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CIRUGA PEDITRICA PEDITRICA

Acta Pediatr Esp. 2007; 65(5): 231-235

Hernias ms frecuentes de la pared abdominal


M.J. Moya Jimnez, A. Marav Petri1, J.C. de Agustn Asensio2
MIR. 1Mdico adjunto. 2Jefe de Servicio. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Infantil.
Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla

Resumen Abstract
La patologa ms frecuente hoy en da en las unidades pedi- Title: The most common abdominal wall hernias
tricas de ciruga mayor ambulatoria son las hernias de la pared
Currently, abdominal wall hernias are the conditions most fre-
abdominal. Por ello pensamos que el objetivo principal de este
quently treated in a pediatric ambulatory surgery unit. For this
trabajo era dar a conocer a pediatras y mdicos de familia los
reason, in this paper, we proposed to provide a detailed report of
datos clnicos, el tratamiento quirrgico y el circuito asistencial
the clinical data, surgical management and the treatment proto-
de esta entidad eminentemente quirrgica. Incluimos la hernia
col associated with this surgical entity for pediatricians and ge-
inguinal indirecta, la hernia umbilical, la hernia epigstrica, la
neral practitioners. We include indirect inguinal hernia, umbilical
hernia crural y, por ltimo, la hernia ventral lateral o de Spie-
hernia, ventral hernia, femoral hernia and, finally, Spiegelian
gel. Los puntos de controversia en cada una de las patologas,
hernia. The surgical exploration of the contralateral side in ingui-
como son la revisin del lado contralateral en la hernia inguinal
nal hernia and the special case of premature infants, because of
indirecta o el caso especial de los pacientes prematuros por la
the increased probability of postoperative apneas, seem to be
mayor probabilidad de apneas postoperatorias, son fruto, ade-
the major points of controversy with respect to these entities.
ms de una extensa revisin bibliogrfica, de la experiencia de
We have reviewed the literature extensively and the experience
un centro especializado de tercer nivel durante 35 aos.
of our hospital over the last 35 years.

Palabras clave Keywords


Hernias de pared abdominal, ciruga ambulatoria, apnea posto- Abdominal wall hernias, ambulatory surgery, postoperative ap-
peratoria del prematuro nea of the premature infant

36 Introduccin por incarcerlacin o estrangulacin, situacin que hace nece-


Las hernias de la pared abdominal (HPA) constituyen el proce- sario un diagnstico expedito y un tratamiento temprano para
dimiento quirrgico ms frecuente en un servicio de ciruga evitar complicaciones. Exponer los mltiples tipos de HPA nos
peditrica. A diferencia de otras enfermedades hoy en da alejara del objetivo de este trabajo, por lo que intentamos cen-
susceptibles de tratamiento quirrgico, aunque quiz no en un trarnos en los datos clnicos de los procesos ms frecuentes,
futuro, las HPA, desde que en el ao 25 d.C. Celso document en el tratamiento quirrgico y en las consideraciones especia-
el tratamiento quirrgico de la hernia inguinal1, constituyen, 20 les de cada caso, adems de marcar la ruta de comunicacin
siglos despus, una entidad eminentemente quirrgica que, ms adecuada entre la asistencia primaria (AP) y la especiali-
posiblemente, continuar sindolo siempre. zada (AE) (figura 1). En este sentido, describiremos, dada su
frecuencia, la hernia inguinal indirecta, la hernia umbilical y la
El extraordinario avance experimentado en la produccin de hernia epigstrica o ventral, sin olvidarnos, aunque sean raras,
distintos tipos de suturas, unido a la evolucin de las presta- de la hernia crural y de la hernia ventral lateral o de Spiegel.
ciones del Sistema Nacional de Salud y a una mayor informa-
cin y conciencia social, por sus caractersticas, hacen de las
HPA una patologa que se adapta perfectamente a los requisi- Hernia inguinal indirecta
tos exigidos en la ciruga mayor ambulatoria (CMA), lo que
permite que la estancia media hospitalaria haya descendido a Embriolgicamente, hacia la quinta semana de gestacin y a
cifras que no se podan imaginar hace algunos aos2. partir del mesonefros, se desarrollan los testculos como una
estructura retroperitoneal. Hacia la duodcima semana se ori-
La idea de este trabajo es dar a conocer a los pediatras y gina el gubernaculum testis, que arrastra los testculos a tra-
mdicos de familia nuestra experiencia de 35 aos y, con ello, vs del conducto inguinal, al mismo tiempo que el proceso
insistir en que se trata de las anomalas congnitas ms fre- peritoneovaginal se fija a los testes pasando por el anillo su-
cuentes en la prctica diaria. Asimismo, a pesar del conoci- perficial hasta el escroto3. Formada la vaginal del testculo, el
miento y de la informacin, sigue vigente el riesgo de daos proceso peritoneovaginal sufre una involucin cerca del mo-

