistlica y diastlica.
derrames, Churg mi Strauss, linfoma,
Los niveles en sangre y pleural Florida UID correlaciona estrechamente y medicin de los
infarto pulmonar y enfermedad parasitaria. 48 49 Malignidad es tambin una causa
dos se ha demostrado en varias series para ser eficaz en la discriminacin de trasudados
comn; un diagnstico maligno se hizo en 37% de 60 derrames eosinoflica en una
asociados con la insuficiencia cardaca congestiva de otros transudativo o causas serie. 46
exudativas. 36 mi 39 El valor de corte de estos estudios, sin embargo, variar ampliamente de
600 a 4000 pg / ml (con 1.500 pg / ml se utiliza ms comnmente), y la mayora de los pH
estudios excluidos los pacientes con ms de una posible etiologa por su derrame. < En los derrames no purulenta, cuando la infeccin pleural es
NT-proBNP se ha demostrado que el diagnstico correcto de la insuficiencia cardaca sospecha, pleural Florida pH uid debe medirse proporcionando que la tcnica de
congestiva como causa de la mayora de los derrames que han sido misclassi fi ed como recogida adecuado puede ser observado y un analizador de gases en sangre est
exudados por la luz ' s criterios. por lo tanto uso de este ensayo puede evitar repiti disponible. (SEGUNDO)
investigaciones invasivas en pacientes en los que existe una fuerte sospecha clnica de < La inclusin de aire o anestesia local en muestras pueden
insuficiencia cardiaca. 40 mi 42 Como resultados con pleural Florida uid y la sangre son signi fi thepHresults cantlyalter y shouldbe evitarse. (SEGUNDO)
comparables, la aplicacin de la prueba a la sangre por s sola es suf fi ciente (ver tabla < En un derrame paraneumnico, un pH de <7,2 indica la
evidencia A disponible en el sitio web de BTS en www.brit-thoracic.org.uk). necesidad de drenaje tubo. (SEGUNDO)
pleural Florida acidosis uid (pH <7,30) se produce en los derrames malignos, pleural
complicado infeccin, enfermedades del tejido conectivo
(Particularmente artritis reumatoide), derrames pleurales tuberculosos y ruptura del
Evidencia para el uso de la medicin de BNP (tambin conocido como C-terminal BNP, esfago y, de forma aislada, que no distingue entre estas causas. 50
el pptido activo a partir del cual se escinde NT-proBNP) es relativamente escaso hasta la
fecha. pleural Florida UID acidosis re Florida ECTS un aumento en la produccin de cido y dixido
de carbono lctico debido al aumento de la actividad metablica de forma local, as como una
fl pleural diferencial de clulas UID cada en ion hidrgeno Florida ux travs de las membranas pleurales anormales. El aumento
< pleural Florida proporciones de clulas UID son tiles en el estrechamiento del consumo de la glucosa sin sustitucin en las mismas condiciones significa que pleural Florida
uid menudo tiene tanto un pH bajo y baja concentracin de glucosa. 51
el diagnstico diferencial, pero ninguno es diseasespeci fi do. (DO)
II8 Trax 2010; sesenta y cinco( Suppl 2): II4 mi ii17. doi: 10.1136 / thx.2010.136978
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En los derrames pleurales malignos pH bajo se ha asociado con una menor pleural Aproximadamente el 10% de los derrames malignos han planteado
supervivencia, enfermedad ms extensa y una menor probabilidad de xito Florida los niveles de amilasa uid, 63 aunque es probable que haya ningn papel para la
pleurodesis. 52 Un metaanlisis incluyendo 417 pacientes con derrames pleurales estimacin de la amilasa pleural en la investigacin rutinaria de derrames malignos. 64
malignas encontrado que un pH pleural <7,28 se asoci con una supervivencia media
de 2,5 meses y una supervivencia de 3 meses de 38,9% (IC del 95% 31,1% a 46,8%) anlisis de isoenzimas puede ser til, pero no est fcilmente disponible en muchos
en comparacin con una mediana supervivencia de 4,3 meses y de 3 meses de laboratorios. La elevacin de la amilasa salival sugiere ruptura phageal oeso- o malignidad. 61
62 Los derrames pleurales asociados con la enfermedad pancretica por lo general contienen
supervivencia de 61,6% (IC del 95% 55,7% a 67,4%) si el pH era
amilasa pancretica. 61
> 7.28. 53 La incidencia de la efusin pleural con pancreatitis aguda supera el 50%. Los pacientes con
En la prctica clnica, el uso ms importante para pleural Florida pH UID est pancreatitis aguda y un derrame pleural tienden a tener una enfermedad ms grave y una
ayudando a la decisin de tratar la infeccin pleural con drenaje tubo. Un metaanlisis mayor probabilidad de posteriormente el desarrollo de un pseudoquiste que aquellos sin
derrames. sesenta y cinco
de estudios que examinan pH pleural y la necesidad de tubo de drenaje torcico o
ciruga en pacientes con un derrame paraneumnico encontr que un pH <7,2 fue el Si ruptura del esfago es entretenido como un diagnstico diferencial, ms urgente
ms espec fi c discriminador de la infeccin pleural complicado. 54 Esto se explica en especfica fi investigacin c por radiografa de contraste o la endoscopia se indica.
detalle en la gua de la infeccin pleural.
Hay pocos datos relativos a la medicin de pleural Florida lipasa uid, aunque
En DPPN loculados, Florida pH uid se ha demostrado que varan signi fi cativamente informes de casos de derrames pleurales secundarios a pancreatitis han descrito su
entre los lculos de manera que un pH> 7,2 en un paciente con otros indicadores elevacin junto con amilasa. 66
clnicos de infeccin pleural complicado debe ser tomado con cautela. 55
La tcnica de recopilacin y el anlisis puede tener un clnicamente signi fi impacto CITOLOGA

