ORTICOIDES

Miguel A. Daz C.
Farmacutico especialista en
Ciencias Biomdicas (rea
Fisiolgica)
 Esenciales para la vida

Potentes supresores de la inflamacin

Efectos en todos los rganos y sistemas de

cuerpo
SNTESIS DE LOS CORTICOIDES: SITIOS

Corteza suprarrenal: Histolgico y funcional

Ang II
K+
Zona Glomerulosa:
ALDOSTERONA

ACTH
Zona Fasciculata:
CORTISOL

Zona Reticular:
Glndula
DHEA
Suprarrenal

Alivia las consecuencias adversas del envejecimiento?

SNTESIS DE LOS CORTICOIDES

Zona
Fasciculata
sntesis de
cortisol

Zona
Glomerulosa
sntesis de
aldosterona
 TIPOS

CORTICOIDES

ALDOSTERONA CORTISOL

Accin Mineralocorticoide Accin Glucocorticoide

Receptor: MR o Tipo I Receptor: GR o Tipo II

Qu efecto tiene adrenalina sobre insulina? Adrenalina

Insulina
REGULACIN ENDGENA DE LA SECRECIN
Estrs, fro,
hipoglicemia,
Hipotlamo dolor Ciclo circadiano del cortisol
Sueo Vigilia
CRH 20
Pmx

16

12

ACTH CORTISOL
4

0
MC2R 12 4 8 12 4 8 12

ACTH Cortisol

A que hora mueren las personas por IAM?

A que hora se agudizan los ataques de
Hipotlamo libera a CRH
Hipofisis anterior libera ACTH asma?
ACTH estimula liberacin de Cortisol
Cortisol inhibe ACTH y CRH
ACTH inhibe a CRH
ACCIONES FISIOLGICAS: PLEIOTRPICAS
Mantienen el funcionamiento del SNC (reg.
Conducta y aprendizaje)
Cuadros psiconeurolgicos: psicosis,
depresin, alteraciones del humor,
intranquilidad, etc.
Acciones cardiacas y vasculares directas
(hipertensin)

Antiinflamatorios
Movilizan los aa y glicerol (PEPCK) Inhiben el acceso de leucocitos
Promueven la sntesis de glucgeno Interfieren con la funcin de los fibroblastos
Reducen la penetracin de Glc a tejidos (cicatrizacin)
Suprimen sntesis de mediadores de
inflamacin

Aumentan la reabsorcin de agua y sodio

Inhiben la formacin de hueso

Reducen la absorcin de Calcio y facilitan su excrecin
Inhiben la captacin de Glc
Facilitan apoptosis de osteoblastos y osteocitos
Aumentan catabolismo
Inhiben la liberacin de la hormona de crecimiento
Inhiben la sntesis de protenas
(reducen masa muscular)

La mayora de estas acciones son dependientes de la actividad o interaccin con otras

hormonas y/o NTs (Adrenalina , Noradrenalina) lo que indica propiedades permisivas.
POTENCIA RELATIVA DE LOS CORTICOIDES

Compuesto Potencia Retencin de Na+ Duracin Do Equiv

A/inflamatoria de accin (mg)

Cortisol 1 1 S 20

Cortisona 0.8 0.8 S 25

Fludrocortisona 10 125 I b

Prednisona 4 0.8 I 5

Prednisolona 4 0.8 I 5

6-prednisolona 5 0.5 I 4

Triamcinolona 5 0 I 4

Betametasona 25 0 L 0.75

Dexametasona 25 0 L 0.75

S: t1/2 corta (8-12 h); I: intermedia (12-36 h); L: larga (36-72 h)

Relacin de dosis solo aplica para V.O o I.V.
bEste agente no es usado por sus acciones GC.
 CORTICOIDES Y VAS DE ADMINISTRACIN

Frmaco ster Va de Administracin

Betametasona Benzoato, dipropionato Tpica

Fostato, acetato Inyectable (I.M)

Cortisol Fosfato disdico Inyectable (I.V)

Deflazacort ---------------------- Oral

Dexametasona Acetato, fosfato Inyectable (I.V)

Metilprednisolona --------------------- Oral

Succinato sdico, acetato Inyectable (I.V)

Prednisolona ---------------------- Oral

Succinato fosfato sdico Inyectable (I.V)

