ACTUALIZACIN

Rinitis alrgica
D. Antoln Amrigo Soto, M.J. Snchez Gonzlez, J. Barbarroja Escudero y M. lvarez-Mon*
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Alergia. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Palabras Clave: Resumen

- Rinitis alrgica Concepto. La rinitis se define por trastornos nasales caracterizados por estornudos, prurito nasal, rino-
- Rinorrea rrea y obstruccin o congestin nasal, constituyendo un factor de riesgo de potenciales complicaciones
respiratorias.
- Persistente
Epidemiologa. Es una causa infravalorada de morbilidad, originando elevados costes para aquellos que
- Nasal
la padecen, tanto econmicos como sociales, afectando a su calidad de vida. La RA es la enfermedad
- IgE especfica alrgica ms comn y una de las patologas ms frecuentes a nivel mundial, particularmente en los pa-
ses desarrollados.
Clasificacin. Se clasifica como rinitis alrgica (RA) o no alrgica, y a su vez se subclasifican segn su
frecuencia en persistente (ms de 4 das en semana y ms de 4 semanas consecutivas) o intermitente
(no cumple criterios anteriores), y segn su gravedad en moderada-grave (si afecta al sueo, vida diaria
o si los sntomas son molestos) o leve (si no cumple criterios de moderada-grave).
Diagnstico. El diagnstico se realiza mediante historia clnica, pruebas cutneas y/o IgE especfica, as
como con otras pruebas complementarias tiles.
Tratamiento. Muchos de los pacientes estn sin tratamiento, infratratados o incorrectamente tratados.
La instauracin de un tratamiento adecuado a los pacientes con RA supondra un importante ahorro en
costes indirectos.

Keywords: Abstract
- Allergy rhinitis Allergic rhinitis
- Rhinorroea Concept. Rhinitis is defined as nasal conditions characterised by sneezing, nasal itching, rhinorrhoea and
- Persistent nasal obstruction or congestion, which makes it a risk factor for potential respiratory complications.
- Nasal Epidemiology. It is an underestimated cause for morbidity, originating high costs for those who suffer
from it, both economic and social ones, affecting their quality of life. AR is the most frequent allergic
- Specific IgE
disease and one of the most frequent conditions worldwide, particularly in developed countries.
Classification. It is classified as allergic rhinitis (AR) or nonallergic rhinitis, and they are subdivided
according to their frequency into persistent (more than 4 days a week and more than 4 consecutive
weeks) or intermittent (does not meet previous criteria), and according to their severity into moderate-
severe (if it affects sleep, daily routine or of symptoms are unpleasant) or mild (if it does not meet the
criteria for moderate-severe).
Diagnosis. Diagnosis is reached by analysing medical records, conducting skin and/or specific IgE tests,
as well as other useful complementary tests.
Treatment. Many patients remain untreated, undertreated or treated incorrectly. Starting an adequate
treatment for patients with AR would make significant savings in indirect costs.

*Correspondencia
Correo electrnico: dario.antolin@gmail.com

Medicine. 2017;12(30):1757-66 1757

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)

Concepto TABLA 1
Clasificacin de la rinitis alrgica segn etiologa, gravedad y frecuencia

La rinitis alrgica (RA) es una enfermedad inflamatoria de Segn su etiologa

la mucosa nasal mediada por inmunoglobulina E (IgE), en la Infecciosa: vrica, bacteriana, otros agentes infecciosos
que participan diversos mediadores y clulas, secundaria a Aguda
la exposicin a uno o ms alrgenos. Sus sntomas cardinales Resfriado comn
son: obstruccin nasal, prurito nasal, estornudos y rinorrea Formas especiales
(tabla 1). Vestibulitis
Rinitis aguda gripal
Rinitis gonoccica del recin nacido
Epidemiologa Otras: erisipela, imptigo, enfermedades exantemticas, difteria
Crnica
Adems de ser la enfermedad alrgica ms frecuente, consti- Inespecficas
tuye una de las 10 causas ms habituales de visita mdica. Rinitis crnica hipertrfica
En Espaa, la prevalencia de la RA confirmada es del Rinitis crnica atrfica
21,5% entre adultos1,2 y del 9,3% entre adolescentes3. Los Especficas