de peralte en pleural Florida resultados de pH UID. Un estudio prospectivo encontr < derrames malignos pueden ser diagnosticadas por pleural Florida UID
que la exposicin de Florida uid para aire en la jeringa aument la pleural medido Florida citologa en aproximadamente 60% de los casos. (SEGUNDO)
uid pH por $ 0.05 in 71% de las muestras y la inclusin de 0,2 anestsico local ml < El rendimiento de envo de ms de dos muestras
produjo una reduccin media de pH de 0,15 (95% CI 0,13 a 0,18). 56 pleural Florida por (Tomadas en diferentes ocasiones) es muy baja y debe ser evitado. (SEGUNDO)
lo tanto, uid debe recogerse y transportarse sin exposicin al aire atmosfrico y
anestsico local evitado para las aspiraciones de diagnstico donde se utilizar el pH < La inmunocitoqumica se debe utilizar para diferenciar
para guiar el manejo. Pleural pH no cambia signi fi cativamente si el procesamiento se entre los tipos de clulas malignas y puede ser muy importante en la orientacin de
retrasa durante hasta una hora a temperatura ambiente. Un analizador de gases en la terapia oncolgica. (DO)
sangre arterial se debe utilizar. 57 En la prctica clnica habitual es a menudo dif fi culto a Si la malignidad se sospecha, el examen citolgico de la pleura Florida uid es una
adherirse a estos requisitos de recopilacin y, cuando no pueden ser alcanzados, la manera rpida y mnimamente invasivo para obtener un diagnstico. Series examen de
evaluacin clnica general puede ser preferible a la dependencia de un pleural la tasa de deteccin de malignidad de la citologa pleural han informado de una
subptima Florida resultado pH uid. sensibilidad media de aproximadamente 60% (rango 40 mi 87%). 67 mi 70 El rendimiento del
envo de ms de dos especmenes de pleural Florida UID tomada en diferentes
ocasiones es baja. Un estudio encontr un rendimiento del 65% a partir de la fi espcimen
primeros, un 27% de la segunda muestra y slo el 5% de la tercera. 70 El rendimiento
diagnstico de malignidad depende de la preparacin de muestras, la experiencia del
citlogo y en el tipo de tumor. La tasa de diagnstico es ms alta para el
Glucosa
adenocarcinoma de para el mesotelioma, carcinoma de clulas escamosas, linfoma y
En ausencia de patologa pleural, la glucosa se difunde libremente a travs de la membrana
sarcoma.
pleural y la pleural Florida concentracin de glucosa uid es equivalente a la sangre. 1
Un bajo pleural Florida nivel de glucosa uid (<3,4 mmol / l) se puede encontrar en los
Swiderek et al encontrado que la presentacin de una pleural 60 ml Florida muestra uid
derrames complicados paraneumnicos, empiema, pleuritis reumatoide y derrames
produjo un signi fi cativamente mejor sensibilidad para el diagnstico de malignidad de 10
pleurales asociados con TB, malignidad y la rotura del esfago. 1 Las causas ms
ml, pero los estudios anteriores han demostrado que el envo de volmenes> 50 ml no
comunes de un pleural muy baja Florida nivel de glucosa uid (<1,6 mmol / l) son la
artritis reumatoide y empiema. 58 59 mejoraron el rendimiento diagnstico. 23 24 La evidencia para el envo de grandes volmenes
de pleural Florida UID no es lo suficientemente fuerte como para justificar el aumento del
riesgo de complicaciones asociadas con el uso de una ven Florida en y de tres manera grifo
Aunque la glucosa es generalmente baja en la infeccin pleural y se correlaciona con
para la aspiracin de diagnstico inicial. Como mucho Florida uid como sea posible debe ser
pleural Florida valores de pH de UID, es un signi fi cativamente indicador menos preciso para
tubo de drenaje torcico de pH. 54 enviada para citologa de la muestra diagnstica disponible (probablemente sea 20 mi 40 ml)
y, cuando el resultado inicial es negativo pero se sospecha de malignidad, el envo de una
cuando pleural Florida glucosa uid se mide, la muestra debe ser enviada en una Florida tubo de
muestra de volumen ms alto despus de una segunda aspiracin deben ser considerados.
oxalato de fluoruro.
Si la aspiracin inicial es tanto teraputicos como de diagnstico, $ 60 ml deben ser
enviadas para el examen citolgico.
Amilasa
< mediciones rutinarias de pleural Florida amilasa de fluido o su
isoenzimas no estn garantizados. Puede, sin embargo, ser til en casos pleural Florida uid debe ser enviada en una llanura containerwhich permite que la porcin
sospechosos de ruptura del esfago o derrames asociados con enfermedades celular para separar, formando una fi brinous ' cogulo ' que pueden enredar las clulas
pancreticas. (DO) malignas. Estos pueden someterse a un examen histolgico y estn reportados con el Florida citologa
pleural Florida los niveles de amilasa UID son elevados si son ms altos que el lmite de fluido. Algunos departamentos, sin embargo, prefieren el uso de botellas que contienen
superior de lo normal para el suero o el pleural Florida relacin uid / suero es> 1,0. 60 Esto citrato de sodio para mantener las clulas en suspensin libre. No hay otros anticoagulantes
sugiere pancreatitis aguda, seudoquistes pancreticos, la rotura del esfago, roto o conservantes deben utilizarse ya que pueden interferir con la adhesin celular a las
embara- ectpico o malignidad pleural (especialmente adenocarcinoma). 61 62 diapositivas y inmunocitoqumica.
gua de la BTS
Tabla 3 Notificacin de los resultados de citologa de fluidos pleurales tranquilizador. pleural Florida mesotelina UID se ha demostrado que tienen un valor adicional
Informe Interpretacin ms all pleural Florida citologa de fluido en el diagnstico de mesotelioma y puede ser
utilizado por su valor predictivo positivo para aclarar los resultados de citologa
Inadecuado No hay clulas mesoteliales o slo las clulas degeneradas
presentes
indeterminada. 80 Aunque la mesotelina tiene una mayor precisin diagnstica que otros
No hay clulas malignas vistos muestra adecuada y sin evidencia de marcadores tumorales, su verdadera utilidad clnica en la investigacin de un derrame
malignidad (no excluye malignidad) pleural sin diagnosticar, particularmente en combinacin con la evaluacin clnica y
radiolgica de rutina, merece ms estudio antes de su uso puede ser recomendada de
clulas atpicas Puede ser de en inflamatoria u origen maligno. Envo de
forma rutinaria.
una muestra adicional puede ser til
Sospechosa de malignidad clulas ocasionales con caractersticas malignas, pero no de

