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TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARA

LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

El tratamiento farmacolgico no va a eliminar un trastorno de ansiedad, pero s


puede mantenerlo bajo control mientras la persona recibe psicoterapia validada
empricamente para los trastornos de ansiedad, como la terapia cognitivo
conductual. El tratamiento farmacolgico debe ser administrado por un doctor,
usualmente un psiquiatra, que puede dar terapia por s mismo o que trabaje con
un psiclogo que brinde psicoterapia para trastornos de ansiedad. Los
medicamentos principalmente utilizados para los trastornos de ansiedad son
antidepresivos, ansiolticos y beta bloqueadores. Con el tratamiento adecuado,
muchas personas con trastornos de ansiedad pueden regresar a llevar vidas
normales y satisfactorias. A continuacin veremos los medicamentos que son
recomendados para cada uno de los trastornos de ansiedad, as como sus efectos
secundarios y contraindicaciones.

OBSESIVO COMPULSIVO

El trastorno obsesivo compulsivo se trata utilizando una combinacin de


medicamentos y terapia cognitivo conductual. Los medicamentos empleados
abarcan antidepresivos, anti psicticos y estabilizadores del estado de nimo.

ANTIDEPRESIVOS

Tradicionalmente el TOC se ha venido tratando por los psiquiatras con


Clomipramina (Anafranil). Un antidepresivo de la familia de los tricclicos que tiene
potentes acciones sobre la bomba de inhibicin de la recaptacin de un
neurotransmisor llamado serotonina, afectando sin embargo a su vez, a otros
neurotransmisores cerebrales que nada tienen que ver con la actividad
teraputica.

Se sigue utilizando en la actualidad para casos graves y refractarios. Debido a su


cardiotoxicidad y a otros efectos secundarios, a partir de la segunda mitad de la
dcada de los 90 se empezaron a utilizar otros antidepresivos, que stos s tenan
una selectividad cuasi pura sobre dicho neurotransmisor, evitando as los efectos
secundarios que posean los tricclicos. La familia de los que se citan (ISRSs) son:
Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, y Citalopram. Surgiendo despus
un hermano de ste ltimo llamado Escitalopram, metabolito activo de citalopram
racmico.
Los ltimos meta-anlisis indican que la Paroxetina, Sertalina y Clomipramina son
los frmacos de eleccin a d de hoy para tratar el TOC. Debido a los efectos
secundarios, es conveniente administrarlos de forma conjunta con un
anticonvulsivo (de tipo gabargico o benzodiacepnico) que aumente el umbral
convulsivo as como para controlar en cierta medida la estimulacin causada por
la administracin del frmaco.

Tambin afectan a la respuesta sexual humana (anorgasmia en mujeres y


eyaculacin retardada en hombres), as como leves y transitorias alteraciones
gastrointestinales como nuseas y estreimiento. Reversibles al continuar el
tratamiento, o al cesar el mismo.

Las dosificacin y la duracin de los tratamientos debe ser algo superior a la


utilizada para el episodio depresivo mayor, como sucede tambin, para los
trastornos de ansiedad generalizada, fobia social y pnico con agorafobia en los
cuales las dosis y el tiempo de administracin del frmaco tambin deben ser
mayores que para el trastorno depresivo.

ANTIPSICOTICOS

Otros frmacos utilizados en el TOC para las ideas obsesivas han sido
neurolpticos como la Risperidona, el Haloperidol, la Olanzapina o la
Levomepromazina.

ANSIOLITICOS

Toda la gama de Benzodiaceptinas disponibles en el mercado son tiles. Se


recomienda las de vida media larga (previniendo la acumulacin de los niveles
plasmticos del principio activo), y desaconsejndose las que pudiesen tener un
efecto ms des inhibitorio que otras, como por ejemplo el bromazepam,
alprazolam o clonazepan frente al cloracepato que s posee dicho efecto, con el
subsiguiente efecto contraproducente para el paciente, que puede consistir en un
aumento de las obsesiones / compulsiones al estar desinhibido.

