ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEHIDRASI

KONSEP DASAR

A. Definisi

Dehidrasi adalah berkurangnya cairan tubuh total, dapat berupa hilangnya

air lebih banyak dari natrium (dehidrasi hipertonik), atau hilangnya air dan

natrium dalam jumlah yang sama (dehidrasi isotonik), atau hilangnya

natrium yang lebih banyak dari pada air (dehidrasi hipotonik) (Sudoyo Aru,

dkk 2009).

Tanda-tanda dehidrasi :

1. Dehidrasi hipertonik ditandai dengan tingginya kadar natrium serum

(lebih dari 145 mEq/L) dan peningkatan osmolalitas efektif serum

(lebih dari 285 mosmol/liter)

2. Dehidrasi isotonik ditandai dengan normalnya kadar natrium serum

(135 145 mEq/L) dan osmolalitas efektif serum (270 285

mosmol/liter)

3. Dehidrasi hipotonik ditandai dengan rendahnya kadar natrium serum

(kurang dan dari 135 mq/L) dan osmolalitas efektif serum (kurang dari

270 mosmol/liter).

Klasifikasi Dehidrasi

1. Tanpa dehidrasi
 2. Dehidrasi ringan/sedang

3. Dehidrasi berat

Kebutuhan cairan dehidrasi oral oral (CRO) menurut usia untuk 4 jam

pertama

(Djuanda Adhi)

Kebutuhan cairan Rehidrasi Oral Selama 4 Jam Pertama Menurut Usia

USIA S/D 4 Bulan 4-12 Bulan 12 Bulan s/d 2 Th 2-5 Tahun

BB <6 kg 6-<12 kg 10-<12 kg 12-19 kg

CRO dalam ml 200-400 ml 400-700 ml 700-900 ml 900-1400 ml

B. Etiologi

Bermacam macam penyebab dehidrasi menentukan tipe / jenis jenis

dehidrasi

1. Dehidrasi

Perdarahan

Muntah

Diare

Hipersaliva

Fistula

Ileustomy(pemotongan usus)
 Diaphoresis(keringat berlebihan)

Luka bakar

Puasa

Terapi hipotomik

Suction gastrointestinal (cuci lambung)

2. Dehidrasi hipotomik

Penyakit DM

Rehidrasi cairan berlebihan

Mal nutrisi berat dan kronis

3. Dehidrasi hipertonik

Hiperventilasi

Diare air

Diabetes insipedus (hormon ADH menurun)

Rehidrasi cairan berlebihan

Disfagia

Gabgguan rasa haus ,kesadaran

Infeksi sistemik :suhu tubuh meningkat

C. Manifestasi Klinis

Gejala atau tanda dehidrasi berdasarkan tingkatanya

1. Dehidrasi ringan (kehilangan cairan 2-5 % dari berat badan semula )

Haus,gelisah
 Denyut nadi 90-100 x/menit,nafas normal

Turgor kulit normal

Pengeluaran urine (1300 ml/hari)

Kesadaran baik

Denyut jantung meningkat

2. Dehidrasi sedang (kehilangan cairan 5 % dari BB semula)

a) Haus meningkat

b) Nadi cepat dan lemah

c) Turgo kulit kering,membran mukosa kering

d) Pengeluaran urine berkurang

e) Suhu tubuh meningkat

3. Dehidrasi berat (kehilangan cairan 8 % dari BB semula)

a) Penurunan kesadaran

b) Lemah, lesu

c) Takikardi

d) Mata cekung

e) Pengeluaran urinetidak ada

f) Hipotensi

g) Nadi cepat dan halus

h) Ekstremitas dingin
KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Pengkajian primer

a. Lakukan penilaian ABCD

1) Airway

Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah

karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis

2) Breathing

Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena,

gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas

tambahan seperti ronchi, wheezing.

3) Sirkulasi

Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi,

takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik,

penurunan produksi urin.