fi nitivamente malignos
ADEMS DE IMAGEN DE DIAGNSTICO La
Maligno clulas malignas inequvocas presentes que
tomografa computarizada (TC)
requieren la tipificacin por inmunocitoqumica
< CTscans de derrame pleural se debe realizar con
mejora de contraste de la pleura y antes del drenaje completo de pleural Florida UID.
(DO)
< Las tomografas computarizadas se deben realizar en la investigacin de todos
El rendimiento de malignidad aumenta si ambos bloques de clulas (que se forman
mediante la centrifugacin de la muestra y la extraccin de la porcin celular slida) y frotis no diagnosticados derrames pleurales exudativas y pueden ser tiles en
se preparan a partir pleural Florida muestras UID. 71 distinguishingmalignant engrosamiento pleural frombenign. (DO)
< Una tomografa computarizada debe ser solicitada por complicada pleural
La Tabla 3 proporciona una interpretacin de pleural comn Florida informes de citologa infeccin cuando el drenaje tubo inicial no ha tenido xito y la ciruga se ha de
UID visto en la prctica clnica. considerar. (DO)
Una vez que la malignidad ha sido acondicionado fi rma morfolgicamente, Cuando se investiga un derrame pleural, una torcica exploracin TC con contraste
inmunocitoqumica se debe utilizar para diferenciar entre diferentes tipos de clulas debe realizarse antes del drenaje completo de la
malignas. Esto se puede realizar en una muestra de citologa, bloque de celdas o un Florida UID que las anormalidades pleurales se visualizan mejor. 82 Gratis-
cogulo. 72 No es particularmente amplia superposicin morfolgica entre lioma Florida pleural debido Florida uid es visto como una opacidad en forma de hoz en la parte
ms dependiente del trax. burbujas de aire en suspensin dentro de la Florida UID
mesothe- maligno y clulas de adenocarcinoma metastsico y la qumica
implicar tabiques ( fi gura 4), pero la TC no distingue las caractersticas internas de pleural
inmunocitoqumica puede ayudar en su diferenciacin. Sin embargo, siempre que sea
Florida uido con la misma sensibilidad que la ecografa. 17
posible, el tejido pleural se debe obtener para con fi rm un diagnstico de mesotelioma
maligno.
La TC es particularmente til en el diagnstico de empiema cuando la pleura realza
Si se sospecha de linfoma en el examen morfolgico, lo ideal es una muestra intensamente alrededor de la Florida uid que generalmente forma una opacidad lenticular ( fi
deber someterse a la Florida ow citometra para ms de mecanografa, pero figura 4). 83 84 CT tambin distingue empiemas de abscesos pulmonares.
inmunocitoqumica se puede utilizar si este no est disponible (cuadro 3). 73
Hay caractersticas de la TC torcica con contraste que puede ayudar a diferenciar
entre la enfermedad benigna y maligna ( fi figura 5). En un estudio de 74 pacientes, 39
Los marcadores tumorales

de los cuales tenan enfermedad maligna, Leung et al mostr que la enfermedad
< pleural Florida UID y tumorales sricos marcadores no lo hacen maligna se ve favorecida por el engrosamiento nodular pleural, engrosamiento pleural
Actualmente tiene un papel en la investigacin de rutina de los derrames pleurales. mediastinal, parietal pleural engrosamiento> 1 cm y circunferencialmente
(DO) engrosamiento pleural TiAl. Estas caractersticas tenan especfica fi ciudades de 94%,
A un nivel de corte que alcanza el 100% espec fi ciudad para el diagnstico de malignidad, un 94%, 88% y 100%, respectivamente, y la sensibilidad de 51%, 36%, 56% y 41%. 85 La
panel de pleural Florida marcadores tumorales uid incluyendo CEA, CA-125, CA 15-3 y CYFRA precisin de los criterios de Leung et al para la deteccin de malignidad pleural ha sido
se ha demostrado que alcanzar una sensibilidad combinada de slo el 54%, de manera que un con fi rm en varios estudios prospectivos. 82 86 La diferenciacin de mesotelioma pleural
resultado negativo no se puede utilizar para apoyar un enfoque conservador para el
seguimiento y la investigacin. 74
Mesotelina, sin embargo, se ha demostrado que tiene caractersticas de diagnstico ms

prometedoras (vase el cuadro evidencia B disponible en el sitio web de BTS en
www.brit-thoracic.org.uk).
mesotelina
La mesotelina es un marcador tumoral glicoprotena que est presente en
concentraciones medias ms altas en la sangre y pleural Florida UID de los pacientes
con mesotelioma maligno que en pacientes con otras causas de derrame pleural. 75 76 Los
estudios que examinan los niveles meso Thelin en suero y / o pleural Florida uid han
demostrado una sensibilidad de 48 mi 84% y especificidad fi ciudad de 70 mi 100% para el
diagnstico de mesotelioma. 75 mi 80 El valor predictivo negativo de la prueba est limitada
por falsos negativos en lioma mesothe- sarcomatoide. 79 Los resultados positivos
tambin se han reconocido en el adenocarcinoma bronco gnico, el carcinoma de
pncreas metastsico, linfoma y carcinoma de ovario. 76 78 81
Un suero positivo o pleural Florida mesotelina nivel de fluido es altamente sugerente de

malignidad pleural y podra ser utilizado para acelerar un diagnstico de tejido, pero un Figura 4 TC de empiema izquierda con realce pleural (a) y burbujas de aire en
resultado negativo no puede considerarse suspensin (b).
gua de la BTS
biopsia incluye dolor en el lugar (1 mi 15%), neumotrax (3 mi 15%), reaccin vasovagal