Prednisona ---------------------- Oral

Triamcinolona Acetnido Tpico

Beclometasona, budesnido, clobetasol, Slo TPICO O

clobetasona, fluticasona, mometasona, INHALATORIOS
prednicarbato
Por qu se usa regularmente en el asma corticoides inhalados y no oral? Dermatitis o Tx crnico de asma
MECANISMO DE ACCIN
CBG CBG
S

S Citoplasma

GR
GR S
HSP70 IP HSP70 IP

HSP90 HSP90 GR

Ncleo
Transcripcin
Gen
GRE GRE

mRNA

Protena
 EFECTOS DE LOS GCs
Acciones dependientes de interaccin con GRE
Es consecuencia de la interaccin del GR con coactivadores transcripconales y
con protenas que afectan la funcin basal del aparato de transcripcin.
Regulacin de la Expresin Gentica

Algunos genes son regulados de manera negativa (Ejm: gen pro-

opiomelanocortina, en corticotropos responsable del feedback negativo del eje
HPA. Otros genes regulados negativamente incluyen ciclooxigenasa-2 (COX-2),
xido ntrico sintasa inducible (NOSi) y citocinas inflamatorias

Lipocortina-1

Acciones independientes de interaccin con GRE

Implica interaccin del GR con protenas como factores de transcripcin: NF-kB
and AP-1. Tales interacciones reprimen la expresin de genes que codifican
citokinas (molculas reguladoras importantes en el papel del sistema inmune y
redes inflamatorias) y enzimas como colagenasa y estromelisina, que parecen
estar involucradas en la destruccin de las coyunturas (artritis).
 EFECTOS DE LOS GCs
Acciones Antiinflamatorias e Inmunosupresoras

extraordinariamente la respuesta inflamatoria en respuesta a mltiples

fenmenos: estmulos radiantes, mecnicos, qumicos, infecciosos e
inmunitarios.
A pesar de no corregir la causa de la enfermedad son de gran
utilidad en la prctica clnica
la liberacin de factores vasoactivos y quimioatrayentes
secrecin de enzimas lipolticas y proteolticas
extravasacin
la expresin de citocinas proinflamatorias
fibrosis

Por que en los procesos alrgicos se administran corticoides?

EFECTOS DE LOS GCs SOBRE COMPONENTES DE RX
INFLAMATORIA/INMUNITARIA
Tipo de Clula Factor Comentarios

Macrfagos y AA y metabolitos Mediada por inhibicin de PLA2 y COX-2

monocitos
Citocinas: IL-1, IL-6 y TNF- Bloquea produccin y liberacin

Clulas Endoteliales Reactivos de fase aguda Incluyen tercer componente del

complemento
ELAM-1 e ICAM-1 Crticas en la localizacin de leucocitos

Reactivos de fase aguda Crticas en la localizacin de macrfagos y

monocitos
Citocinas (IL-1) Crticas en la localizacin de macrfagos y
monocitos
Derivados de AA Crticas en la localizacin de macrfagos y
monocitos
Basfilos Histamina, Leucotrieno C4 Inhiben la liberacin dependiente de IgE

Fibroblastos Metabolitos del AA Crticas en la localizacin de macrfagos y

monocitos.
Los GCs suprimen la sntesis de DNA y
proliferacin de fibroblastos por factores
Linfocitos Citocinas (IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, Crticas en la localizacin de macrfagos y
TNF-, GM-CSF monocitos.
 EFECTOS DE LOS GCs

Carbohidratos y Protenas

Estimula la gluconeognesis
glucgeno heptico
la utilizacin de glucosa en la periferia Hiperglicemia
Efectos Metablicos

la desintegracin de protenas Deterioro del control glu (diabetes)

Activan la liplisis
Protegen tejidos dependientes de Glu

Lpidos

Redistribucin de la grasa corporal

Facilitacin permisiva de:
Aumenta cidos
Hormona del crecimiento Estmulo de
grasos libres
lipolisis
Agonistas adrenrgicos

Hiperglicemia
 EFECTOS DE LOS GCs

Electrolitos
Efectos en Equilibrio de Electrolitos y Agua

Excrecin de Calcio y su absorcin Hipocalcemia

Retencin de sodio HTA
Excrecin de potasio Osteoporosis

Hipocaliemia Arritmias

Agua

Acciones permisivas de AVP (vasopresina)

Evita eliminacin de agua aumentando su reabsorcin

Aumenta volumen
plasmtico e HTA

Cuidado HTA y diabetes son factores de riesgo para otras enfermedades!