nios con antecedentes familiares de alergia presentan con Tuberculosis nasal

ms frecuencia y de forma ms temprana sntomas, con res- Lepra nasal

pecto a aquellos cuyos padres no son alrgicos. Puede supo-
ner importantes consecuencias socioeconmicas, absentismo
laboral o bien una reduccin de la productividad laboral
(presentismo).
En la misma lnea, aproximadamente la mitad de los in-
dividuos que sufren RA no ha acudido a un profesional m-
dico en el ltimo ao y aproximadamente un tercio prefiri
tomar una medicacin que no requera prescripcin, lo que
puede derivar en lo que se conoce como enfermedad grave
de las vas respiratorias superiores (SCUAD).
En el estudio CAPRI4, se evalu el impacto de la RA en
la calidad de vida relacionada con la salud y la productividad
laboral, comparada con otras enfermedades prevalentes
Sfilis nasal
Rinoescleroma
Otras: difteria, sarcoidosis, pian, hongos, protozoos, insectos
Alrgica
Intermitente, persistente
Local o con sensibilizacin sistmica
Ocupacional (alrgica y no alrgica): intermitente, persistente
Inducida por frmacos: cido acetilsaliclico, otros medicamentos (por ejemplo,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, anticonceptivos orales)
Hormonal: menstrual, embarazo
Otras causas: rinitis no alrgica eosinoflica (NARES), sustancias irritantes, alimentos,
origen emocional, atrfica, reflujo gastroesofgico
Idioptica (previamente conocida como vasomotora): por irritantes, aire fro, ejercicio
Segn su gravedad

como la hipertensin, la diabetes mellitus de tipo 2 y la de- Leve: no estn presentes ninguna de las circunstancias siguientes

presin sintomtica. Los pacientes con RA grave presentaban Trastornos del sueo
Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas
mayor prdida de productividad e impacto en sus actividades
Impedimento de la asistencia al trabajo o a la escuela
de la vida diaria respecto al resto de los pacientes con RA.
Sntomas molestos
En el estudio FERIN (farmacoeconoma de la rinitis), los
Moderada-grave: est presente al menos una de las circunstancias siguientes
costes directos (gasto farmacutico y la utilizacin de los re-
Trastornos del sueo
cursos sanitarios) sumaron un promedio de 584 euros al ao,
Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas
mientras que los costes indirectos (absentismo y reduccin
Impedimento de la asistencia al trabajo o a la escuela
de la productividad laboral) se estimaron en 1.125 euros, lo
Sntomas molestos
que supone un coste socioeconmico global de la RA supe-
rior al que ocasionan enfermedades ms graves1. Segn afectacin local o no
Clsica (afectacin sistmica)
El asma es una enfermedad frecuentemente asociada a la
Local
RA. La prevalencia de rinitis entre los pacientes asmticos
vara del 80 al 95%5. En el estudio ibrico, el 49% de los Segn su frecuencia
pacientes con rinitis presentaba asma6. En los estudios Intermitente: significa que los sntomas estn presentes durante
Oneair7 y Rinair8, la prevalencia de RA entre pacientes asm- Menos de 4 das a la semana
ticos fue del 71% y el 89,5%, respectivamente. Por lo ante- Menos de 4 semanas de forma consecutiva
riormente expuesto, en todo paciente con rinitis es recomen- Persistente: significa que los sntomas estn presentes durante

dable descartar la existencia de asma, en caso de sntomas Ms de 4 das a la semana

compatibles9. Ms de 4 semanas de forma consecutiva

Clasificacin Segn el periodo de exposicin, la RA se clasifica en esta-

Existen diversas formas de clasificar la RA: a) teniendo en
cuenta el periodo de exposicin y b) basndose en la dura-
cin y frecuencia de los sntomas. No obstante, en un mismo
paciente pueden coexistir diferentes fenotipos.
cional, perenne y ocupacional. La RA estacional es aquella en
la que los sntomas se presentan durante una estacin espec-
fica, en la que los alrgenos estn presentes a nivel atmosf-
rico, mientras que la perenne es aquella en la que los alrge-
nos estn presentes durante todo el ao. En la RA ocupacional

