MINISTERIO

GOBIERNO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
DE ESPAA
E IGUALDAD

Solicitud de admisin a Pruebas selectivas de acceso a Formacin Sanitaria Especializada y liquidacin de tasa de derechos de examen.

Ejercicio 2017
N Justificante: 7900010358152

DATOS PERSONALES
N identificacin (1): Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:
110583772 JOSE VICENTE SIRITT CHANG

Domicilio, calle, plaza, urb. etc. y n escalera, piso, etc (2):

URB LA FLORESTA 1 ETAPA APTO 1 B2

Municipio (3): Provincia (4): Pas (5): Cdigo postal (6):

VENEZUELA

Fecha de nacimiento (7): Sexo (8): Nacionalidad: Cdigo Correo electrnico (9):
Da Mes Ao X Varn VENEZUELA nacionalidad: BIOPAT.VE@GMAIL.COM
1 7 0 5 1 9 7 2 Mujer

Prefijo del pas / Telfono mvil (10): Telfono fijo (11): Ttulo homologado: Situacin administrativa Aporta documento de
58 4143528990 extranjeros: identidad?:
S No

DATOS CONVOCATORIA
LOCALIDAD donde desea realizar el ejercicio (12): MADRID

Opta por el cupo de plazas para personas con discapacidad?(13): S No X

Prueba Medicina y
selectiva para X Farmacia Qumicas Biolgicas Psicologa Radiofsica H. Enfermera
(14): Ciruga
Nombre completo de la titulacin que aporta (15): Cdigo titul. Estudios realizados
Ao inicio 1 9 9 1 Ao final 1 9 9 9
LICENCIADO EN MEDICINA

Universidad que expidi el ttulo de licenciado/diplomado (Especificar pas) (16) UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO VENEZUELA

DATOS ACADMICOS
RESERVADO A LA I. EXPEDIENTE ACADMICO II. TESIS DOCTORAL
ADMINISTRACIN A: N: S: MH:

Ha sido admitido a examen en alguna de Causa de exencin o bonificacin de tasas (18)

las tres ltimas convocatorias? (17) Familia Numerosa:
Discapacidad igual o Vctima terrorismo Desempleo (19) C. Especial C. General
S X No superior al 33%

Aporta RENUNCIA a plaza en formacin como residente: (Ponga X si procede) (21) Aporta usted documento de desempleo? (20): S No
El abajo firmante SOLICITA ser admitido a la prueba selectiva a la que se refiere la presente instancia. DECLARA ser ciertos todos y cada uno de los datos personales consignados en la misma,
reunir las condiciones exigidas para ser admitido en la prueba selectiva de acceso a plazas de formacin sanitaria especializada y las especficamente sealadas en la convocatoria,
comprometindose a probar los datos que figuran en esta solicitud que le fueran requeridos. CONSIENTE que el centro gestor del proceso de seleccin acceda a las bases de datos de la
Administracin General del Estado, con garanta de confidencialidad y a los efectos de facilitar la verificacin de datos de identidad personal y de desempleo consignados en esta instancia.
Adicionalmente, este consentimiento permitir al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad acceder, con garanta de confidencialidad, a otros datos que ya obren en poder de la
administracin pblica, cuando la verificacin de sus datos sea necesaria para la correcta resolucin del trmite de admisin a la prueba selectiva.
DOY MI CONSENTIMIENTO para la consulta y verificacin de datos de identidad y desempleo y adicionalmente, a otros datos que ya obren en S X
poder de la administracin pblica, cuando su verificacin sea necesaria para la correcta resolucin de este procedimiento.
Si se acoge a la exencin de tasa por situacin de desempleo, con la firma de este modelo de solicitud, declara bajo juramento o promesa, que carece S No
de rentas superiores en cmputo mensual, al salario mnimo interprofesional (707,70 euros).
(22) Con la firma de este modelo de solicitud, declara bajo juramento o promesa, que conoce y acepta la obligacin de presentar el Certificado
negativo expedido por el Registro Central de Delincuentes Sexuales, en caso de ser adjudicatario de plaza, en los trmino expresados en la base II.8 S X
de la convocatoria. En caso de no marcar esta casilla, ser declarado NO ADMITIDO a la prueba
En cumplimiento de la Ley Orgnica15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que sus datos personales sern incorporados al fichero Pruebas
Selectivas y que, al amparo de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias, los datos de los que resultaran ser adjudicatarios de plaza sern cedidos al fichero
Residentes. En ambos casos podr ejercer sus derechos de acceso, cancelacin y oposicin en el centro gestor de ambos ficheros, la Subdireccin General de Ordenacin Profesional del
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

