PENJAJAKAN TAHAP I

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas yankes No. Register

Nama perawat yang mengkaji Tanggal pengkajian
Nama kelompok Alamat

1 . data dasar anggota kelompok 2. Status kesehatan anggota kelompok

No Nama JK Usia Pend. Pekerjaan Agama Suku K. U TTV STATUS GIZI Riwayat Alat Pola Ket Analisis
TD N P S TB BB KONJUN Penyakit Bant Olah tidur Masalah
GTIVA u/ raga kesehatan
Prote
sa
1 Iskandar L 79 SR swasta islam jawa baik 120/70 70 24 36 165 54 - - - iya baik
2 Wahid L 70 SR swasta islam tolaki baik 170/100 60 24 37,5 150 53 - rabun - - baik
3 Rajimin L 52 SR - islam Jawa baik 160/70 60 24 36,5 145 45 - rematik kaca iya baik
mata
4 Saleh L 57 SR swasta islam Bugis baik 130/80 88 24 36,5 156 56 - rematik - iya baik
5 Suparung L 60 SR swasta islam jawa baik 130/80 60 22 37,5 170 57 - Rematik - iya -
6 Bejo L 53 SR swasta islam jawa baik 120/80 80 24 37 156 49 - rematik - iya baik
7 Anafi L 71 SMP petani islam tolaki Baik 130/80 96 24 36 144 43 - rematik kaca - Baik
mata
8 Phide L 54 SR petani islam tolaki lemas 130/70 84 24 37,2 146 42 - - - - baik
3. upaya peningkatan kesehatan
No. Uraian pengkajan Penilaian Gambaran No. Uraian pengkajian Penilaian Gambaran
Ada Tidak Kondisi Ada Tidak Konsisi
A Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang E Status Ekonomi
Tersedia Untuk Kelompok
1. posyandu 1. sumbangan (
asalsumber pendanaan
2. tenaga kesehatan yang berpraktik 2. jenis pekerjaan
3. puskesmas dan jaringannya 3. rata-rata pendapatan
perbulan
4. klinik 4. lainnya

5. rumah sakit
6. lainnya
B Pelayanan Kesehatan Yang F Status Sosial Budaya Spritual
Dimanfaatkan Oleh Kelompok
1. imunisasi dasar lengkap 1. sarana ibadah
2. imunisasi ibu hamil 2. kegiatan keagamaan
3. makanan tambahan 3. kepecayaan yang
bertentagan dengan
penanggulangan
masalah kesehatan
4. vitamin tambahan 4. kegiatan ssial (
kerbakti, arisan dll.)
5. pelayanan kesehatan
6. lainnya
C Fasilitas Pendidiknan G Komunikasi
1. fasilitas pendidikan yang tersedia 1. Alat komunikasi yang
untuk kelompok digunakan dalam
a. PLAYGROUP kelompok sehari-hari
b. TK a. Telepon
 c. SD b. Handponea
d. SMP/MTs c. Faximile
e. SMA/MA d. Lainnya
f. Universitas/sekolah tinggi
g. Lainnya
2. Fasilitas pendidikan yang 2. Efektivitas prses
dimanfaatkan untuk kelmpok untuk komunikasi antar
kegiatan penyuluhan kesehatan anggota dalam
pembelajaran dikelompok, dll kelompok
D Lingkungan Sekitar Tempat Tinggal H Fasilitas Rekreasi Yang
Anggota Kelompok Tersedia Untuk Kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman
2. Dapur umum 2. Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga
4. Sarana MCK(berapa jumlahnya 4. Lainnya
)
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya
J Kebiasaan/Perilaku Dalam
Kelompok
1. Pemeliharaan
kebersihan diri
2. Pengelolaan makanan
bersih dan sehat

MENGETAHUI:
Nama koordinator Tanggal / tanda tangan