2007 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados


Fecha de recepcin: 25/01/07. Fecha de aceptacin: 25/01/07.
Correspondencia: J.C. de Agustn Asensio. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Infantil. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Avda. Manuel Siurot, s/n.
231 41013 Sevilla. Correo electrnico: juandeagustin@mac.com
Hernias ms frecuentes de la pared abdominal. M.J. Moya Jimnez, et al.

el esfuerzo y desaparece con la relajacin o la presin. Es ne-


cesario establecer el diagnstico diferencial con el hidrocele,
el quiste de cordn, el testculo no descendido, el varicocele, el
absceso y la adenopata inguinal (figura 2).
El mdico debe intentar su confirmacin provocando manio-
bras que aumenten la presin intrabdominal; no es fiable la
deteccin del engrosamiento del cordn o la sensacin sedosa
(signo de la seda). No obstante, en gran parte de los casos, el
cirujano se ver obligado a la reparacin en funcin del infor-
me del pediatra o el mdico de familia, o de un interrogatorio
paterno fiable.
Mencin especial merecen los apartados de la hernia ingui-
nal irreductible (incarcerada), la hernia inguinal en el prematu-
ro y la hernia inguinal en las nias.
La hernia inguinal irreductible, en ms del 50% de los casos
se presenta en lactantes menores de 6 meses, y es necesaria
una exploracin quirrgica urgente ms alta en los nios que
en las nias. Los sntomas son irritabilidad, dolor abdominal y,
ocasionalmente, vmitos. La exploracin nos muestra una ma-
sa fija en la regin inguinal que puede extenderse hacia el
escroto, y en principio puede aparecer la piel edematosa, pero
si la incarceracin es prolongada, puede mostrarse eritemato-
sa, que es un signo de afectacin vascular del intestino hernia-
do. En este punto, es importante establecer el diagnstico di-
ferencial con el testculo no descendido y, sobre todo, con la
Figura 1. Circuito asistencial de las hernias de la pared abdominal. torsin de testculo criptorqudico, que tambin precisar una
AE: asistencia especializada; RDQ: registro de demanda quirrgica; valoracin quirrgica urgente, y es un signo de sospecha la
DUE: diplomado universitario en Enfermera hemibolsa escrotal vaca.
Volviendo al tema que nos ocupa, en ausencia de datos de
mento del nacimiento, e incluso durante el primer ao de vida, afectacin vascular, siempre debe intentarse la reduccin, que 37
que separa la cavidad peritoneal del conducto inguinal y deja se consigue en un 80% de los casos. Para ello, el nio debe ser
la tnica vaginal rodeando el testculo. Cuando esta involucin hospitalizado y sedado bajo supervisin mdica y, si es posible,
no se produce, surgen las anomalas inguinales, entre las que de monitorizacin. Colocado en posicin de Trendelenburg, se
destacan la hernia inguinal, el hidrocele, el quiste de cordn y proceder a realizar una presin manual suave y gradual en un
las anomalas combinadas4. intento de liberar el aire atrapado en el asa, para facilitar su re-
duccin. Una vez reducida, se proceder a su reparacin despus
Podemos definir la hernia inguinal (HI) como la protrusin de de 48 horas, una vez eliminado el edema del saco y los tejidos
vsceras abdominales, generalmente del intestino, aunque adyacentes. Si no puede reducirse, es necesaria la intervencin
otras veces del ovario y el epipln, dentro del saco peritoneal. quirrgica inmediata, teniendo presente, y as se debe informar
No conocemos su incidencia, y se estima en 10-20 hernias por a los padres, una tasa mayor de recidivas y de infeccin de la
1.000 nacidos vivos5. La proporcin nios/nias es de 4-10:1, herida, a diferencia de las tratadas de forma electiva.
con predominio del lado derecho en un 60% de los casos; se
estima que un 10% son bilaterales6. Se aprecia una mayor in- Por las razones expuestas, la HI debe repararse de una ma-
cidencia en nios prematuros, as como en nios con antece- nera electiva una vez establecido el diagnstico. Las ventajas
dente familiares de HI, asociada a fibrosis qustica, displasia son patentes: disminuye el riesgo de incarceracin y se puede
de caderas, criptorquidia, genitales ambiguos, hipospadias y realizar dentro de un programa de CMA, con lo que se reducen
epispadias, ascitis, derivacin ventriculoperitoneal y defectos los riesgos de infeccin nosocomial, el estrs por hospitaliza-
congnitos de la pared abdominal7. cin y los costes mdicos. nicamente requerirn hospitalizacin
los pacientes de alto riesgo quirrgico y/o anestsico.
En la clnica, la HI se manifiesta como un abultamiento en la
regin inguinal que puede extenderse hacia el escroto o dentro La hernia inguinal del nio prematuro constituye un grupo en
de l. Son siempre los padres los primeros en notarlo, por lo el que la incidencia es alta, as como el riesgo de incarceracin
que es imprescindible una historia clnica dirigida, que lo refie- y de complicaciones postoperatorias8,9. La apnea postoperato-
ra por lo general como un bulto que aparece con el llanto o ria de estos pacientes es una complicacin importante; su etio-

