ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI R. GERIATRI RSDK SEMARANG

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Alamat : Bhayangkara Purwodadi RT 04 RW 09
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin/status : Wanita/janda
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Jumlah anak : 5 orang; 3 orang laki-laki, 2 orang perempuan
Jumlah cucu : 10 orang
Masuk RS : 13 Juli 2005

B. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK

I. Riwayat Medis
1. Keluhan utama pasien
Keluarga/penunggu mengatakan makan minum masih susah, ngobrok, alih baring harus
dibantu
2. Riwayat pembedahan/operasi
Belum pernah
3. Riwayat opname di Rumah Sakit
Sudah pernah mondok di RS Yakum Purwodadi, karena hipertensi dan asma
4. Riwayat kesehatan lain
Sudah kurang lebih 5 tahunan menderita DM, HT
5. Riwayat alergi
Tidak ada
6. Kebiasaan
Keluarga mengatakan klien tidak pernah merokok, minum alkohol, olah raga
ikut senam lansia di posyandu lansia, makan 3 kali sehari, tidak suka minum
kopi
7. Obat-obatan saat ini
Dengan resep dokter
Ceftriaxon 1 x 2 gr
Metronidazol 3 x 500 mg
Diflucan 1 x 300 mg (PO)
Euterax 1 x 25 mg (pagi perut kosong)
Actrapid 444
Na Cl 3 x 100 mg
Plet oral 1 x 100 mg
Asetosal 1 x 100 mg
Tanpa resep dokter
Perawatan kateter
Perawatan daerah genital dan perineum
Oral higiene
Perawatan infus
8. Ringkasan gejala
a. Penilaian penderita atas kesehatannya sendiri
Belum dapat dikaji secara subyektif
b. Ringkasan gejala khas
Terdapat kelemahan, disfagia
9. Penapisan depresi
Belum dapat dikaji
10. Status fungsional
a. ADL dasar dan instrumental
Mandi, ambulasi, berpakaian, berdandan, BAK/BAB, makan minum, mengatur obat-obatan
harus tergantung orang lain sepenuhnya
Penderita ngobrok, BAK dengan alat Douwer Cateter
b. Keterbatasan fungsional
Sebelum sakit, klien masih dapat beraktifitas ringan seperti jalan ke kamar mandi, ADL dan
lain-lain. Tapi sejak sakit sampai tidak sadar, klien hanya tiduran di tempat tidur.
II. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital
Tanggal : 25/7/05 jam 12.00 WIB
Tekanan darah : 190/110 mmHg, Nadi : 80 x/mnt,
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,80C
BB : 70 Kg, sebelumnya :
TB : 160 cm
2. Kulit
Tampak keriput, lembab, ada hematom bekas infus di kaki kanan, bersih
Dekubitus tidak ada.
3. Pendengaran
Paien dapat mendengar suara dengan intonasi agak keras, tidak memakai alat bantu.
4. Penglihatan
Pasien dapat melihat dengan jelas, bila membaca menggunakan alat bantu berupa kacamata.
5. Mulut
Mulut bersih, gigi sudah tanggal, tinggal gigi bawah jumlah 5, tidak memakai gigi palsu,
tidak terdapat lesi/lecet pada gusi dan
mukosa mulut.
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran limfe
7. Dada
Tidak terdapat kelainan fisik, tidak terdapat massa, ekspansi dada normal, irama nafas teratur
(20 x/mnt), tidak tampak penggunaan otot-
otot bantu nafas.
8. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, Statis, Dinamis
Palpasi : Steam Fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler pada seluruh area paru
9. Kardiovaskuler
Inspeksi : IC tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm LMCS
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I II murni, gallop (-), murmur (-)
10. Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, hepar/limpe tidak teraba
11. Rektum/anus
Tak ada gangguan
12. Genital
Tampak normal, terpasang Douwer Cateter No 16
13. Muskuloskeletal
Tidak terjadi deformitas dan peradangan/benjolan, adanya keterbatasan gerak pada
ekstremitas bawah dan atas
14. Neurologik/psikologis
a. Status mental
Terjadi disorientasi tempat (kadang-kadang), waktu, penurunan daya ingat
b. Perasaan hati/afeksi
Belum dapat dikaji secara subyektif
c. Umum
Gerakan motorik : kekuatan minimal, ada tahanan bila siku disudutkan
15. Ekstremitas
a. Atas
Edema tidak ada, terpasang infus di tangan kiri
b. Bawah
Edema tidak ada, ada bekas tusukan jarum infus di kaki kanan (hematom)
16. Punggung
Tidak ada luka dekubitus
C. DATA LABORATORIUM
Laboratorium darah tanggal 22 Juli 2005
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Hb 12,10 gr% 13 16
Ht 35,8 % 35 - 47
Eritrosit 4,05 Juta/ mmk 3,9 5,6
MCH 29,9 Pg 27 32
MCV 88,4 Fl 76 96
MCHC 33,9 g/ dl 29 - 36
Lekosit 9,3 Ribu / mmk 4 - 11
Eosinofil 0 % 13
Basofil 0 % 02
Batang 0 % 25
Segmen 89 % 47 80
Limfosit 5 % 20 45
Monosit 6 % 2 10
Trombosit 305 Ribu / mmk 150 400
Gula darah dan reduksi
Glukosa puasa 134 mg/dl
Pengelolaan DM : 80 109 : baik
110 125 : sedang
>126 : buruk
Gula darah puasa terganggu bila 110 < GDP < 126 & GTT 2 jam < 140
Reduksi I
Gula 2 PP + reduksi
Gula PP 2 jam 156.0 mg/dl
Pengelolaan DM : 80 140 : baik
145 179 : sedang
>180 : buruk
Reduksi II
Laboratorium darah tanggal 22 Juli 2005
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Urea 45 Mg / dl 15 - 39
Creatinin 0,92 Mg / dl 0,60 1,30
Natrium 131 Mmol/L 136 145
Kalium 5,3 Mmol/L 3,5 5,1
Chlorida 97 Mmol/L 98 107

Laboratorium darah tanggal 26 Juli 2005

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Natrium 131 Mmol/L 136 145
Kalium 4,1 Mmol/L 3,5 5,1
Chlorida 94 Mmol/L 98 107

Urinalisa tanggal 21 Juli 2005

Hasil : kuning, jernih, PH 5,0, BJ 1,015, protein 75 mg/dl, sedimen : epitel 2/3, eritrosit ,
lekosit 8/10, LL dbn, kultur urine kandida
> 100.000
Kultur urin (23 Juli 2005)
Kuning, jernih, PH 6, prot. 25 mg/dl, sed (-), sed. Epitel 1/3, leko 3/5, erit 7/10
Kultur darah : steril
Gambaran darah tepi tanggal 18 Juli 2005
Hit. Jenis : E0, B0, Bt0, sg 91, L n, M0
E : anisositosis, poikelositosis ringan
Tr : jml normal, bt besar (+), leko : jumlah tampak normal
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN
Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras tanggal 19 Juli 2005
Sulkus dan fisura melebar
Sist. Ventrikular dan sisterna sebagian melebar
Tampak lesi hipodens batas tak tegas pada nukleus kaudatus kiri, thalamus kiri dan korona
radiata kanan
Tak tampak mid line shiffing
Serebelum dan batang otak baik
Kesan : infark nukleus kaudatus kiri, thalamus kiri dan korona radius kanan
Radiologi :
Hasil : kesan cardiomegali, elangatio aorta, foto kurang bagus
EKG :
Hasil : irama sinus reg.
Frek. 66 x/mnt
Axis : N. axis
Posisi : intermed
Gel. P : 0,06 dt
PR : 0,16 dt
 QRS : 0,08 dt
Kesan : NSR, ischemic, ami anterior

E. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Imobilitas fisik
2. Perubahan pola nutrisi
3. Defisit perawatan diri
4. Perubahan pola eliminasi
5. Resti infeksi
F. LAPORAN LANJUTAN
1. Pem. Gizi : diet sonde, 1900 kkal, 40 gr protein
2. Rehabilitasi : alih baring/2 jam
G. PSIKOSOSIAL
Belum dapat dikaji secara subyektif
Status fungsional
Indeks KATZ dari AKS : G
Skor Norton : 11
Skor depresi :-
Tingkat kesadaran : compos mentis
Masalah Sosial Ekonomi
Pasien seorang janda, pensiunan PNS/guru, almarhum suami pensiunan PNS/kepala sekolah,
pensiun setiap bulan kurang lebih 1,5 juta.
Klien tinggal dirumah sendiri, ditemani
keponakan 1 orang perempuan (bekerja),
rumah ukuran 15 x 20 m2, kamar mandi 2,
WC duduk, kamar tidur 5, rumah dinding
tembok, lantai keramik, tidak licin, jarak
kamar ke kamar mandi 10 meter.
Anak 5 orang sudah mandiri
Anak I : laki-laki, guru SMP, istri guru SD, anak 3 orang, penghasilan kurang lebih 2 juta
Anak II : laki-laki, Bapenas, istri tidak bekerja, anak 3 orang, penghasilan kurang lebih 2
juta
Anak III : perempuan, peg RSDK (Laborat) suami sales obat, anak 2 orang, penghasilan
kurang lebih 3 juta
Anak IV : permpuan, ibu rumah tangga, suami sales obat, anak 2 orang, penghasilan kurang
lebih 1 juta
Anak V : laki-laki, swasta, belum menikah, penghasilan kurang lebih 1 juta
Hubungan dengan keluarga baik, kesan ekonomi cukup.
Genogram
 Keterangan :
: laki-laki :
pasien

:
perempuan :
tinggal
serumah

:
meninggal

:
meninggal

Riwayat penyakit sekarang

Lima (5) hari klien mulai sering ngantukan dan lemah, banyak tidur, bila dibangunkan masih
bisa tapi tidur lagi, batuk kadang-kadang
tapi sekarang sudah tidak ada, klien tidak
panas
2 minggu sebelum masuk RSDK klien mondok di RS Yakkum Purwodadi, karena hipertensi
dan asma, sudah baik pulang, 2 hari di
rumah merasa dingin dan dibawa ke RS
lagi.
Karena tidak ada perubahan ataupun perbaikan maka keluarga minta rujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien sudah lama (5 th) mengidap hipertensi dan DM
tapi terkontrol.
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 DS : - Gangguan mobilitas fisik
DO : b
- Klien tampak lemah e
- Klien bedrest total r
- Indeks KATZ : G h
- Tirah baring tiap 2 jam u
- Klien tidak bisa jalan b
- Semua AKS dibantu u
n
g
a
n

d
e
n
g
a
n

k
e
l
e
m
a
h
a
n
2 DS : - Defisit perawatan diri berhubungan
DO : k
- Klien bed rest total e
- Klien lemah l
- Semua ADL dibantu total e
m
a
h
a
n
,

k
e
h
i
l
a
 n
g
a
n

k
o
o
r
d
i
n
a
s
i
/
k
o
n
t
r
o
l

o
t
o
t
3 DS : - Perubahan pola nutrisi berhubungan
DO : k
- Terpasang NGT e
- Diet cair 1900 kkal, 40 gr protein l
- Pasien lemah e
- Reflek menelan lemah m
a
h
a
n

r
e
f
l
e
k

m
e
n
e
 l
a
n
4 DS : - Resti infeksi berhubungan dengan
DO : t
- Terpasang DC i
- Terpasang NGT n
- Terpasang Infus d
- Kondisi pasien lemah a
k
a
n

i
n
v
a
s
i
f
5 DS : - Perubahan pola eliminasi
DO : b
- Terpasang DC no 16 e
- Pasien bedrest total r
h
u
b
u
n
g
a
n

d
e
n
g
a
n

p
e
m
a
s
a
n
g
a
n
 k
a
t
e
t
e
r

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kelemahan reflek menelan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, kehilangan koordinasi/kontrol
otot
4. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan pemasangan kateter
5. Resti infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

RENCANA KEPERAWATAN
NO
TUJUAN KRITERIA HASIL DINTERVENSI
P
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kaji status gizi klien
Hitung
s kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi
e t
l i
a m
m
a g
i
5 z
i
Pertahankan
x asupan kalori dengan makan
p
2 e
4 r

j s
a o
m n
d
k e
l
i a
e t
n a
u
m
a n
m u
p t
 u r
i
m s
e i
m
p p
e e
r r
t e
a n
h t
a e
n r
k a
a l
n
s
n e
u s
t u
r a
i i
s
i i
n
s d
e i
s k
u a
a s
i i
Periksa laborat darah rutin dan protein
d
e
n
g
a
n

k
e
b
u
t
u
h
a
n
n
y
 a
,

d
e
n
g
a
n

c
r
i
t
e
r
i
a

h
a
s
i
l
:
Asupan diet personde adekuat
Albumin dalam rentang 3,45 gr/dl
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tentukan kemampuan fungsional klien
Rencanakan
s aktifitas dengan periode
e i
l s
a t
m i
a r
a
5 h
a
x t

2 k
4 u
a
j t
Bantu
a dalam memindahkan dan ambulasi
Kolaborasi
m dengan fisioterapi dalam latihan
R
k O
l M
i
e s
n e
c
m a
a r
m a
p
u p
a
m s
e i
m f
e
n
u
h
i

k
e
b
u
t
u
h
a
n

f
i
s
i
k
,

d
e
n
g
a
n

c
r
i
t
e
r
i
a
 h
a
s
i
l
:
Dapat melakukan aktifitas ringan di
t
e
m
p
a
t

t
i
d
u
r
Kekuatan otot meningkat
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan
s u
e n
l t
a u
m k
a
m
5 e
l
x a
k
2 u
4 k
a
j n
a
m k
e
k b
l u
i t
e u
n h
a
m n
a
m s
p e
u h
 a
m r
e i
m -
e h
n a
u r
h i
Berikan
i bantuan minimal bila pasien mampu
m
p e
e l
r a
a k
w u
a k
t a
a n
n n
y
d a
Beri
i pasien waktu yang cukup untuk
r m
i e
, n
g
d e
e r
n j
g a
a k
n a
n
c
r t
i u
t g
e a
r s
Berikan
i umpan balik yang positif untuk
a s
e
h t
a i
s a
i p
l
: u
Klien mampu melakukan aktivitas s
p a
 e h
r a
a
w y
a a
t n
a g
n
d
d i
i l
r a
i k
u
d k
a a
l n
Bantu
a pasien dalam perawatan diri
m

t
i
n
g
k
a
t

k
e
m
a
m
p
u
a
n

s
e
n
d
i
r
i
Hanya membutuhkan bantuan yang
m
i
n
i
 m
a
l

d
a
l
a
m

p
e
r
a
w
a
t
a
n

d
i
r
i
4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kaji kateter terhadap kepatenan
Kaji
s warna, karakter dan aliran urin serta
e a
l d
a a
m n
a y
a
5
b
x e
k
2 u
4 a
n
j
a m
m e
, l
a
t l
i u
d i
a
k k
a
 t t
e e
r t
j e
a r
d
i t
i
p a
e p
r
u 2
b
a j
h a
a m
Catat
n urin yang keluar
Anjurkan klien minum yang cukup
Tentukan
p pola berkemih normal
o
l
a

e
l
i
m
i
n
a
s
i
,

d
e
n
g
a
n

c
r
i
t
e
r
i
a
 h
a
s
i
l
:
Kateter tetap paten pada tempatnya
Keluaran urin melebihi 30 ml/jam