RESERVADO A LA A N : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ADMINISTRACIN
Admitido No admitido
SR. SECRETARIO GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO
DECLARANTE INGRESO
(23) Ingreso efectuado a favor del TESORO PBLICO cuenta restringida de la A.E.A.T
para la recaudacin de TASAS
CARACAS a 19 de Septiembre de 2017
Importe euros: 30,19
Firma (24):
Forma de pago: En efectivo x E.C. adeudo en cuenta

Cdigo cuenta cliente (CCC)

Entidad Sucursal DC Nmero de cuenta

(Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada) Ejemplar para la administracin
 MINISTERIO
GOBIERNO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
DE ESPAA
E IGUALDAD

Solicitud de admisin a Pruebas selectivas de acceso a Formacin Sanitaria Especializada y liquidacin de tasa de derechos de examen.

Ejercicio 2017
N Justificante: 7900010358152

DATOS PERSONALES
N identificacin (1): Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:
110583772 JOSE VICENTE SIRITT CHANG

Domicilio, calle, plaza, urb. etc. y n escalera, piso, etc (2):

URB LA FLORESTA 1 ETAPA APTO 1 B2

Municipio (3): Provincia (4): Pas (5): Cdigo postal (6):

VENEZUELA

Fecha de nacimiento (7): Sexo (8): Nacionalidad: Cdigo Correo electrnico (9):
Da Mes Ao X Varn VENEZUELA nacionalidad: BIOPAT.VE@GMAIL.COM
1 7 0 5 1 9 7 2 Mujer

Prefijo del pas / Telfono mvil (10): Telfono fijo (11): Ttulo homologado: Situacin administrativa Aporta documento de
58 4143528990 extranjeros: identidad?:
S No

DATOS CONVOCATORIA
LOCALIDAD donde desea realizar el ejercicio (12): MADRID

Opta por el cupo de plazas para personas con discapacidad?(13): S No X

Prueba Medicina y
selectiva para X Farmacia Qumicas Biolgicas Psicologa Radiofsica H. Enfermera
(14): Ciruga
Nombre completo de la titulacin que aporta (15): Cdigo titul. Estudios realizados
Ao inicio 1 9 9 1 Ao final 1 9 9 9
LICENCIADO EN MEDICINA

Universidad que expidi el ttulo de licenciado/diplomado (Especificar pas) (16) UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO VENEZUELA

DATOS ACADMICOS
RESERVADO A LA I. EXPEDIENTE ACADMICO II. TESIS DOCTORAL
ADMINISTRACIN A: N: S: MH:

Ha sido admitido a examen en alguna de Causa de exencin o bonificacin de tasas (18)

las tres ltimas convocatorias? (17) Familia Numerosa:
S X No Discapacidad igual o Vctima terrorismo Desempleo (19) C. Especial C. General
superior al 33%

Aporta RENUNCIA a plaza en formacin como residente: (Ponga X si procede) (21) Aporta usted documento de desempleo? (20): S No

El abajo firmante SOLICITA ser admitido a la prueba selectiva a la que se refiere la presente instancia. DECLARA ser ciertos todos y cada uno de los datos personales consignados en la misma,
reunir las condiciones exigidas para ser admitido en la prueba selectiva de acceso a plazas de formacin sanitaria especializada y las especficamente sealadas en la convocatoria,
comprometindose a probar los datos que figuran en esta solicitud que le fueran requeridos. CONSIENTE que el centro gestor del proceso de seleccin acceda a las bases de datos de la
Administracin General del Estado, con garanta de confidencialidad y a los efectos de facilitar la verificacin de datos de identidad personal y de desempleo consignados en esta instancia.
Adicionalmente, este consentimiento permitir al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad acceder, con garanta de confidencialidad, a otros datos que ya obren en poder de la
administracin pblica, cuando la verificacin de sus datos sea necesaria para la correcta resolucin del trmite de admisin a la prueba selectiva.
DOY MI CONSENTIMIENTO para la consulta y verificacin de datos de identidad y desempleo y adicionalmente, a otros datos que ya obren en S X
poder de la administracin pblica, cuando su verificacin sea necesaria para la correcta resolucin de este procedimiento.
Si se acoge a la exencin de tasa por situacin de desempleo, con la firma de este modelo de solicitud, declara bajo juramento o promesa, que carece S No
de rentas superiores en cmputo mensual, al salario mnimo interprofesional (707,70 euros).
(22) Con la firma de este modelo de solicitud, declara bajo juramento o promesa, que conoce y acepta la obligacin de presentar el Certificado
negativo expedido por el Registro Central de Delincuentes Sexuales, en caso de ser adjudicatario de plaza, en los trmino expresados en la base II.8 S X
de la convocatoria. En caso de no marcar esta casilla, ser declarado NO ADMITIDO a la prueba
En cumplimiento de la Ley Orgnica15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que sus datos personales sern incorporados al fichero Pruebas
Selectivas y que, al amparo de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias, los datos de los que resultaran ser adjudicatarios de plaza sern cedidos al fichero
Residentes. En ambos casos podr ejercer sus derechos de acceso, cancelacin y oposicin en el centro gestor de ambos ficheros, la Subdireccin General de Ordenacin Profesional del
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

