Asuhan Keperawatan Stroke

Asuhan Keperawatan Stroke, Contoh Asuhan Keperawatan Stroke

atau Kumpulan Asuhan Keperawatan Stroke. Stroke atau cedera
serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
terhentinya suplai darah ke bagian otak,
Asuhan Keperawatan Stroke

A. Pengertian Stroke
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesif cepat,
berupa defisit neurologis fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan
oleh gangguan perdarahan darah otak non traumatik (Arif Mansjoer, 2000).

Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu
bagian otak tiba-tiba terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah
menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusak atau
mematikan sel-sel otak (Wikipedia Indonesia, 2008).

Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa Stroke atau

cedera serebrovaskuler ( CVA ) adalah defisit neurologis yang terjadi akibat
terhentinya suplai darah ke otak yang dapat berakibat kerusakan dan
kematian sel-sel otak yang menimbulkan gejala klinis antara lain kelumpuhan
wajah atau anggota badan yang lain, gangguan sensibilitas, perubahan
mendadak status mental, gangguan penglihatan dan gangguan wicara.

Stroke dibedakan menjadi dua yaitu stroke infark (non haemoragik) dan
stroke haemoragik. Pada stroke infark, aliran darah ke otak terhenti karena
arterosklerotik atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh
darah, melalui proses arterosklerosis. Pada stroke haemoragik, pembuluh
darah pecah sehingga aliran darah menjadi tidak normal dan darah yang ke
luar merembes masuk ke dalam suatu daerah diotak dan merusaknya.
Kurangnya aliran darah ke otak akan menyebabkan serangkaian reaksi
biokimia yang dapat merusak atau mematikan sel-sel otak, kematian jaringan
otak ini dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan
tersebut.

B. Patofisiologi
Untuk memudahkan penjelasan terjadinya stroke infark berikut ini akan
penulis tuangkan patofisiologi dari stroke infark sebagai berikut :

Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark
disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
dan embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang
terjadi akibat obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada
sirkulasi serebrum dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk
didalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal. Pada trombus
vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau mungkin terbentuk dalam suatu
organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak
sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering mengalami
pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi
penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis
tertentu, maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan
menyebabkan penurunan tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya
perfusi otak akan menurun dan terjadi nekrosis jaringan otak.

Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit

kardiovaskuler, diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar
lemak dalam darah yang tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada
klien dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak, perubahan status mental (delirium,
stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan
memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan
diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral

dan luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran
darah serebral sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan
akan menimbulkan kematian jaringan otak.

C. Penatalaksanaan
Untuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang mengalami
stroke infark maka penatalaksanaan pada klien stroke infark terdiri dari
penatalaksanan medis/farmakologi, penatalaksanan keperawatan dan
penatalaksanaan diet.

1. Penatalaksanaan medis (Arif Mansjoer, 2000)

a. Membatasi atau memulihkan infark akut yang sedang berlangsung

dengan menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue
Plasminogen Activator).

b. Mencegah perburukan neurologis :

1) Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark yaitu terapi

dengan manitol.

2) Ekstensi teritori infark yaitu dengan pemberian heparin.

3) Konversi hemorargik yaitu jangan memberikan anti koagulan

c. Mencegah stroke berulang dini yaitu dengan heparin.

2. Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan

untuk mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat
ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-
faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda
vital, memantau fungsi usus dan kandung kemih, melakukan kateterisasi
kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring.

3. Penatalaksanaan Diet

Penatalaksanaan nutrisi yang dianjurkan pada klien dengan stroke infark yaitu
dengan memberikan makanan cair agar tidak terjadi aspirasi dan cairan
hendaknya dibatasi dari hari pertama setelah cedera serebrovaskuler (CVA)
sebagai upaya untuk mencegah edema otak, serta memberikan diet rendah
garam dan hindari makanan tinggi lemak dan kolesterol.