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Figura 2. Esquema
en el que se muestra
la anatoma del canal
inguinal segn el tipo
de patologa. A) Canal
inguinal normal con el
conducto peritoneo-
vaginal cerrado.
B) Hernia inguinal.
C) Hernia
inguinoescrotal.
D) Quiste de cordn
espermtico.
E) Hidrocele. Modificado
de Lucian Leape. Inguinal
hernia. Pediatric Surgery

loga es desconocida y en muchos casos discutible, probable-


mente multifactorial. Por ello, deben operarse antes de su
egresin o, si se han dado de alta, se recomienda la reparacin
temprana y establecer siempre una vigilancia postoperatoria al
menos durante 24 horas (figura 3)10.
La HI en las nias casi siempre se presentar como una ma-
sa irreductible elstica correspondiente al ovario que, por el
riesgo de torsin, sugerir su pronta reparacin quirrgica. En
caso de ser irreductible y si se aprecia un edema y/o un erite-
ma de la piel adyacente, deber procederse a su envo al hos-
38 pital para su tratamiento expedito.
Por ltimo, en cuanto a la HI, an hoy, y tras 50 aos de de-
bate, es controvertida la necesidad de revisin quirrgica del Figura 3. Como factores de comorbilidad se sealan los nios
lado contralateral en el mismo acto quirrgico. Hasta hace po- prematuros con historia de apnea en el domicilio, enfermedad
co tiempo, en nuestro hospital se realizaba una revisin del pulmonar crnica, enfermedad neurolgica o anemia10
lado contralateral sistemtica en los menores de 1 ao cuando
la localizacin de la hernia era derecha, y en los menores de 4
aos cuando era izquierda. Actualmente, no parece aconseja-
ble este protocolo, debido a la comprobacin de la baja inci- La hernia umbilical en la infancia (HUI) no es, ni ms ni menos,
dencia de la hernia contralateral metacrona, y se realiza una que un anillo umbilical ms grande de lo normal, por el que pue-
exploracin en los pacientes con alto riesgo anestsico, enfer- de o no protruir una porcin de intestino, recubierta por la piel
medades asociadas que produzcan una elevacin de la presin normal. La mayora de las veces es un defecto palpable en el que
intrabdominal, conectivopatas y cromosomopatas, prematuri- la incarceracin es rarsima, y en un alto porcentaje de los nios
dad o determinados factores, como la situacin geogrfica o el se cierra aproximadamente en los 2 primeros aos de vida.
bajo nivel higinico-social11. Embriolgicamente, el defecto se produce por un fallo en la
aproximacin de los msculos rectos en la lnea media del ombli-
go tras el retorno del intestino a la cavidad abdominal, situacin
Defectos umbilicales: hernia umbilical que ocurre alrededor de la duodcima semana de gestacin13.
En este apartado es fundamental el empleo de una terminolo- Su incidencia se estima, en mayor o menor grado, en un 20%
ga adecuada en funcin de la embriologa, por lo que debe de los nios recin nacidos, y es ms frecuente en prematuros
distinguirse entre hernia umbilical, onfalocele, gastrosquisis e o cuando hay un aumento de la presin intrabdominal por asci-
invaginacin en el ombligo; para ello, nada mejor que la pro- tis, dilisis peritoneal, derivacin ventriculoperitoneal en las
puesta por Moore y Stokes en 195312. Por la frecuencia en la hidrocefalias o cromosomopata asociada, como en el caso del
prctica diaria nos centraremos en la hernia umbilical. sndrome de Down.

