You are on page 1of 16

ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS DENGAN NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi
dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan,
khususnya otot-otot massester dan otot rangka.

B. Penyebab
Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat
neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat.
Termasuk bakteri gram positif. Bentuk: batang. Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan
binatang (khususnya kuda) sebagai spora, debu, instrument lain. Spora bersifat dorman dapat
bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun)

C. Tanda dan gejala


Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut
(trismus)
2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:
a. Otot leher
b. Otot dada
c. Merambat ke otot perut
d. Otot lengan dan paha
e. Otot punggung, seringnya epistotonus
3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
4. Iritabilitas
5. Demam

Gejala penyerta lainnya:

1. Keringat berlebihan
2. Sakit menelan
3. Spasme tangan dan kaki
4. Produksi air liur
5. BAB dan BAK tidak terkontrol
6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang

Berdasarkan tipe tetanus

1. Tetanus local

o Kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan invasi kuman


o Nyeri terus menerus, unyreling awal kelainan general
o anti toksin yang beredar tidak cukup menetralkan toksin yang menumpuk di sekitar tempat
masuk
o Dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan hilang tanpa bekas
o Tetanus ringan, kematian 1%
2. Tetanus sefalik
o Port dentre di kepala, leher, mata, telinga atau (jarang) pasca tonsilektomi
o Inkubasi 1-21 hari
o Kelumpuhan saraf II (optikus), IV (troklearis), VII (fasialis), IX (glosofaringeus), X (S.
vagus), XI (hipoglosus), sendiri atau kombinasi
o Prognosis jelek
3. Tetanus generalisata
o Port dentri: luka tusuk dalam, furunkulosis, cabut gigi, embedded splinter, ulkus dekubiti,
tusukan jarum tidak steril, fraktura komplikata yang menjadi supuratif
o mengenai seluruh otot skelet
o Tanda: irritable, trismus (kekakuan otot wajah) muka meringis, sulit menelan, kaku kuduk,
otot punggung epistotonus (punggung melengkung) dengan lengan fleksi dan abduksi,
kaku otot abdomen, disfagia, fotofobia
o Kejang generalisata mudah timbul dengan pacu ringan seperti :sentuhan angina, suara, cahaya
terang, hentakan tempat tidur, rabaan
o uji laboratorium tidak mempunyai peran diagnostic

D. Patofisiologi
Waktu inkubasi (mulai masuknya spora sampai munculnya manifestasi
klinik) umumnya 2-21 hari, dapat hanya 1 hari tapi juga dapat sampai berbulan-bulan, ada
hubungan antara inkubasi dengan jarak tempat invasi kuman sampai SSP (susunan saraf
pusat.

E. Faktor Resiko Tetanus


Tetanus beresiko terjadi pada bayi baru lahir, anak-anak, dewasa muda dan orang tua yang
tidak mendapatkan immunisasi atau dapat imunisasi yang didapat tidak adekuat, pengguna
obat-obat dengan infeksi.

F. Diagnosis
1. Riwayat dan temuan secara fisik
Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut papan
2. Pemeriksaan laboratorium
Kultur luka (mungkin negative)
Test tetanus anti bodi

2. Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll

G. Pemeriksaan penunjang
- EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi ventrikuler
(Torsaderde pointters)
- Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat
dalam serum meningkat.
- Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau
basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.

H. Penatalaksanaan
1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)
a. hiperimun globulin (paling baik)
Dosis: 3.000-6.000 unit IM
Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan
Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-
otak
b. Antitoksin kuda
Serum anti tetanus (ATS) menetralisir toksin yang masih beredar.
Dosis: 100.000 unit, dibagi dalam 50.000 unit IM dan 50.000 unit IV, pelan setelah dilakukan
skin test
2. Perawatan luka
a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan
nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak)
b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari
c. Alternatif
Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis
Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.
Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan
membasmi kuman tersebut.
3. Berantas kejang
a. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang
b. Preparat anti kejang
c. Barbiturat dan Phenotiazim
- Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level,
yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang
- Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus
- Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-
6 minggu
4. Terapi suportif
a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang
b. Perawatan umum, oksigen
c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi
d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi. Selama
pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi
saluran cerna.
e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

I. Komplikasi
1. Hipertensi
2. Kelelahan
3. Asfiksia
4. Aspirasi pneumonia
5. Fraktur dan robekan otot
Mortalitas 44-55%. Faktor yang berpengaruh jelek adalah: luasnya otot yang terlibat, panas
tinggi, masa inkubasi yang pendek. Kematian biasanya terjadi pada minggu pertama sakit

J. Pencegahan
1. Imunisasi tetanus
Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan
a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak
b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.
Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun
2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.
3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya

K. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:


Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat
kerusakan otot-otot menelan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi)
3. Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan menelan
4. Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau
membran kapiler
5. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek
menelan, intake kurang
7. Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer, prosedur invasive
8. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan.
9. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor.
10. Sindrome defisit self care b/d kelemahan, penyakitnya
11. Defisit pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap sumber
informasi.
12. Kerusakan komunikasi verval b/d penurunan sirkulasi darah keotak

RENPRA TETANUS

No Diagnosa Tujuan Intervensi


1 Bersihan jalan Setelah dilakukan askep Airway manajemenn
nafas tidak jam Status respirasi: terjadi Bebaskan jalan
efektif b/d kepatenan jalan nafas dg nafas dengan posisi
banyaknya scret KH:Pasien tidak sesak nafas, leher ekstensi jika
mucus auskultasi suara paru bersih, memungkinkan.
tanda vital dbn. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien
secara actual atau
potensial untuk
membebaskan jalan
nafas.
Pasang ET jika
memeungkinkan
Lakukan terapi dada
jika memungkinkan
Keluarkan lendir
dengan suction
Asukultasi suara
nafas
Lakukan suction
melalui ET
Atur posisi untuk
mengurangi dyspnea
Monitor respirasi
dan status oksigen
jika memungkinkan

Airway Suction
Tentukan kebutuhan
suction melalui oral
atau tracheal
Auskultasi suara
nafas sebelum dan
sesudah suction
Informasikan pada
keluarga tentang
suction
Masukan slang jalan
afas melalui hidung
untuk memudahkan
suction
Bila menggunakan
oksigen tinggi (100%
O2) gunakan
ventilator atau
rescution manual.
Gunakan peralatan
steril, sekali pakai
untuk melakukan
prosedur tracheal
suction.
Monitor status O2
pasien dan status
hemodinamik
sebelum, selama, san
sesudah suction.
Suction oropharing
setelah dilakukan
suction trachea.
Bersihkan daerah
atau area stoma
trachea setelah
dilakukan suction
trachea.
Hentikan tracheal
suction dan berikan
O2 jika pasien
bradicardia.
Catat type dan
jumlah sekresi dengan
segera

2 Nyeri akut Setelah dilakukan Asuhan Manajemen nyeri :


berhubungan keperawatan . jam tingkat Lakukan pegkajian
dengan agen kenyamanan klien nyeri secara
injury: fisik meningkat dg KH: komprehensif
Klien melaporkan nyeri termasuk lokasi,
berkurang dg scala 2-3 karakteristik, durasi,
Ekspresi wajah tenang frekuensi, kualitas dan
klien dapat istirahat dan faktor presipitasi.
tidur Observasi reaksi
v/s dbn nonverbal dari ketidak
nyamanan.
Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
klien sebelumnya.
Kontrol faktor
lingkungan yang
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.
Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis)..
Ajarkan teknik non
farmakologis
(relaksasi, distraksi
dll) untuk mengetasi
nyeri..
Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
Evaluasi tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
Kolaborasi dengan
dokter bila ada
komplain tentang
pemberian analgetik
tidak berhasil.

Administrasi
analgetik :.
Cek program
pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan
frekuensi.
Cek riwayat alergi..
Tentukan analgetik
pilihan, rute
pemberian dan dosis
optimal.
Monitor TV
Berikan analgetik
tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.
Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan
gejala efek samping.
3 Risiko aspirasi Setelah dilakukan askep Pencegahan aspirasi
b/d tidak jam tidak terjadi aspirasi dg Cek residu sebelum
efektifnya KH; pemberian M/M /
refllek menelan. Terjadi peningkatan reflek NGT
menelan Monitor td aspirasi
Bertoleransi thdp intake selama proses
oral & sekresi tanpa aspirasi pemberian M/M (
Jalan nafas bersih. batuk, tersedak,
saliva)
Monitor tingkat
kesadaran, reflek
batuk, reflek menelan
dan kemampuan
menelan
Monitor status paru
dan V/S
Berikan oxigenasi
Kolaborasi u/ terapi
okupasi
Ajarkan pada
keluarga cara
memberikan M/M