D. Pengkajian
Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark
perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari
berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang
ada pada klien dengan stroke infark. Pengkajian pada klien stroke infark
menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges (1999) dan Lynda Juall (2006)
adalah sebagai berikut :

1. Aktivitas / istirahat

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam melakukan
aktivitas / istirahat, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai
berikut :

Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah
untuk beristirahat.

Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum,

gangguan penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran.

2. Sirkulasi

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami perubahan dalam sistem
sirkulasi, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia

Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia,

perubahan EKG

3. Integritas Ego

Pada klien dengan stroke infark akan merasakan suatu perubahan keadaan
emosional dalam dirinya, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda
sebagai berikut :

Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa.

Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan
kesulitan untuk mengekspresikan diri.

4. Eliminasi
Pada klien dengan stroke infark akan mengalami perubahan dalam kebutuhan
eliminasinya, baik kebutuhan bak maupun bab, hal ini dapat diketahui melalui
gejala sebagai berikut :

Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif.

5. Makan / Minum

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam memenuhi
kebutuhan makan dan minum, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda
sebagai berikut :

Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah,
pipi dan tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan
lemak dalam darah.

Tanda : kesulitan menelan, obesitas.

6. Neurosensori

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami gangguan pada sistem
neurosensorinya, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai
berikut :

Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan

menurun, penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda : gangguan fungsi kognitif, kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan

kemampuan untuk mengenali/menghayati rangsangan visual, pendengaran,
kekakuan muka dan kejang.

7. Nyeri / Kenyamanan

Pada klien dengan stroke infark akan merasakan suatu keadaan

ketidaknyamanan, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai
berikut :

Gejala : sakit kepala

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

8. Pernafasan
Pada klien dengan stroke infark biasanya akan mengalami masalah dalam
sistem pernafasannya, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda
sebagai berikut :

Gejala : merokok

Tanda : ketidak mampuan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan

sulit, suara nafas terdengar ronkhi.

9. Keamanan

Pada klien dengan stroke infark akan sangat rentan terhadap faktor
keamanan, hal ini dapat diketahui melalui tanda sebagai berikut :

Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek,

gangguan regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit
terhadap keamanan.

10. Interaksi sosial.

Pada klien dengan stroke infark biasanya akan mengalami kesulitan dalam
melakukan sosial dengan lingkungan sekitarnya, hal ini dapat diketahui
melalui tanda sebagai berikut :

Tanda : masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

11. Penyuluhan / Pembelajaran

Pada klien dengan stroke infark sangat diperlukan penyuluhan / pembelajaran

untuk mencegah masalah lebih lanjut, hal ini dapat diketahui melalui gejala
sebagai berikut :

Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien stroke untuk mengetahui
penyebab dan daerah yang terkena menurut Doenges (1999) adalah sebagai
berikut :

1. Angiografi Serebral : membantu menentukan penyebab stroke secara

spesifik.
2. CT Scan : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan
infark.

3. Pungsi lumbal : menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada

trombosis emboli serebral dan TIA.

4. MRI : menunjukan adanya daerah yang mengalami infark, haemoragik,

malformasi arteriovena.

5. Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasikan penyakit arterivena.

6. EEG : mengidentifikasi masalah yang didasarkan pada gelombang otak

dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

7. Sinar X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng

pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis
interna dan parsial dinding aneurisma.

E. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian yang telah didapat atau terkaji, kemudian data
dikumpulkan maka dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan
diagnosa keperawatan yang ada pada klien dengan stroke infark. Menurut
Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges (1999), Lynda Juall (2006) dan Wahyu
widagdo, dkk (2008) diagnosa keperawatan pada klien stroke adalah sebagai
berikut :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak

adekuatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, haemoragik,
vasospasme serebral, edema serebral.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromoskuler, kelemahan, paralisis.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan.

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik,

immobilisasi, inkontinensia, perubahan status nutrisi.

5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kekuatan otot,
kelemahan/kelelahan umum.
6. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi
sensori, transmisi, integritas, stress, psikologis.

7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,

penurunan kekuatan dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri, depresi.

8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan

dengan keterbatasan pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber
informasi.