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En la clnica, el signo principal es la protrusin indolora en el el riesgo de incarceracin es elevado, y la ciruga en estas cir-
ombligo cuando el nio llora o hace esfuerzos y, al tranquilizar- cunstancias es delicada, por lo que debe recurrirse a la ciruga
se, slo se aprecia un exceso de piel umbilical. Se reduce con electiva para su solucin en condiciones favorables.
facilidad, acompaado de un gorgoteo audible. Ocasionalmen-
La asociacin de la hernia de Spiegel con otras anomalas es
te, cuando el defecto es muy pequeo, puede ser causa de al-
frecuente. La ms comnmente referenciada en la bibliografa
gia abdominal, algunas veces localizada mediante una palpa-
mdica es la criptorquidia. El descenso del testculo hasta el
cin digital.
escroto se produce en 3 fases: intrabdominal (1-7 meses), ca-
En ms de un 80% de los casos, la HUI se cierra espontnea- nalicular (7-8 meses) y escrotal (8-9 meses). A este proceso
mente. Por ello, es importante proporcionar una informacin contribuyen la contraccin del gubernaculum, que atrae el tes-
adecuada a los progenitores, a saber: a) tiende al cierre natural tculo hacia el canal inguinal, y la influencia de los andrgenos,
dentro de los 2 primeros aos de vida, incluso el tercero; b) la que favorecen la migracin del teste a travs del canal. Este
piel fina y azulada no se rompe virtualmente nunca, y suele proceso se facilita tambin por el aumento de la presin intrab-
engrosarse paulatinamente a partir del primer mes de vida, y c) dominal. Sin embargo, ante la presencia de una hernia de Spie-
la incarceracin es prcticamente desconocida, por lo que la gel (rea de debilidad de la pared), el testculo es empujado
espera y la observacin son seguras14. dentro del saco herniario, al ser una zona de baja resistencia16.
Algunos autores abogan por la aplicacin de un esparadrapo Otra anomala asociada menos frecuente es el hipospadias17,
adhesivo durante los primeros 6 meses de vida. Sin embargo, que se ha relacionado tambin con el neuroblastoma medias-
ningn ensayo controlado ha demostrado su eficacia. En nues- tnico y con el mielomeningocele tratado con vlvula de deriva-
tro hospital no lo hemos practicado nunca y nuestras series de cin peritoneovaginal18,19.
nios que requieren tratamiento quirrgico fueron, en su mo-
mento, similares a los de otros investigadores que abogan por Hernia crural o femoral
esta prctica.
Es, junto con la de Spiegel, la forma ms excepcional de las her-
El tratamiento quirrgico lo derivamos hacia el tercer ao de
nias frecuentes de la pared abdominal. En nuestro medio se esti-
vida. En las nias, en previsin de futuros embarazos, aconse-
ma que su incidencia es del 0,30% si la comparamos con la HI.
jamos operar las hernias mnimas siempre a partir del tercer
ao. Asimismo, los defectos apenas perceptibles que cursan El anillo femoral se localiza por debajo de la parte anterior
con algia abdominal inespecfica, una vez descartadas otras del ligamento inguinal, delimitado por su parte anterior por
causas, siempre deben corregirse. ste, por la posterior por el ligamento pectneo o de Cooper, en
la parte externa por la vena femoral y en la parte media por el
ligamento lacunar o de Gimbernat20.
Hernia epigstrica
Clnicamente, se manifiesta por una protrusin por debajo
39
Es la protrusin del peritoneo y/o grasa peritoneal rarsima del ligamento inguinal. La protrusin de las vsceras es rara,
vez un asa a travs de un anillo fibroso en la lnea alba, que aunque el riesgo de incarceracin es elevado. Es ms frecuen-
puede localizarse en cualquier punto entre el apndice xifoides te en las nias que en los nios, con una relacin de 3:1, y se
y el ombligo. Generalmente, se trata de una protrusin visible y encuentra por igual en ambos lados. El diagnstico diferencial
palpable, asintomtica, pero puede ser causa de un dolor ab- debe plantearse con la HI y con el ganglio linftico aumentado
dominal. Su tratamiento es siempre quirrgico, preferentemen- de tamao (ganglio de Cloquet) y/o linfoadenitis. Cabe recordar
te a partir del tercer ao de vida. que una hernia crural o femoral pasa siempre por debajo del
ligamento inguinal, mientras que una hernia inguinal pasa por
arriba. El tratamiento es quirrgico y su recidiva poco habitual.
Hernia ventral lateral o de Spiegel
Es la protrusin de una porcin de asa intestinal a travs de un Conclusiones
defecto localizado en cualquier punto del borde externo del
Las HPA son siempre subsidiarias de tratamiento quirrgico.
msculo recto del abdomen, desde algo por encima del ombli-
Establecer su diagnstico y conocer la edad adecuada para su
go hasta la snfisis del pubis.
correccin es importante en la prctica mdica diaria, ya que
Desde el punto de vista anatmico, la zona de transicin en- permite dar una informacin adecuada a los padres y la deriva-
tre las fibras musculares del transverso del abdomen y el borde cin del paciente hacia un centro especializado en su debido
lateral del msculo recto define la zona semilunar de Spiegel. momento.
En ella se puede producir un defecto aponeurtico, formando
Es necesario establecer el diagnstico diferencial de la HI
un anillo a travs del cual se produce la herniacin15.
con el hidrocele, el quiste de cordn espermtico y el testculo
Clnicamente, es una protrusin visible con los esfuerzos, no descendido. En los 2 primeros casos se trata de masas
con un anillo rgido palpable. Por las caractersticas del orificio, asintomticas, irreductibles y transiluminables; con frecuencia