5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kaji TTV

Lakukan
s perawatan kateter tiap hari
Lakukan
e oral higiene tiap hari
Lakukan
l vulva higiene tiap hari
Ganti
a plester NGT bila sudah kotor
Pertahankan
m keadaan agar tak terjadi infeksi
Berikan
a obat antibiotik sesuai program

2
4

j
a
m

t
i
d
a
k

t
e
r
j
a
d
i

i
n
f
e
k
s
i
,
 d
e
n
g
a
n

c
r
i
t
e
r
i
a

h
a
s
i
l
:
Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
(
d
o
l
o
r
,

k
a
l
o
r
,

r
u
b
o
r
,

n
y
e
r
 i
,

f
u
n
g
s
i
o
l
a
e
s
a
)
TTV dalam batas normal (TD : 120/80, N:
8
0

1
0
0
,

R
R

1
6

2
4
,

3
6

 3
7
0
C

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
WKT IMPLEMENTASI - RESPON D EVALUASI TTD
P
1 25/7/05 Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
08.00 Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor S : -
O: c
Dietu sonde masuk kurang
k
u
p
,
08.00
12.00 k
u
l
i
t

k
e
r
i
p
u
t
,

m
u
k
o
s
a

m
u
l
u
t

l
e
m
Mulai
b belajar minum
 a
b
Kolaborasi tentang kebutuhan gizi
t
u
b
u
h

a
t
a
u

k
Mukosa
o mulut lembab
A: l
Masalah
a teratasi sebagian,
b
o
r
a
s
i

t
i
m

g
i
z
i
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr
p
r
o
P: t
Lanjutkan
e intervensi
Kaji
i status gizi klien
Hitung
n kebutuhan gizi tubuh
Mempertahankan asupan kalori
d
e
n
g
a
n

m
 a
k
a
n

p
e
r

s
o
n
d
e

Pertahankan
a asupan kalori
t
a
u

n
u
t
r
i
s
i

p
e
r
e
n
t
e
r
a
l

s
e
s
u
a
i

i
n
d
i
 k
a
s
i
Respon : diet sonde masuk

2 25/7/05 Menentukan kemampuan fungsional Jam 13.45

09.00 S: k
Klien l mengatakan enak tidur
i
09.30 e
n
Respon : Klien masih mempunyai
k
e
09.45 k
u
a
t
a
09.50 n

o
t
o
t

2
 -

O: 3
Merencanakan aktifitas dengan Klien tampak mengantuk
Klien
p lemah
Klien
e dilatih duduk dan
r
i
o
d
e

i
s
t
i
r
a
h
a
t

k
u
a
t
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
k
Kekuatan
a otot 2 3
A: n
Masalah
a teratasi sebagian
P: n
Lanjutkan
, intervensi : bantu

t
e
l
e
n
t
a
n
g

d
a
n

m
 i
r
i
n
g

k
i
r
i
Membantu dalam memindahkan dan
a
m
b
u
l
a
s
i
Respon : klien masih merasa malas untuk
t
i
r
a
h

b
a
r
i
n
g
,

k
l
i
e
n

s
e
r
i
n
g

t
i
d
 u
r

t
e
r
u
s
Melakukan fisioterapi dengan petugas
d
a
l
a
m

l
a
t
i
h
a
n

R
O
M

s
e
c
a
r
a

p
a
s
i
f
Respon : klien diajari duduk, mengangkat
t
a
n
g
a
n

d
a
n
 m
e
n
g
g
e
r
a
k
a
n
n
y
a
3 25/7/05 Mengkaji kemampuan dan tingkat Jam 13.45
10.30 S:- k
O: e
Klien
k tampak rapi
Bibir
u tidak kering
Kateter
r bersih
12.30 Kebersihan
a vulva terjaga
A : Masalah
n teratasi sebagian
P : Lanjutkan
g intervensi
Kajia kemampuan dan
n
12.45
u
n
08.30 t
u
k

m
e
l
a
k
u
k
a
n

k
e
b
u
t
u
h
 a
n

s
e
h
a
r
i
-
h
a
r
i
Respon : semua kebutuhan klien dibantu
o
l
e
h

p
e
r
a
w
a
t

m
a
u
Berikan
p bantuan minimal
u
n

k
e
l
u
a
r
g
a
Memberikan bantuan minimal bila
p
a
s
i
e
n
 m
a
m
p
u

m
e
l
a
k
Beri
u pasien waktu yang
k
a
n
n
y
a
Respon : memberikan kesempatan klien
u
n
t
u
k

m
e
n
g
e
l
a
p

m
u
l
u
t

d
Berikan
e umpan balik yang
n
g
a
n

t
a
 n
g
a
n
n
y
a
Memberikan umpan balik yang positif
u
n
t
u
k

s
e
t
i
a
p

u
s
a
h
a

y
a
n
g

d
i
l
Bantu
a pasien dalam
k
u
k
a
n
Respon : klien termotivasi saat itu
Membantu pasien dalam perawatan
d
i
r
i

(
o
 r
a
l

h
i
g
i
e
n
e
,

v
u
l
v
a

h
i
g
i
e
n
e

d
a
n

p
e
r
a
w
a
t
a
n

k
a
t
e
t
e
r
)
Respon : klien kooperatif
4 25/7/05 Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45
09.00 Respon : kateter masih terpasang S:-
Mengkaji warna, karakter dan aliran O :
Kateter
u masih terpasang dn
r
i
n
12.00
s
12.30 e
r
t
a

a
d
a
n
y
a

b
e
k
u
a
Warna
n urin kuning jernih
Urin mengalir lancar
A : mmasih terpasang kateter
e
l
a
l
P : uLanjutkan intervensi :
i

k
a
t
e
t
e
r

t
i
a
p

2
 j
a
m
Respon : warna kuning jernih, tidak ada
b
e
k
u
a
n
,

m
e
n
g
a
l
i
r

l
a
n
c
a
r
Mencatat urin yang keluar
Respon : produksi urin 900 cc/6 jam
Menganjurkan klien minum yang
c
u
k
u
p
Respon : klien mengiyakan
5 25/7/05 Melakukan perawatan kateter Jam 13.45
09.00 Respon : klien kooperatif S:-
Melakukan oral higiene O:
Respon : klien mau bekerja sama, mukosa Mukosa mulut bersih
Keadaan
b vulva bersih
Kateter
i terpasang dg baik
NGTb masih terpasang
Tidak
i ada tanda infeksi
Obat-obatan
r sudah masuk

l
e
m
 b
a
10.00 b
Melakukan vulva higiene
Respon : klien merasa lebih nyaman
10.00 Melakukan perawatan infus
Respon : mengganti pemasangan infus
Mengganti plester NGT bila sudah
k
o
11.30 t
o
r
Respon : NGT baru terpasang, kondisi
b
e
TDr : 190/110 mmHg, N : 80
s
i
h
Mempertahankan keadaan agar tak
t
e
r
j
a
d
i

i
n
f
e
k
s
i
Respon : tidak ada tanda infeksi
Memberikan obat antibiotik sesuai
p
r
o
g
r
a
m
Respon : injeksi metronidazole 500 mg
d
A : Masih
a terpasang infus NGT
n
 c
e
f
t
r
a
x
o
n
P : Pertahankan intervensi
2

g
r

m
a
s
u
k
,

t
i
d
a
k

a
d
a

a
l
e
r
g
i
Mengkaji TTV
Respon : TD : 190/110 mmHg, N : 80
x
/
m
n
t
,

R
R
 2
0

x
/
m
n
t
,

3
6
,
8
0
C

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
WKT IMPLEMENTASI - RESPON D EVALUASI TTD
P
1 26/7/05 Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
08.00 Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor S : -
O: c
Dietu sonde masuk kurang
k
u
p
,