F. Perencanaan Keperawatan
Setelah diagnosa keperawatan pada klien dengan stroke infark ditemukan,
maka dilanjutkan dengan menyusun perencanaan untuk masing-masing
diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa keperawatan, penetapan tujuan dan
kriteria evaluasi sebagai berikut :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak

adekuatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme
serebral, edema serebral

Rencana Perawatan STROKE

NO
DX DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
Peningkatan
Setelah dilakukan tindakan perfusi serebral
keperawatan jam Kaji
diharapkan perfusi jaringan kesadaran klien
efektif dg KH: Monitor status
Perfusi jaringan respirasi
cerebral: Fungsi neurology Kolaborasi
meningkat, TIK obat-obatan untuk
dbn,Kelemahan berkurang memepertahankan
Status status
neurology:Kesadaran hemodinamik.
Perfusi jaringan meningkat, Fungsi motorik Monitor
tidak efektif: meningkat,Fungsi persepsi laboratorium utk
cedera b.d sensorik status oksigenasi:
gangguan meningkat.,Komunikasi AGD
sirkulasi darah kognitif meningkat, Tanda vital Monitor
1 ke otak stabil neurology
 Monitor pupil:
gerakan,
kesimetrisan, reaksi
pupil
Monitor
kesadaran,orientasi,
GCS dan status
memori.
Ukur vital
sign
Kaji
peningkatan
kemampuan
motorik, persepsi
sensorik ( respon
babinski)
kaji tanda-
tanda keadekuatan
perfusi jaringan
cerebral
Hindari
aktivitas yg dapat
meningkatkan TIK
Laporkan
pada dokter ttg
perubahan kondisi
klien
Managemen
nutrisi
Kaji pola
makan klien
Setelah dilakukan askep .. jam Kaji kebiasaan
Ketidak terjadi peningkatan status makan klien dan
seimbangan nutrisi dg KH: makanan
nutrisi kurang Mengkonsumsi nutrisi kesukaannya
dari kebutuhan yang adekuat. Anjurkan pada
tubuh b/d Identifikasi kebutuhan keluarga untuk
ketidakmampuan nutrisi. meningkatkan
pemasukan b.d Bebas dari tanda intake nutrisi dan
2 faktor biologis malnutrisi. cairan
 kelaborasi
dengan ahli gizi
tentang kebutuhan
kalori dan tipe
makanan yang
dibutuhkan
tingkatkan
intake protein, zat
besi dan vit c
monitor intake
nutrisi dan kalori
Monitor
pemberian
masukan cairan
lewat parenteral.
Nutritional terapi
kaji kebutuhan
untuk pemasangan
NGT
berikan makanan
melalui NGT k/p
berikan
lingkungan yang
nyaman dan tenang
untuk mendukung
makan
monitor
penurunan dan
peningkatan BB
monitor intake
kalori dan gizi
Setelah dilakukan Askep . Latihan : gerakan
Kerusakan jam diharapkan terjadi sendi (ROM)
mobilitas fisik peningkatan mobilisasi, dengan Kaji
b.d kerusakan criteria: kemampuan klien
neuromuskuler, Level mobilitas: dalam melakukan
kerusakan Peningkatan fungsi dan mobilitas fisik
persepsi sensori, kekuatan otot Jelaskan
penurunan ROM aktif / pasif kepada klien dan
3 kekuatan otot. meningkat keluarga manfaat
 Perubahan pposisi latihan
adekuat. Kolaborasi dg
Fungsi motorik fisioterapi utk
meningkat. program latihan
ADL optimal Kaji lokasi
nyeri/
ketidaknyamanan
selama latihan
Jaga
keamanan klien
Bantu klien
utk
mengoptimalkan
gerak sendi pasif
manpun aktif.
Beri
reinforcement
ppositif setipa
kemajuan
Terapi latihan :
kontrol otot
Kaji kesiapan
klien utk
melakukan latihan
Evaluasi
fungsi sensorik
Berikan
privacy klien saat
latihan
kaji dan catat
kemampuan klien
utk keempat
ekstremitas, ukur
vital sign sebelum
dan sesudah latihan
Kolaborasi
dengan fisioterapi
Beri
reinforcement
ppositif setipa
kemajuan
 Mendengar aktif:
Kaji
kemampuan
berkomunikasi
Jelaskan
tujuan interaksi
Perhatikan
tanda nonverbal
klien
Klarifikasi
pesan bertanya dan
feedback.
Hindari
barrier/ halangan
komunikasi
Peningkatan
komunikasi:
Defisit bicara
Libatkan
keluarga utk
memahami pesan
klien
Sediakan
petunjuk sederhana
Perhatikan
bicara klien dg
cermat
Gunakan kata
Setelah dilakukan askep . sederhana dan
jam, kemamapuan komunitas pendek
verbal meningkat,dg criteria: Berdiri di