TRASTORNO DE PNICO

El objetivo del tratamiento farmacolgico del TA es bloquear la aparicin de


nuevas crisis de angustia. Esto lleva asociado que se provoquen otras acciones
beneficiosas, aliviando la ansiedad anticipatoria, mejorando la autocon fianza y la
evitacin fbica, con un efecto positivo sobre la depresin asociada y una mejora
en el funcionamiento global154,155.
El TA se caracteriza por una alta tendencia a la cronificacin y adems est
asociado a frecuentes complicaciones156. Es aconsejable, pues, un control
especfico con tratamientos prolongados que aseguren el mantenimiento clnico.

Antidepresivos

Los primeros estudios realizados ponen de manifiesto la eficacia de los ISRS


(Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina). Revisiones posteriores
encuentran que la paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, sertralina,
clorimipramina e imipramina, comparados con placebo, mejoran los sntomas. Los
efectos adversos asociados con estos frmacos son cefalea, temblor, sequedad
de boca, somnolencia, nuseas y mareo, entre otros. La tasa de abandono por
efectos adversos fue del 11%, y fue similar entre los ISRS y los ADT 98,158.

La FDA alerta sobre la utilizacin de ISRS y un riesgo aumentado de autolesiones,


suicidios e hiponatremia123. Advierte tambin de complicaciones durante el
embarazo: hipertensin pulmonar persistente neonatal y malformaciones
congnitas, sobre todo cardiacas, con la paroxetina en las primeras fases del
embarazo, aumentando su categora de riesgo en el embarazo de la C a la D
(clasificacin segn su potencial teratgeno)130. Adems, los ISRS en las ltimas
fases del embarazo pueden interferir con los sistemas respiratorio y parasimptico
en los neonatos, con un mayor riesgo de sntomas respiratorios y del sistema
nervioso central.

Tambin pueden encontrarse efectos de hipoglucemia y problemas de adaptacin.


Si bien, todos estos resultados no son siempre debidos a la toxicidad o retirada de
los ISRS. Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos en el neonato, se
debe usar la dosis eficaz ms baja de ISRS y la duracin de tratamiento ms corta
posible, y a ser posible como monoterapia125-130.

Las guas revisadas consideran la utilizacin de ISRS (citalopram, escitalopram,


fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y de ISRSN (venlafaxina de
liberacin prolongada) como uno de los tratamientos farmacolgicos de eleccin
para el TA por sus mejoras significativas en la gravedad del pnico 70,76-78. Los
ISRS citados demuestran adems una mejora significativa en la ansiedad
anticipatoria, en la evitacin agorafbica y en la discapacidad funcional y la calidad
de vida.

La paroxetina, el citalopram, la fluoxetina, la sertralina y la venlafaxina han


demostrado beneficios mantenidos y mejoras continuadas a lo largo de 6 a 12
meses de tratamiento.

Aviso sobre la venlafaxina: la MHRA (Medicines and Healthcare products


Regulatory Agency) alerta sobre sus efectos cardiotxicos e hipertensivos,
especialmente asociados con dosis superiores a las teraputicas135.
Existe evidencia limitada sobre el mantenimiento a largo plazo (ms all de 6
meses tras finalizar el tratamiento) de los beneficios obtenidos con los
tratamientos a corto plazo, cuando no se mantiene la continuacin de dicho
tratamiento161, siendo difcil establecer la idoneidad de la duracin del tratamiento.
Aunque la imipramina y la venlafaxina, han demostrado prevenir las recadas a
largo plazo, la interrupcin del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo
de recadas, por lo que la terapia debe realizarse muchas veces durante largo
plazo (al menos 12 meses).

Investigaciones con otros antidepresivos han demostrado la eficacia de la


mirtazapina y del milnacipran en ensayos abiertos. Otros estudios con IMAO y
RIMAS, demuestran que algunos, como la fenelzina, parecen ser efectivos. La
eficacia de los RIMA (moclobemida) no est tan clara. Debido a sus efectos
secundarios y a sus interacciones con otros frmacos y componentes de la dieta,
su utilizacin se recomienda slo cuando otros frmacos han fallado.

Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no


son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora
despus de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente
mecanismo de accin.

Ansiolticos - Benzodiacepinas (BZD)

El alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam han demostrado ser eficaces


para el TA. El alprazolam ha demostrado reducir la frecuencia de los ataques de
pnico y los sntomas de agorafobia y ansiedad anticipatoria. La formulacin de
liberacin retardada parece tener una buena rapidez de inicio del efecto, con la
ventaja de una mayor duracin de su accin teraputica 164. El uso de clonazepam
a corto plazo, al inicio del tratamiento, junto con los ISRS, puede llevar a una
respuesta ms rpida70. Sin embargo, las BZD estn asociadas a un amplio
espectro de efectos adversos, tanto durante como despus del tratamiento
(dependencia, sndrome de abstinencia por su cese y recurrencia ante la
discontinuidad del tratamiento). En pacientes con TA se ha observado este efecto
de retirada brusca con el alprazolam.

Ya que el uso a largo plazo de las BZD est asociado con problemas, se
recomienda utilizarlas durante un perodo limitado (corto plazo) y con la dosis ms
baja posible para disminuir los sntomas del TA, teniendo que disminuir sta
gradualmente. Se recomienda tambin su uso a corto plazo, en cualquier
momento, para disminuir la agitacin o ansiedad aguda o grave. En su utilizacin a
largo plazo, las guas seleccionadas, no las recomiendan, pero si se usan, aaden
que su uso debe estar supervisado.

Durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar si las


ventajas potenciales de las BZD para la madre superan a los posibles riesgos para
el feto. En etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia, las BZD pueden
causar efectos adversos en los neonatos (hipotona neonatal, sndrome de
retirada, sedacin e hipotermia). Para evitar el riesgo potencial de defectos
congnitos, se debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de
tratamiento ms corta posible, y como monoterapia. Si se necesitan
concentraciones ms altas, se debera dividir la dosificacin diaria en dos o tres
dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.

ANSIEDAD GENERALIZADA
Para el tratamiento farmacolgico de la ansiedad generalizada, se utilizan dos
tipos de frmacos, antidepresivos y ansiolticos. Hay que tener en cuenta la
cronicidad de este trastorno. Habitualmente se aconsejan tratamientos
prolongados que puedan proporcionar la estabilidad clnica. Una de las primeras
revisiones sistemticas con Ensayos Clnicos Aleatorios que utilizan
antidepresivos constata una eficacia comparable entre las benzodiacepinas y los
antidepresivos para el tratamiento agudo del TAG.

Cuando se revisa la eficacia de los antidepresivos imipramina, venlafaxina y


paroxetina frente al placebo y su grado de aceptacin, midiendo los resultados en
trminos de ausencia de respuesta, tasa de abandono y efectos secundarios
especficos, se observa que existe mayor probabilidad de respuesta al tratamiento
a corto plazo en el caso de los antidepresivos que en el placebo (NNT global para
los antidepresivos de 5,5-IC del 95%:4,1;8,4), que no se encuentran diferencias
significativas, en cuanto a abandonos, entre ambos (sugiere que se puede tolerar
bien el uso de estos frmacos), y que los efectos secundarios son ms frecuentes
en los grupos tratados con frmacos que con placebo. Los resultados en eficacia y
tolerabilidad son similares para la paroxetina y la imipramina. Aunque usualmente
la venlafaxina y la paroxetina se asocian con un mejor perfil de grado de
aceptacin, no se encontraron diferencias con la imipramina tricclica en trminos
de abandonos117,118.

Los frmacos sertralina y escitalopram, comparados con placebo, aumentan las


tasas de respuesta y mejoran los sntomas del TAG. Investigaciones con otros
antidepresivos destacan el papel de otros frmacos, como la duloxetina, por su
buena tolerancia y su eficacia en comparacin con placebo para reducir las
alteraciones funcionales de los pacientes y mejorar su calidad de vida y bienestar.
Hacen falta ms estudios sobre su eficacia en comparacin con otros
antidepresivos120-122.