(1 mi 5%), hemotrax (<2%), hematoma en el lugar (<1%), fiebre transitoria (<1%) y,
muy raramente, la muerte secundaria a hemorragia.
La exploracin TC torcica con contraste de un paciente con un derrame pleural a

menudo se muestran un rea focal de la pleura anormal. Una biopsia de aguja de corte
guiada por imagen permite que el rea focal de la anormalidad para una biopsia. Tiene
un rendimiento superior a la de la biopsia pleural ciega en el diagnstico de la
malignidad. Esta tcnica es particularmente til en pacientes que no son aptos para la
toracoscopia.
depsitos pleural maligno tienden a predominar cerca de la lnea media y el

diafragma, que son reas mejor evitadas cuando se realiza una biopsia Abrams. Sin
embargo, estas regiones anatmicas son posibles para hacer una biopsia con
seguridad bajo las imgenes radiolgicas. En un reciente estudio prospectivo, 33
pacientes con un derrame pleural y engrosamiento pleural demostraron en contraste
mejorado CT someti percutnea biopsia pleural guiada por imagen. diagnstico
Figura 5 Derecha derrame pleural maligno con la mejora de nodular engrosamiento pleural histolgico correcta se hizo en 21 de 24 (sensibilidad 88%, especificidad fi ciudad 100%),
(a) que se extiende sobre el mediastino (b). incluyendo 13 de 14 pacientes con mesotelioma (sensibilidad 93%). 97 En una revisin
retrospectiva mayor de imagen- biopsia guiada pleural en un departamento por un solo
radilogo, 18 de los casos de mesotelioma 21 fueron correctamente identi fi ed
desde metastsico malignidad pleural es muy dif fi culto como las condiciones comparte (sensibilidad 86%, especificidad fi ciudad 100%). 98
muchas caractersticas CT.
La resonancia magntica (RM)

biopsias con aguja de corte guiados por imgenes han demostrado ser superiores a
MRI distingue con precisin entre los derrames pleurales benignos y malignos a travs
las biopsias con aguja de Abrams en el rendimiento diagnstico de una enfermedad
de las diferencias en la seal de la intensidad de
maligna. En un ensayo controlado aleatorizado de 50 pacientes consecutivos con
imgenes ponderadas en T2. 87 Distincin de las caractersticas morfolgicas de malignidad sospecha de malignidad Nant derrames pleurales citologa negativa, Abrams biopsia
pleural por resonancia magntica se ha demostrado en algunos estudios a la igualdad de la TC diagnostica correctamente malignidad en 8/17 (sensibilidad 47%, especificidad fi ciudad
y la valoracin de la afectacin diafragmtica y la pared torcica es superior. 88 El acceso a la RM 100%, valor predictivo negativo 44%, valor predictivo positivo 100%) y biopsia guiada CT-
es limitado y no tiene un lugar en la investigacin de rutina de los derrames pleurales en este diagnosticados correctamente malignidad en 13/15 (tividad sensi- 87%, especificidad fi ciudad
momento, pero puede ser utilizado para evaluar con precisin la enfermedad pleural en
100%, valor predictivo negativo 80%, valor predictivo positivo 100%). 99
pacientes para quienes est contraindicada contraste. Dinmica con contraste de resonancia
magntica ha demostrado ser prometedores en el control de la respuesta del mesotelioma
pleural a la quimioterapia. 89
En un ensayo prospectivo comparando anestsico local thoraco- SCOPY con Abrams
biopsia en una zona con una alta prevalencia de la tuberculosis, 100 toracoscopia se encontr
que tena una sensibilidad cultura / histologa combinado de 100% en comparacin con 79%
La PET-CT
para Abrams biopsia pleural. Por consiguiente, la tcnica con la tasa de diagnstico ms alto
Mientras que la absorcin de 18- Florida uorodeoxyglucose (FDG) se ha demostrado
para pleuritis tuberculosa sobre la base de la evidencia publicada es toracoscopia anestsico
que ser mayor en los derrames pleurales malignas, el valor de la PET-CT en distinguir
local. Sin embargo, dado que la biopsia pleural ciega tiene razonablemente alta sensibilidad y
enfermedad benigna y maligna est limitada por los falsos positivos en pacientes con
es probable que sea ms rentable como un procedimiento de diagnstico inicial, a menudo
pleural en Florida inflamacin incluyendo la infeccin pleural y siguiendo pleurodesis
ser el procedimiento de fi eleccin primera en zonas de escasos recursos con una alta
talco. 90 mi 92 La PET-TC no tiene actualmente un papel en la investigacin de rutina de
incidencia de la tuberculosis. La biopsia pleural ciega no puede justificarse fi ed para el
los derrames pleurales, pero, al igual que con contraste dinmico mejorado la RM, hay
diagnstico de la tuberculosis, donde la incidencia no es lo suficientemente alta como para
evidencia emergente que sugiere un posible papel en el control de la respuesta al
mantener la experiencia del operador (ver tabla evidencia C disponible en el sitio web de BTS
tratamiento del mesotelioma pleural. 93 mi 95
en www.brit-thoracic.org.uk).
INVESTIGACIONES INVASIVOS toracoscopia