4) Disability

Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum

5) Exposure/ environment

Menilai lingkungan klien berada. Apakah telah berada pada

tempat yang keras dan datar atau belum.

b. Kualitatif dengan
 1) Compos mentis: reaksi segera dengan orientasi sempurna,

sadar akan sekeliling, orientasi baik terhadap orang, tempat dan

waktu.

2) Apatis: terlihat mengantuk saat terbangun. Klien terlihat acuh

tak acuh terhadap lingkungannya.

3) Confuse: klien tampak bingung, respon psikologis agak lambat.

4) Samnolen: dapat dibangunkan jika rangsangan nyeri cukup

kuat. Bila rangsangan hilang, klien tidur lagi.

5) Soporous koma: keadaan tidak sadar mnyerupai koma. Respon

terhadap nyeri masih ada, biasanya inkontinensia urine, belum

ada gerakan motorik sempurna.

6) Koma: keadaan tidak sadar, belum ada gerakan motorik

sempurna.

c. Kuantitas dengan GCS

1) Mata (eye)

a) Selalu menutup mata dengan rangsangan nyeri 1

b) Membuka mata dengan rangsangan nyeri 2

c) Membuka mata dengan perintah 3

d) Membuka mata spontan 4

2) Motorik (M)

a) Tidak berespon dengan rangsangan nyeri 1

 b) Eksistensi dengan rangsangan nyeri 2

c) Fleksi lengan atas dengan rangsangan nyeri 3

d) Fleksi siku dengan rangsangan nyeri 4

e) Dapat bereaksi dengan rangsangan nyeri 5

f) Bergerak sesuai perintah 6

3) Verbal (V)

a) Tidak ada suara 1

b) Merintih 2

c) Dapat diajak bicara tapi tidak mengerti 3

d) Dapat diajak bicara tapi kaau 4

e) Dapat berbicara, orientasi baik 5

2. Pengkajian sekunder

Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada

gangguan system persyarafan sehubungan dengan trauma kepal

adalah sebagai berikut:

a. Identitas pasien dan keluarga (penaggung jawab)

Nama, umur, jenis kelamin, agama/ suku bangsa, status

perkawinan. Alamat, golongan darah, penghasilan, hubungan

pasien dengan penanggung jawab dll

b. Riwayat kesehatan
 Pada umumnya pasien dengan trauma kepala datan ke RS dengan

penurunan tingkat kesadaran (GCS dibawah 15), bingung, muntah,

dispnea/takipnea, sakit kepala, wajah tidak simetris, lemah,

paralise, hemiparise, lika pada kepala, akumulasi sputum pada

saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan adanya

kejang.

c. Riwayat penyakit dahulu

Haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan system

pernapasan amupun penyakit sistemik lainnya. Demikian pula

riwayat penyakit keluarga, terutama yang mempuyai penyakit

menular. Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari pasien atau

keluarga sebagai data subyektif.

d. Pemeriksaan fisik

1) Aspek neurologis

Yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS kurang dari

15, disorientasi orang, tempat dan waktu, adanya reflex bibinski

yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital adanya hemiperase.

2) Aspek kardiovaskuler

Didapat perubahan tekanan menurun Setelah itu pengkajian yang

perlu dikumpulkan adalah adanya perdarahan atau cairan yang

keluar dari mulut, hidung, mulut atau mata. Adanya hipereksresi

 pada rongga mulut. Adanya perdarahan terbuka pada bagian

tubuh lainnya.

3) Aspek system pernapasan

Terjadi perubahan pola napas baik irama, kedalaman maupun

frekuensi yaitu cepat dan dangkal, irama tidak teratur, bunyi napas

ronchi, wheezing atau stridor. Adanya secret pada trachea

bronkiolus. Infeksi atau rangsangan terhadap hipotalamus sebagai

pusat pengaturan sughu tubuh.

4) Aspek system eliminasi

Akan didapatkan retensi/inkontinen dalam buang air kecil maupun

air besar. Terdapat ketidakseimbangan cairan dan elektroit dimana

terdapat hiponatremia atau hipokalemia. Pada system

gastrointestinal perlu dikaji tanda-tanda penurunan fungsi saluran

pencernaan seperti bising usus yang tidak terdengar/ lemah.

