Anemias hemolticas:

Hemoglobinopatias
Enzimopatias
Anomalias de membrana

Profa. Alessandra Barone

Prof. Archangelo Fernandes
www.profbio.com.br
 Anemia hemoltica
Anemia regenerativa ou hemoltica
Causa perifrica
Hiperplasia da MO
Reticulocitose
Hemlise intravascular
Aumento da hemoglobina plasmtica
Saturao da haptoglobina
Hemlise extravascular
Aumento da bilirrubina e urobilinognio
 Anemia hemoltica
Pode ser dividida em :
Intraglobulares ou intrnsecas
Alteraes no eritrcito alteraes de
membrana ou no contedo celular.
Extraglobulares ou extrnsecas
Adquiridas
Destruio do eritrcito: substncias txicas,
parasitismo, anticorpos, trauma mecnico.
 Anemia hemoltica intraglobular
Hemoglobinopatias
Anemia falciforme
Talassemia
Anomalias de membrana
Esferocitose hereditria
Hemoglobinria paroxstica noturna
Acantocitose
Enzimopatias
Deficincia de G6PD
Deficincia de PK
 Anemia hemoltica extraglobular

Anemia hemoltica autoimune

Por anticorpos frios
Por anticorpos quentes
Hemlise extravascular
Hemlise intravascular
 Hemlise intravascular
A hemoglobina plasmtica que no est ligada
haptoglobina, nem eliminada pelos rins, tambm
oxidada metemoglobina.
O heme oxidado (hemina) ligado hemopexina e
removido pelo fgado.
Se houver depleo de hemopexina, os grupos de
hemina ligam-se albumina, formando
metemalbumina
 Hemlise intravascular
Parte da hemoglobina reabsorvida pelas clulas
dos tbulos proximais onde o ferro da Hb
convertido em hemossiderina.
Quando essas clulas tubulares se desprendem e
passam para a urina, o paciente desenvolve
hemossiderinria.
 Hemlise intravascular

> Hb na luz tubular < a capacidade da clula

tubular de absoro excreo hemoglobina
na urina hemoglobinria.
Durante o processo, a hemoglobina pode ser
oxidada a metemoglobina.
ANEMIA FALCIFORME
 Anemia falciforme

hemoglobinopatia hereditria HbS

Mutao gentica no cromossomo 11 que
codifica cadeia beta da globina
Substituio de uma base nitrogenada no
cdon GAC para GTC no mRNA
Troca do cido glutmico pela valina
Presena de HbS (22 6 glu-val)
 Anemia falciforme

Presena do cido glutmico:

Eletronegatividade
Afastamento das molculas de Hb deoxigenadas

Presena da valina:
Neutralidade
Favorece a polimerizao e formao de tactides
 Anemia falciforme
Polimerizao:
A poro hidrofbica da cadeia beta na posio 6 da
valina projeta-se formando uma ligao com a
fenilalanina ou leucina de outra cadeia globnica.

Agregao de 30 tetrmeros formam um ncleo onde

outros tetrmeros podero se aderir formando um
polmero.

Agregao de fibras aos polmeros formados e

produo de feixes paralelos chamados tactides
 Clula falciforme

Microscopia eletrnica da clula falciforme com grande nmero de fibras se

dispondo no sentido longitudinal da clula.
 Anemia falciforme
Alterao gentica transmitida por gene semi-
dominante

Manifestao:
Homozigose: HbS/HbS doena
Heterozigose: HbA/HbS estigma ou trao
falcmico .
 Anemia falciforme
Trao falcmico:
Sem manifestaes clnicas e hematolgicas
evidentes ausncia de anemia
< 50% HbS eritrcito sem cristalizao
Crise presente em condies baixas de O2
Pacientes no indicados para doao de sangue
 Incidncia

Regio central da frica

Pases do mediterrneo
ndia
 Anemia falciforme
Patogenia:
Polimerizao e formao de tactides sob
< de O2 ou < pH
desidratao
> nveis de 2,3DPG
Alta concentrao de HbS dentro da clula
Formao da estrutura de foice
Hemlise
Falcizao : processo reversvel com a
reoxigenao.
Clula falcizada
Extenso sangunea com presena de
drepanctos
 Fisiopatologia
Desoxigenao rpidapequenos polmeros no altera
formato da hemcia.
Desoxigenao lenta e/ou parcial formao de longos
polmeros alinhamento de fibrasclula em foice.
Clulas falcizadas
Aumentam a viscosidade do sangue
Diminuem o fluxo sanguneo
Aumentam o grau de falcizao
Promovem alteraes na membrana eritrocitria
 Caracterstica fisiopatolgica
Crise vaso-oclusiva