RESERVADO A LA A N : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ADMINISTRACIN
Admitido No admitido
SR. SECRETARIO GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO
DECLARANTE INGRESO
(23) Ingreso efectuado a favor del TESORO PBLICO cuenta restringida de la A.E.A.T
para la recaudacin de TASAS
CARACAS a 19 de Septiembre de 2017
Importe euros: 30,19
Firma (24):
Forma de pago: En efectivo x E.C. adeudo en cuenta

Cdigo cuenta cliente (CCC)

Entidad Sucursal DC Nmero de cuenta

(Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada) Ejemplar para el interesado
 MINISTERIO
GOBIERNO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
DE ESPAA
E IGUALDAD

Solicitud de admisin a Pruebas selectivas de acceso a Formacin Sanitaria Especializada y liquidacin de tasa de derechos de examen.

Ejercicio 2017
N Justificante: 7900010358152

DATOS PERSONALES
N identificacin (1): Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:
110583772 JOSE VICENTE SIRITT CHANG

Domicilio, calle, plaza, urb. etc. y n escalera, piso, etc (2):

URB LA FLORESTA 1 ETAPA APTO 1 B2

Municipio (3): Provincia (4): Pas (5): Cdigo postal (6):

VENEZUELA

Fecha de nacimiento (7): Sexo (8): Nacionalidad: Cdigo Correo electrnico (9):
Da Mes Ao VENEZUELA nacionalidad: BIOPAT.VE@GMAIL.COM
X Varn
1 7 0 5 1 9 7 2 Mujer

Prefijo del pas / Telfono mvil (10): Telfono fijo (11): Ttulo homologado: Situacin administrativa Aporta documento de
58 4143528990 extranjeros: identidad?:
S No

DATOS CONVOCATORIA

DECLARANTE INGRESO
(23) Ingreso efectuado a favor del TESORO PBLICO cuenta restringida de la
A.E.A.T para la recaudacin de TASAS
CARACAS a 19 de Septiembre de 2017
Importe euros: 30,19
Firma(24):
Forma de pago: En efectivo x E.C. adeudo en cuenta

Cdigo cuenta cliente (CCC)

Entidad Sucursal DC Nmero de cuenta

(Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada) Ejemplar para la Entidad colaboradora
Modelo Instrucciones para TASAS DE DERECHOS
790 cumplimentar el modelo DE EXAMEN

INSTRUCCIONES GENERALES
Cada modelo de solicitud (3 ejemplares) es nico y tiene un nmero y un cdigo de barras que lo identifica. Por tanto, debe
utilizarse un impreso diferente para cada solicitante.
Si lo va a rellenar a mano, escriba solamente a mquina o con bolgrafo, utilizando maysculas tipo imprenta.
Evite realizar correcciones, enmiendas o tachaduras.
No escriba en los espacios sombreados.
Asegrese de que los datos resultan claramente legibles en todos los ejemplares.