Kemampuan komunikasi: depan klien saat
Penggunaan isyarat bicara, gunakan
nonverbal isyarat tangan.
Penggunaan bahasa Beri
tulisan, gambar reinforcement
Kerusakan Peningkatan bahasa lisan positif
komunikasi Komunikasi : kemampuan Dorong
verbal b.d penerimaan. keluarga utk selalu
penurunan Kemampuan interprestasi mengajak
4 sirkulasi ke otak. meningkat komunikasi denga
 klien
Self-care assistant.
Kaji
kemampuan klien
dalam pemenuhan
kebutuhan sehari
hari
Sediakan
kebutuhan yang
diperlukan untuk
ADL
Bantu ADL
sampai mampu
mandiri.
Latih klien
untuk mandiri jika
memungkinkan.
Anjurkan,
latih dan libatkan
keluarga untuk
membantu
memenuhi
Sindrom defisit Setelah dilakukan askep kebutuhan klien
self-care: b.d jam, self-care optimal dg sehari-hari
kelemahan, kriteria : Berikan
gangguan Mandi teratur. reinforcement
neuromuskuler, Kebersihan badan terjaga positif atas usaha
kerusakan kebutuhan sehari-hari yang telah
5 mobilitas fisik (ADL) terpenuhi dilakukan klien.
Konrol infeksi :
Setelah dilakukan askep Bersihkan
jam tidak terdapat faktor lingkungan setelah
risiko infeksi pada klien dipakai pasien lain.
dengan KH: Pertahankan
Risiko infeksi Tidak ada tanda-tanda teknik isolasi.
b.d imunitas infeksi Batasi
tubuh primer status imune klien adekuat pengunjung bila
menurun, V/S dbn, perlu.
6 prosedur invasif AL dbn Intruksikan
kepada keluarga
untuk mencuci
tangan saat kontak
dan sesudahnya.
Gunakan
sabun anti miroba
untuk mencuci
tangan.
Lakukan cuci
tangan sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan.
Gunakan baju
dan sarung tangan
sebagai alat
pelindung.
Pertahankan
lingkungan yang
aseptik selama
pemasangan alat.
Lakukan
dresing infus, DC
setiap hari.
Tingkatkan
intake nutrisi dan
cairan
berikan
antibiotik sesuai
program.
Proteksi terhadap
infeksi
Monitor tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
Monitor hitung
granulosit dan
WBC.
Pertahankan
teknik aseptik
untuk setiap
tindakan.
 Pertahankan
teknik isolasi bila
perlu.
Inspeksi kulit
dan mebran
mukosa terhadap
kemerahan, panas.
Dorong
istirahat yang
cukup.
Monitor
perubahan tingkat
energi.
Dorong
peningkatan
mobilitas dan
latihan.
Instruksikan
klien untuk minum
antibiotik sesuai
program.
Ajarkan
keluarga/klien
tentang tanda dan
gejala infeksi.
Laporkan
kecurigaan infeksi.
Mengajarkan
proses penyakit
Kaji
Setelah dilakukan askep jam pengetahuan
Kurang pengetahuan keluarga klien keluarga tentang
pengetahuan meningkat dg KH: proses penyakit
keluarga tentang Keluarga menjelaskan Jelaskan
penyakit dan tentang penyakit, perlunya tentang
perawatannya pengobatan dan patofisiologi
b/d kurang memahami perawatan penyakit dan tanda
paparan dan Keluarga kooperativedan gejala penyakit
keterbatasan mau kerjasama saat dilakukan Beri gambaran
7 kognitif tindakan tentaang tanda
 gejala penyakit
kalau
memungkinkan
Identifikasi
penyebab penyakit
Berikan
informasi pada
keluarga tentang
keadaan pasien,
komplikasi
penyakit.
Diskusikan
tentang pilihan
therapy pada
keluarga dan
rasional therapy
yang diberikan.
Berikan
dukungan pada
keluarga untuk
memilih atau
mendapatkan
pengobatan lain
yang lebih baik.
Jelaskan pada
keluarga tentang
persiapan /
tindakan yang akan
dilakukan
Konstipation atau
impaction
management
Monitor tanda
dan gejala
konstipasi
Setelah dilakukan askep .. jam Monitor
Gangguan pasien tdk mengalami pergerakan usus,
eliminasi BAB konstipasi dg KH: frekuensi,
berhubungan Pasien mampu BAB konsistensi
8 dengan imobil lembek tanpa kesulitan Identifikasi
 diet penyebab
konstipasi
Anjurkan pada
pasien untuk
makan buah-
buahan dan
makanan berserat
tinggi
Mobilisasi
bertahab
Anjurkan
pasien u/
meningkatkan
intake makanan
dan cairan
Evaluasi
intake makanan
dan minuman
Kolaborasi
medis u/ pemberian
laksan kalau perlu
Mewasdai aspirasi
monitor
tingkat kesadaran
monitor status
paru-paru
monitor jalan
nafas
posisikan 30-
400