 EFECTOS DE LOS GCs
Efectos en Sistema Nervioso Central y Sangre
SNC

Funciones regulatorias del SNC (PA, glicemia y electrolitos)

Dficit o aumentos producen diversas manifestaciones psiquitricas:
Psicosis, depresin, excitacin, irritabilidad, euforia, insomnio, actividad
motora aumentada.

Corazn

Taquicardia

Sangre

Poca accin sobre eritrocitos

Leucocitos circulantes
REA DE LOS GCs

Esencial para
actividad MC no GC

Esencial para
actividad GC no MC

Introduccin doble
enlace actividad GC
Todos los GC sintticos
(potencia ptima)

Fluoracin en pos 9
actividad GC y >> MC

Esenciales para
actividad GC y MC

La combinacin de doble enlace en pos 1-2 y sustituciones en C16 del anillo

D, los derivados 9-fluorados obtenidos poseen actividad GC notoria.
PROPIEDADES FARMACOCINTICAS DE LOS GCs
ABSORCIN

Buena para mayora agentes v.o

Se prefiere va I.V para efecto ms rpido (Urgencia)
I.M se obtiene efectos prolongados (Estabilizar Addison)
Absorcin sistmica puede originarse por la administracin en espacio
sinovial, conjuntiva, piel y va respiratoria

TRANSPORTE, METABOLISMO Y EXCRECIN

UPP > 90%. CBG (menor) y albmina (mayor)

Metabolismo heptico y extrahepatico
Profrmacos: prednisona y cortisona
Excrecin renal y biliar
APLICACIONES TERAPUTICAS DE LOS GCs

TERAPIA DE REEMPLAZO

Insuficiencia suprarrenal primaria (Addison)

Insuficiencia suprarrenal secundaria
Insuficiencia suprarrenal crnica* y aguda
Hiperplasia suprarrenal congnita*

Se requiere la sustitucin de cortisol endgeno a travs de

hidrocortisona o algn congnere.
Se precisa la va I.V, luego de estabilizar se cambia a va I.M
y posteriormente a v.o.
* Es necesario administrar mineralocorticoides:
Fludrocortisona
APLICACIONES TERAPUTICAS DE LOS GCs

CUADROS REUMTICOS

Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistmico
Poliarteritis nudosa
Arteritis de Clulas gigantes
Enfermedades articulares degenerativas*

Dosis iniciales altas (1 mg/kg/da)

Ajuste de dosis despus del control
GC mejoran efecto de otros agentes: metotrexato y ciclofosfamida
*En casos de inyeccin intraarticular debe hacerse c/3 meses

Efecto adverso serio relacionado a la administracin de altas dosis de corticoide?

APLICACIONES TERAPUTICAS DE LOS GCs

CUADROS RENALES

Sndrome Nefrtico (nios y adultos: 1 eleccin al suprimir proteinuria)

Dosis 1-2 mg/kg/da por 6 sem y disminucin progresiva 6-8 sem
Efecto medido por reduccin de proteinuria
Algunos ptes presentan recurrencias

Dosis 1-2 mg/kg/da por 6 sem y disminucin progresiva 6-8 sem

Recadas repitentes: Resistentes a esteroides y se tratan con otros
inmunosupresores: azatioprima, ciclofosfamida, micofenolato mofetil
APLICACIONES TERAPUTICAS DE LOS GCs

CUADROS ALRGICOS

Choque anafilctico
Fiebre del heno
Enfermedad del suero
Reacciones farmacolgicas
Picaduras de insectos
Edema angioneurtico
Rinitis*

Se utiliza la va de acuerdo a la urgencia

La respuesta es tarda por lo que se debe tratar primero la urgencia
con otros frmacos
*Slo recomendado por va intranasal
APLICACIONES TERAPUTICAS DE LOS GCs

CUADROS ALRGICOS: ASMA Y OTROS TRASTORNOS PULMONARES

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (< utilidad)

Asma
En casos de asma grave: I.V y luego v.o
Se prefiere por va inhalatoria (menos efectos adversos)

La eficacia a largo plazo de los GCs en asma ha sido documentada ampliamente

Aumenta la cantidad de receptores 2
Reduce el fenmeno de desensibilizacin
Requiere una menor cantidad de agonistas 2

En mujeres con amenaza de parto prematuro para prevenir el

sndrome de membrana hialina ( surfactante alveolar), hemorragia
intraventricular y muerte se utilizan 4 dosis de betametasona o
dexametasona (12 mg/da)
APLICACIONES TERAPUTICAS DE LOS GCs

CUADROS INFECCIOSOS

SIDA: mejora la oxigenacin y reduce incidencia de insuficiencia respiratoria

(Pneuomocystis carinii)
Choque sptico (controversial)
Unos estudios indican empeoramiento
Otros mejora por inhibicin de CTK

CUADROS OCULARES

Se utilizan concentraciones bajas (dexametasona) solo para problemas

inflamatorios del ojo (cmara anterior-tpica y cmara posterior-IV).