08.00 k
12.00 u
l
i
t

k
e
r
i
p
u
t
,
 m
u
k
o
s
a

m
u
l
u
t

l
e
m
Mulai
b belajar minum
a
b
Kolaborasi tentang kebutuhan gizi
t
u
b
u
h

a
t
a
u

k
Mukosa
o mulut lembab
A : Masalah
l teratasi sebagian,
a
b
o
r
a
s
i

t
i
m

g
i
z
i
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr protein

Mempertahankan asupan kalori

P: d
Lanjutkan
e intervensi
Kaji
n status gizi klien
Hitung
g kebutuhan gizi
a
n

m
a
k
a
n

p
e
r

s
o
n
d
e

a
t
a
u

n
u
t
r
i
s
Pertahankan
i asupan kalori

p
e
r
e
n
t
e
r
a
l
 s
e
s
u
a
i

i
n
d
i
k
a
s
i
Respon : diet sonde masuk
2 26/7/05 Menentukan kemampuan fungsional Jam 13.45
09.00 S: k
Klien l mengatakan enak tidur
i
09.30 e
n
Respon : Klien masih mempunyai
k
e
09.45 k
u
a
t
a
09.50 n

o
t
o
t

O: 3
Merencanakan aktifitas dengan Klien tampak mengantuk
Klien
p lemah
Klien
e dilatih duduk dan
r
i
o
d
e

i
s
t
i
r
a
h
a
t

k
u
a
t
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
 k
Kekuatan
a otot 2 3
A: n
Masalah
a teratasi sebagian
P: n
Lanjutkan
, intervensi : bantu

t
e
l
e
n
t
a
n
g

d
a
n

m
i
r
i
n
g

k
i
r
i
Membantu dalam memindahkan dan
a
m
b
u
l
a
s
i
Respon : klien masih merasa malas untuk
t
i
r
a
h

b
a
 r
i
n
g
,

k
l
i
e
n

s
e
r
i
n
g

t
i
d
u
r

t
e
r
u
s
Melakukan fisioterapi dengan petugas
d
a
l
a
m

l
a
t
i
h
a
n

R
O
M

s
 e
c
a
r
a

p
a
s
i
f
Respon : klien diajari duduk, mengangkat
t
a
n
g
a
n

d
a
n

m
e
n
g
g
e
r
a
k
a
n
n
y
a
3 26/7/05 Mengkaji kemampuan dan tingkat Jam 13.45
10.30 S:- k
O: e
Klien
k tampak rapi
Bibir
u tidak kering
Kateter
r bersih
12.30 Kebersihan
a vulva terjaga
A : Masalah
n teratasi sebagian
P : Lanjutkan
g intervensi
Kajia kemampuan dan
n
12.45
u
 n
08.30 t
u
k

m
e
l
a
k
u
k
a
n

k
e
b
u
t
u
h
a
n

s
e
h
a
r
i
-
h
a
r
i
Respon : semua kebutuhan klien dibantu
o
l
e
h

p
e
r
a
w
a
t
 m
a
u
Berikan
p bantuan minimal
u
n

k
e
l
u
a
r
g
a
Memberikan bantuan minimal bila
p
a
s
i
e
n

m
a
m
p
u

m
e
l
a
k
Beri
u pasien waktu yang
k
a
n
n
y
a
Respon : memberikan kesempatan klien
u
n
t
u
k

m
e
 n
g
e
l
a
p

m
u
l
u
t

d
Berikan
e umpan balik yang
n
g
a
n

t
a
n
g
a
n
n
y
a
Memberikan umpan balik yang positif
u
n
t
u
k

s
e
t
i
a
p

u
s
a
h
a

y
 a
n
g

d
i
l
Bantu
a pasien dalam
k
u
k
a
n
Respon : klien termotivasi saat itu
Membantu pasien dalam perawatan
d
i
r
i

(
o
r
a
l

h
i
g
i
e
n
e
,

v
u
l
v
a

h
i
g
i
e
n
e

d
 a
n

p
e
r
a
w
a
t
a
n

k
a
t
e
t
e
r
)
Respon : klien kooperatif
4 26/7/05 Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45
09.00 Respon : kateter masih terpasang S:-
Mengkaji warna, karakter dan aliran O :
Kateter
u masih terpasang dn
r
i
n
12.00
s
12.30 e
r
t
a

a
d
a
n
y
a

b
e
k
u
a
Warna
n urin kuning jernih
Urin mengalir lancar
 A : m
masih terpasang kateter
e
l
a
l
P : uLanjutkan intervensi :
i

k
a
t
e
t
e
r

t
i
a
p

j
a
m
Respon : warna kuning jernih, tidak ada
b
e
k
u
a
n
,

m
e
n
g
a
l
i
r

l
a
n
c
a
r
 Mencatat urin yang keluar
Respon : produksi urin 1000 cc/6 jam
Menganjurkan klien minum yang
c
u
k
u
p
Respon : klien mengiyakan
5 26/7/05 Melakukan perawatan kateter Jam 13.45
09.00 Respon : klien kooperatif S:-
Melakukan oral higiene O:
Respon : klien mau bekerja sama, mukosa Mukosa mulut bersih
Keadaan
b vulva bersih
Kateter
i terpasang dg baik
NGTb masih terpasang
Tidak
i ada tanda infeksi
Obat-obatan
r sudah masuk

l
e
m
b
a
10.00 b
Melakukan vulva higiene
Respon : klien merasa lebih nyaman
10.00 Melakukan perawatan infus
Respon : mengganti pemasangan infus
Mengganti plester NGT bila sudah
k
o
11.30 t
o
r
Respon : NGT baru terpasang, kondisi
b
e
TDr : 190/120 mmHg, N : 80
s
i
h
Mempertahankan keadaan agar tak
t
e
r
j
a
d
i
 i
n
f
e
k
s
i
Respon : tidak ada tanda infeksi
Memberikan obat antibiotik sesuai
p
r
o
g
r
a
m
Respon : injeksi metronidazole 500 mg
d
A : aklien masih terpasang
n

c
e
f
t
r
a
x
o
n

g
r

m
a
s
u
k
P : Pertahankan
, intervensi

t
i
d
a
k
 a
d
a

a
l
e
r
g
i
Mengkaji TTV
Respon : TD : 190/120 mmHg, N : 80
x
/
m
n
t
,

R
R

2
0

x
/
m
n
t
,

3
6
,
9
0
C

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
WAKTU IMPLEMENTASI - RESPON D EVALUASI TTD
P
1 27/7/05 Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
08.00 Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor S : -
O: c
Diet usonde masuk kurang
k
u
p
,
08.00
12.00 k
u
l
i
t

k
e
r
i
p
u
t
,

m
u
k
o
s
a

m
u
l
u
t

l
e
m
Mulai
b belajar minum
a
b
Kolaborasi tentang kebutuhan gizi
t
u
b
u
h

a
 t
a
u

k
Mukosa
o mulut lembab
A: l
Masalaha teratasi sebagian,
b
o
r
a
s
i

t
i
m

g
i
z
i
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr
p
r
o
P: t
Lanjutkan
e intervensi
Kaji istatus gizi klien
Hitung
n kebutuhan gizi tubuh
Mempertahankan asupan kalori
d
e
n
g
a
n