1758 Medicine. 2017;12(30):1757-66


el alrgeno se encuentra en el mbito laboral. No obstante, la
exposicin a alrgenos perennes puede suceder de forma in-
termitente, lo que puede llevar a confusin. El consenso
ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) propone la
clasificacin de la RA basada en la duracin y frecuencia de
los sntomas, diferenciando entre rinitis intermitente y per-
sistente (segn el nmero de das por semana y el nmero de T pero, para que el linfocito B sea estimulado para producir
semanas consecutivas durante las cuales el paciente presenta
sntomas) y rinitis leve y moderada-grave, segn la intensidad
de las manifestaciones clnicas y la repercusin sobre su cali-
dad de vida (tabla 1 y fig. 1). Valero y colaboradores propu-
sieron una clasificacin de la rinitis moderada, en la que exis-
te afectacin de 1 a 3 parmetros, reservando el trmino de
grave cuando los 4 parmetros estn afectados (esto es, tras-
tornos del sueo, deterioro de las actividades diarias, de ocio
y/o deportivas, interferencia en las actividades laborales o
escolares y sntomas molestos)1. Una reciente clasificacin
desglosa la RA en RA clsica y RA local, segn una serie de
diferencias patognicas y diagnsticas (fig. 2).
Dentro de la rinitis no alrgica encontramos a la rinitis
inducida por medicamentos, rinitis gustatoria, rinitis induci-
da por hormonas, rinitis de la senescencia, rinitis atrfica y
rinitis idioptica (previamente conocida como vasomotora).
Su diagnstico se basa en la historia clnica y por exclusin
de una infeccin nasal y signos de RA y RA local1.
Etiopatogenia: fases de la respuesta
alrgica, clulas implicadas
La funcin fisiolgica fundamental de la nariz consiste en
filtrar el aire inspirado, detectando los posibles agentes dai-
nos que pudieran afectar a las vas respiratorias, as como
acondicionar el aire, con objeto de que llegue en las condi-
ciones de humedad y temperatura adecuadas a las vas respi-
ratorias inferiores.
Alrgenos
Para que una protena sea alergnica es preciso que presente
eptopos para clulas B a los cuales se pueda unir la IgE, y
eptopos para clulas T, capaces de inducir una respuesta de
linfocitos Th2, en la que las interleuquinas 4, 5 y 13 contri-
buyen de forma importante en su fisiopatologa10. Reciente-
mente se han identificado poblaciones de clulas linfoides
innatas (ILC) que representan la conexin entre la inmuni-
dad innata y la adaptativa. Estas clulas seran estimuladas
por la IL-25 e IL-33 producidas por las clulas epiteliales,
convirtindolas en una fuente importante de IL-5 e IL-13.
La liberacin de IL-25, IL-33, factor estimulante de co-
lonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF) y linfopoye-
tina tmica estromal (TSLP) por parte de las clulas epitelia-
les activadas induce el reclutamiento y activacin de clulas
dendrticas inductoras de respuestas Th2 al favorecer la so-
breexpresin de la molcula coestimuladora OX40L, as
como la activacin de las ILC de tipo 2 (ILC2)10.
En la respuesta alrgica de la rinitis se suceden una serie
de pasos:
RINITIS ALRGICA
1. Sensibilizacin. El antgeno es presentado por las c-
lulas presentadoras de antgeno al linfocito T CD4+ virgen
(Th0) que, en presencia de IL-4, se diferencia a fenotipo
Th2, el cual induce la sntesis de IgE especfica por los linfo-
citos B. El linfocito T reconoce el antgeno presentado por
la clula B a travs de receptor para el antgeno de la clula
IgE, es necesaria una segunda seal estimuladora, no espec-