Los efectos adversos encontrados para las familias de antidepresivos citados


anteriormente se asocian con sedacin, mareos, nuseas, sequedad de boca,
estreimiento, cadas y disfuncin sexual, entre otros, aunque en muchos de los
ensayos no se refieja su significacin estadstica. S hay evidencia de que la
mayora de ellos (salvo el mareo y la disfuncin sexual) disminuyeron a los 6
meses en aquellos pacientes que continuaron con la medicacin. Por otra parte, la
interrupcin brusca del tratamiento con ISRS se asoci con efectos adversos
como mareo, cefalea, nuseas, vmito, diarrea, trastornos de movimiento,
insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargo, anorexia y estados de
desnimo. En relacin con la utilizacin de los ISRS hay que tener en cuenta un
posible riesgo aumentado de autolesiones y suicidios e hiponatremia.

La FDA alerta de complicaciones cuando se toman durante el embarazo:


malformaciones congnitas, sobre todo cardiacas, si se usa la paroxetina en el
primer trimestre del embarazo, aumentando su categora de riesgo en el embarazo
de la C a la D (clasificacin segn su potencial teratgeno)83,124. Adems, con los
ISRS en las ltimas fases del embarazo, hay cierta evidencia de la interferencia
con los sistemas respiratorio y parasimptico en los neonatos, observndose un
mayor riesgo de sntomas respiratorios y del sistema nervioso central. Tambin
pueden encontrarse hipoglucemias y problemas de adaptacin neonatal. Si bien,
todos estos resultados no son siempre debidos a la toxicidad o retirada de los
ISRS.

Para disminuir el riesgo de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis


eficaz ms baja de ISRS, la duracin de tratamiento ms corta posible, y como
monoterapia siempre que sea factible. Durante el embarazo, se debe considerar,
por tanto, si las ventajas potenciales debidas a los ISRS prescritos para la madre
superan los posibles riesgos para el feto.

Las guas revisadas consideran la utilizacin de antidepresivos como uno de los


tratamientos de eleccin para el TAG, destacando la paroxetina, escitalopram,
sertralina y venlafaxina de liberacin prolongada, por sus mejoras significativas en
la calidad de vida y en la discapacidad funcional. La paroxetina, el escitalopram y
la venlafaxina han demostrado eficacia a largo plazo, con tasas de respuesta que
siguen aumentando ms all de los 6 meses de tratamiento.

Cuando se interrumpe el tratamiento, existe un riesgo de recada del 20% al 40%,


entre 6 y 12 meses despus de la interrupcin del mismo. Se sugiere, pues, que el
tratamiento a largo plazo ser a menudo necesario.

Aviso sobre la venlafaxina: NICE alerta sobre una mayor probabilidad de


interrupcin del tratamiento por sus efectos secundarios y de un mayor coste que
los ISRS, comparado con la misma efectividad. Avisa sobre los efectos
cardiotxicos e hipertensivos, especialmente asociados con dosis superiores a las
teraputicas (recomienda no superar la dosis de 75mg/da). En este sentido,
recomienda que cuando se prescriba la venlafaxina a pacientes hipertensos, la
hipertensin est controlada, y que no sea prescrita a pacientes con alto riesgo de
arritmias cardiacas o con infarto de miocardio reciente.

Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no


son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora
despus de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente
mecanismo de accin (ISRN,ADT).
FOBIA SOCIAL

La eficacia de los tratamientos farmacolgicos para la fobia social ha recibido una


gran atencin en los ltimos aos (Botella, Baos & Perpi, 2003). Los objetivos
de este tipo de tratamiento incluyen: a) Reducir los sntomas de activacin
autnoma; b) disminuir la ansiedad anticipatoria y las conductas evitativas; c)
bloquear las crisis de pnico situacionales; y d) tratar las condiciones comrbidas
(Ca, 2004). Los medicamentos ms utilizados son los beta-bloqueantes
adrenrgicos, las benzodiazepinas y algunos antidepresivos (Barlow, 2002; Book
& Randall, 2002).