Obstruo vascular ocasionada pelo acmulo de

eritrcitos falcizados causando leso tecidual por
hipxia
priapismo
sndrome torcica aguda
acidentes vasculares cerebrais,
lceras crnicas
 Caracterstica fisiopatolgica
Crise hemoltica

Alteraes na membrana levam ao acmulo de

IgG e complemento na superfcie das hemcias
Anemia decorrente de hemlise extravascular
bao
Crise de sequestro esplnico agudo.
Aumento sbito do bao e reduo intensa
da Hb, podendo evoluir para choque hipovolmico
 Manifestaes clnicas
Proteo at os seis meses de vida presena
da hemoglobina fetal
Anemia
Febre
Acidente vascular cerebral: isqumico e
hemorrgico
Alteraes neurolgicas
 Manifestaes clnicas

Dor nas articulaes e dactilite

Suscetibilidade infeces bacterianas

causadas principalmente pela disfuno
esplnica secundria mltiplos infartos com
ocorrncia de asplenia funcional.
 Diagnstico laboratorial
Eletroforese de Hb em pH alcalino para
detectar HbS
 Prova de falcizao
Uma pequena gota de sangue colhido com anticoagulante
colocada sobre uma lmina de vidro e misturada com uma
gota de soluo a 0,5% de metabissulfito de sdio, preparada
no momento do uso.
Sobre a mistura, coloca-se uma lamnula de vidro, retira-se o
excesso de sangue das bordas e vedam-se as bordas para
impedir a entrada de ar.
A vedao pode ser feita com parafina, esmalte de unha, etc.
As leituras so realizadas aps 1, 2, 6, 12, 24 e 48 horas (pode-
se omitir as leituras intermedirias). As hemcias falciformes
so reconhecidas por se apresentarem recurvadas e com
espculas (ou prolongamento) nas extremidades.
 Exames laboratoriais
Hemograma
Ht: 23%
Hb entre 7 e 8 g/dL
RDW alto
Anemia normoctica e normocrmica com anisocitose;
Reticulcitos > 15%;
Eritroblastos
Fragmentos eritrocitrios
Dosagem de bilirrubina indireta: elevada
 Tratamento
Exsanguineo transfuso parcial
Transfuses de hemocomponentes
Antinflamatrios
Analgsicos
Hidroxiuria via oral - > HbF
A HBF: influencia a concentrao intracelular de
hemoglobina S e inibe a polimerizao devido a um
resduo glutamnico 87 que impede um contato
lateral da dupla fita da fibra de hemoglobina.
 Tratamento
Transplante de MO
Antibioticoterapia profiltica com
penicilina,nos cinco primeiros anos de vida
Imunizao contra microrganismos
encapsulados
Quelantes do ferro.
TALASSEMIA
 Talassemia
Thalassa mar.
Origem doena Mar Mediterrneo Sul da
Itlia e Grcia
Hemoglobinopatia hereditria
ou ausncia da sntese das cadeias
polipeptdicas da globina
Classificadas quanto a cadeia globnica
envolvida ou talassemia
 Talassemia
Defeito quantitativo: qualidade da Hb est perfeita
Causas: mutaes
Intron
Promotora
Crossing over
Regio terminal

A maior parte das mutaes causam diminuio na

produo de mRNA ou formao de mRNA no
funcionais
 Talassemia - Fisiopatologia
Diminuio da sntese de uma das cadeias
globnicas
Cadeias de sntese normal no encontram
seus pares
Formao de tetrmeros instveis
Precipitao no interior da clula
Formao dos Corpsculos de Heinz
 Talassemia - Fisiopatologia

Fixao dos Corpsculos na membrana celular

Hemlise na MO
Hemlise extravascular

Anemia microctica e hipocrmica

Hiperplasia medular
Presena de eritroblastos e deformaes sseas.
 Talassemia maior
Homozigtica ou Maior (Anemia de Cooley)
Homozigticas
Alterao no cromossomo 11
Deficincia acentuada da cadeia beta presena
HbF (22)
Ausncia de produo da cadeia - HbA (22)
Ambas induzem formao de tetrmeros instveis
Precipitao
Induo de hemlise
 Fisiopatologia
Hepato e esplenomegalia
hiperplasia do SMF e hematopoiese extramedular.
Ictercia
Excesso de ferro nos rgos: miocrdio e glndulas
endcrinas

Alteraes sseas
Osteoporose
Protuberncias do crnio causada pela expanso
medular. Eritropoese 10 vx maior do que o normal
 Diagnstico laboratorial
talassemia maior

GV, Ht, Hb, VCM, HCM

HbA1 e HbA2
HBF Normal + o
Hb A (%) 97.5 73 0
Hb F (%) 0.8 24 97.5
Hb A2 (%) 1.6 3 2.5