m
a
k
a
n

p
e
r

s
 o
n
d
e

Pertahankan
a asupan kalori
t
a
u

n
u
t
r
i
s
i

p
e
r
e
n
t
e
r
a
l

s
e
s
u
a
i

i
n
d
i
k
a
s
i
Respon : diet sonde masuk
 Periksa laborat darah rutin

2 27/7/05 Menentukan kemampuan fungsional Jam 13.45

09.00 S: k
Klien mengatakan
l enak tidur
i
09.30 e
n
Respon : Klien masih mempunyai
k
e
09.45 k
u
a
t
a
09.50 n

o
t
o
 t

O: 3
Merencanakan aktifitas dengan Klien tampak mengantuk
Klienp lemah
Kliene dilatih duduk dan
r
i
o
d
e

i
s
t
i
r
a
h
a
t

k
u
a
t
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
k
Kekuatan
a otot 2 3
A: n
Masalaha teratasi sebagian
P: n
Lanjutkan
, intervensi : bantu

t
e
l
e
n
t
a
n
g

d
a
 n

m
i
r
i
n
g

k
i
r
i
Membantu dalam memindahkan dan
a
m
b
u
l
a
s
i
Respon : klien masih merasa malas
u
n
t
u
k

t
i
r
a
h

b
a
r
i
n
g
,

k
l
i
e
n

s
 e
r
i
n
g

t
i
d
u
r

t
e
r
u
s
Melakukan fisioterapi dengan
p
e
t
u
g
a
s

d
a
l
a
m

l
a
t
i
h
a
n

R
O
M

s
e
c
a
r
a
 p
a
s
i
f
Respon : klien diajari duduk,
m
e
n
g
a
n
g
k
a
t

t
a
n
g
a
n

d
a
n

m
e
n
g
g
e
r
a
k
a
n
n
y
a
3 27/7/05 Mengkaji kemampuan dan tingkat Jam 13.45
10.30 S:- k
O: e
Klienk tampak rapi
Bibirutidak kering
Kateter
r bersih
12.30 Kebersihan
a vulva terjaga
 A : Masalah
n teratasi sebagian
P : Lanjutkan
g intervensi
Kaji a kemampuan dan
n
12.45
u
n
08.30 t
u
k

m
e
l
a
k
u
k
a
n

k
e
b
u
t
u
h
a
n

s
e
h
a
r
i
-
h
a
r
i
Respon : semua kebutuhan klien dibantu
o
l
e
h

p
e
 r
a
w
a
t

m
a
u
Berikan
p bantuan minimal
u
n

k
e
l
u
a
r
g
a
Memberikan bantuan minimal bila
p
a
s
i
e
n

m
a
m
p
u

m
e
l
a
k
Beri u pasien waktu yang
k
a
n
n
y
a
Respon : memberikan kesempatan klien
u
n
 t
u
k

m
e
n
g
e
l
a
p

m
u
l
u
t

d
Berikan
e umpan balik yang
n
g
a
n

t
a
n
g
a
n
n
y
a
Memberikan umpan balik yang
p
o
s
i
t
i
f

u
n
t
u
k
 s
e
t
i
a
p

u
s
a
h
a
Bantu pasien dalam
y
a
n
g

d
i
l
a
k
u
k
a
n
Respon : klien termotivasi saat itu
Membantu pasien dalam perawatan
d
i
r
i

(
o
r
a
l

h
i
g
i
e
n
e
,
 v
u
l
v
a

h
i
g
i
e
n
e

d
a
n

p
e
r
a
w
a
t
a
n

k
a
t
e
t
e
r
)
Respon : klien kooperatif
4 27/7/05 Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45
09.00 Respon : kateter masih terpasang S:-
Mengkaji warna, karakter dan aliran O :
Kateter
u masih terpasang dan
r
i
n
12.00
s
12.30 e
r
t
a
 a
d
a
n
y
a

b
e
k
u
a
Warna
n urin kuning jernih
Urin mengalir lancar
A : masih
m terpasang kateter
e
l
a
l
P : Lanjutkan
u intervensi :
i

k
a
t
e
t
e
r

t
i
a
p

j
a
m
Respon : warna kuning jernih, tidak ada
b
e
k
u
a
n
,
 m
e
n
g
a
l
i
r

l
a
n
c
a
r
Mencatat urin yang keluar
Respon : produksi urin 700 cc/6 jam
Menganjurkan klien minum yang
c
u
k
u
p
Respon : klien mengiyakan
5 27/7/05 Melakukan perawatan kateter Jam 13.45
09.00 Respon : klien kooperatif S:-
Melakukan oral higiene O:
Respon : klien mau bekerja sama, Mukosa mulut bersih
Keadaan
m vulva bersih
Kateter
u terpasang dg baik
NGTkmasih terpasang
Tidako ada tanda infeksi
Obat-obatan
s sudah masuk
a

b
i
b
i
r
10.00
l
10.00 e
m
b
11.30 a
b
Melakukan vulva higiene
Respon : klien merasa lebih nyaman
Melakukan perawatan infus
Respon : mengganti pemasangan infus
Mengganti plester NGT bila sudah
k
TD :o130/90 mmHg, N : 72
t
o
r
Respon : NGT, kondisi bersih
Mempertahankan keadaan agar tak
t
e
r
j
a
d
i

i
n
f
e
k
s
i
Respon : tidak ada tanda infeksi
Memberikan obat antibiotik sesuai
p
r
o
g
r
a
m
Respon : injeksi metronidazole 500 mg
A : Masih
d terpasang NGT,
a
n

c
e
f
t
r
a
x
o
n

2
 g
r
P : Pertahankan intervensi
m
a
s
u
k
,

t
i
d
a
k

a
d
a

a
l
e
r
g
i
Mengkaji TTV
Respon : TD : 130/90 mmHg, N : 72
x
/
m
n
t
,

R
R

2
4

x
/
m
n
t
,

S
 :

3
6
,
5
0
C

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
WAKTU IMPLEMENTASI - RESPON D EVALUASI TTD
P
1 28/7/05 Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
08.00 Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor S : -
O: c
Dietu sonde masuk kurang
k
u
p
,
08.00
12.00 k
u
l
i
t

k
e
r
i
p
u
t
,

m
u
k
o
s
a

m
u
l
u
t
 l
e
m
Mulai
b belajar minum
a
b
Kolaborasi tentang kebutuhan gizi
t
u
b
u
h

a
t
a
u

k
Mukosa
o mulut lembab
l
A: a
Masalah
b teratasi sebagian,
o
r
a
s
i

t
i
m

g
i
z
i
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr
p
r
o
t
P: e
Lanjutkan
i intervensi
Kaji
n status gizi klien
Mempertahankan asupan kalori Hitung kebutuhan gizi
d
e
n
g
 a
n

m
a
k
a
n

p
e
r

s
o
n
d
e

a
t
a
u

n
u
Pertahankan
t asupan kalori
r
i
s
i

p
e
r
e
n
t
e
r
a
l

s
e
s
u
a
i
 i
n
d
i
k
a
s
i
Respon : diet sonde masuk

Periksa laborat darah rutin

2 28/7/05 Menentukan kemampuan fungsional Jam 13.45
09.00 S: k
Klien l mengatakan enak tidur
i
09.30 e
n
Respon : Klien masih mempunyai
k
e
09.45 k
u
a
t
a
09.50 n

o
t
o
t

O: 3
Merencanakan aktifitas dengan Klien tampak mengantuk
Klien
p lemah
Klien
e dilatih duduk dan
r
i
o
d
e

i
s
t
i
r
a
h
a
t

k
u
a
t
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
k
Kekuatan
a otot 2 3
A: n
Masalah
a teratasi sebagian
P: n
Lanjutkan
, intervensi : bantu

t
e
l
e
n
t
a
n
g

d
a
n

m
i
r
i
n
g

k
i
r
i
Membantu dalam memindahkan dan
a
m
b
u
l
a
s
i
Respon : klien masih merasa malas untuk
t
i
r
a
h