4 Perfusi jaringan Setelah dilakukan askep Perawatan sirkulasi :


tidak efektif b/d jam terjadi peningkatan arterial insuficiency
kerusakan Status sirkulasi Lakukan penilaian
transport Dg KH: Perfusi jaringan secara komprehensif
oksigen melalui adekuat, tidak ada edem fungsi sirkulasi
alveolar dan atau palpebra, akral hangat, kulit periper. (cek nadi
membran kapiler tdk pucat, urin output priper,oedema, kapiler
adekuat respirasi normal. refil, temperatur
ekstremitas).
Evaluasi nadi,
oedema
Inspeksi kulit dari
luka
Palpasi anggota
badan dengan lebih
Kaji nyeri
Atur posisi pasien,
ekstremitas bawah
lebih rendah untuk
memperbaiki
sirkulasi.
Berikan therapi
antikoagulan.
Rubah posisi pasien
jika memungkinkan
Monitor status
cairan intake dan
output
Berikan makanan
yang adekuat untuk
menjaga viskositas
darah
5 Risiko Setelah dilakukan askep Manajemen kejang
trauma/injuri jam terjadi peningkatan
monitor posisi
berhubungan Status keselamatan Injuri
kepala dan mata
dengan fisik Dg KH :
selama kejang
peningkatan Klien dalam posisi yang
berlangsung
koordinasi otot aman dan bebas dari injuri
gunakan pakaian
(kejang), Klien tidak jatuh
yang longgar
irritabilitas Pasien mengenal metode
Temani/tetap
mencegah cedera
bersama klien selama
kejang berlangsung
Pertahankan
kepatenan jalan nafas
Beri oksigen
Monitor status
neurologi
Monitor vital sign
Catat lama dan
karakteristik kejang
(posisi tubuh, aktifitas
motorik, prosesi
kejang)
Kelola medikasi
antikonvulsan

Manajemen
lingkungan
Identifikasi
kebutuhan keamanan
klien
Jauhkan benda yang
membahayakan klien
pasang side rails
Sediakan ruang
khusus
batasi stimulasi
lingkungan (suara,
sentuhan, cahaya)
Batasi pengunjung
Anjurkan pada
keluarga untuk
menunggu/berada
dekat klien
6 Ketidak Setelah dilakukan askep .. Managemen nutrisi
seimbangan jam terjadi peningkatan Kaji pola makan
nutrisi kurang status nutrisi dg KH: klien
dari kebutuhan Mengkonsumsi nutrisi Kaji kebiasaan
tubuh b/d yang adekuat. makan klien dan
ketidakmampuan Identifikasi kebutuhan makanan kesukaannya
pemasukan b.d nutrisi. Anjurkan pada
faktor biologis Bebas dari tanda keluarga untuk
malnutrisi. meningkatkan intake
nutrisi dan cairan
kelaborasi dengan
ahli gizi tentang
kebutuhan kalori dan
tipe makanan yang
dibutuhkan
tingkatkan intake
protein, zat besi dan
vit c
monitor intake
nutrisi dan kalori
Monitor pemberian
masukan cairan lewat
parenteral.