Adanya mual dan muntah. Hal ini menjadi dasar pemberian

makanan.

5) Pengkajian psikologis

Dimana pasien dengan tingkat kesadaran menurun maka untuk

data psikoogisnya tiak dapat dinilai, sedangkan pada pasien yang

tingkat kesadarannya agak normal akan terlihat adanya gangguan

emosi, perubahan tingkah laku, emosi yang labil, iritabel, apatis,

 derilium, dan kebingungan keluarga pasien karena mengalami

kecemasan sehubungan dengan penyakitnya.

6) Data spiritual

Diperlukan dalam mengetahui ketaatan terhadap agamanya,

semangat dan falsafah hidup pasien serta ketuhanan yang

diyakininya. Tentu saja data yang dikumpulkan bila tidak ada

penurunan kesadaran atau dilakukan terhadap keluarga klien.

B. Diagnosa

1. Resiko syok (hipovolemik) berhubungan dengan terjdinya perdarahan

yang berulang-ulang

2. Resiko ketidakefektifan fungsi jaringan otak

3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang

berlebihan intake yang kurang

4. Gangguan ventilasi spontan behubungan dengan ketidak adekuatan

mempertahankan pernapasan, penurunan PO2, SaO2 dan PCO2 dan

volume tidal

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan turgo kulit menurun

6. Keletihan

7. Penurunan koping keluarga

C. Intervensi

Discharge Planning

1) Obat obatan antiemetik (untuk mengatasi muntah)

2) Obat obatan anti diare di berikan oralit

3) Pemberian air minum

4) Pemberian cairan intravena

5) Pemberian bolus cairan Lv

Penatalaksanaan Rehidrasi

Pada dehidrasi ringan terapi cairan dapat diberikan secara oral sebanyak

1500-2500 ml /24 jam (30 ml/kg BB/24 jam) untuk kebutuhan

dasar,ditambah dengan penggantian defisit cairan dan kehilangan cairan

yang masih berlangsung .

Pada dehidrasi sedang sampai berat pasien tidak dapat minum

peroral,selain pemberian cairan enteral,dapat diberikan rehidrasi

parenteral, jika cairan tubuh yang hilang terutama air, maka jumlah air

rehidrasi dapat dapat dihitung dengan rumus:

RUMUS :

Defisit cairan (liter) =BB total (BBT) yang diinginkan BBT saat ini BBT

yang diiginkan = kadar Na serum X BBT saat ini

140

BBT saat ini (pria) = 50 % X berat badan (kg)

BBT saat ini (wanita) = 45 % X berat badan (kg)

Jenis cairan kristaloid yang dfi gunakan untuk rehidrasi tergantung dari

jenis dehidrasinya .Pada dehidrasi isotonik dapat diberikan cairan Nacl

0,9 % atau dekrosan 5 % dengan kecepatan 25 -30 % dari devisit cairan

total per hari. Pada dehidrasi hipertonik di gunakan cairan Nacl 0,45

%.Dehidrasi hipotonik ditatalaksanakan dengan mengatasi penyebab

yang mendari,penambahan diet natrium, dan bila perlun penberian cairan

hipertonik.

Rencana Terapi

Penanganan dehidrasi sedang / ringan dengan oralit

Beri oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam

1. Tentukan jumlah oralit untuk 3 jam pertama

Umur Sampai 4 4-12 bulan 12-24 2-3

bulan bulan tahun

Berat badan <6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg

Jumlah 200-400 400-700 700-900 900-

cairan 1400

Jumlah oralit yang diperlukan = 75 ml/kg berat badan

 a. Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman

diatas, berikan sesuai kehilangan cairan yang sedang

berlangsung

b. Untuk anak berumur kurang dari 6 bulan yang tidak menyusui,

beri juga 100-200 ml air matang selama periode ini

c. Mulailah member makan segera setelah anak ingin makan

d. Lanjutkan ASI selama anak mau.