b
 a
r
i
n
g
,

k
l
i
e
n

s
e
r
i
n
g

t
i
d
u
r

t
e
r
u
s
Melakukan fisioterapi dengan petugas
d
a
l
a
m

l
a
t
i
h
a
n

R
O
M
 s
e
c
a
r
a

p
a
s
i
f
Respon : klien diajari duduk, mengangkat
t
a
n
g
a
n

d
a
n

m
e
n
g
g
e
r
a
k
a
n
n
y
a
3 28/7/05 Mengkaji kemampuan dan tingkat Jam 13.45
10.30 S:- k
O: e
Klien
k tampak rapi
Bibir
u tidak kering
Kateter
r bersih
12.30 Kebersihan
a vulva terjaga
A : Masalah
n teratasi sebagian
P : Lanjutkan
g intervensi
Kajia kemampuan dan
n
12.45
 u
n
08.30 t
u
k

m
e
l
a
k
u
k
a
n

k
e
b
u
t
u
h
a
n

s
e
h
a
r
i
-
h
a
r
i
Respon : semua kebutuhan klien dibantu
o
l
e
h

p
e
r
a
w
a
t
 m
a
u
Berikan
p bantuan minimal
u
n

k
e
l
u
a
r
g
a
Memberikan bantuan minimal bila
p
a
s
i
e
n

m
a
m
p
u

m
e
l
a
k
Beri
u pasien waktu yang
k
a
n
n
y
a
Respon : memberikan kesempatan klien
u
n
t
u
k

m
 e
n
g
e
l
a
p

m
u
l
u
t

d
Berikan
e umpan balik yang
n
g
a
n

t
a
n
g
a
n
n
y
a
Memberikan umpan balik yang positif
u
n
t
u
k

s
e
t
i
a
p

u
s
a
h
a
 y
a
n
g

d
i
l
Bantu
a pasien dalam
k
u
k
a
n
Respon : klien termotivasi saat itu
Membantu pasien dalam perawatan
d
i
r
i

(
o
r
a
l

h
i
g
i
e
n
e
,

v
u
l
v
a

h
i
g
i
e
n
e
 d
a
n

p
e
r
a
w
a
t
a
n

k
a
t
e
t
e
r
)
Respon : klien kooperatif
4 28/7/05 Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45
09.00 Respon : kateter masih terpasang S:-
Mengkaji warna, karakter dan aliran O :
Kateter
u masih terpasang dn
r
i
n
12.00
s
12.30 e
r
t
a

a
d
a
n
y
a

b
e
k
u
a
Warna
n urin kuning jernih
 Urin mengalir lancar
A : masih
m terpasang kateter
e
l
a
l
P : uLanjutkan intervensi :
i

k
a
t
e
t
e
r

t
i
a
p

j
a
m
Respon : warna kuning jernih, tidak ada
b
e
k
u
a
n
,

m
e
n
g
a
l
i
r

l
a
n
c
a
 r
Mencatat urin yang keluar
Respon : produksi urin 800 cc/6 jam
Menganjurkan klien minum yang
c
u
k
u
p
Respon : klien mengiyakan
5 28/7/05 Melakukan perawatan kateter Jam 13.45
09.00 Respon : klien kooperatif S:-
Melakukan oral higiene O:
Respon : klien mau bekerja sama, mukosa Mukosa mulut bersih
Keadaan
b vulva bersih
Kateter
i terpasang dg baik
NGTb masih terpasang
Tidak
i ada tanda infeksi
Obat-obatan
r sudah masuk

l
e
m
10.00 b
a
10.00 b
Melakukan vulva higiene
Respon : klien merasa lebih nyaman
11.30 Melakukan perawatan infus
Respon : mengganti pemasangan infus
Mempertahankan keadaan agar tak
t
e
r
j
a
d
i

TDi : 140/90 mmHg, N : 80

n
f
e
k
s
i
Respon : tidak ada tanda infeksi
Memberikan obat antibiotik sesuai
p
r
 o
g
r
a
m
Respon : injeksi metronidazole 500 mg
d
a
n

c
e
f
t
r
a
x
o
n

A : Masih
2 teerpasang NGT,

g
r

m
a
s
u
k
,

t
i
d
a
k

P : Pertahankan
a intervensi
d
a

a
l
e
r
g
i
Mengkaji TTV
Respon : TD : 140/90 mmHg, N : 80
 x
/
m
n
t
,

R
R

2
4

x
/
m
n
t
,

3
6
,
8
0
C

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
WAKTU IMPLEMENTASI - RESPON D EVALUASI TTD
P
1 29/7/05 Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
08.00 Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor S : -
O: c
Dietu sonde masuk kurang
k
u
p
,
08.00
12.00 k
u
l
i
t
 k
e
r
i
p
u
t
,

m
u
k
o
s
a

m
u
l
u
t

l
e
m
Mulai
b belajar minum
a
b
Kolaborasi tentang kebutuhan gizi
t
u
b
u
h

a
t
a
u

k
Mukosa
o mulut lembab
A: l
Masalah
a teratasi sebagian,
b
o
r
a
s
i
 t
i
m

g
i
z
i
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr
p
r
o
P: t
Lanjutkan
e intervensi
Kaji
i status gizi klien
Hitung
n kebutuhan gizi
Mempertahankan asupan kalori
d
e
n
g
a
n

m
a
k
a
n

p
e
r

s
o
n
d
e

a
t
a
u

n
Pertahankan
u asupan kalori
t
r
 i
s
i

p
e
r
e
n
t
e
r
a
l

s
e
s
u
a
i

i
n
d
i
k
a
s
i
Respon : diet sonde masuk
 Periksa laborat darah rutin

2 29/7/05 Menentukan kemampuan fungsional Jam 13.45

09.00 S: k
Klien l mengatakan enak tidur
i
09.30 e
n
Respon : Klien masih mempunyai
k
e
09.45 k
u
a
t
a
09.50 n

o
t
o
t

O: 3
Merencanakan aktifitas dengan Klien tampak mengantuk
Klien
p lemah
 Klien
e dilatih duduk dan
r
i
o
d
e

i
s
t
i
r
a
h
a
t

k
u
a
t
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
k
Kekuatan
a otot 2 3
A: n
Masalah
a teratasi sebagian
P: n
Lanjutkan
, intervensi : bantu

t
e
l
e
n
t
a
n
g

d
a
n

m
i
r
i
n
g
 k
i
r
i
Membantu dalam memindahkan dan
a
m
b
u
l
a
s
i
Respon : klien masih merasa malas untuk
t
i
r
a
h

b
a
r
i
n
g
,

k
l
i
e
n

s
e
r
i
n
g

t
i
d
u
r

t
e
r
 u
s
Melakukan fisioterapi dengan petugas
d
a
l
a
m

l
a
t
i
h
a
n

R
O
M

s
e
c
a
r
a

p
a
s
i
f
Respon : klien diajari duduk, mengangkat
t
a
n
g
a
n

d
a
n

m
e
n
g
g
 e
r
a
k
a
n
n
y
a
3 29/7/05 Mengkaji kemampuan dan tingkat Jam 13.45
10.30 S:- k
O: e
Klien
k tampak rapi
Bibir
u tidak kering
Kateter
r bersih
12.30 Kebersihan
a vulva terjaga
A : Masalah
n teratasi sebagian
P : Lanjutkan
g intervensi
Kajia kemampuan dan
n
12.45
u
n
08.30 t
u
k

m
e
l
a
k
u
k
a
n

k
e
b
u
t
u
h
a
n

s
e
h
 a
r
i
-
h
a
r
i
Respon : semua kebutuhan klien dibantu
o
l
e
h

p
e
r
a
w
a
t

m
a
u
Berikan
p bantuan minimal
u
n

k
e
l
u
a
r
g
a
Memberikan bantuan minimal bila
p
a
s
i
e
n

m
a
m
p
u
 m
e
l
a
k
Beri
u pasien waktu yang
k
a
n
n
y
a
Respon : memberikan kesempatan klien
u
n
t
u
k

m
e
n
g
e
l
a
p

m
u
l
u
t

d
Berikan
e umpan balik yang
n
g
a
n

t
a
n
g
a
n
n
y
 a
Memberikan umpan balik yang positif
u
n
t
u
k

s
e
t
i
a
p

u
s
a
h
a

y
a
n
g

d
i
l
Bantu
a pasien dalam
k
u
k
a
n
Respon : klien termotivasi saat itu
Membantu pasien dalam perawatan
d
i
r
i