Policromasia
Clulas em alvo
Eritroblastos
 talassemia maior
 Talassemia menor

Heterozigtica: deleo parcial

Pacientes geralmente assintomticos
Diagnstico confundido com anemia
ferropriva
Pontilhado basfilo encontrado
principalmente na talassemia minor e
dosagem de ferro utilizados como diferencial
 talassemia menor
 Diagnstico laboratorial

RDW normal com microcitose

Hipocromia
Pontilhados basfilos
Bilirrubina indireta
HbA2 - 3 a 7%
Discreto aumento de HbF
 Tratamento

Terapias transfusionais para manuteno dos

nveis de Hb
Utilizao de quelantes de ferro com
deferoxamina para evitar hemossiderose
Possibilidade de esplenectomia ao
hiperesplenismo
 - talassemia
Comuns no sul da frica e regio do
mediterrneo
Produo da cadeia alfa da globina realizada por
4 genes localizados no cromossomo 16
Deleo de um ou mais genes podem produzir
quatro variedades de alfa talassemia.
talassemia 1 (__ / )
talassemia 2 ( __ __ / )
talassemia 3 ou H ( __ __ / __ )
talassemia 4 (__ __ /__ __ )
 - talassemia
talassemia 1 (__ / )
Portadores assintomticos
Nveis normais de HbA1 e Hb A2

talassemia 1 (__ __ / )
HbA1 normal ou levemente
Manifestao de anemia leve
 - talassemia
talassemia 3 (__ __ / __ )

Deleo de 3 genes da cadeia : HbH

Instalao de anemia hemoltica pela precipitao de Hb
Bao pode ser palpado em at 75% dos casos
Investigao da Hb Bart no cordo umbilical do recm
nascido.
Hb Bart substituda pela Hb H (tetrmeros de Beta)
precipitao da Hb lise.
 - talassemia
talassemia 4 (__ __ / __ __)

Formao de tetrmeros de produz Hb Bart -

hidropsia fetal natimorto
 - talassemia
Homozigtica Doena HbH
Deleo de 3 genes da cadeia produz HbH
tetrmeros de
Formao de tetrmeros de produz Hb Bart -
hidropsia fetal natimorto

Heterozigtica:
Diminuo cadeia alfa
Discreta anemia
Sem necessidade de tratamento
Hb BART Hb H
Tetrmetros de Tetrmeros de
 Hidropsia Fetal
.

Foto extrada do site :

http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-59072006000200013&lng=pt&nrm=iss
 Diagnstico laboratorial
GV, Ht, Hb, VCM, HCM
HbA1
Eletroforese de Hb em pH alcalino:
HbH (crianas e adultos)
HbBart (recm-natos)
Anisocitose : microcitose
Hipocromia
Policromasia
Eletroforese
 Diagnstico laboratorial

RDW normal
Corpsculos de Heinz
Bilirrubina indireta
Pontilhado basfilo e hemcias em alvo
heterozigtica
Curva de fragilidade osmtica desviada para
esquerda
Ferro srico e ferritina
 Talassemia delta-beta
Homozigoto: ausncia das cadeias beta e
delta, portanto HbA e HbA2 esto ausentes.
A produo de cadeias gama (HbF) embora
aumentada, no suficiente para balancear
totalmente a falta da delta e beta, resultando
um quadro clnico de talassemia intermedia.
Os heterozigotos tm talassemia minor com 5
a 20% de HbF e HbA2 normal.
ENZIMOPATIAS
 Deficincia de G6PD

Deficincia de Glicose 6 P desidrogenase

Sintomas podem se apresentar nas primeiras 24
horas de vida
Desencadeada por infeces graves ou ingesto
de agentes oxidantes: antimalricos, AAS
Alteraes no gene localizado no cromossomo X
Expreso completa em homem ou mulher
homozigota
 Deficincia de G6PD

G6PD- via das pentoses e produo de NADPH

a partir de NADP
NADPH acmulo de H2O2 oxidao Hb
e diminuio da sobrevida do eritrcito
Desnaturao Hb- Corpsculo de Heinz-
hemlise extravascular
 Diagnstico
Dosagem de G6PD
Pode ser realizada pelo teste do pezinho
Pacientes com deficincia de G6PD apresenta
resistncia natural ao Plasmodium falciparum
Tratamento baseado na presena das crises
hemolticas
 Deficincia de PK

PK: cataliza a formao do piruvato a partir do

fosfoenol-piruvato com liberao de ATP
< ATP para funcionamento da bomba de Na e
K
< K e H2O intracelular a alterao da
conformao eritroctica e formao de
espculos
Perda da capacidade de deformabilidade
 Deficincia de PK
Produo de esfercitos com resistncia
globular osmtica diminuda
Hemlise extravascular
Indicao de esplenectomia
Anisocitose
Eritroblastos circulantes
Nveis de Hb entre 6,0 e 12,0 mg/dl
 Deficincia de PK
Deficincia de piruvato quinase muito
varivel.
Doena geralmente identificada na infncia,
porm ocorrem casos cujas manifestaes
acontecem na fase adulta.
Os sinais e sintomas so associados
hemlise crnica: ictercia, anemia,
esplenomegalia e coletitase.
 Diagnstico

Eritrcitos geralmente normocticos e

normocrmicos
Reticulocitose entre 2,5 a 15%
Pesquisa de Corpsculos de Heinz
Dosagem de PK
Anomalias de membrana
 Esferocitose hereditria
Prevalncia caucasiana com maior frequncia nos EUA e
Europa, pouco comum em negros e asiticos.