fica del antgeno, que le proporciona la interaccin entre
CD40 en el linfocito B y su ligando, el CD40 L en la clula T.
La IgE segregada se fija a travs de un receptor de membra-
na (FceR) en la superficie de los mastocitos y otras clulas
2. Reaccin alrgica. Si se produce un nuevo contacto
con el alrgeno, los anticuerpos IgE se unen a este, lo que
provoca la activacin celular, con liberacin de diversos me-
diadores y participacin de otras clulas inflamatorias1.
Inmunidad adaptativa en la rinitis alrgica
Existe una respuesta precoz y otra tarda en la mucosa nasal,
que contribuyen a las manifestaciones clnicas de la RA. La
fase precoz implica la activacin aguda de las clulas efectoras
de la reaccin alrgica mediante la interaccin alrgeno-IgE
especfica y desencadena todo el espectro de sntomas tpicos
de la RA1,10. La fase tarda se caracteriza por el reclutamiento
y activacin de las clulas inflamatorias y el desarrollo de una
hiperrespuesta nasal con sntomas ms indolentes.
Fase precoz
Sucede en los primeros minutos de la exposicin y persiste
durante 2-3 horas. En esta fase se produce la degranulacin de
los mastocitos y basfilos tras el puenteo de dos molculas
de IgE especfica fijadas en la superficie de dichas clulas, lo
que libera un conjunto de mediadores preformados, funda-
mentalmente, histamina y triptasa. Como consecuencia se
produce la estimulacin de las fibras nerviosas sensoriales
amielnicas tipo C, originando estornudos y prurito, as
como vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular e
hipersecrecin de moco. Adems existe sntesis de novo de
otros mediadores, incluyendo leucotrienos (LTC4, LTD4,
LTE4), factor activador de plaquetas y prostaglandinas (fun-
damentalmente PDG2), que actan sobre vasos sanguneos y
las glndulas, induciendo congestin nasal y secrecin de
moco. Adems, en la fase precoz se libera TNF-alfa, que es
importante en el reclutamiento de nuevas clulas inflamato-
rias, al estimular la expresin de molculas de adhesin en las
clulas endoteliales1.
Fase tarda
Aparece a las 4-6 horas de la exposicin del alrgeno, la sn-
tesis de esos mediadores prolonga los sntomas de estornu-
dos y prurito, pero produce una obstruccin que puede durar
18-24 horas. Esta respuesta es predominantemente inflama-
toria y se debe a la atraccin y activacin de eosinfilos, lin-
focitos T, basfilos, neutrfilos y monocitos a travs de una
cascada de citocinas y quimiocinas liberadas inicialmente por
las clulas efectoras primarias (mastocitos y basfilos)10. Las
citocinas que principalmente intervienen en el desarrollo de
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)
Rinorrea
La secrecin de moco por las clulas caliciformes est con-
trolada por factores locales tales como neuropptidos libera-
dos por las terminaciones nerviosas sensitivas, los mediado-
res celulares, los cambios de la osmolaridad, etc. Las
glndulas seromucosas tienen una inervacin colinrgica y su
estimulacin causa secrecin acuosa1,5,8.
Complicaciones
Su evaluacin resulta fundamental para llegar a un trata-
miento adecuado y un control ptimo del paciente11. Entre
las complicaciones ms frecuentes de la RA estn las enume-
radas a continuacin.
Goteo posnasal
El flujo de mucosidad hacia la faringe es un proceso fisiol-
gico normal. Sus consecuencias, no obstante, como faringitis,
disfuncin de cuerdas vocales y tos, indican que puede con-
siderarse como una complicacin si sucede con mayor fre-
cuencia de lo habitual1,12.
