R/I/KS/15

REGISTER PENDATA

JUMLAH KELUARGA DALAM POSDAYA: 71

NAMA POSDYA: MASJID SABILUL MUTTAQIN
RT: 26 & 27
DUSUN/RW: DOKOSARI / 08
DESA/KELURAHAN : SUMBEREJO

A. DATA DEMOGRAFI DAN KB

KK MENURUT
KK MENURUT JENIS KK MENURUT KEPALA KELUARGA MENURUT TINGKAT
STATUS
KELAMIN STATUS PEKERJAAN PENDIDIKAN
NO NO PERKAWINAN
URUT URUT
RUMA KEPAL
H A NAMA KEPALA KELUARGA
TANG- KELUA
JANDA/
GA R- GA PEREM- TDK TDK TAMAT TAMAT
LAKI KERJA KAWIN DUDA/
PUAN KERJA TAMAT SD SD/SLTP SLTA
BLM-K

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

1 1 RIFAI V V V V
2 2 ROSIHAN ANWAR V V V
3 3 DARMI V V V V
4 4 IMAM BASORI V V V V V
5 5 SIMAN V V V V
6 HERU V V V V
6 7 SULIS V V V V
7 8 MISMAN V V V V
8 9 IRUL V V V V
9 10 ARIFIN V V V V
10 11 SARPIAH V V V V
11 12 HARIANTO V V V V
12 13 KAMIDI V V V V
13 14 KARTONO V V V
14 15 TUKIRAN V V V V
15 16 SAJI V V V V
16 17 SAI'IN I V V V V
17 18 SIADI V V V V
18 19 SUKIYAT V V V V
19 20 GIMAN V V V V
20 21 DIDIK MARIONO V V V V
21 22 RO'IS V V V V
22 23 MUNANDAR V V V V
23 24 LADI EKO V V V V
24 25 MARSIYAN V V V V
25 26 HARIANTO V V V V
26 27 KADIR V V V V
27 28 SINEM V V V V
28 29 TASELAN V V V V
29 30 PAINEM V V x V V
30 31 TUMI V V x V V
31 32 SUJONO V V V V
32 33 PAIDI V V V V
33 34 SIMIN V V V V
34 35 SULIYAH V V V V
35 36 SLAMET V V V V
36 37 SRI YOYOK V V V V
37 38 SUNAJI V V V V
38 39 SAI'IN II V V V V
39 40 AGUS PITOYO V V V
40 41 RAMIN V V V V
42 SUPRIYANTO V V V V
41 43 TEKEN PURBO V V V
44 YUDISTIRO V V V V
42 45 RIFKI RUDIANTO V V V

43 46 SUKIYAT V V V V
44 47 SIDIK I V V V V
48 DIYON V V V V
45 49 SAMARI V V V V
46 50 MISDI V V V V
47 51 KATRI V V V V
48 52 SUKI V V V V
49 53 SIPAN V V V V
50 54 MURSID V V V V
51 55 ICKWANI V V V V
52 56 SAMPUN V V V V
57 SUTRISNO V V V V
53 58 MISDI V V V V
54 59 SUNARI I V V V V
55 60 EKO V V V V
56 61 MU'ASRI V V V V
57 62 SUYONO V V V V
58 63 SUPRANTININGSIH V V V V
59 64 PAINO V V V V
60 65 PAIRIN V V V V
66 SUPRI V V V V
61 67 EDI PURWANTO V V V V
62 68 ANANG V V V V
69 JUMIARSIH V V V V
63 70 SUNARI II V V V V
64 71 SIDIK II V V V V
 JUMLAH
KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA
JUMLAH
KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA

JUMLAH

B. TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA

KELUARGA SEJAHTERA TAHAP III PLUS
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP III
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP II
KELUARGA SEJAHTERA I