percutnea biopsia pleural < La toracoscopia es la prueba de eleccin en exudativa
< Cuando se investiga un derrame sin diagnosticar, donde derrames pleurales donde una aspiracin pleural de diagnstico no es concluyente
malignidad se sospecha y reas de nodularidad pleural se muestra en la TC con y se sospecha de malignidad. (DO)
contraste, una aguja de corte guiada por imagen es el mtodo de biopsia pleural En los pacientes con un derrame pleural exudativo sintomtico donde una aspiracin
percutnea de eleccin. (UN) pleural diagnstico es negativo o no concluyente, toracoscopia se sugiere como la
siguiente investigacin eleccin ya que el procedimiento ser relativamente sin
< biopsias con aguja de Abrams solamente son diagnsticamente til en complicaciones y pleurodesis es probable que se indica.
reas con una alta incidencia de TB, aunque se han mostrados agujas
toracoscpicos y corte guiados por imagen a tener un mayor rendimiento
diagnstico. (DO) toracoscopia anestsico local
Una revisin de Abrams rendimiento biopsia pleural de 2893 exmenes mostr una toracoscopia anestsico local puede ser realizada por mdicos o cirujanos y es un
tasa de diagnstico de slo el 57% de malignidad. 96 El rendimiento sobre pleural Florida procedimiento seguro y bien tolerado. Las complicaciones mayores (por ejemplo,
citologa uid solo se aument slo 7 mi 27% de malignidad. 68 69 Las complicaciones de empiema, hemorragia y neumona) ocurrir en slo el 2,3% (IC 95% 1,9% a 2,8%) y la
Abrams pleural muerte es rara en
gua de la BTS
0,40% (95% CI 0,2% a 0,7%). Tiene una sensibilidad de diagnstico para la marcadores indirectos de la TB pleural
enfermedad pleural maligna de 92,6% (IC del 95% 91,0% a pleuritis tuberculosa es una causa tratable de un derrame pleural linfoctica. Es deseable
93,9%). 101 mi 121 Tambin tiene un rendimiento diagnstico ms alta que la biopsia pleural excluir el diagnstico en pacientes con derrames linfocticos, evitando efecto propensas
ciega para pleuritis tuberculosa. poudrage Talco se puede administrar al final del tratamiento antituberculoso emprico inapropiado y lateral. En los pacientes que son las
procedimiento que logra una pleurodesis xito en 80 mi 90% (ver directriz BTS en Naciones Unidas fi t para las investigaciones invasivas, pleural Florida biomarcadores UID o
toracoscopia para ms detalles. de sangre de la infeccin pueden ser tiles. La adenosina desaminasa (ADA) es una
enzima presente en los linfocitos, y su nivel en pleural Florida UID es signi fi cativamente cri
en los derrames pleurales tuberculosos ms. Un metaanlisis de 63 estudios sobre el uso
de diagnstico de ADA con fi rm una sensibilidad del 92%, especificidad fi ciudad 90% y
Video-ciruga toracoscpica asistida (VATS)
coeficientes de probabilidad positivos y negativos de 9,0 y 0,10, respectivamente. 128
Esto se realiza por los cirujanos torcicos y requiere anestesia general. Por lo tanto, no
es una opcin adecuada para Los individuos frgiles y aquellos con otras
comorbilidades graves. Este procedimiento informa de manera similar altas tasas de
sensibilidad de diagnstico de aproximadamente el 95% de malignidad y tambin es los niveles de ADA levantadas tambin se pueden ver en empiema, pleuresa reumatoide
relativamente seguro con una baja tasa de complicaciones. En una serie de 566 y, ocasionalmente, en la malignidad. La restriccin de la utilizacin de ADA a derrames
exmenes, el efecto secundario ms comn fue enfisema subcutneo con trastornos del linfocticas o medicin de la isoenzima ADA-2 puede reducir los falsos positivos signi fi cativamente.
ritmo cardaco y de la embolia de aire que ocurren en <1% y ninguna muerte. 122 129 ADA es muy barato y rpido de realizar y se mantiene estable cuando se almacena a 4 8
C durante un mximo de 28 das. 130 Es til en pacientes con VIH o aquellos
Una ventaja de VATS ms de toracoscopia anestsico local es que el operador inmunodeprimidos (por ejemplo, renal trasplante). En
quirrgico es capaz de proceder a otras opciones quirrgicas torcicas, si es apropiado, pases con una baja prevalencia de la tuberculosis, ADA es una utilidad ' descartar '
en el momento del procedimiento. En particular, un fallo puede ser hecha en cuanto a si el prueba.
pulmn es atrapado o libre para expandirse. En el sndrome de pulmn atrapado, interfern no estimulado gramo los niveles en pleural Florida uid tambin han
pleurodesis es probable que sea menos eficaz por lo que un catter pleural permanente demostrado tener precisin diagnstica similar a la ADA en un metanlisis. 131 El primero,
se puede colocar en el momento de VATS (ver directriz BTS en thoraco- scopy. sin embargo, es ms caro. interfern gramo
Se han estudiado los ensayos de liberacin (IGRA). Aplicado a la sangre en zonas con una baja
incidencia de la tuberculosis, se ha informado de sensibilidades de hasta el 90%, pero espec fi la
ciudad est limitada por la incapacidad de las pruebas para distinguir latente de TB activa. 132 Pequeos
estudios han aplicado a IGRAs pleural Florida uido con la demostracin de las sensibilidades
La broncoscopia
superiores (96,4%), aunque las pruebas comerciales an no estn validados para su Florida fluidos
< broncoscopia diagnstica de rutina no debe ser
distintos de la sangre. 133 Mientras se esperan ms estudios, el rendimiento general de
realizado para derrame pleural sin diagnosticar. (DO)
diagnstico, facilidad de uso y el coste es poco probable que rivalizar con la de ADA. 134
< La broncoscopia se debe considerar si existe hemo-
ptysis o rasgos clnicos o radiolgicos sugestivos de obstruccin bronquial. (DO)
En establecimientos de salud dotados de recursos, las mayores posibilidades de obtencin de

