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POSTA SAN GABINO / CONSULTORIO PSICOLGICO

ANAMNESIS
N de HCL :
I. DATOS GENERALES ________________
Fecha de elaboracin: _________________

Apellidos y Nombres : _____________________________________________________________


Fecha y Lugar de nacimiento : _____________________________________________________________
Edad (aos y meses) : _____________________________________________________________
Grado de instruccin : _____________________________________________________________
Informante(s) : _____________________________________________________________
Examinador(a) : _____________________________________________________________

Nombre y Apellidos Edad Grado de instruccin Ocupacin


Padre :
Madre :
Hermanos :

II. MOTIVO DE CONSULTA


1. Cmo se presento esta dificultad? Desde cundo? Quin lo detect?

III. HISTORIA EVOLUTIVA:


1. PRE - NATAL
Cul el nmero de embarazo con su hijo?
Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.

Fue planificado y/o deseado ?


Tipo de control (mdico , partera , emprico )
Enfermedades durante el embarazo , dificultades y/o accidentes . Ingesta de medicamentos. Rayos
X.
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos
Prdidas? Causas

2. PERI - NATAL
A qu tiempo naci? Quin atendi el parto? _____________
Parto: normal , cesrea , con desgarramiento o inducido . Por qu?

Se utiliz anestesia? SI/NO Local , general ? Uso de instrumentos: Frceps , Vacum .


Por qu?
Presentacin del recin nacido: Peso ____________ y Talla ___________
Llanto al nacer , coloracin __________. necesit reanimacin con oxigeno o incubadora ?
Por qu y cunto tiempo?
Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP ________ MAM__________

3. POST - NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules?
Dificultades despus del parto SI / NO

IV. HISTORIA MDICA


Estado de salud actual
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Principales enfermedades
Medicamentos consumidos
Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento , convulsiones , mareos . Qu
edad tena el nio? Cmo fue atendido?
Operaciones SI / NO Cules? Por qu?
Exmenes realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico, psicolgico u otros). Resultados

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR


Edades para: Levantar la cabeza , sentarse solo , gatear , pararse solo y caminar
Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO, motivo
Presencia de movimientos automticos: balancearse , movimientos agitados: sacude los brazos ,
estruja las manos En qu momento? Con qu frecuencia?
Otros movimientos?
Habilidades para correr , saltar , pararse sobre un pie , desplazarse saltando sobre un pie .
Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA.

VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR


1. HABLA
A qu edad su hijo balbuce? Las primeras palabras? Cules?
De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos , gritos , hablando , llevando de la
mano , balbuceando otros_____________ . Con que frecuencia utiliza el habla?
Dificultades para pronunciar (omisin ________ , sustitucin ___________ distorsin de fonemas
__________________________ ). Cmo es su pronunciacin, se entiende, articulacin trabada? Describir.

Cuntas palabras deca al 1ao: Al 1ao 6 meses: A los 2 aos :


Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras? De tres?
Reaccin cuando se le llama por su nombre.
Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO Con otros nios? SI / NO Con los familiares? SI / NO
La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO La expresin facial? SI / NO Responde cuando se le habla? SI
/ NO.
Habla demasiado, rpido , lento , normal
Su voz es normal , alterada , bajo ?, Grita al hablar?

VII.FORMACIN DE HABITOS
1. ALIMENTACIN
Lactancia recibi su hijo SI / NO .materno artificial ? Durante cunto tiempo la recibi?
Dificultades en la succin SI / NO. motivo?
A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo ______ , empez a darle alimentos slidos
Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO Usa cubiertos? SI / NO
Su hijo tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da?

2. HIGIENE
A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna , nocturna ).
Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. cmo?

3. SUEO
Sueo. Duracin ________. Hora de acostarse: _______________ Hora de levantarse:_________________
Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI / NO
Temores nocturnos.
Cuando su hijo est dormido: habla grita se mueve transpira camina

VIII. HISTORIA EDUCATIVA


Inicial: Edad _____ , adaptacin SI / NO , dificultades SI / NO
Primaria o Secundaria: Edad ______ Grado________
Nivel de adaptacin.
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Observ dificultades en el aprendizaje? SI / NO


Qu lo hizo? Desde cundo?
Rendimiento en la escritura, lectura y matemticas

Cambios en el colegio. SI / NO Por qu?

IX. ANTECEDENTES FAMILIARES


Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje,
epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).

Carcter de los padres.


Padre
Madre

Relacin como padres

Relacin de pareja.

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

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