berikan makan
/ NGT jika
memungkinkan
Gangguan hindari
menelan memberikan makan
berhubungan peroral jika terjadi
dengan penurunan
kerusakan sete lah dilakukan askep kesadaran
neuromuskuler jam status menelan pasien siapkan
9 otot menelan dapat berfungsi peralatan suksion
k/p
tawarkan
makanan atau
cairan yang dapat
dibentuk menjadi
bolus sebelum
ditelan
potong
makanan kecil-
kecil
gerus obat
sebelum diberikan
atur posisi
kepala 30-
45 setelah makan
0

Terapi menelan
Kolaborasi
dengan tim dalam
merencanakan
rehabilitasi klien
Berikan
privasi
Hindari
menggunakan
sedotan minum
Instruksikan
klien membuka dan
menutup mulut
untuk persiapan
memasukkan
makanan
Monitor tanda
dan gejala aspirasi
Ajarkan klien
dan keluarga cara
memberikan
makanan
Monitor BB
Berikan
perawatan mulut
Monitor
 hidrasi tubuh
Bantu untuk
mempertahankan
intake kalori dan
cairan
Cek mulut
adakah sisa
makanan
Berikan
makanan yang
lunak.
Manajemen
kejang
monitor posisi
tidur klien
Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
Beri oksigen
Monitor status
neurologi
Monitor vital
sign
Catat lama dan
karakteristik kejang
(posisi tubuh,
aktifitas motorik,
prosesi kejang)
Kelola
medikasi sesuai
order
Manajemen
lingkungan
Setelah dilakukan askep jam Identifikasi
Risiko terjadi peningkatan Status kebutuhan
trauma/injuri keselamatan Injuri fisik Dg KH keamanan klien
berhubungan : Jauhkan benda
dengan Klien dalam posisi yang yang
penurunan aman dan bebas dari injuri membahayakan
10 kesadaran Klien tidak jatuh klien
 pasang bed
plang
Sediakan
ruang khusus
Berikan
lingkungan tenang
Batasi
pengunjung
Anjurkan pada
keluarga untuk
menunggu/berada
dekat klien
Tujuan : Mempertahankan perfusi jaringan serebral adekuat
Kriteria Evaluasi :
a) Mempertahankan tingkat kesadaran

b) TTV stabil

c) Tidak ada peningkatan TIK

Intervensi :
a) Pantau / catat status neuroligis

b) Pantau TTV

c) Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap

cahaya

d) Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan

e) Pertahankan keadaan tirah baring

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromoskuler, kelemahan, paralisis

