Audit Internal Akreditasi Laboratorium

Fakta
Standar/Kriteria Ada/ Tidak Temuan
No Uraian Kegiatan Dilakukan ada/ Rekomendasi
audit Audit
Tidak
dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal :
8111 SK Jenis Pelayanan Lab
8112 SK Ketentuan jam buka pelayanan lab
8113 SK Penanggung jawab lab dan uraian tugas
SK Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau
8125 puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja
SK Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum,
8126 darah dll
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu
8131 penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab
yang urgen/cito
Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat
8132 darurat
8151 SK Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia
 8152 SK Batas bufferstock untuk melakukan order
Permenkes tentang laboratorium Puskesmas
8152 Evaluasi keakuratan dan presisi semua reagensia
SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
8121 dan penyimpanan spesimen
SK Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap
8161 pemeriksaan yang dilaksanakan , yang digunakan untuk
interpretasi dan pelaporan hasil lab
8171 SK Pengendalian mutu pelayanan laboratorium
8184 SK Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

b. SDM
8112 Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab)
8113 Sertifikat pendidikan petugas lab
8114 Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME)
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan
analiss beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan
dan kesesuaian terhadap persyaratan

Bangunan dan ruang serta limbah KONDISI

c (atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan

d Peralatan/ASPAKdan kondisi alat

Alat laboratorium
APAR
 APD
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis dan non Medis

2 PROSES/PDCA
a SOP
8122 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
8122 Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
8125 Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat
inap/yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien,
dokter, perawat, petugas lab)
8126 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah
dll)
81210 Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab
8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia
8142 Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
8171 Pengendalian mutu lab
8172 Kalibrasi/validasi instrumen/alat
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab
8176 tidak dilakukan di Puskesmas
8128 Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

b. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas
yang mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area
8183 lain yang mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program
keselamatan di puskesmas)
c DO /Pengorganisasian dan Pelaksanaan
8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab

Kegiatan/Activity
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan
larutan
8123 Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP
8124 Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat waktu ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8128 Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk
pasien urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/
rentang nilai rujukan
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak
yang kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
d CHECK /Pemantauan/Evaluasi dan analisa
Kelengkapan pemberian label pada reagensia dan larutan
8123 Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab (
oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan
klinis)
8124 Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab
( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator
layanan klinis)
8128 Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis (
petugas lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk
pasien urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik
pasien
Pengamatan ketersediaan reagen
Pemantauan blangko laporan hasil pemeriksaan lab:
mencantumkan nilai/ rentang nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak
yang kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Pengamatan penyimpangan di lab pusk
Pemantauan mutu External oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
f ACTION/TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI
8123 Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan
prosedur pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung
jawab/ koordinator layanan klinis)
8124 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan
hasil pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung
jawab/ koordinator layanan klinis)
8128 Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja (
petugas lab)
81211 Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur
pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
8132 Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu
penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar (
pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
8145 Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil lab
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak
yang kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan

PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
 Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
OUTPUT Capaian indikator mutu unit laboratorium

Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :

Auditor Auditee

(.................) (.................)