Conjuntivitis alrgica
Habitualmente se presenta como una comorbilidad de la RA,
dada su fisiopatologa comn y la existencia del reflejo na-
soocular.
Cebado o priming
La exposicin repetida en el tiempo a un alrgeno al que se
es alrgico causa que la dosis de alrgeno necesaria para pro-
ducir sntomas sea cada vez menor, debido al mayor nmero
de mastocitos y basfilos a nivel nasal, as como por la vaso-
dilatacin2,13,14. Este fenmeno sera tambin el causante del
aumento de respuesta ante estmulos inespecficos.
Rinosinusitis
En pacientes con RA, existe afectacin del aclaramiento mu-
cociliar, lo que favorece la aparicin de rinosinusitis.
Remodelado
A diferencia de lo que sucede en el asma, la inflamacin per-
sistente que puede suceder en la RA no produce un remode-
lado de la estructura de la va area superior, tras realizar
estudios de aspectos morfolgicos del epitelio y de la mem-
brana basal de la va superior. La hiptesis del no remodela-
do tal vez se deba al diferente origen embriolgico de la va
1762 Medicine. 2017;12(30):1757-66
area superior con respecto a la va area inferior15. No obs-
tante, en la actualidad existe controversia sobre si en la RA
crnica puede existir remodelado1.
Otitis
La inflamacin de la mucosa nasal puede originar disfuncin
de la trompa de Eustaquio, en la que se observa una retrac-
cin de la membrana timpnica con otoscopia neumtica16,
provocando dficits de audicin, sensacin de crujido en los
odos, otitis media serosa, hiposmia y dficit del gusto.
Complicaciones en la edad infantil
A edades tempranas, cuando todava la expulsin de mucosi-
dad nasal no ha sido aprendida, se observan con mayor fre-
cuencia ronquidos nocturnos y tos con el objeto de expulsar
la secrecin mucosa. Otros nios caractersticamente realizan
sonidos audibles de rascado del paladar duro. La manipula-
cin repetida de la nariz, debido a la congestin o a la rino-
rrea, puede provocar excoriaciones de las narinas y la apari-
cin de un pliegue permanente en la unin de los tercios
medio e inferior del puente nasal17. Adems, la facies alrgica
se identifica caractersticamente en muchos nios, y consiste
en boca abierta, con la barbilla hacia detrs y con ojeras alr-
gicas, debido a la constante inflamacin y el incremento del
flujo sanguneo y edema venoso de la regin periorbitaria.
Debido a la sensacin de irritacin en la garganta y al
drenaje posterior de secreciones nasales, puede presentarse
tos seca improductiva, con continuo carraspeo de garganta.
Adems, los trastornos del sueo son comunes, presentando
somnolencia diurna, malestar general, astenia y cefalea. Un
goteo posnasal excesivo irrita el tracto respiratorio inferior,
mientras que la respiracin a travs de la boca permite que el
aire pase sin filtrar a los pulmones a una temperatura inferior
a la ptima, potenciando la hiperreactividad bronquial15,18.
Diagnstico
Anamnesis
Deber incluir antecedentes personales y familiares de ato-
pia, caractersticas de los sntomas (tipo, duracin, intensi-
dad, horario), enfermedades asociadas (fundamentalmente
conjuntivitis, dermatitis atpica y asma), factores desencade-
nantes (estacionalidad, exposicin a animales, factores ocu-
pacionales, irritantes inespecficos, segunda vivienda, activi-
dades de ocio, frmacos, etc.), respuesta al tratamiento
administrado y aparicin de posibles complicaciones.
Exploracin fsica
Inspeccin y palpacin de la anatoma nasal y senos parana-
sales, seguidas de una rinoscopia anterior o de una endosco-