4 tipos de defeitos:
deficincia de espectrina
deficincia combinada de espectrina e anquirina
deficincia isolada de banda 3
deficincia isolada da protena 4.1
Espectrina: confere flexibilidade
Actina: responsvel pela forma
hexagonal do citoesqueleto
Anquirina: Interage com a espectrina
 Esferocitose hereditria
Alterao autossmica dominante 75%
Principal alterao na expresso do gene da
espectrina
Perda de membrana e rea de superfcie
Desequilbrio osmtico com influxo de Na+
Clula perde biconcavidade pelo acmulo de
gua esfercitos
Crises hemolticas esplnica
 Esferocitose hereditria

Pode ser assintomtica

Esplenomegalia
Ictercia
Colelitase pelo turnover de hemoglobina
 Diagnstico laboratorial
Hb: entre 7 a 12 mg/dl
VCM: Normal ou
CHCM
Reticulcitos
Bilirrubina
Presena de esfercitos
 Diagnstico laboratorial

Clulas hipercoradas com ausncia de halo

central
Curva de fragilidade osmtica aumentada em
soluo salina hipotnica
Ectacitometria avalia o ndice de
deformidade eritrocitria pelo ectacitmetro
(pesquisa)
 Curva de fragilidade osmtica
tubos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NaCl 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0 3,3 3,6 3,9 4,2 6,0 -
1%
H2Od 4,5 4,2 3,9 3,6 3,3 3,0 2,7 2,4 2,1 1,8 - 6,0

Ttulo 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 1,o -
Sol
NaCl
 Curva de fragilidade osmtica
Interpretao:
% hemlise = DO amostra X 100
DO tubo 11

VR: hemlise inicial: 0,50%

hemlise final : 0,30%
Talassemia : Hemolise inicial: 0,4. Hemolise total: 0,2
HPN Hemoglobinria Paroxstica noturna

Mutao somtica no gene PIG-A no

cromossomo X
Dficit na produo da protena GPI - glicosil-
fosfatidil-inositol
Alteraes nas protenas reguladoras de
membrana (CD55 e CD59) ancoradas na ptn
GPI que acarretam uma sensibilidade anormal
ao complemento
 HPN Hemoglobinria Paroxstica
noturna
Alteraes membranais com deficincia de
protenas responsveis pela proteo contra lise
pelo complemento

Levam a hemlise intravascular

Hemoglobinria, hemossiderinria, anemia,
trombocitopenia e tendncia a fenmenos
trombticos.
Insuficincia renal aguda pode ocorrer em associao
s crises hemolticas
HPN Hemoglobinria Paroxstica noturna
Episdio noturnos:
hipoventilao fisiolgica
acidose
aumento de sensibilidade lise pelo
complemento

Granulcitos e plaquetas compartilham da

alterao membranal.
 Manifestaes clnicas
Cansao excessivo
Ictercia
Trombose
Aplasia medular
Propenso a infeces
 Quadro laboratorial
Sangue perifrico
Anemia
Leucopenia, granulocitopenia
Deficincia de ferro
Hb: perto de 6 mg/dL
Dosagem de LDH alta

Urina
Hemoglobinria
Hemossiderinria
 Diagnstico laboratorial
Citometria de fluxo com ac monoclonais contra
ag CD55 e CD59- granulcitos e eritrcitos.
Teste de hemlise em sacarose:
avalia a sensibilidade das hemcias ao complemento
em meio de baixa fora inica, que favorece a fixao
de complemento na superfcie das hemcias.
Teste de HAM
Verifica a sensibilidade das hemcias ao complemento
em soro acidificado
Teste de HAM
 Tratamento
Estratgias teraputicas com utilizao de
anticorpos monoclonais humanizados
(eculizumab) contra fraes proticas do
complemento

Transfuso

Transplante de clulas tronco hematopoticas

 Acantocitose
Autossmico recessivo
Deficincia de lipoprotena
Hipolipidemia e distrbio de sntese da
membrana dos eritrcitos dando origem
acantocitos
Quadro neurolgico
A hemlise pode ser controlada com a
ingesto de vitamina E, que atua como
antioxidante
Acantocitose