REFERENCIA: DECLARACIN VOLUNTARIA.

Mediante la presente, XXX, identificada con cdula de ciudadana No. XXX, madre cabeza
de hogar de una menor de XXX, identificada con el nombre de XXX, con registro de
nacimiento XXX, desplazada producto del conflicto armada del municipio de XXX y con
declaracin rendida y radica con nmero XXX, vctima del desplazamiento desde el XXXX
mediante la presente, me permito a continuacin manifestar bajo la gravedad de juramento,
que me hallo como mujer cabeza de hogar, con independencia de mi seora madre XXX,
identificada con cdula XXX, en condiciones de independencia de la misma. Mujer en
condiciones de vulnerabilidad e incapacidades econmicas que hasta la fecha poseo
producto del desplazamiento forzado del cual soy vctima. Haciendo manifestacin de la
misma, que me hallo en convivencia de mi menor hija y con medios de subsistencia que
logro conseguir de actividades y trabajos ocasionales que realizo en distintos tiempos, sin
ayudas percibidas por mi persona, de entidades estatales que me permitan tener una
subsistencia con mi menor hija.

Atentamente,

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XXXX
Cdula de ciudadana No. XXX