pia nasal. Es posible observar un pliegue transversal en el
tercio inferior de la nariz.
Rinoscopia anterior
Los hallazgos ms habituales son la presencia de una mucosa
eritematosa con hipertrofia de cornetes. Estos pueden pre-
sentar un aspecto plido violceo, aunque este hallazgo se
observa tambin en la rinitis no alrgica. Se debe evaluar la
presencia de plipos nasales o desviacin del septo nasal, que
pueden causar obstruccin al flujo areo, en pacientes con
congestin nasal perenne17,18.
Pruebas complementarias
Pruebas cutneas intraepidrmicas
Conocido comnmente como prick test, se considera el patrn
oro para diagnosticar este tipo de patologas mediadas por
inmunoglobulina E, dada su precisin, seguridad y eficacia.
Permite evaluar de forma fiable y precisa diversos aeroalrge-
nos al mismo tiempo tras realizar un rascado con una lanceta
en el estrato crneo de la epidermis con extractos diagnsti-
cos estandarizados. Se ha comprobado en diversos estudios su
correlacin con las pruebas de provocacin y cuenta con el
aval de la Academia Europea de Alergologa e Inmunologa
Clnica19. Su lectura se realiza a los 15 minutos y tiene un alto
valor predictivo positivo20. No obstante, se recomienda su
realizacin por profesionales entrenados. Es importante des-
tacar que una prueba cutnea por s sola no indica relevancia
clnica, sino la sensibilizacin frente a un determinado alrge-
no, que siempre habr que correlacionar con la clnica.
Provocacin nasal
Se realiza en los casos en los que existen discrepancias o di-
ficultades en la valoracin de la historia clnica y las pruebas
cutneas o analticas. Su uso preferencial es en las rinitis ocu-
pacionales y en estudios de investigacin1. La respuesta al
alrgeno evaluado se realiza actualmente mediante dos tc-
nicas: a) rinometra acstica y b) rinomanometra anterior
activa21. Existe un aumento de los niveles de IL-4, IL-5 e
IL-13 en el fluido nasal desde las 3-4 horas de la provocacin
en adelante, aumentando hasta las 6-9 horas tras la provoca-
cin y disminuyen hasta niveles basales a las 24 horas10.
Otros mediadores que se han encontrado elevados en la RA
en comparacin con individuos control son la periostina, la
osteopontina y la IL-3122.
Rinomanometra
Tcnica utilizada para valorar de forma objetiva las resisten-
cias nasales en las distintas fases de la respiracin, mediante
presiones diferenciales, previamente estandarizadas. La ex-
ploracin se realiza al menos por duplicado, utilizando un
vasoconstrictor tpico en una de ellas, con objeto de discer-
nir entre obstrucciones por alteraciones vasculares y/o ana-
tmicas.
Rinometra acstica
Permite evaluar la geometra de las fosas nasales, mediante la
propagacin de una onda sonora que es absorbida y reflejada
RINITIS ALRGICA
en la mucosa nasal. El principio en el que se basa es que los
cambios de impedancia de esta onda sern inversamente pro-
porcionales a las secciones del objeto que atraviesa1.
Pico flujo inspiratorio nasal
La evaluacin de una forma objetiva de obstruccin nasal
es tan importante como la de la funcin pulmonar. El pico
flujo inspiratorio nasal (PFIN) ha demostrado ser repro-
ducible y tan bueno como la rinomanometra que detecte
la patencia nasal, con la ventaja de ser barata, simple y
adecuada para medidas seriadas, incluso domiciliarias, ya
sea para adultos o para edades peditricas23. Se ha utiliza-
do para evaluar la eficacia de corticoides intranasales en
pacientes con poliposis nasal, aumentando de forma signi-
ficativa el PFIN si haba mejora clara de bloqueo nasal y
correlacionndose con la reduccin del tamao de los p-
lipos24.
Tratamiento. Medidas farmacolgicas
En trminos generales, el manejo consiste en la evitacin
de alrgenos, antihistamnicos orales, corticoides intrana-
sales, antagonistas del receptor de leucotrienos (ARLT),
uso combinado de corticoides y antihistamnicos nasales y
la inmunoterapia. Hasta la fecha, la inmunoterapia es el
nico tratamiento capaz de modificar el curso natural de
la enfermedad alrgica, reduciendo el riesgo de desarrollo
de asma alrgica a corto plazo en pacientes afectos de
RA25.
Medidas de evitacin
Se recomienda que los pacientes disminuyan la exposicin
tambin a posibles irritantes inespecficos como humo de ta-
baco o polucin. Las medidas preventivas como el uso de
fundas de colchn y/o filtros de aire de alta eficacia tienen
una utilidad controvertida18.
Lavados nasales
El uso de lavados nasales con suero salino isotnico se ha
mostrado efectivo, disminuyendo los sntomas ms de un
27% y el uso de medicacin una media de un 3%18.
Antihistamnicos
Los antihistamnicos son los frmacos utilizados con ms fre-
cuencia para el tratamiento sintomtico de la RA intermiten-
te leve por su efecto rpido, su seguridad y, en general, por
su ausencia de taquifilaxia o tolerancia tras su uso conti-
nuado26.
Los de nueva generacin tienen una eficacia similar a los
de primera generacin pero con menos efectos adversos a
nivel de sistema nervioso central, as como un menor efecto
a nivel de prolongacin del QT (tabla 2).
Medicine. 2017;12(30):1757-66 1763
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)

