Cot Teube, 02 Maret 2016

Kepada
Lamp. : 1 (satu) berkas Yth, Gubernur Aceh
Perihal : Permohonan Bantuan Rumah Dhuafa. c/q Dinas Bina Marga, Cipta Karya Dan
Perumahan Rakyat
Di
Banda Aceh

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusnidar
NIK : 111107700970001
Tampat/ Tgl. Lahir : Cot Teube, 03 September 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Cot Teube Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya memberikan bantuan
Rumah dhuafa kepada saya, karena sampai saat ini kondisi rumah saya termasuk rumah tidak
layak huni. Perlu saya tambahkan, bahwa saya tidak mampu membangun rumah sendiri, karena
saya termasuk keluarga miskin.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini turut saya lampirkan :
1. Rekomendasi Keuchik
2. Rekomendasi Camat
3. Surat Keterangan Miskin dari Keuchik.
4. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah.
5. Photo Copy KTP
6. Photo Copy KK
7. Photo kondisi Rumah sekarang

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul hendaknya dan atas
perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon,

YUSNIDAR

Tembusan :

1. Keuchik Gampong Cot Teube

2. Camat Gandapura
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN GANDAPURA
GAMPONG COT TEUBE

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor: / / 2016

Keuchik Gampong Cot Teube Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : Yusnidar
NIK : 111107700970001
Tampat/ Tgl. Lahir : Cot Teube, 03 September 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Cot Teube Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen.

Yang tersebut namanya diatas penduduk Gampong Cot Teube Kecamatan Gandapura Kabupaten
Bireuen dan sepanjang pengetahuan kami benar ianya termasuk Keluarga Miskin dan saat ini
masih menempati rumah yang tidak layak huni, sehingga pihak yang berkompeten layak
memberikan bantuan dhuafa kepadanya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Cot Teube, 03 Maret 2016

Keuchik Gampong,

SYARIFUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN GANDAPURA
GAMPONG COT TEUBE

Cot Teube, 02 Maret 2016

Kepada
Lamp. : 1 (satu) berkas Yth, Gubernur Aceh
Perihal : Rekomendasi c/q Dinas Bina Marga, Cipta Karya Dan
Perumahan Rakyat

Di
Banda Aceh

Dengan hormat,

Sehubungan dengan maksud surat permohonan Saudara Aisyah tanggal 02 Maret 2016
Gampong Cot Teube Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen perihal permohonan bantuan
Rumah Dhuafa yang dialamatkan kepada Bapak serta tembusannya turut di sampaikan kepada
kami.
Untuk memenuhi maksud permohonan tersebut dipihak kami tidak menaruh keberatan
serta mendukung sepenuhnya sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Rekomendasi ini kami keluarkan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

Keuchik Gampong,

SYARIFUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN GANDAPURA
Jln. Banda Aceh- Medan No. 1 Km 238 Kode Pos 24356
GEURUGOK

Gandapura, 02 Maret 2016

Kepada
Lamp. : 1 (satu) berkas Yth, Gubernur Aceh
Perihal : Rekomendasi c/q Dinas Bina Marga, Cipta Karya Dan
Perumahan Rakyat
Di
Banda Aceh

Dengan hormat,
Sehubungan dengan maksud surat permohonan Sdr. Aisyah Gampong Cot Teube
Kecamatan Gandapura tanggal 02 Maret 2016 perihal permohonan Rumah Dhuafa yang
dialamatkan kepada Bapak serta tembusannya turut disampaikan kepada kami.
Untuk memenuhi maksud permohonan tersebut dipihak kami tidak menaruh keberatan
serta mendukung sepenuhnya sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Rekomendasi ini kami keluarkan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

CAMAT GANDAPURA

YUSRI, S.Hi
Pembina
Nip.19700104 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN KUTABLANG
GAMPONG BABAH JURONG

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor: / / / 2016

Keuchik Gampong Cot Teube Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : Yusnidar
NIK : 111107700970001
Tampat/ Tgl. Lahir : Cot Teube, 03 September 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Cot Teube Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen.

Berdasarkan sepengetahuan kami dan atas dasar keterangan dari Kepala Dusun adalah benar-
benar yang tersebut namanya di atas mempunyai sebidang tanah di Gampong Babah jurong
Kecamatan Kutablang Kabupaten Bireuen, dengan batas-batas sebagai berikut :
Timur : Kebun Abdullah
Barat : Kebun Aisyah
Selatan : Jalan Desa
Utara : Kebun Hendon

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Babah Jurong, 03 Maret 2016

Keuchik Gampong,

MAHDI ALAMSYAH