PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

Jalan Tjilik Riwut Km. 5,6 Nomor : 56 Telepon/Faximile (0536) 3231292 Palangka Raya 73112
Email : bppitpalangkaraya56@gmail.com /Website: bppit.palangkaraya.go.id

SURAT IZIN PENELITIAN

Nomor : 070.1/1394/Sekt-BPP/IX/2016

Membaca : 1. Surat Wakil Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya Nomor :
LB.02.03/I/1079/2016 tanggal 07 September 2016, perihal Izin Penelitian.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 18 Tahun 2002 tentang Sistem Nasional Penelitian,
Pengembangan dan Penerapan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi.
2. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor : 11 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Palangka Raya.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 20 Tahun 2011 tentang Pedoman
Penelitian dan Pengembangan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah.
4. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor : 25 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemberian Izin Penelitian di Wilayah Kota Palangka Raya.

Memberikan izin kepada
Survei/Peneliti dari
Akan Melaksanakan
Lokasi
: ELINE CHARLA SABATINA BINGAN NIP : 19860621 200912 2 002
: Calon Dosen Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya
: Pengabdian Masyarakat yang berjudul MINUMAN SELASIH
UNTUK MENGURANGI DISMENORHEA PADA REMAJA PUTRI
MAHASISWI ANGKATAN I PRODI D-IV KEBIDANAN POLTEKKES
KEMENKES PALANGKA RAYA
: Kota Palangka Raya

Dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Setibanya Peneliti di tempat/lokasi penelitian harus melaporkan diri kepada Pejabat yang
berwenang setempat;
b. Hasil penelitian ini supaya disampaikan kepada Pemerintah Kota Palangka Raya c.q. Badan
Penelitian, Pengembangan (BPP) Kota Palangka Raya sebanyak 1 (satu) eksemplar;
c. Surat Izin Penelitian ini agar tidak disalahgunakan untuk tujuan tertentu, yang dapat
mengganggu kestabilan Pemerintah; tetapi hanya dipergunakan untuk keperluan ilmiah;
d. Surat Izin Penelitian ini diberikan selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan, dan dapat
dibatalkan sewaktu-waktu apabila Peneliti tidak memenuhi ketentuan-ketentuan pada butir a, b
dan c tersebut di atas;
e. Surat Izin Penelitian ini berlaku sejak diterbitkan dan berakhir pada tanggal 08 Desember 2016.
 Demikian Surat Izin Penelitian ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Palangka Raya

pada tanggal 08 September 2016

TEMBUSAN disampaikan kepada Yth. :

1. Wakil Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya di Palangka Raya
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya di Palangka Raya