2. Tunjukkan kepada ibu cara memberikan larutan oralit

a. Minumkan sedikit sedikit tetapi sering dari cangkir /mangkok/gelas

b. Jika anak muntah, tunggu 10 menit . kemudian lanjutkan lagi

dengan lebih lambat

c. Lanjutkan ASI selama anak mau

3. Berikan tablet zinc selama 10 hari

4. Setelah 3 jam

a. Ulangi penilaian dan klafisikasikan kembali derajat dehidrasinya

b. Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan

5. Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai:

a. Tunjukan cara menyiapkan larutan oralit di rumah

b. Tunjukan berapa banyak larutan oralit yang harus di berikan

dirumah untuk menyelesaikan 3 jam pengobatan

 c. Beri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi dengan

menambahkan 6 bungkus lagi sesuai yang dianjurkan dalam

rencana terapi A

d. Jelaskan 4 aturan perawatan dirumah:

1) Beri cairan tambahan

2) Lanjutkan pemberian makan

3) Beri tablet zinc selama 10 hari

4) Kapan harus kembali

Lihat rencana terapi A : mengenai jumlah cairan dan lihat bagan

kartu nasehat ibu

Beri tablet zinc

Beritahu ibu berapa banyak tablet zinc yang diberikan kepada anak :

dibawah umur 6 bulan : tablet (10 mg) per hari . 6 bulan keatas 1

tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.

Rencana Terapi C

Penanganan dehidrasi berat dan cepat

ikuti tanda pah: jika jawaban ya lanjutkan kekanan, jika jawab tidak
lanjutkan kebawah
beri cairan intravena secepatnya, jika anak bias
Mulai minum, beri oralit melalui mulut, sementara
infuse disiapkan beri 100 ml/kgBB cairan ringer
laktat atau ringer asetat yang dibagi sebagai
berikut:
Umur Pemberian Pemberian
Dapatkah pertama 30 berikut 70 ml/kg
saudara segera
ml/kg selama selama
memberikan
ya Bayi (<12 bln) 1 jam 5 jam
cairan
Anak (12 bln-5 30 menit 2,5 jam
intravena?
thn)
Ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah
atau tak teraba.
Periksa kembali anak setiap 15-30 menit. Jika

Tidak status dehidrasi belum membaik berikan tetesan

intravena lebih cepat.
Juga beri oralit segera setelah anak mau minum
dan berikan anak tablet zinc sesuai dosis dan
Apakah ada jadwal yang dianjurkan.
fasilitas
Periksa kembali bayi setelah 6 jam atau anak
pemberian
cairan intravena sesudah 3 jam. Klasifikasikan dehidrasi,
yang terdekat kemudian pilih rencana terapi yang sesuai.
(dalam 30
menit) ya
rujuk segera untuk pengobatan intravena
jika anak bisa minum, beri ibu larutan oralit dan
tunjukkan cara meminum pada anak sedikit demi
 sedikit selama dalam perjalanan.
Tidak
Mulailah melakukan rehidrasi dengan oralit
Apakah melalui pipa nasogastrik atau mulut: beri 20
saudara telah
dilatih
ml/kg/jam selama 6 jam.
menggunakan Periksa anak kembali setiap 1-2 jam.
pipa
- Jika anak muntah terus, atau perut makin
nasogastrik
untuk rehidrasi kembung, beri cairan lebih lambat
- Jika setelah 3 jam kesadaran hidrasi tidak
tidak ya membaik, rujuk anak untuk pengobatan
intravena
Apakah anak
masih bisa Sesudah 6 jam, periksa kembali anak.
minum? Klasifikasikan dehidrasi. Kemudian tentukan
rencana terapi yang sesuai.
Tidak
CATATAN:
Rujuk segera Jika mungkin amati anak sekurang-kurangnya 6
kerumah sakit utk jam setelah rehidrasi untuk meyakinkan bahwa
pengobatan i.v
ibu dapat mempertahankan hidrasi dengan
atau NGT/OGT
pemberian cairan oralit peroral.