Contraindicados en infecciones bacterianas y virales del ojo

Enmascaran la infeccin-causando prdida del ojo

No recomendar sin saber la etiologa
APLICACIONES TERAPUTICAS DE LOS GCs

CUADROS CUTNEOS

Enfermedades dermatolgicas agudas

Dermatosis inflamatorias
Atopias
Pnfigo (va sistmica)

CUADROS DEL TGI

Enfermedad inflamatoria del intestino

Crohn: si falla tratamiento convencional (sulfazalacina)
Colitis ulcerosa: se prefiere enema de retencin
Recomendado: bunesonida (alto metabolismo heptico)
APLICACIONES TERAPUTICAS DE LOS GCs

CUADROS HEPTICOS

Hepatitis crnica autoinmunitaria (> eficacia)

Hepatitis alcohlica (controversial)

CUADROS MALIGNOS

Leucemia linfoctica aguda

Linfomas
Coadyuvantes de radioterapia
APLICACIONES TERAPUTICAS DE LOS GCs

EDEMA CEREBRAL

Reduccin y prevencin del edema relacionado con:

parasitosis y neoplasias (mayor utilidad)
traumas y accidentes cerebrovasculares (controversial)

CUADROS DIVERSOS

Sarcoidosis
Trombocitopenia
Trasplante de rganos (se prefieren otros)
Lesin de mdula espinal
APLICACIONES TERAPUTICAS ODONTOLGICAS DE LOS GCs

LIQUEN PLANO

LCERAS AFTOSAS (local)

PENFIGOIDE

Enfermedades de la articulacin temporomandibular

Secuelas postoperatorias

PNFIGO ORAL

DOSIS: 60-80 mg/da durante 7-10 das

EFECTOS ADVERSOS DE LOS GCs

SNDROME DE SUPRESIN ADRENAL (Dosis ) Producido por retiro abrupto del

corticoide exgeno y se observa:
HIPERGLICEMIA CON GLUCOSURIA fiebre, mialgias, artralgia hasta el
seudotumor cerebral
LCERAS PPTICAS
MIOPATAS (RABDOMIOLISIS)
SNDROME CUSHINOIDE
HIPERTENSIN ARTERIAL
CAMBIOS CONDUCTUALES
CATARATAS (TPICA Y SISTEMICA OPACIDAD DEL CRISTALINO)
OSTEOPOROSIS (> propensin ancianos) Por la admn de dosis

REGULACIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO bajas en nios

CANDIDIASIS ORAL Y DISFONIA Aerosoles

INTERACCIONES ODONTOLGICAS RELEVANTES

Frmaco Efecto de la interaccin Recomendacin

Anticidos neutralizantes Disminuyen la absorcin Dar en horario espaciados (2h)

Anticonceptivos orales Aumentan t1/2 y reducen Regular dosis de GCs

eliminacin de GCs
Antidiabticos Reducen la eficacia del Regular dosis del antidiabtico
antidiabtico
Fenitona Aumenta metabolismo y Regular dosis de GCs
reduce eficacia de GCs
AINEs Aumentan efectos adversos en Evitar uso concomitante
el TGI
Ketoconazol Aumenta metabolismo y Regular dosis de GCs
reduce eficacia de GCs
Acetaminofen Potencia toxicidad heptica del Administrar con precaucin y
acetaminofen evitar en ptes con hepatopatas
Rifampicina Aumenta metabolismo y Regular dosis de GCs
reduce eficacia de GCs
CONSIDERACIONES ESPECIALES Y SEGUIMIENTO A PACIENTES

Pacientes embarazadas: posible teratogenicidad

Pacientes peditricos: efectos sobre crecimiento
Pacientes ancianos: efectos en SCV y osteoporosis

Pacientes que presenten mala cicatrizacin en heridas

Verificar signos vitales en las consultas (PA)
Evaluar flujo salival: caries, enfermedad periodontal