PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

NOMOR TAHUN 2017

TENTANG

TIM TB DOTS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

TAHUN 2017

Menimbang : a. bahwa penemuan dan pengobatan dalam

rangka penanggulangan TB dilaksanakan oleh
seluruh unit pelayanan kesehatan termasuk
Rumah sakit pemerintah dan swasta / Balai
Besar Kesehatan Paru Masyarakat;

b. bahwa penanggulangan TB dilaksanakan

dengan menggunakan strategi DOTS;

c. bahwa strategi DOTS ditujukan untuk

peningkatan mutu layanan, kemudahan akses untuk penemuan
dan pengobatan;

d. bahwa untuk maksud point a, b dan c di atas,

dipandang perlu membentuk Tim TB DOTS
Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3273);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara RI Tahun 2009 No.153,
Tambahan Lembaran Negara RI No.5072);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5291);

6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 40 Tahun

1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;

7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor. 65 Tahun

2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem

Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 126, Tentang Lemabaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5542);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang

Kesehatan Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 184, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5570;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 671);

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42

Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 966);

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45

tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1113);

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);

14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82

Tahun 2014 tentang Penanggulangan Penyakit Menular (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1755);

15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67

Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis;

16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;

17. Surat Edaran Direktur Jendral Bina Pelayanan Medik Nomor

YM. 02.08/III/673/07 tentang Penatalaksanaan Tuberkulosis di
Rumah Sakit;

18. Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor 18 Tahun 2007

tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;

19. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 37 Tahun 2014 tentang

Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa;

20. Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor 14 Tahun 2016

 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2017;

21. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 38 Tahun 2014 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa;

22. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 9 Tahun 2015 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Badan Pelayanan Umum
Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa;

23. Keputusan Bupati Sumbawa Nomor 977 Tahun 2014 tentang

Persetujuan Penerapan Status Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa;

24. Keputusan Bupati Sumbawa Nomor 1226 Tahun 2016 tentang

Pemberhentian, Pengangkatan atau Pengukuhan Pegawai Negeri
Sipil dari dan Dalam Jabatan Struktural di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sumbawa;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : TIM TB DOTS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

TAHUN 2017

Kesatu : Menunjuk nama-nama tersebut sebagaimana dalam lampiran I Surat

Keputusan ini sebagai Tim TB DOTS Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa;

Kedua : Tugas Tim TB DOTS adalah:

1. Menyiapkan Poliklinik DOTS yang memenuhi standar PPI.

2. Menyusun perencanaan kegiatan dan anggaran terkait
pelayanan TB.
3. Menyusun alur pelayanan dan SOP pelayanan TB.
4. Melaksanakan penemuan penderita suspek TB melalui
poliklinik dan Ruang Rawat Inap.
5. Melaksanakan Diagnosis penderita baik Laboratorium
maupun Radiologi.
6. Memberikan pengobatan yang standar kepada penderita dan
tersedianya Pengawas Minum Obat bagi penderita.
7. Memasukkan OAT dalam Formularium Rumah Sakit serta
melakukan pencatatan dan Pelaporan OAT yang standar.
8. Memberikan Penyuluhan kepada penderita dan PMO nya.
9. Menerima rujukan penderita TB dan merujuk penderita TB,
baik rujuk Diagnosis maupun rujuk Pengobatan.
10. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan TB yang standar.
11. Mengaktifkan Jejaring internal Rumah Sakit.
 12. Melaksanakan Validasi data setiap bulan dan pertemuan Tim
DOTS setiap tiga bulan.
13. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan DOTS setiap 3 bulan
kepada Direktur dan Dinas Kesehatan kabupaaten.
14. Mengikuti pertemuan jejaring eksternal dan monitoring
evaluasi yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan kabupaten.

Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkan keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Sumbawa Tahun Anggaran 2017;

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sumbawa Besar

pada tanggal :

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUMBAWA

S E LV I
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Tim TB DOTS Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa Tahun 2017

Pengarah : dr. Selvi

Penanggung Jawab : M.Agoes Witjaksono, SKM
Ketua : dr. Ketut Gede Wiradharma, Sp.PD, M. Biomed.
Wakil ketua : dr. Diani Dinarshanty, Sp.A, M. Biomed.
dr. Bintang Deman Jaya
Sekertaris : Nurasmiati, A.Md.Kep.
Anggota :
1. dr. Mega Harta, MPH. ( dr Poliklinik yang ada kunjungan pasien TB )
2. Rasmiawan, B.Sc ( Perawat Poliklinik yang ada kunjungan pasien TB )
3. Agus Salim. ( Petugas Laboratorium terkait TB )
4. Sumarto. ( Petugas Radiologi terkait TB )
5. Diah Widianingtyas, S.Farm, Apt ( Petugas Farmasi terkait TB )
6. Apriani, A.Md.Kep. ( Perawat Ruang Rawat Inap yang biasa merawat TB )
7. Eni Nuraini, A.Md.Kep. ( Petugas PKMRS )
8. Listyati Budi Utami, SKM ( Petugas Rekam Medis )

Ditetapkan di : Sumbawa
pada tanggal :

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUMBAWA

S E LV I
 DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

NO KELOMPOK SMF NAMA SPESIALIS

dr. Koeswardono H., Sp.A Spesialis Anak
1 SMF Anak
dr. Diani Dhinarshanty, Sp.A., M. Biomed. Spesialis Anak
dr. G. Iwan Budiman Bomba, Sp.B. Spesialis Bedah
2 SMF Bedah
dr. Asri Setiawati, Sp.M. Spesialis Mata
dr. Ketut Gede Wiradharma, Sp.PD.,M.Biomed Spesialis Penyakit Dalam
SMF Penyakit
3 Spesialis Jantung
Dalam dr. Acil Aryadi, Sp.JP
Pembuluh Darah
 SMF Obstetri dan dr. Hj. Kusumastuti, Sp.OG. Spesialis Obstetri dan
Ginekologi Ginekologi
4
dr. Iyenni Yosita, Sp.OG Spesialis Obstetri dan
Ginekologi
5 SMF Jiwa dr. Komang Triana AD., Sp.KJ.,M. Biomed Spesialis Kesehatan Jiwa
Spesialis Telinga Hidung
6 SMF THT dr. Dian Eka Mulyati, Sp.THT KL. Tenggorokan dan Kepala
Leher
Spesialis Orthopedi dan
7 SMF Orthopedi dr. Johannes Peter Sitanggang, Sp.OT.
Traumatologi
SMF Anestesi dan
8 dr. Stefanus Lumi, Sp.AN Spesialis Anestesi
Reanimasi
9 SMF Gawat Darurat dr. Jollis, Sp.EM. Spesialis Emergenci
Spesialis Kedokteran Gigi
drg. C. Endang S.,Sp. KGA
Anak
10 SMF Gigi
drg. Ni Gusti Ayu Ariani, Sp.KG Spesialis Konservasi Gigi
drg. Muh. Ali Mashar, Sp. Pros Spesialis Prostodonsia

Ditetapkan di : Sumbawa
pada tanggal :

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUMBAWA

S E LV I