Tujuan : Mampu mepertahankan kekuatan otot

Kriteria Evaluasi :
a) Mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian yang
terkena / kompensasi.
b) Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan
aktifitas

c) Mempertahankan integritas kulit

Intervensi :
a) Kaji kemampuan klien secara fungsional

b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam

c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas

d) Tinggikan kepala dan tangan

e) Anjurkan untuk membantu pergerakan dan latihan dengan

menggunakan ekstremitas yang tidak sakit

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan.

Tujuan : Klien akan mempertahankan status nutrisi, pemasukan cairan dan

keseimbangan cairan.
Kriteria evaluasi :
a) Berat badannya kurang lebih 10 % dari berat badan ideal

b) Mentoleransi terhadap nutrisi parenteral, makanan cair dengan residu

minimal, tidak diare, elektrolit seimbang

c) Menelan makanan yang lunak tanpa aspirasi

Intervensi :
a) Observasi kemampuan menelan, fungsi sensorik dan motorik

b) Monitor pemasukan dan pengeluaran serta pemasukan diet

c) Berikan makanan nasogastrik dan minum

d) Bantu makanan oral bila ada indikasi

e) Observasi makanan yang disukai dan tidak disukai

f) Ukur berat badan

g) Konsultasi ke ahli gizi

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik,

immobilisasi, inkontinensia, perubahan status nutrisi.

Tujuan : klien akan mempertahankan integritas kulit, tonus,turgor dan

sirkulasi
Kriteria evaluasi :
a) Memiliki kulit yang utuh

b) Bebas dari kemerahan pada tulang yang menonjol

Intervensi :
a) Observasi keutuhan kulit klien, perubahan warna, temperatur, dan
adanya edema setiap 4 jam dan sebagaiman kebutuhan

b) Pertahankan kebersihan kulit dan kekeringan

c) Tingkatkan sirkulasi dengan sering mungkin melakukan alih posisi,

massase

d) Gunakan alat-alat untuk mencegah penekanan

5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus / kekuatan otot,
kelemahan / kelelahan umum

Tujuan : Mampu menciptakan metode komunikasi yang dapat dipahami

Kriteria Evaluasi :
a) Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi

b) Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan

c) Menggunakan sumber-sumber dengan tepat

Intervensi :
a) Kaji tipe / derajat disfungsi

b) Berikan metode komunikasi alternatif seperti menulis dan gambar

c) Bicaralah dengan normal dan hindari percakapan yang cepat

6. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi

sensori, transmisi, integritas, stress, psikologis

Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perseptual

Kriteria Evaluasi :
a) Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan
residual

b) Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasikan

terhadap/defisit hasil

Intervensi :
a) Kaji keadaan klien

b) Ciptakan lingkungan yang sederhana

c) Berikan stimulus terhadap rasa sentuhan

d) Observasi respon perilaku pasien

e) Bicara dengan tenang, perlahan dan pertahankan kontak mata.

7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,

penurunan kekuatan dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri, depresi

Tujuan : Perawatan diri terpenuhi

Kriteria Evaluasi :
a) Mendemonstrasikan teknik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

b) Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

Intervensi :
a) Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan
sehari hari

b) Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri

c) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan
8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan
dengan keterbatasan pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber informasi

Tujuan : Pengetahuan meningkat

Kriteria Evaluasi :
a) Berpartisipasi dalam proses belajar

b) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi / prognosis dan aturan

terapuetik

Intervensi :
a) Tinjau ulang / pertegas kembali pengobatan yang diberikan

b) Identifikasi cara meneruskan program setelah pulang

c) Identifikasi tanda / gejala yang memerlukan kontrol secara medis.