(
o
r
a
l

h
i
 g
i
e
n
e
,

v
u
l
v
a

h
i
g
i
e
n
e

d
a
n

p
e
r
a
w
a
t
a
n

k
a
t
e
t
e
r
)
Respon : klien kooperatif
4 29/7/05 Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45
09.00 Respon : kateter masih terpasang S:-
Mengkaji warna, karakter dan aliran O :
Kateter
u masih terpasang dn
r
i
 n
12.00
s
12.30 e
r
t
a

a
d
a
n
y
a

b
e
k
u
a
Warna
n urin kuning jernih
Urin mengalir lancar
A : masih
m terpasang kateter
e
l
a
l
P : uLanjutkan intervensi :
i

k
a
t
e
t
e
r

t
i
a
p

j
a
m
Respon : warna kuning jernih, tidak ada
b
 e
k
u
a
n
,

m
e
n
g
a
l
i
r

l
a
n
c
a
r
Mencatat urin yang keluar
Respon : produksi urin 700 cc/6 jam
Menganjurkan klien minum yang
c
u
k
u
p
Respon : klien mengiyakan
5 29/7/05 Melakukan perawatan kateter Jam 13.45
09.00 Respon : klien kooperatif S:-
Melakukan oral higiene O:
Respon : klien mau bekerja sama, mukosa Mukosa mulut bersih
Keadaan
b vulva bersih
Kateter
i terpasang dg baik
NGTb masih terpasang
Tidak
i ada tanda infeksi
Obat-obatan
r sudah masuk

l
e
m
10.00 b
a
b
Melakukan vulva higiene
Respon : klien merasa lebih nyaman
11.30 Melakukan perawatan infus
Respon : mengganti pemasangan infus
Mempertahankan keadaan agar tak
t
e
r
j
a
d
i

TDi : 130/70 mmHg, N : 80

n
f
e
k
s
i
Respon : tidak ada tanda infeksi
Memberikan obat antibiotik sesuai
p
r
o
g
r
a
m
Respon : injeksi metronidazole 500 mg
d
a
n

c
e
f
t
r
a
x
o
n

A : Masih
2 terpasang infus,

g
r

m
a
s
u
 k
,

t
i
d
a
P : Pertahankan
k intervensi

a
d
a

a
l
e
r
g
i
Mengkaji TTV
Respon : TD : 130/70 mmHg, N : 80
x
/
m
n
t
,

R
R

2
0

x
/
m
n
t
,

3
6
,
9
0
 C

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
WAKTU IMPLEMENTASI - RESPON D EVALUASI TTD
P
1 30/7/05 Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
08.00 Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor S : -
O: c
Dietu sonde masuk kurang
k
u
p
,
08.00
12.00 k
u
l
i
t

k
e
r
i
p
u
t
,

m
u
k
o
s
a

m
u
l
u
t

l
e
m
Mulai
b belajar minum
a
b
Kolaborasi tentang kebutuhan gizi
 t
u
b
u
h

a
t
a
u

k
Mukosa
o mulut lembab
A: l
Masalah
a teratasi sebagian,
b
o
r
a
s
i

t
i
m

g
i
z
i
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr
p
r
o
P: t
Lanjutkan
e intervensi
Kajii status gizi klien
Hitung
n kebutuhan gizi
Mempertahankan asupan kalori
d
e
n
g
a
n

m
a
k
a
 n

p
e
r

s
o
n
d
e

a
t
a
u

n
Pertahankan
u asupan kalori
t
r
i
s
i

p
e
r
e
n
t
e
r
a
l

s
e
s
u
a
i

i
n
d
i
k
a
s
 i
Respon : diet sonde masuk

2 30/7/05 Menentukan kemampuan fungsional Jam 13.45

09.00 S: k
Klien l mengatakan enak tidur
i
09.30 e
n
Respon : Klien masih mempunyai
k
e
09.45 k
u
a
t
a
09.50 n

o
t
o
 t

O: 3
Merencanakan aktifitas dengan Klien tampak mengantuk
Klien
p lemah
Klien
e dilatih duduk dan
r
i
o
d
e

i
s
t
i
r
a
h
a
t

k
u
a
t
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
k
Kekuatan
a otot 2 3
A: n
Masalah
a teratasi sebagian
P: n
Lanjutkan
, intervensi : bantu

t
e
l
e
n
t
a
n
g

d
a
 n

m
i
r
i
n
g

k
i
r
i
Membantu dalam memindahkan dan
a
m
b
u
l
a
s
i
Respon : klien masih merasa malas untuk
t
i
r
a
h

b
a
r
i
n
g
,

k
l
i
e
n

s
e
r
i
n
g
 t
i
d
u
r

t
e
r
u
s
Melakukan fisioterapi dengan petugas
d
a
l
a
m

l
a
t
i
h
a
n

R
O
M

s
e
c
a
r
a

p
a
s
i
f
Respon : klien diajari duduk, mengangkat
t
a
n
g
a
n
 d
a
n

m
e
n
g
g
e
r
a
k
a
n
n
y
a
3 30/7/05 Mengkaji kemampuan dan tingkat Jam 13.45
10.30 S:- k
O: e
Klien
k tampak rapi
Bibir
u tidak kering
Kateter
r bersih
12.30 Kebersihan
a vulva terjaga
A : Masalah
n teratasi sebagian
P : Lanjutkan
g intervensi
Kajia kemampuan dan
n
12.45
u
n
08.30 t
u
k

m
e
l
a
k
u
k
a
n

k
e
b
u
 t
u
h
a
n

s
e
h
a
r
i
-
h
a
r
i
Respon : semua kebutuhan klien dibantu
o
l
e
h

p
e
r
a
w
a
t

m
a
u
Berikan
p bantuan minimal
u
n

k
e
l
u
a
r
g
a
Memberikan bantuan minimal bila
p
a
s
 i
e
n

m
a
m
p
u

m
e
l
a
k
Beriu pasien waktu yang
k
a
n
n
y
a
Respon : memberikan kesempatan klien
u
n
t
u
k

m
e
n
g
e
l
a
p

m
u
l
u
t

d
Berikan
e umpan balik yang
n
g
a
n
 t
a
n
g
a
n
n
y
a
Memberikan umpan balik yang
p
o
s
i
t
i
f

u
n
t
u
k

s
e
t
i
a
p

u
s
a
h
a
Bantu pasien dalam
y
a
n
g

d
i
l
a
k
u
 k
a
n
Respon : klien termotivasi saat itu
Membantu pasien dalam perawatan
d
i
r
i