Broncoscopia tiene un papel limitado en la investigacin de pacientes con un derrame
la cultura y la sensibilidad de micobacterias debe llevarse a cabo a travs de biopsias pleurales
pleural no diagnosticada como su rendimiento diagnstico es muy baja. 123 mi 126 Debe
toracoscpica. Sin embargo, una gran revisin de 7549 casos de pleuritis tuberculosa por el
reservarse para los pacientes cuyo loga radi- sugiere la presencia de una masa o prdida
Centro para el Control de Enfermedades mostr que los patrones de resistencia a los
de volumen o cuando hay antecedentes de hemoptisis, la posible aspiracin de un cuerpo
medicamentos de la tuberculosis pleural en los EE.UU. ampliamente re Florida ected los de TB
extrao o un pulmn atrapado con una sospecha de una masa pulmonar proximal.
pulmonar en la misma regin. 135 Si no se alcanzan la cultura y la sensibilidad de micobacterias, el
rgimen de tratamiento debe volver Florida ect la de los patrones de resistencia locales.
Si se considera necesaria la broncoscopia, que debe realizarse despus de drenaje
pleural con el fin de realizar un examen adecuado sin compresin extrnseca de la va
area por pleural Florida UID.
enfermedades del tejido conectivo

CONDICIONES Y PRUEBAS ESPECFICAS
La artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico (SLE) son las enfermedades del tejido
pleuresa tuberculosa
conectivo ms comunes para involucrar a la pleura. Las efusiones pleurales se producen en
< Cuando se toman biopsias pleurales, que deben ser enviadas por
la enfermedad del tejido conectivo debido a pleuritis primaria autoinmune o secundaria a
tanto por examen histolgico y la cultura para mejorar la sensibilidad de diagnstico para
renal, cardiaco, enfermedad tromboemblica o la terapia de drogas.
la tuberculosis. (SEGUNDO)
< biopsias pleurales toracoscpica son la prueba ms probable
para producir cultivo micobacteriano positiva (y por lo tanto de drogas sensibilidad)

resultados. (SEGUNDO) Reumatoides derrames pleurales artritis asociada
< marcadores indirectos de la TB pleural son tiles ' descartar ' < La mayora de los derrames pleurales crnica secundaria a reumatoide
pruebas en los pases de baja incidencia. La adenosina deaminasa es la validado artritis tiene un nivel de glucosa muy bajo de <1,6 mmol / l (29 mg / dl). (RE)
ms a fondo hasta la fecha. (SEGUNDO)
pleuritis tuberculosa es una reaccin de tipo IV hipersensibilidad a la protena participacin pleural ocurre en el 5% de los pacientes con artritis reumatoide. 136 Reumatoides
micobacteriana y la carga micobacteriana en el pleural derrame pleural asociado a la artritis se producen con mayor frecuencia en los
Florida UID es generalmente baja. pleural Florida microscopa uid para bacilos hombres, aunque la enfermedad en s es ms comn en las mujeres. 137 efusiones
acidorresistentes por lo tanto tiene una sensibilidad de <5% y pleural Florida cultura uid de reumatoide crnica son la causa ms comn de los derrames pseudochylous
10 mi 20%. 127 biopsia pleural toracoscpica se ha demostrado tener una sensibilidad de> (colesterol) en los pases con una baja incidencia de TB, pero tambin pueden ser
70% para el cultivo de tejido pleural y sensibilidad diagnstica global se acerca al 100% seroso o hemorrgico en apariencia. 138 139 La medicin de los triglicridos y el colesterol
cuando la evidencia de caseating granulomas en histologa de la biopsia pleural se en los derrames lechosas se estafar fi rm el diagnstico de un cuadro pseudochylous y,
combina con la cultura. 100
en presencia de
gua de la BTS
artritis reumatoide, esto hace que otras causas para la efusin poco probable. La artritis
reumatoide es poco probable que sea la causa de un derrame crnica si el nivel de Caja de 6 causas comunes de quilotrax y pseudoquilotrax
glucosa en la Florida uid es> 1,6 mmol / l, que sirve como prueba de cribado til. 58 80% de
los derrames pleurales reumatoide tienen un pleural Florida glucosa uid a la proporcin de
suero de <0,5 y un pH <7,30. 140 Sin embargo, en la pleuresa reumatoide aguda, la
quilotrax
glucosa y pH pueden ser normales. 141 Medicin del complemento C4 en pleural Florida uid
< Trauma: ciruga torcica (especialmente si implica posterior
puede ser de ayuda adicional, con niveles <0,04 g / l en todos los casos de enfermedad
mediastino, por ejemplo esofagotoma), lesiones torcicas
pleural reumatoide y en tan slo 2 de 118 controles reportados en un estudio. 141 El factor
< Neoplasia: linfoma o carcinoma metastsico
reumatoide se puede medir en el pleural Florida uid y con frecuencia tiene un ttulo de> 1:
< Varios: trastornos de los vasos linfticos (incluyendo lymphan-
320. 142 Sin embargo, puede estar presente en efusiones de otra etiologa y a menudo
refleja el valor en suero, aadiendo poco diag- nostically. 141 gioleiomyomatosis), la tuberculosis, la cirrosis, la obstruccin de las venas centrales,
chyloascites
< Idioptica (aproximadamente 10%)
pseudoquilotrax
< Tuberculosis
< Artritis reumatoide
El lupus eritematoso sistmico (SLE)
< pleural Florida anticuerpos antinucleares UID no deben estar
medido rutinariamente como se re Florida ECTS el nivel en suero y por lo tanto es

generalmente intil. (DO)
La pleuritis es la fi manifestacin primera de LES en 5 mi 10% de los pacientes, pero es una Verdadero derrames quilosa (quilotrax) resultado de la interrupcin del conducto
caracterstica temprana en 25 mi 30% y suele ir acompaada de afectacin multisistmica. Los torcico o sus afluentes tal que quilo est presente en el espacio pleural.
derrames pleurales son frecuentemente pequeos y son bilaterales en el 50% de los pacientes. 143
Trauma, particularmente despus de la ciruga torcica, probablemente causa