PADA
ANGGOTA UMUMNYA SELURUH
PALING
KELUARG ANGGOTA ANGGOTA
NO NO RUMAH KURANG
A KELUARG KELUARG LUAS
URUT URUT YANG DI- BILA SEKALI
MEMILIKI BILA ADA SEMUA A A LANTAI
RUMA KEPAL TEMPATI PASANG- SE-
PAKAIAN ANGGOTA ANAK MELAKSA MEMPER RUMAH
H A KELUAR- AN USIA MINGGU
TANG- KELUA PADA YANG KELUARG UMUR 7 - NA- KAN SELURUH
O- LEH PALING
GA SUBUR IBADAH PALING KURANG
GA R- GA UMUM- NYA ANG- GOTA BERBEDA A SAKIT 15 TH ANGGOTA
MEMPU- INGIN SESUAI KURANG 8 M2
KELUAR- GA MAKAN DUA UNTUK DI DIBAWA DALAM KELUAR-
NYAI ATAP, BER KB
KALI SEHARI RUMAH, KE KELUAR DENGAN GA
SATU UNTUK
LANTAI PERGI KE AGAMA SETEL SETIAP
ATAU BE- SARANA GA MAKAN
DAN SARANA DAN PAKAIAN PENGHU-
KERJA/SE KESEHAT- BERSE- DAGING/
DINDING KESEHAT-
K OLAH AN KOLAH KEPERCA IKAN/
BARU NI RUMAH
YANG AN YA- AN DALAM
DAN TELUR
BAIK MASING- SETAHUN
BEPERGI
AN MASING

(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45)
RT 27
1 1 V V V V - V V V V V
2 2 V V V V V V V V V V
3 3 V V V V - - V V V V
4 4 V V V V V V V V V V
5 5 V V V V V - V V V V
6 V V V V V - V V V V
6 7 V V V V V - V V V V
7 8 V V V V - - V V V V
8 9 V V V V V - V V V V
9 10 V V V V V V V V V V
10 11 V V V V - - x - V V
11 12 V V V V V V V V V V
12 13 V V V V - - x V V V
13 14 V V x V - - x V V V
14 15 V V V V - V V V V V
15 16 V V V V V - V V V V
16 17 x V x V V - V V V V
17 18 V V V V V - V V V V
18 19 V V V - - - V V V V
19 20 V V V V V - V V V V
20 21 V V V V V V V V V V
21 22 V V V V V V V V V V
22 23 V V V V V V V V V V
23 24 V V V V - V V V V
24 25 V V V V - - V V V V
25 26 V V V V - - V V V V
26 27 V V V V V - V V V V
27 28 V V V V V - V V V V
28 29 V V V V - V V V V V
29 30 V V V V - V V V V V
30 31 V V V - - - V V V V
31 32 V V V V V V V V V V
32 33 V V V V V - V V V V
33 34 V V V V - - V V V V
34 35 V V V V - - V V V V
35 36 V V x V - - V V V V
36 37 V V x V V V V V V V
37 38 V V V V V - V V V V
38 39 V V V V - - V V V V
39 40 V V V V - V x V V V
40 41 V V V V V V V V V V
42 V V V V V - V V V V
41 43 V V V V - - V V V V
44 V V V V V V V V V V
42 45 V V V V - - V V V V
RT 26
43 46 V V V V - - V V V V
44 47 V V V V - - V V V V
48 V V V V - V V V V V
45 49 V V V V V - V V V V
46 50 V V V V - - V V V V
47 51 V V x V - - V V V V
48 52 V V V V V V V V V V
49 53 V V V V - - V V V V
50 54 V V V V V V V V V V
51 55 V V V V V V V V V V
52 56 V V V V - - V V V V
57 V V V V V V V V V V
53 58 V V V V - - V V V V
54 59 V V V V - - V V V V
55 60 V V x V V - V V V V
56 61 V V V V - V V V V V
57 62 V V V V - - V V V V
58 63 V V V V - - V V V V
59 64 V V V V - - V V V V
60 65 V V V V - - V V V V
66 V V V V - - V V V V
61 67 V V V V V V V V V V
62 68 V V V V V - V V V V
69 V V V V - V V V V V
63 70 V V V V - - V V V V
64 71 V V V V - - V V V V

V 70 70 65 69 36 24 67 70 71 71
 X 1 6 4

KELUARGA MENURUT INDIKATOR PRA SEJAHTERA
X
KELUARGA MENURUT INDIKATOR SEJAHTERA I

KODE JAWABAN V = Ya X = Keluarga tidak dapat memenuhi indikator tersebut - = Indikator tersebut tidak berlaku
 REGISTER PENDATAAN KELUARGA
TAHUN : 2015
KECAMATAN: GEDANGAN
KETUA POSDAYA: SUNARNO
KADER PENDATA : MUJIATI
TANGGAL : 01 AGUSTUS 2015
TANDA TANGAN:

K E LUAR GA
KELUARGA JUMLAH ANGGOTA KELUAGA M
PUS (ISTRI BERUSIA 15 - 49) JUMLAH ANGGOTA KELUARGA USIA 7 - 15
GA MENURUT TINGKAT MENDAPATKAN JUMLAH JIWA DALAM
KREDIT MIKRO/ KELUARGA BALITA < 5 THN IKUT
BANTUAN MODAL SEKOLAH TIDAK SEKOLAH POSYANDU
MEMAKAI
HAMIL
ALAT
MEMERIKSAKAN
KONTRASEP
KEHAMILANNYA
SI
TAMAT PEREM- PEREM- PEREM-
YA TIDAK LAKI LAKI- LAKI LAKI-LAKI IKUT
AK/PT PUAN PUAN PUAN
TIDA
YA YA TIDAK
K

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
RT 27
V 1 2 1
V V 2 3 1
V 1 2
V 2 2 V 1 1
V 1 1
V 1 2 V 1
V 1 2 V
V 1 1
V 1 2 V 1
V 2 1 V 1
V 1
V 1 4 V 1
V 1
V 1 2
V 3 1 V 1
V 3 1 1
V 2 2
V 1 1
V 1 2 V
V 2 2 V
V 1 3 1
V 1 2 V 1
V 2 3 1 2
V 1 3 V
V 2 1
 V 1 1
V 2 1
V 1 3
V 2 2 V 1
V 2 3 V - 1
V 1 1 V -
V 2 2 V - 1 1
V 1 2 V -
V 1 2 V -
V 1 2 V -
V 2 1 V -
V 2 1 V V 1
V 3 1 V - 1
V 2 2 V -
V 2 1 V - 1
V 1 2 V - 1
V 1 2 V - 1
V V 1 1 V -
V 1 2 V - 1
V 2 1 V - 1
RT 26
V 2 2 V -
V 1 1 -
V 2 2 V - 1 1
V 2 1 -
V 3 2 -
V 2 1 -
V 4 1 V - 3
V 1 2 -
V 2 2 V - 1
V 3 1 V - 1 1
V 1 1 -
V 3 1 V - 1 1
V 3 2 -
V 1 2 V -
V 1 1 V -
V 1 3 V - 1
V 2 1 -
V 2 1 -
V 1 1
V 1 1
1 2 V 1
V 1 3 V 1 1
V 2 2 V
V 1 3 1 1
V 2 2
V 3 2 1
 114 122 19 10 13

UARGA SEJAHTERA TAHAP III PLUS

HASIL TAHAPAN KELUARGA SEJAHTE
AHTERA TAHAP III

ADA
KELUARG
TIGA KEBIASAA ANGGOTA
A SECARA
BULAN N KELUARG
ADA PASANGA KELUARG TERATUR
TERAKHI SEBAGIAN KELUARG KELUARG A YANG
SEORANG N USIA KELUARG A SERING DENGAN
R SELURUH PENGHASIL- A MAKAN A AKTIF
ATAU SUBUR A IKUT SUKAREL
KELUARG ANGGOTA AN BERSAMA MEMPER SEBAGAI
LEBIH DENGAN BERUPAY DALAM A
A DALAM KELUARG KELUARGA PALING O- LEH PENGURU
ANGGOTA ANAK 2 A KEGIATAN MEMBERI- KELUARGA KELUARGA
KEADAAN A UMUR DITABUNG KURANG INFORMA S
KELUARG ATAU MENING- MASYARA KAN PRA
SEHAT 10 - DALAM SEMINGG SI DARI PERKUM- SEJAHTERA I
A YANG LEBIH SUMBAN
SEHINGG 60 TAHUN KATKAN
BENTUK U SEKALI
- KAT DI
SURAT PULAN SEJAHTERA
BEKERJA MENGGU PENGETA- LINGKUN GAN
A DAPAT BISA UANG DIMANFA- KABAR/ SOSIAL /
UNTUK NA- KAN HUAN G- AN MATERIIL
MELAKSA BACA MAUPUN ATKAN MAJALAH/ YAYASAN /
MEMPER- ALAT/OBA AGAMA TEMPAT UNTUK
NA- KAN TULISAN BARANG UNTUK RADIO/TV INSTITUSI
OLEH T TINGGAL KEGIATAN
TUGAS/ LATIN BERKOM MASYARA
PENGHA- KONTRA- SOSIAL
FUNGSI U- NIKASI - KAT
SILAN SEPSI
MASING-
MASING