(
o
r
a
l

h
i
g
i
e
n
e
,

v
u
l
v
a

h
i
g
i
e
n
e

d
a
n

p
e
r
a
w
a
t
 a
n

k
a
t
e
t
e
r
)
Respon : klien kooperatif
4 30/7/05 Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45
09.00 Respon : kateter masih terpasang S:-
Mengkaji warna, karakter dan aliran O :
Kateter
u masih terpasang dn
r
i
n
12.00
s
12.30 e
r
t
a

a
d
a
n
y
a

b
e
k
u
a
Warna
n urin kuning jernih
Urin mengalir lancar
A : masih
m terpasang kateter
e
l
a
l
P : Lanjutkan
u intervensi :
i

k
a
 t
e
t
e
r

t
i
a
p

j
a
m
Respon : warna kuning jernih, tidak ada
b
e
k
u
a
n
,

m
e
n
g
a
l
i
r

l
a
n
c
a
r
Mencatat urin yang keluar
Respon : produksi urin 700 cc/6 jam
Menganjurkan klien minum yang
c
u
k
u
p
Respon : klien mengiyakan
5 30/7/05 Melakukan perawatan kateter Jam 13.45
09.00 Respon : klien kooperatif S:-
Melakukan oral higiene O:
Respon : klien mau bekerja sama, mukosa Mukosa mulut bersih
Keadaan
b vulva bersih
Kateter
i terpasang dg baik
NGTb masih terpasang
Tidak
i ada tanda infeksi
Obat-obatan
r sudah masuk

10.00 l
e
m
10.00 b
a
b
Melakukan vulva higiene
11.30 Respon : klien merasa lebih nyaman
Melakukan perawatan infus
Respon : mengganti pemasangan infus
Mempertahankan keadaan agar tak
t
e
r
j
a
d
i

TDi: 150/80 mmHg, N : 84

n
f
e
k
s
i
Respon : tidak ada tanda infeksi
Memberikan obat antibiotik sesuai
p
r
o
g
r
a
m
Respon : injeksi metronidazole 500 mg
d
a
n

c
 e
f
t
r
i
a
x
o
n
A : Masih terpasang infus,
2

g
r

m
a
s
u
k
,

t
i
d
P : Pertahankan
a intervensi
k

a
d
a

a
l
e
r
g
i
Mengkaji TTV
Respon : TD : 150/80 mmHg, N : 84
x
/
m
n
t
,

R
R
 2
0

x
/
m
n
t
,

3
6
,
8
0
C

Diposting oleh ulil absor Aljazuli di Jumat, Maret 20, 2015

Reaksi:

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke

Pinterest
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Link ke posting ini
Buat sebuah Link
Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)
Social Icons
https://www.facebook.com/aljazuli99
About Me

ulil absor Aljazuli

Lihat profil lengkapku
Followers
Social Icons
Featured Posts
Total Tayangan Laman

108,157
Translate
Diberdayakan oleh Terjemahan
Cari Blog Ini
Top of Form
Telusuri

Bottom of Form
Pages - Menu
Kumpulan ASKEP
Pages - Menu
Beranda
Popular Posts
askpe perilaku kekerasan
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN MASALAH UTAMA
PERILAKU KEKERASAN DI RUANG
RIPD RSJ Dr. Amino Gondohutomo
Semarang Di S u...
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI
R. GERIATRI RSDK SEMARANG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI
R. GERIATRI RSDK SEMARANG A.
IDENTITAS PASIEN Nama ...
asuhan keperawatn mioma uteri
KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr.Wb. Puji syukur Penyusun panjatkan
kehadirat Allah SWT karena hanya
dengan limpahan rahmat, t...
Asuhan keperawatan pada pasien dengan kusta
DAFTAR ISI DAFTAR ISI . i DAFTER GAMBAR .. ii DAFTAR TABLE .. iii KATA
PENGANTAR .. iv BAB I . 1
PENDAHULUAN .. 1 A. ...
askep Bayi Baru Lahir
Bismillahirrohim Assalamualaikum Terima kasih atas kunjunagnya A kali ini saya akan
postingkan tentang asuhan keperawanan
bayi bar...
Asuhan Keperawatan Pada pasien dengan gangguan isolasi sosial
KATA PENGANTAR Puji syukur Penulis panjatkan kehadirat Allah SWT.Karena atas
segala limpahan rahmat, karunia dan
hidayahNya akhirny...
sap memandikan bayi dan perawatan tali pusat
SATUAN ACARA PEMBELAJARAN CARA MEMANDIKAN BAYI DAN
PERAWATAN TALI PUSAT Disusun
Dalam Rangka Memenuhi tugas ujian
Diruang Dahlia RS...
askep mastektomi
BAB I PENDAHULUAN 1. LATAR BELAKANG Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
menyatakan bahwa lima besar kanker di
dunia adalah kan...
tool penilaian uji kompetensi
askep motorik halus
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Usia paling kritis adalah sampai
dengan usia anak lima tahun, dikatakan
kritis karena usi...
About
BTemplates.com
Blogroll
Labels
>Typus abdominalis (1)
anti virus (1)
askep anak denagn kejang demam (1)
askep BBL (1)
ASKEP dengan pasien gangguan sistem pencernaan (2)
askep mastektomi (1)
ASKEP pada Pasien Kusta (1)
askep seks kehamilan (1)
askep typus (1)
askpe maternitas (1)
foto-foto (1)
Gout (1)
kata kata mutiara (1)
koleksi Foto pribadi (1)
Logo Pati (1)
presentasi askep glaukoma (1)
Puisi judul "Ibu" (1)
surat izin (1)
Tutorial Microsoft Exel (1)
unduh softwere (1)
Feature Post
Seacrh By Labels
>Typus abdominalis
anti virus
askep anak denagn kejang demam
askep BBL
ASKEP dengan pasien gangguan sistem pencernaan
askep mastektomi
ASKEP pada Pasien Kusta
askep seks kehamilan
askep typus
askpe maternitas
foto-foto
Gout
kata kata mutiara
koleksi Foto pribadi
Logo Pati
presentasi askep glaukoma
Puisi judul "Ibu"
surat izin
Tutorial Microsoft Exel
unduh softwere
Labels
>Typus abdominalis
anti virus
askep anak denagn kejang demam
askep BBL
ASKEP dengan pasien gangguan sistem pencernaan
askep mastektomi
ASKEP pada Pasien Kusta
askep seks kehamilan
askep typus
askpe maternitas
foto-foto
Gout
kata kata mutiara
koleksi Foto pribadi
Logo Pati
presentasi askep glaukoma
Puisi judul "Ibu"
surat izin
Tutorial Microsoft Exel
unduh softwere

Blogroll
About Labels
http://news.detik.com/kanal/10/berita?nt10 >Typus
a
b
d
o
m
i
n
a
l
i
s

anti virus
askep anak
d
e
n
a
g
n
 k
e
j
a
n
g

d
e
m
a
m

askep BBL
ASKEP
d
e
n
g
a
n

p
a
s
i
e
n

g
a
n
g
g
u
a
n

s
i
s
t
e
m

p
e
n
c
 e
r
n
a
a
n

askep
m
a
s
t
e
k
t
o
m
i

ASKEP
p
a
d
a

P
a
s
i
e
n

K
u
s
t
a

askep seks
k
e
h
a
m
i
l
a
n

askep typus
askpe
m
a
t
e
r
n
i
t
a
s

foto-foto
Gout
kata kata
m
u
t
i
a
r
a

koleksi
F
o
t
o

p
r
i
b
a
d
i

Logo Pati
presentasi
a
s
k
e
p

g
l
a
u
k
 o
m
a

Puisi judul
"
I
b
u
"

surat izin
Tutorial
M
i
c
r
o
s
o
f
t

E
x
e
l

unduh
s
o
f
t
w
e
r
e

Blog Archive
2017 (4)
2015 (10)
Maret (5)
asuhan keperawatn mioma uteri
askpe perilaku kekerasan
sap memandikan bayi dan perawatan tali pusat
tool penilaian uji kompetensi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN STROKE NON H...
Februari (5)
2014 (31)
Tema Sederhana. Diberdayakan oleh Blogger.