INSTRUCCIONES PARTICULARES
(1) Es imprescindible que usted consigne la letra o letras de su Documento de Identidad sin introducir separadores o guiones.
(*) Se advierte que si usted no aporta fotocopia compulsada de su documento de identificacin, pero marca la casilla consignada al
efecto para dar su consentimiento, est dando consentimiento expreso para que su identidad sea verificada en los trminos previstos
en el Real Decreto 552/2006, de 28 de abril, por el que se suprime la aportacin de fotocopias del documento de identidad en los
procedimientos administrativos de la Administracin General del Estado, desarrollado por la Orden PRE/3946/2006, de 26 de
diciembre, por la que se establece la configuracin, caractersticas, requisitos y procedimientos de acceso al Sistema de Verificacin
de Datos de Identidad.
Se advierte a los ciudadanos nacionales de estados no integrantes de la Unin Europea que dispongan de una Tarjeta de Identidad de
Extranjeros (T.I.E.) que el Sistema de Verificacin de Datos de Identidad regulado por el mencionado Real Decreto 522/2006, de 28
de abril, solo aporta informacin sobre la identidad del interesado, no sobre el tipo o modalidad concreta de T.I.E. que ostenta
(residencia de larga duracin, temporal, visado de estudios, etc), por lo que no ser posible obtener dicha informacin si el interesado
no aporta copia autntica de dicho documento.
(2, 3, 4, 5 y 6) Escriba la direccin completa y el cdigo postal.
(7) Especifique la fecha con cifras. Ejemplo: 6 de mayo de 1978 06 05 1978
(8) Seale con una X la casilla que corresponda.
(9) Si dispone de una direccin de correo electrnico podr recibir informacin por esta va a lo largo de la convocatoria. No se
realizarn envos masivos de informacin por correo postal.
(10) Si usted desea recibir SMS informativos a lo largo de la convocatoria, debe consignar como primer telfono un mvil vlido,
indicando tambin el prefijo del pas correspondiente.
(11) Puede indicar si lo desea un segundo nmero de telfono de contacto.
(12) Es imprescindible que seale la localidad de examen.
(13) Es imprescindible que acredite documentalmente su situacin de discapacidad.
(14) Seale con una X la casilla que proceda en funcin de la formacin a la que se opta.
(15) Indique el nombre completo del ttulo que aporta. Ejemplo: Licenciado/Graduado en Fsica, Licenciado/Graduado en Medicina,
Licenciado/Graduado en Psicologa, Diplomado universitario en Enfermera, etc.
(16) Indique la Universidad de que se trate, ejemplo: Complutense de Madrid, Autnoma de Barcelona, etc. En el caso de universidades
extranjeras se debe especificar el pas.
(17) Marque esta casilla nicamente en el caso de haber sido ADMITIDO a examen en las convocatorias 2014-15, 2015-16 2016-17.
(18) Seale con una X la casilla que proceda en funcin de la exencin o bonificacin de tasas, y recuerde que debe aportar la
documentacin que acredite su condicin.
(19) Recuerde que para poder acogerse a la exencin de la tasa por situacin de desempleo, debe firmar el modelo de solicitud y marcar
la casilla correspondiente en la que declara carecer de rentas superiores en cmputo mensual, al salario mnimo interprofesional
(707,70 euros). Adems, debe enviar junto con la solicitud, el documento compulsado que acredite que est inscrito en el
desempleo como mnimo desde un mes antes a la fecha de publicacin de la Orden de convocatoria de la prueba selectiva en la
que usted participa.
(20) No es necesario que marque esta casilla. Tenga en cuenta que tambin puede acogerse a dar consentimiento para verificar su
situacin de desempleo, en cuyo caso no es necesario aportar ningn otro documento.
(21) La renuncia a la plaza obtenida solamente afecta a las especialidades que se realizan por el sistema de residencia, cualquiera que sea
el ao de formacin que se est desempeando. No se aplica a las plazas de formacin en Escuela Profesional.
(22) Al marcar esta casilla, est declarando que conoce y acepta que est sujeto al cumplimiento de lo previsto en el artculo 13.5 de la
Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor, de modificacin parcial del Cdigo Civil y de la Ley de
Enjuiciamiento Civil, por lo que si resulta ser adjudicatario de plaza de cualquier especialidad, se compromete a aportar en el acto de
toma de posesin, certificacin negativa expedida por el Registro Central de Delincuentes Sexuales de no estar condenado mediante
sentencia firme por los delitos que se indican en el precepto citado, aceptando as mismo las consecuencias de su no aportacin.
Recuerde que si no marca esta casilla en el M790, ser declarado NO ADMITIDO a la prueba.
(23) Consigne en el recuadro destinado al IMPORTE el correspondiente a los derechos de examen, ya que es un impreso autoliquidativo.
Presente la solicitud en cualquier Banco, Caja de Ahorros o Cooperativa de Crdito, de las que actan como entidades colaboradoras
en la recaudacin tributaria (en la prctica totalidad de las mismas). Las solicitudes presentadas en el extranjero podrn cursarse a
travs de las representaciones diplomticas o consulares correspondientes. A las mismas se acompaar el comprobante bancario de
haber ingresado los derechos de examen en la cuenta que figure en la correspondiente convocatoria. Este documento no ser
necesario si ha realizado usted el pago electrnico de la tasa.
(24) Es obligatorio y preceptivo firmar el documento.

El ejemplar para la Administracin de esta solicitud deber entregarse en los lugares sealados en la convocatoria.