%, ee KELUARGA SEHAT DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA LS 1. | Provit 2. | Kabupaten/Kota*) 3. | Kecamatan 4, | Nama Puskesmas Kode Puskesmas 4, | Desa/Kelurahan*) 5. | RT/RW aT RW 7._| No. Urut Bangunan/Rumah 8. | No. Urut Keluarga 9. | Alamat Rumah 1 Nama Kepela Keluarga 2 | a Jumlah Anggota Keluarga ‘b. Jumlah Anggota Keluarga diwawancara c.Jumlah Anggota Keluarga dewasa (> 15 th) d._Jumiah Anggota Keluarga usia 10-54 tahun . Jumiah Anggota Keluarga usia12-88bulan | [][_] | f. Jumlah Anggota Keluarga usia 0-11 blan lest 3. | pata tersediaserana ai bes di ingkungan rua? 1. Ya 2. Tidak —> PS 4, | Bila ya, apa jenis sumber airmya terlindung? (POAM, sumur pompa, sumur galiterlindung, mata air teriindung) 1. Ya 2. Tidak sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dl) 5. | Apakah tersedia jamban keluarga? 1. Ya 2. Tidak —> PI 6. | Bila ya, apakah jenis jambannya saniter?(kloset/leher angsa/plengsengan) 1. Ya 2. Tidak (Cemplung) 7. | Apakah ada Anggota Keluarga yang pemah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia|? 1. Ya 2 Tidak —> P9 8 | _Bilaya, apakah selama ini penderitatersebut meminum obat gangguan jiwa beratsecara tretur? 1. Ya —> BLOK 2. Tidak —> BLOKI 8. | Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 1. Ya 2._Tidak ss 1. | Nama Pengumpul Data 2. | Nama Supervisor 3. | Tanggal Pengumpulan Data J: ....:-ucsseseseeeeeee(TQW/BIN/Tahun) - -KELUARGA SEHAT 1 tol bin bin th Ith a tg bin bin th th » tal bin bin th a i. to bin bin th tn « ta! bin bin th Oo ingen domaine Kota suas ertoian ‘gene Ponda arog suas Patoneen ama YepalaKehiage | 6 = Orang tua | 1 = Kawin Winds idakpomahseicish |S = Tomat TAMA | 1 = Tidakra 6 = Peto Sua 7 =Famiilsin | 2= BolumKawin | 2 = Kriston | 5 = Butha 2 Tikit SOM 6 =Tematovzms | 2= Seblan 7 = Neloyen 8 =Pembony | 3 cori 3 = Katolle | 6 = Konghueu | 3 = Tamar sDAM 7 = Tomat Pr ‘= PNS/TNVrokieuNBUMO | 8 = Buh 3 = lama 44> Cai Mat 44> Tana SUP NAS 4 Pogo: Sata 8 = Lanna = WraswastaPadonng/saKELUARGA SEHAT ie tol bin bin th tn 4 tl bin bin th tn 3 ‘gl bin bin th tn a tal bla bla th tn 0. tal bin bla th in ade Keon Tole Kaun Kode Kota Fede Kolon 1 ade Koon Tr Hubongendongen Kea Kehrga sats Perkin Pandan Tring Sauls Paeroon Utama © = Orange | 1= Kawin dacpershsatton | 5 = Tomar SUTWMA | 1 Takis 6 7 =Famitian | 2 BetumKawin 2 Tid tamae SOM 8 = tamatDvozoa | 2 Sols 7 Pemba | 3. coraitidip 2 2 anal? a exsrTmronveunveumn | 2 8 = Laine 44> Gaal Mat 81" KELUARGA SEHAT tg! bin bin th 2 ta bin bin th 8 tal bin bin th 14 tal bin bin th 15 tal bin [Jom th Kode Koon Kode Kalam Kode Kolon 10 Kode Kolom 1 Hubungan dengan Kopala Keuarga Seas Perkainan Pendidikan Toronggi tis Petersen Usama 1 = KepalaKeluarga Tdakponahsetoish | 5 = Yanat SAMA | 1= Tat koja 8 = Peto 2 = lswvSuemi keisten Tidktamat SOM 6 = TenatDvoz0a | 2 Selon 7 = Nelayan 3 = Anak 3 Corai dup 3 Katoike | 6 = Konghuey | 3 = Tamat SOM 7 = Tana PT 8 PNS/TNVPotBUNI/BUM Baruh fe Manan 4 = Corgi Mati 44 Tama SUPIMTS 44 Pega Swasta Laionya 5 = Gey 5.= Wiraswasta/Pedonona/asaKELUARGA SEHAT Provinsi KabyKota | Kecamatan | p,,4008, 5 |Desa/Kelurahan| AW | AT | gyNOmet nut, pepo 1. Tulskan nama dan nomorurut No. Uut ‘Anggota Keluarga Nama ‘Anggota Keluarga ] 2. |x | Cr 3. | Tanggal Puldat 4. Usia Anggota Keluarga bulan OOOE (titan dlr tan au tahun atau dalam tahun jika usia 2 § tahun) tahun 1. | Apakah Saudara mempunyai kart jaminan kesehatan atau JKN? 1. Ya 2. Tidak 2. | Apakah Saudara merokok? 1. Ya setiap har, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti) 3. | Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban? 1 Ya 2. Tidak 4. | Apakah Saudara biasa menggunakan air bersin? 1. Ya 2. Tidak 5. | Apakah Saucara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru? 1 Ya 2. Tidak —> PT 8. | Bila, apakah meminum obat TBC secarateratur(selama 6 bulan/? 1. Ye Ps 2. Tidak —> PB 7. | Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertal satu atau lebih gejala: dahak bercampur darat/batuk berdarah, beratbadan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatanfsik, dan ddemam >1 bulan? 1 Ya 2. Tidak 8. | Apakah Saudara pernah didiagnasis menderta tekanan darah tinggi/hipertensi? 1 Ya 2. Tidak —> Pda 9. | Bila ya, apakah setama ini Saudara meminum obat tekanan darahtinggi/hipertensisecara teratur? 1 Yao PM 2. Tidak —> Pa 10. | a. Apakah cilakukan pengukuran tekenan darah? 1. Ya 2 Tidak > P! . Hasil pengukuran tekanan darah ‘A. Sistlik (mmHg) ‘2. Diastalik (mmHg)KELUARGA SEHAT ‘Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana? 1. Ya 2. Tidak ‘Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] kesehatan? 1. Ya 2. Tidak bersalin di fas 13. | Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusi? 1. Ya 2. Tidak AApakah selama bayi usia 0-1 bulan diberikan imunisas lengkap? (HBO, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Poot, Polio2,Polio3, Polio, Campak) 1% 2. Tidak Apakat dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita? 1. Ya 2. Tidak CATATAN