No existe una prueba de fi nitivamente distingue positivamente SLE pleuritis de otras alrededor del 50% con causas mdicas incluyendo malignidad (particularmente linfoma),
causas de efusiones exudativas. caractersticas bioqumicas no son distintivos o la tuberculosis y malformaciones linfticas que representan la mayora de la mitad
restante (cuadro 6). 150
consistente. 144 145 pleural elevada Florida anticuerpos uid antinucleares (ANA) y una mayor
pleural Florida uid a suero relacin ANA es sugestiva de pleuritis SLE, pero la elevacin es A diferencia de otros derrames pleurales, el diagnstico de quilotrax o su causa
tambin algunas veces se observan en los derrames malignos. 146 Porcel et al pleural subyacente normalmente no puede establecerse a partir de biopsias pleurales o
medido Florida uid ANA titres en 266 pacientes con derrames pleurales de causa toracoscopia. En los casos no quirrgicos, una exploracin TC del trax para excluir
establecida incluyendo 15 con pleuritis SLE. Ellos demostraron una sensibilidad del 100% patologa mediastinal (especialmente linfoma) es obligatoria. El sitio de la fuga puede
(IC del 95% 97% a 100%) y una especificidad fi ciudad de 94% (IC 95% 91% a 97%) para ser demostrada por linfangiografa.
el pleural Florida prueba uid pero, de acuerdo con informes anteriores, los resultados
fueron idnticos al probar el suero. 147 No hay un valor adicional en la medicin pleural Florida Quilotrax debe distinguirse de seudo o ' pleuresa colesterol ' que resulta de la
uid ANA encima de la prueba de suero. acumulacin de cristales de colesterol. pleuresa reumatoide y la pleuritis tuberculosa
son las causas ms frecuentes de un derrame quiloso pseudo. 138 151 Pseudoquilotrax
se presenta generalmente de crnica (a menudo aos) derrame pleural y la pleura se
suele notablemente engrosada. 152 Las excepciones existen y se anima a los mdicos
Los derrames pleurales debido a embolia pulmonar no descartar el diagnstico en ausencia de nicity cro- y la pleura engrosada. 153
Los derrames pleurales detectables en el pecho de rayos X se producen en 23 mi 48% de los

pacientes con embolia pulmonar. 148 Los derrames son pequeas (menos de un tercio del
hemitrax) en hasta el 90% de los casos, aunque tambin se reconocieron los derrames
moderados y masivas. 3
Quilotrax y seudo pueden ser discriminados por el anlisis de lpidos de la Florida UID.
Pueden ser ipsilateral, contralateral o bilateral con respecto al mbolo Demostracin de quilomicrones con fi A rms quilotrax, mientras que la presencia de
radiolgicamente-detectado. 2 3
cristales de colesterol diagnostica seudo. Un verdadero quilotrax por lo general tienen
series recientes que aplican Luz ' los criterios de S han encontrado que los derrames un nivel alto de triglicridos, por lo general> 1,24 mmol / l (110 mg / dl) y por lo general
pleurales asociados con embolia pulmonar son siempre exudados. 3 149 caractersticas pueden ser excluidos si el nivel de triglicridos es <0,56 mmol / l (50 mg / dl). En una
del fluido, sin embargo, no son espec fi c y poco til en el diagnstico que debe seudo un nivel de colesterol> 5,18 mmol / l (200 mg / dl) o la presencia de cristales de
perseguirse radiolgicamente, dado un alto ndice de sospecha clnica o en el contexto colesterol es independientemente de diagnstico de los niveles de triglicridos (vase
de un derrame que no se diagnostica despus de las investigaciones de referencia la tabla 4). 152 mi 154
estndar.
Quilotrax puede ser un resultado de la migracin transdiafragmtica de ascitis

Quilotrax y pseudoquilotrax quilosa, que puede ser secundaria a cirrosis heptica. En estos casos, el derrame
< Si se sospecha de un quilotrax o seudo, pleural es a menudo un trasudado.
pleural Florida uid debe ser probado para cristales y los quilomicrones de colesterol
y la pleural Florida los niveles de triglicridos y de colesterol uid midieron. (DO)
Si el pleural Florida UID aspecto lechoso, quilotrax y quilotrax pseudo debe ser Tabla 4 fl uido pleurales los valores de lpidos en pseudoquilotrax y quilotrax
considerado. De vez en cuando un empiema puede SUF fi cientemente turbia debe ser
Caracterstica pseudoquilotrax quilotrax
confundido con el quilo. Ellos se pueden distinguir por centrifugacin banco que deja
Los triglicridos > 1,24 mmol / l (110 mg / dl)
un sobrenadante claro en empiema mientras efusin quilosa permanece lechoso. Cabe
Colesterol > 5,18 mmol / l (200 mg / dl) por lo general baja
sealar que, en pacientes muertos de hambre, quilo puede no aparecer lechoso.
Los cristales de colesterol A menudo presente Ausente
Los quilomicrones Ausente Por lo general, presente
Trax 2010; sesenta y cinco( Suppl 2): II4 mi ii17. doi: 10.1136 / thx.2010.136978 ii13
gua de la BTS
Tabla 5 Otras causas importantes de los derrames pleurales
Condicin Caractersticas clnicas caractersticas de fluidos pleurales investigaciones y gestin especiales
-CABG poste derrame pleural Early 158 Dentro de los 30 das de CABG. La izquierda> Exudado. Con sangre (hematocrito> 5%). Slo se debe realizar la aspiracin de diagnstico si el
derecha. A menudo eosinoflica paciente est febril, se queja de dolor torcico pleurtico o el
La mayora son pequeos y asintomticos. Prevalencia 89% a derrame es muy grande. La mayora se asientan de forma
los 7 das despus de la operacin espontnea
-CABG poste derrame pleural Late 159 Producirse> 30 das despus de la CABG. Exudado. Claro / la aspiracin de diagnstico para excluir otras
La izquierda> derecha. amarillo. causas y confirmar el diagnstico. Repetidas
Puede ser grande y se asocia con linfoctica toracentesis teraputica suele tener xito en los
disnea derrames sintomticos.
urinotrax 160 Debido a uropata obstructiva. La orina rastrea a Pleural creatinina fluido> creatinina srica. Generalmente se resuelve con el alivio de la obstruccin
travs del retroperitoneo al espacio pleural. Trasudado. El pH bajo renal
sndrome de hiperestimulacin ovrica 161 reaccin potencialmente mortal a la induccin de la ovulacin Exudado con protenas y LDH en el rango aspiraciones repetidas teraputicas requieren a menudo
(hCG o clomifeno). El sndrome puede ser derrame pleural exudativa para aliviar la disnea
sola (generalmente del lado derecho) o en su totalidad con:
ascitis masiva, insuficiencia renal y heptica, tromboembolias
y el SDRA
derrame pleural relacionada con linfoma 162 Derrame puede estar asociada con adenopatas Exudado. Linfoctica. citologa positiva en Pleural flujo de fluido citometra y citogentica pueden ser
mediastnicas en la TC, pero a menudo no hay torno al 40%. Quilotrax en alrededor de tiles. biopsias pleurales toracoscpica son a menudo
caractersticas clnicas de distinguir de otras causas 15% negativas, pero es necesario excluir otras causas si el
de derrame pleural diagnstico no est claro
SDRA, sndrome de distrs respiratorio del adulto; CABG, ciruga de revascularizacin coronaria; hCG, la gonadotropina corinica humana.
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Clare Hooper, YC Gary Lee y Nick Maskell
Trax 2010 65: II4-ii17