Nutritional terapi
kaji kebutuhan untuk
pemasangan NGT
berikan makanan
melalui NGT k/p
berikan lingkungan
yang nyaman dan
tenang untuk
mendukung makan
monitor penurunan
dan peningkatan BB
monitor intake kalori
dan gizi
7 Risiko infeksi Setelah dilakukan askep Kontrol infeksi.
b/d penurunan jam infeksi terkontrol, status Batasi pengunjung.
imunitas tubuh, imun adekuat dg KH: Bersihkan lingkungan
prosedur Bebas dari tanda dangejala pasien secara benar
invasive infeksi. setiap setelah
Keluarga tahu tanda-tanda digunakan pasien.
infeksi. Cuci tangan sebelum
Angka leukosit normal. dan sesudah
merawat pasien, dan
ajari cuci tangan yang
benar.
Pastikan teknik
perawatan luka yang
sesuai jika ada.
Tingkatkan masukkan
gizi yang cukup.
Tingkatkan masukan
cairan yang cukup.
Anjurkan istirahat.
Berikan therapi
antibiotik yang sesuai,
dan anjurkan untuk
minum sesuai aturan.
Ajari keluarga cara
menghindari infeksi s
erta tentang tanda dan
gejala infeksi dan
segera untuk
melaporkan
keperawat kesehatan.
Pastikan penanganan
aseptic semua daerah
IV (intra vena).
Proteksi infeksi.
Monitor tanda dan
gejala infeksi.
Monitor WBC.
Anjurkan istirahat.
Ajari anggota keluarga
cara-cara menghindari
infeksi dan tanda-
tanda dan gejala
infeksi.
Batasi jumlah
pengunjung.
Tingkatkan masukan
gizi dan cairan yang
cukup
8 Gangguan sete lah dilakukan askep ... Mewasdai aspirasi
menelan jam status menelan pasien monitor tingkat
berhubungan dapat berfungsi kesadaran
dengan monitor status paru-
kerusakan paru
neuromuskuler monitor jalan nafas
otot menelan posisikan 900
/semaksimal mungkin
berikan makan
dalam jumlah sedikit
cek NGT sebelum
memberikan makanan
hindari memberikan
makan bila masih
banyak
siapkan peralatan
suksion k/p
tawarkan makanan
atau cairan yang dapat
dibentuk menjadi
bolus sebelum ditelan
potong makanan
kecil-kecil
gerus obat sebelum
diberikan
atur posisi kepala
30-450 setelah makan
Terapi menelan
Kolaborasi dengan
tim dalam
merencanakan
rehabilitasi klien
Berikan privasi
Hindari
menggunakan sedotan
minum
Instruksikan klien
membuka dan
menutup mulut untuk
persiapan
memasukkan
makanan
Monitor tanda dan
gejala aspirasi
Ajarkan klien dan
keluarga cara
memberikan makanan
Monitor BB
Berikan perawatan
mulut
Monitor hidrasi
tubuh
Bantu untuk
mempertahankan
intake kalori dan
cairan
Cek mulut adakah
sisa makanan
Berikan makanan
yang lunak.
9 Gangguan Setelah dilakukan askep .. Konstipation atau
eliminasi BAB jam pasien tdk mengalami impaction
berhubungan konstipasi dg KH: management
dengan Pasien mampu BAB Monitor tanda dan
kerusakan lembek tanpa kesulitan gejala konstipasi
sensori motor Monitor pergerakan
usus, frekuensi,
konsistensi
Identifikasi diet
penyebab konstipasi
Anjurkan pada
pasien untuk makan
buah-buahan dan
makanan berserat
tinggi
Mobilisasi bertahab
Anjurkan pasien u/
meningkatkan intake
makanan dan cairan
Evaluasi intake
makanan dan
minuman
Kolaborasi medis u/
pemberian laksan
kalau perlu
10 Sindrom defisit Setelah dilakukan asuhan Bantuan perawatan
Self care b.d keperawatan . jam diri
kelemahan, kebutuhan ps sehari hari Monitor
penyakitnya terpenuhi dengan criteria kemampuan pasien
hasil : terhadap perawatan
Pasien dapat melakukan diri
aktivitas sehari-hari makan, Monitor kebutuhan
moblisasi secara minimal, akan personal
kebersihan, toileting dan hygiene, berpakaian,
berpakaian bertahap toileting dan makan
Kebersihan diri pasien Beri bantuan sampai
terpenuhi klien mempunyai
kemapuan untuk
merawat diri
Bantu klien dalam
memenuhi
kebutuhannya.
Anjurkan klien
untuk melakukan
aktivitas sehari-hari
sesuai kemampuannya
Pertahankan
aktivitas perawatan
diri secara rutin
Evaluasi
kemampuan klien
dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
Berikan
reinforcement atas
usaha yang dilakukan
dalam melakukan
perawatan diri sehari
hari.
11 Kurang Setelah dilakukan askep Mengajarkan proses
pengetahuan jam pengetahuan keluarga penyakit
keluarga tentang klien meningkat dg KH: Kaji pengetahuan
penyakit dan Keluarga menjelaskan keluarga tentang
perawatannya tentang penyakit, perlunya proses penyakit
b/d kurang pengobatan dan Jelaskan tentang
paparan dan memahami perawatan patofisiologi penyakit
keterbatasan Keluarga kooperativedan dan tanda gejala
kognitif mau kerjasama saat penyakit
dilakukan tindakan Beri gambaran
tentaang tanda gejala
penyakit kalau
memungkinkan
Identifikasi
penyebab penyakit
Berikan informasi
pada keluarga tentang
keadaan pasien,
komplikasi penyakit.
Diskusikan tentang
pilihan therapy pada
keluarga dan rasional
therapy yang
diberikan.
Berikan dukungan
pada keluarga untuk
memilih atau
mendapatkan
pengobatan lain yang
lebih baik.
Jelaskan pada
keluarga tentang
persiapan / tindakan
yang akan dilakukan
12 Kerusakan Setelah dilakukan askep Mendengar aktif:
komunikasi jam, kemamapuan jelaskan tujuan
verbal b.d komunikasi verbal interaksi
penurunan meningkat, dg KH: Perhatikan tanda
sirkulasi ke otak. Penggunaan isyarat non verbal klien
Nonverbal Klarifikasi pesan
Penggunaan bahasa bertanya dan
tulisan, gambar feedback.
Peningkatan bahasa lisan Hindari barrier/
halangan komunikasi

Peningkatan
komunikasi: Defisit
bicara
Libatkan keluarga
utk memahami pesan
klien
Sediakan petunjuk
sederhana
Perhatikan bicara
klien dg cermat
Gunakan kata
sederhana dan pendek
Berdiri di depan
klien saat bicara,
gunakan isyarat
tangan.
Beri reinforcement
positif
Dorong keluarga utk
selalu komunikasi
denga klien

You might also like