Professional Documents
Culture Documents
A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan data
Data biasa di peroleh dari klien, keluarga, orang terdekat maupun dari catatan medik.
2. Biodata
a. Identitas klien, meliputi : umur, suku bangsa , jeniskelamin dan pekerjaan.
b. Identitas penanggung jawab , meliputi : nama, jenis kelamin, alamat, pendidikan,
hubungan dengan pasien.
3. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak
nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran
nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
4. Riwayat kesehatan
a) Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase :
fase emergency ( 48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam
pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
b) Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat
dan alkohol
c) Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah
kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
5. Pola Fungsi Gordon
1) Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan
a. Pengobatan teratur atau tidak
b. Mengungkapkan perhatian untuk menurunkan faktor risiko bagi
kesembuhan dan gejala sisa (menghindari terbentuknya jaringan parut)
2) Pola Nutrisi-Metabolik
a. Adanya edema jaringan umum
b. Anoreksia, mual atau muntah
3) Pola Eliminasi
a. Haluaran urine menurun atau tidak ada selama fase darurat
b. Warna urine mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam.
c. Penurunan bising usus (khususnya pada luka bakar > 20% sebagai stress
penurunan motilitas atau peristaltik gastrik)
4) Pola Aktivitas dan Latihan
a. Penurunan kekuatan, tahanan
b. Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit.
c. Gangguan massa otot, perubahan tonus.
d. Adanya hipotensi (syok).
e. Penurunan nadi perifer pada ekstremitas yang cidera.
f. Takikardia
g. Disritmi Serak, batuk, mengi, partikel karbon dalam sputum,
ketidakmampuan sekresi oral, dan sianosis.
h. Pengembangan torak terbatas
i. Pola Sensori dan Kognitif
a. Nyeri
b. Berhati-hati pada area yang sakit
c. Perilaku distraksi, gelisah
d. Perubahan orientasi, afek, perilaku
e. Aktivitas kejang
f. Area kebas, kesemutan
g. Perubahan pada epidermis dan atau dermis
h. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab
b. Perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.
c. Mengekspresikan keraguan terhadap penampilan peran
d. Pola Peran dan Hubungan
a. Perubahan persepsi diri mengenai peran
b. Tidak berdaya
c. Cemas atau depresi
d. Perilaku pesimis
e. Kesempatan dalam melaksanakan peran tidak adekuat
f. Pola Istirahat dan Tidur
a. Kesulitan tidur pada malam atau demam malam hari, menggigil
b. Tidur tidak nyenyak karena bersihan napas tidak efektif
c. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress
a. Perasaan tak berdaya atau tidak ada harapan
b. Menyangkal
c. Ansietas, ketakutan, mudah tersinggung
d. Gelisah
e. Kesedihan yang mendalam
f. Perasaan tidak mampu
g. Pola Reproduksi dan Seksual
a. Terjadi pengurangan karena kerja dan fungsi hormon berkurang
b. Adanya bagian genital yang terbakar menyebabkan ketidakpuasan dalam seks
A. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Marah
b. Koping buruk
B. Diagnosa
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret
kental atau sekret darah
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemasukan dan pengeluaran
sekunder karena kehilangan nafsu makan
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kekambuhan penyakit, diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral
4. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik luka bakar
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
6. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
7. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif
8. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya imunitas
C. Intervensi
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Bersihan Jalan NOC : NIC :
Nafas tidak
Respiratory status : Airway suction
Efektif
Ventilation
1. Pastikan kebutuhan oral /
Respiratory status : Airway
tracheal suctionin
patency
2. Auskultasi suara nafas
Aspiration Control
sebelum dan sesudah
Kriteria Hasil : suctioning.
3. Informasikan pada klien dan
Mendemonstrasikan batuk
keluarga tentang suctioning
efektif dan suara nafas yang
4. Minta klien nafas dalam
bersih, tidak ada sianosis dan
sebelum suction dilakukan.
dyspneu (mampu
5. Berikan O2 dengan
mengeluarkan sputum,
menggunakan nasal untuk
mampu bernafas dengan
memfasilitasi suksion
mudah, tidak ada pursed lips)
nasotrakeal
Menunjukkan jalan nafas
6. Gunakan alat yang steril sitiap
yang paten (klien tidak
melakukan tindakan
merasa tercekik, irama nafas,
7. Anjurkan pasien untuk
frekuensi pernafasan dalam
istirahat dan napas dalam
rentang normal, tidak ada
setelah kateter dikeluarkan dari
suara nafas abnormal)
nasotrakeal
Mampu mengidentifikasikan
8. Monitor status oksigen pasien
dan mencegah factor yang
9. Ajarkan keluarga bagaimana
dapat menghambat jalan nafas
cara melakukan suksion
10. Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
D. Evaluasi
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas NOC :
tidak Efektif
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Kreteria hasil :