TABLA 2 Antagonista del receptor

Antihistamnicos de segunda generacin deleucotrienos
Excrecin orina Excrecin heces
Frmaco Va metablica Dosis T mx (h) (%) (%) Montelukast (ARLT) es otra opcin,
Azelastina CYP3A4 1-2/12 h 4-5 24 75 aunque se ha demostrado menos eficaz
Bilastina No metaboliza 20/24 h 1,5 33 66 que los corticoides nasales y que los an-
Cetirizina No metaboliza 10/24 h 1 0,5 70 10 tihistamnicos orales26. En relacin con
Desloratadina Glucuronizacin 5/24 h 3 41 47 el tratamiento de la RA perenne, el pri-
Ebastina CYP3A4 10/24 h 3-6 40 30-40 mer escaln sera el uso de un antihis-
Fexofenadina No metaboliza 60/12 h 2-4 11 80 tamnico oral de segunda generacin, si
Ketotifeno 1-2/12 h 2-4 60-70 30-40
la RA es leve, aadiendo corticoides
Levocetirizina No metaboliza 5/24 h 0,8 0,5 85 13
nasales o antihistamnicos nasales en
Loratadina CYP3A4 10/24 h 1-3,7 40 40
caso de no conseguir el control. En
Mizolastina CYP3A4 10/24 h 1
caso de presentar sntomas oculares, se
Rupatadina CYP3A4 10/24 h 0,75-1,5 35 60
puede combinar lo anterior con anti-
Terfenadina CYP3A4 60/12 h 2,5 40 60
histamnicos orales y/o agentes estabi-
lizadores del mastocito26.
Corticoides
Los corticoides intranasales son clave en el manejo de la RA Bromuro de ipratropio
moderada a grave, ya sea intermitente o persistente, y han
mostrado superioridad con respecto a los antihistamnicos y El uso de bromuro de ipratropio nasal puede ser beneficioso
a los ARLT27. Es importante comunicar a los pacientes que para tratar la rinorrea de la RA estacional y de la rinitis no
el efecto de los corticoides intranasales se comienza a obser- alrgica. Al no producir tolerancia o taquifilaxia puede utili-
var transcurridas al menos 24 horas desde el uso de los mis- zarse a diario27.
mos. Adems, es muy importante instruir a los pacientes para
utilizar el dispositivo, dirigindolo hacia el lado contrario al
septo nasal, para evitar lceras y sangrado26. Algunos estudios Inmunoterapia
han demostrado un pequeo beneficio al aadir antihistam-
nicos orales o un ARLT a los corticoides intranasales en la Aproximadamente un tercio de los nios y dos tercios de los
RA estacional de moderada a grave, aunque este manejo pue- adultos que padecen RA no presentan mejora con el uso de
de ser beneficioso para algunos pacientes26. Recientemente, tratamiento sintomtico29. La inmunoterapia se indica en los
la comercializacin de una combinacin de fluticasona con casos en que el paciente no se controle con las medidas de
azelastina (antihistamnico) para la RA perenne y persistente evitacin y de farmacoterapia mencionadas con anterioridad.
ha conseguido un mejor cumplimiento, mejora de la eficacia Ha demostrado ser eficaz tanto a corto como a largo plazo,
con respecto a los corticoides intranasales en monoterapia y y previene el desarrollo de asma, as como de nuevas sensibi-
una respuesta ms rpida con niveles ptimos de tolerancia28. lizaciones a aeroalrgenos, lo que demuestra su capacidad de
En aquellos pacientes con sntomas nasales o/y oculares modificar el curso natural de la enfermedad alrgica (fig. 3)30.
graves debidos a RA y en los que ya estn usando corticoides Tanto la inmunoterapia subcutnea como la sublingual
nasales y antihistamnicos tpicos, se podra considerar aa- (ITSL) han demostrado eficacia y seguridad en el tratamien-
dir un breve ciclo de corticoides orales para mejorar el alivio. to de la RA, siendo ms frecuentes los efectos adversos loca-
No obstante, los corticoides de liberacin prolongada intra- les que los sistmicos. La inmunoterapia subcutnea (ITSC)
musculares no deberan ser utilizados, dada la probabilidad origina reacciones locales en el 26-82% de los pacientes (eri-
de causar insuficiencia adrenal, as como atrofia tisular en el tema, edema, prurito, calor, dolor). Las reacciones sistmicas
lugar de inyeccin26. relacionadas con la ITSC suceden en el 5-7% de los pacien-
tes, siendo mayoritariamente leves y fciles de tratar31. En
relacin con la ITSL, las reacciones locales consisten en pru-
Descongestionantes rito y/o edema de la zona sublingual, donde se aplica la dosis.
Los datos sobre incidencia de efectos adversos de la ITSL
En caso de presentar rinitis mixta, se puede valorar el uso de son menos exactos que la ITSC, dado que al paciente se le
descongestionantes orales como pseudoefedrina, siempre que aplica en su domicilio, si bien es cierto que los casos de reac-
no se controle previamente con el uso de antihistamnicos y cin sistmica en ITSL son anecdticos29.
corticoides intranasales. Oximetazolina y pseudoefedrina
pueden ser de utilidad en caso de un uso controlado estrecha-
mente por un mdico y por un tiempo limitado (no ms de Tratamientos futuros
5 das consecutivamente), dado el riesgo de arritmias, reten-
cin de orina e hipertensin. Pueden producir rinitis medica- Se est investigando la viabilidad de un antagonista H3 efi-
mentosa, un tipo de rinitis no alrgica resistente al tratamien- caz27. Existe evidencia experimental de la posible utilidad de la
to y que requiere un uso prolongado de corticoides nasales27. toxina botulnica tpica nasal para el tratamiento de la RA32.

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