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los padres refieren que son ms patentes por las tardes que al 5. Tam PKM, Lister J, Irving JM, eds. Inguinal hernia in neonatal sur-
despertarse por las maanas, lo que se puede explicar por la gery, 3. ed. Londres: Butterworth, 1990; 367.
accin de la gravedad y una mayor presin abdominal por 6. Rowe MI, Copelson LW, Clatworthy HW. The patent processus
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7. Grosfeld JL. Current concepts in inguinal hernia in infants and chil-
croto vaco nos har sospechar un teste retrctil o no descen-
dren. World J Surg. 1989; 13: 506.
dido. Sin embargo, cuando existen dudas, es correcto y acon- 8. Harper RG, Garca A, Sia C. Inguinal hernia: a common problem of
sejable la derivacin del paciente a un centro especializado. Su premature infants weighing 1,000 grams or less at birth. Pediat-
importancia estriba en que, en los 3 casos, la edad de correc- rics. 1975; 56: 112.
cin difiere de la HI, posponindose al tercer ao de vida en los 9. Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS. Complicaciones anatmicas
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teste no descendido. 10. Walther-Larsen S, Rasmussen LS. The former preterm infant and
risk of post-operative apnoea: recommendations for management.
Durante las ltimas dcadas ha habido controversia, respec- Acta Anesthesiol Scand. 2006; 50: 888-893.
to a ciertos parmetros, sobre lo aconsejable que puede ser la 11. Miltenburg DM, Nuchtern JG, Jaksic T. Meta-analysis of the risk of
exploracin inguinal contralateral. En la actualidad, nosotros lo metachronous hernia in infants and children. Am J Surg. 1997; 174.
recomendamos en situaciones excepcionales, en caso de nios 12. Moore TC, Stokes GE. Gastroschisis: report of two cases treated
prematuros, portadores de cromosomopatas, cuadros asocia- by modification of Gross operation for onphalocele. Surgery. 1953;
dos que se acompaen de un incremento de la presin intrab- 33: 112-120.
dominal y en situaciones con deficiencias higinico-sociales. 13. Gray SW, Skandalakis JC. Anomalas congnitas: embriognesis,
diagnstico y tratamiento. Barcelona: Editorial Peditrica, 1975;
Por el material de sutura empleado y la rigurosa tcnica de 433.
correccin, salvo excepciones puntuales, todos son pacientes 14. Jones PG. Pediatra quirrgica: clnica, diagnstico y tratamiento.
subsidiarios de CMA, y no precisan un control ulterior en el hos- Barcelona: Ed. Cientfico-Mdica, 1972; 206.
pital, salvo indicacin expresa del pediatra o mdico de familia, 15. Singer JA, Mansperger AR. Spigelian hernia. Arch Surg. 1973; 107:
perfectamente capacitados para su control (figura 1). 515.
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