(46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58)
RT 27
x V V V - V V x V V x V
V V V V V V V V V V x
V V V - V V V V V V x
V V V V V V V V V V V
V V V - V V V V V V x
V x V V V V V V V V x V
V V V V V V V V V V x
V x V - V V V x V V x
V V V V x V V V V V x
V V V V V V V V V V x
x x - - x V V x V V x V
V V V V V V V V V V x
x V x - V V - x V V x V
x V x - x x V x V - x V
V V V - V V V V V V x
V V V V V V V V V V x
x V V x V V V V V V x V
x V V V V V V V V V x V
V V x V V V V V V V x V
x V x - V V V V V V x V
V V V - V V V V V V V
V V V x V V V x V V x V
x V V - V V V V V V x V
 V V V V x V V x V V x
V V V - V V V V V V x
x V V - x V V V V V x V
V V V - V V V x V V x V
V V x - V V V V V V x V
V V V V V V V V V V x
V V V - V V V V V V V
V V V - V - - V V V x
V V V V V V V V V V x
V V V - V V V V V V V
V V V - V V V V V V x
V V V - V V V x V V V
V V V - V V V V V V x V
V V V V V V V V V V x V
V V V V V V V V V V x
V V V - V V - V V V x
V V V - V V V V V V x V
V V V V V V V V V V x
V V V V V V V V V V x
x V V - V V V V V V V V
x V V V V V V V V V V V
V V V - V V V V V V V
RT 26
V V V - V V V V V V x
V V x - V V V V V V x V
V V V - V V V V V V V
V V V V V V V V V V x
x V V - V V V V V V x V
V V V - V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V
V V V - V V V V V V x
V V V V V V V V V V x
V V V V V V V V V V x
x V V - V V V V V V V V
V V V V V V V V V V x
x V V - V V V V V V V V
V V V - V V V V V V x
V V V V V V V V V V x V
x V V - V V V V V V V V
V V V - V V V V V V x
V V V - V V x x V V x
V V V - V V V V V V x
V V V - V V V V V V V
V V V - V V V V V V x
V V V V V V V x V V V
V V V V V V V x V V x
V V V - x V x V V V V
V V V - V V V V V V x
V V V - V V V V V V x

56 68 64 28 64 69 66 59 71 70 17
 15 3 6 2 6 2 12 54

URUT INDIKATOR PRA SEJAHTERA

NURUT INDIKATOR SEJAHTERA I

= Indikator tersebut tidak berlaku untuk keluarga yang bersangkutan

JUMLAH ANGGOTA KELUAGA MENURUT KELOMPOK UMUR

BALITA < 5 THN IKUT BALITA 1 - < 5 THN

POSYANDU IKUT PAUD

60
6 - 12 13 - 24 25 - 60 TAHUN
TAHUN TAHUN TAHUN KE
TIDAK TIDAK ATAS
IKUT
IKUT IKUT

(27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)

1 2
2 3
2 1
1 1 2
2
1 2
1 2
2
1 2
1 2
1
1 2 2
1
1 2
1 1 2
1 1 2
2 2
1 1
1 2
2 2
1 1 2
2
1 1 2
2 2
1 2
 2
2 1

1 2 1
1 1 2 1
1 1
2 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
2 2
1 2
1 2
2
2
2
2

2 2
2
1 1 2
1 2
1 2 2
1 1 1
2 1 2
1 2
1 3
1 1 2
2
1 2
2
1 2
2
1 1 2
2 1
2 1
2
2
2
1 1 2
2
1 1 1 1
2 2
2 2
 8 18 36 92 62

HASIL TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA

KELUARGA KELUARGA KELUARGA

SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA
II III III PLUS

(59) (60) (61)

V
V
V
V

V
V
V
V

V
V

V
V
V

V
V
V
V
V
V
V

V
V

V
V

V
V

V
V
V
V

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V