G. Pelaksanaan
Setelah perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa
keperawatan yang prioritas maka langkah selanjutnya adalah pelaksanaan
tindakan keperawatan. Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan
dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dan
merupakan tindakan yang bermanfaat bagi klien berhubungan dengan
diagnosa keperawatan dan tujuan yang telah ditetapkan yang bertujuan untuk
memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Tindakan keperawatan yang
dilakukan pada klien dapat berupa tindakan mandiri maupun tindakan
kolaborasi. Terkait dengan masalah yang ada pada pasien stroke, maka
pelaksanaan tindakan keperawatan ditujukan pada klien, perawat dan
keluarga. Pelaksanaan pada klien meliputi melakukan, membantu,
mengarahkan kebutuhan dan aktivitas kehidupan sehari-hari kilen yang
disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi klien pada saat itu. Pada
perawat ditujukan untuk memberikan arahan dalam melakukan tindakan
keperawatan yang berpusat pada klien sehingga tujuan dapat tercapai. Pada
keluarga ditujukan untuk memahami kebutuhan klien dan memotivasi klien
untuk mempertahankan dan meningkatkan status kesehatannya.

Dalam pelaksanaan tindakan, langkah yang dilakukan pertama kali adalah

mengkaji kembali keadaan klien untuk menentukan apakan tindakan
keperawatan yang direncanakan masih sesuai kondisi klien saat itu,
memvalidasi rencana keperawatan untuk menentukan apakah tindakan
keperawatan yang direncanakan masih dilanjutkan atau dimodifikasi sesuai
keadaan klien saat itu, menentukan kebutuhan dan bantuan yang diberikan
pada klien baik dalam bentuk pengetahuan maupun keterampilan
keperawatan serta menetapkan strategi tindakan yang akan dilakukan dan
mengkomunikasikan intervensi keperawatan, selain itu juga dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan didokumentasikan dalam catatan
keperawatan. Dalam pendokumentasian catatan keperawatan hal yang perlu
didokumentasikan adalah waktu tindakan dilakukan, tindakan dan respon
klien serta diberi tanda tangan sebagai aspek legal dari dokumentasi yang
dilakukan.

H. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka perlu dilakukan kaji ulang
terhadap asuhan keperawatan yang diberikan apakah masalah yang muncul
pada klien dapat teratasi secara maksimal atau tidak untuk itu perlu dilakukan
evaluasi. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang
mengukur seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai
berdasarkan standar atau kriteria yang telah ditetapkan. Evaluasi merupakan
aspek penting di dalam proses keperawatan, karena menghasilkan
kesimpulan apakah intervensi keperawatan diakhiri atau ditinjau kembali atau
dimodifikasi. Prinsip evaluasi adalah obyektivitas yaitu mengukur keadaan
yang sebenarnya, reabilitas yaitu ketepatan hasil ukuran dan validitas yaitu
mengukur dengan tepat harus dapat dipertahankan agar keputusan yang
diambil tepat.

Adapun langkah-langkah evaluasi keperawatan terdiri dari, mengumpulkan

data keperawatan pasien, menafsirkan (mengiterprestasikan) perkembangan
pasien, membandingkan dengan keadaan sebelum dan sesudah dilakukan
tindakan dengan menggunakan kriteria pencapaian tujuan yang telah di
tetapkan, mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan
standar normal yang berlaku.

Evaluasi proses keperawatan terdiri dari evaluasi kwantitatif yaitu penilaian

yang dilihat dari jumblah kegiatan. Evaluasi kwalitatif yaitu evaluasi mutu
yang difokuskan pada tiga dimensi yang saling terkait. Evaluasi struktur /
sumber yaitu terkait dengan tenaga manusia / bahan-bahan yang diperlukan
dalam pelaksanan kegiatan. Evaluasi proses (evaluasi formatif) yaitu
pernyataan yang mencerminkan pengalaman perawatan dan analisa respon
pasien segera setelah intervensi. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif) yaitu
pernyataan yang mencerminkan suatu observasi untuk menilai sejauh mana
pencapaian tujuan berdasarkan kriteria yang ditetapkan.