Los beta-bloqueantes adrenrgicos (atenolol, propanolol) utilizados tambin


como antihipertensivos, se recomiendan principalmente para el tratamiento de las
fobias sociales especficas, debido a que suprimen los sntomas perifricos de
activacin autnoma, como la aceleracin cardaca,la sudoracin y la
hiperventilacin, aumentando la confianza del paciente para afrontar las
situaciones fbicas (Cia, 2004; Echebura, 1996). Sin embargo, estos
psicofrmacos no parecen ser efectivos para disminuir la ansiedad anticipatoria
(Scott & Heimberg, 2000).

Las benzodiazepinas (alprazolam, clonazepam, bromacepan), utilizados contra


otros trastornos de ansiedad, tienen un efecto similar al de los beta-bloqueantes
adrenrgicos, pero sus efectos no se mantienen despus de que se ha
interrumpido el tratamiento, por lo que se teme que puedan generar dependencia
(Scott & Heimberg, 2000). Adems, segn los autores citados, pueden generar
varios efectos secundarios, incluyendo sedacin excesiva, dificultades de
concentracin, problemas sexuales (disminucin de la lbido y anorgasmia),
problemas de coordinacin y problemas de memoria.

Los antidepresivos que se han utilizado para la fobia social son los inhibidores
de la monoaminooxidasa (tranilcipromina, fenelzina) y los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina,
paroxetina, citalopram) (Achebura, 1996; Scott & Heimberg, 2000).

El uso de los inhibidores de la monoaminooxidasa es limitado debido a que


supone restricciones en la dieta de alimentos ricos en tiroxina y pueden conllevar a
crisis de hipertensin (Ca, 2004). Adems, pueden teber varios efectos
secundarios, incluyendo aumento de peso, vrtigos e interferencias en el sueo y
la funcin sexual (Scott & Heimberg, 2000). Los datos ofrecidos por Liebowitz et
al. (1992) sealan, por otra parte, que la fenelzina podra ser ms efectiva para las
personas con fobia social que el atenolol. En un estudio doble ciego (en donde ni
el paciente ni el mdico saben qu droga est recibiendo el primero), en el que
asignaron al azar un grupo de 74 pacientes con fobia social (76% con fobia social
generalizada), a un tratamiento de ocho semanas con dicho psicofrmaco, con
atenolol o con placebo, encontraron un mayor porcentaje de pacientes
recuperados en el primer grupo (64%), que en el segundo (30%) y el tercero
(23%). Adicionalmente, hallaron efectos superiores de dicho psicofrmaco sobre el
atenelol, 16 semanas despus de iniciado el tratamiento.

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, por su parte, han


recibido una gran atencin en los ltimos aos ya que sus efectos secundarios son
escasos (Barlow, 2002) y han sido considerados, segn Scott & Heimberg (2000),
como agentes de primera lnea para el tratamiento de la fobia social por su
eficacia demostrada y tolerancia relativa. A pesar de diversos estudios a favor de
su efectividad, estos productos tambin generan efectos secundarios indeseados,
como aumento de peso, somnolencia e interferencias en el sueo y funcin sexual
(Scott & Heimberg).

Se reafirma la necesidad de combinar la medicacin, para contrarrestar los


sntomas de la fobia social para el corto plazo, con la terapia cognitivo conductual
para anular dichos sntomas a largo plazo (Fresco & Heimber, 2001). Sin embargo
debido a los efectos secundarios propios de los psicofrmacos y la posibilidad de
recadas una vez que se dejan de tomar, las psicoterapias empricamente
sustentadas podran constituir una mejor alternativa para el tratamiento para la
fobia social que stos, lo cual no descarta el uso remedial de un psicofrmaco con
pocos efectos colaterales, para contrarrestar sntomas indeseables en casos muy
serios.