doi: 10.1136 / thx.2010.136978
informacin y servicios actualizados se pueden encontrar en:

http://thorax.bmj.com/content/65/Suppl_2/ii4
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La investigacin de un derrame pleural unilateral en adultos: British

1 Southmead Hospital, Bristol, Reino Unido

2 Lung Institute de Australia Occidental,

Box 1 medicamentos comnmente prescritos conocidos por causar

Figura 1 Algoritmo diagnstico de la investigacin

La historia, el examen clnico y la radiografa de trax

la aspiracin pleural (con gua de ultrasonido)

clnicos y de fluidos ha dado un

las funciones de anlisis S

Solicitud contraste TC con el trax.

Considere radiolgica guiada

Vuelva a considerar las condiciones tratables como PE,

La espera vigilante frecuencia apropiada.

El juicio clnico con revisin de la radiografa de trax se compar con la ecografa

un diagnstico maligno, 95% para engrosamiento pleural parietal

con un fi ne-nima de la aguja (21G) y una jeringa de 50 ml. ( T)

y reduce las complicaciones (incluyendo neumotrax) y por lo tanto se recomienda

deshidrogenasa, tincin de Gram, citologa y cultivo microbiolgico. (DO)

caractersticas de ultrasonido pueden distinguir malignas de las benignas derrames.

figura 3 TC (A) antes y (B) 2 das ms tarde despus de

tabla 1 pruebas de fluidos pleurales y orientacin de recogida de muestras

Prueba notas Recuadro 2 criterios de Light

pruebas recomendadas para todos los derrames pleurales muestreados

sanguinolenta o purulenta. Centrifugacin pleural turbio o lechoso Florida UID distinguir

pleural con sangre macroscpica Florida uid es generalmente debido a la malignidad,

Apariencia Recuadro 3 Las causas de trasudados pleurales

deben ser registrados. ( T)

< Las infecciones por hongos

poblado por linfocitos. tumor maligno pleural, insuficiencia cardiaca y la

Aunque se ha propuesto el uso de coeficientes de probabilidad continuas en lugar de una

La tcnica de recopilacin y el anlisis puede tener un clnicamente signi fi impacto CITOLOGA

Sospechosa de malignidad clulas ocasionales con caractersticas malignas, pero no de

UID visto en la prctica clnica. considerar. (DO)

Los marcadores tumorales

Mesotelina, sin embargo, se ha demostrado que tiene caractersticas de diagnstico ms

Un suero positivo o pleural Florida mesotelina nivel de fluido es altamente sugerente de

biopsia incluye dolor en el lugar (1 mi 15%), neumotrax (3 mi 15%), reaccin vasovagal

La exploracin TC torcica con contraste de un paciente con un derrame pleural a

depsitos pleural maligno tienden a predominar cerca de la lnea media y el

La resonancia magntica (RM)

INVESTIGACIONES INVASIVOS toracoscopia

ptysis o rasgos clnicos o radiolgicos sugestivos de obstruccin bronquial. (DO)

En establecimientos de salud dotados de recursos, las mayores posibilidades de obtencin de

enfermedades del tejido conectivo

para producir cultivo micobacteriano positiva (y por lo tanto de drogas sensibilidad)

medido rutinariamente como se re Florida ECTS el nivel en suero y por lo tanto es

Trauma, particularmente despus de la ciruga torcica, probablemente causa

Los derrames pleurales detectables en el pecho de rayos X se producen en 23 mi 48% de los

Quilotrax puede ser un resultado de la migracin transdiafragmtica de ascitis

Los quilomicrones Ausente Por lo general, presente

Tabla 5 Otras causas importantes de los derrames pleurales

Condicin Caractersticas clnicas caractersticas de fluidos pleurales investigaciones y gestin especiales

los 7 das despus de la operacin espontnea

travs del retroperitoneo al espacio pleural. Trasudado. El pH bajo renal

asbesto derrame pleural benigna Referencias

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investigacin de un derrame pleural unilateral

Trax 2010 65: II4-ii17

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