S t e f a n ik K r is z t in a - G y r i M ik l s - K a n iz s a i- N a g y I l d ik -

S a j E s z t e r - V r n a i Z s u z s a - B a l z s A n n a

Az autizmusspektrum-zavarok diagnzisa
a klinikumban s a kutatsban:
az ADI-R s az ADS eljrsok magyar
adaptcijnak rszeredmnyei1

Bevezets
Az albbi tanulmny clja ketts. Egyrszt, a magyar nyelv szakirodalom
ban elsknt, viszonylag rszletes ttekintst kvn adni az autizmus s az
azzal rokon szindrmk diagnzisnak alapvet szempontjairl, illetve a nem
zetkzi gyakorlatban bevett eljrsairl, termszetesen a pillanatnyi standar
dokat figyelembe vve. Msik f tmnk kt fontos - szmos elnyt mutat,
illetve a nemzetkzi gyakorlatban gyorsan terjed - diagnosztikus eszkz, az
ADS megfigyelses sma, illetve az ADI-R interj rszletesebb bemutatsa.
Elszr azonban rviden trgyaljuk az autizmus, illetve az autizmusspektrum-
zavarok fogalmt, kln hangslyt helyezve a diagnzis szempontjbl fon
tos aspektusokra.

Az autizmus s az autizmusspektrum-zavarok fogalma

Az autizmus
Ma az autizmust sajtosan humn neurokognitv fejldsi zavarnak tekintjk,
ahol az idegrendszer - az esetek nagy rszben vlheten mr a mhen belli
fejlds sorn a tipikustl elvl - atipikus fejldsi plyja eredmnyekp
pen atipikus kzponti idegrendszeri szervezds, sajtos kognitv kpessg
mintzat, s ennek eredmnyekkppen bizonyos terleteken atipikus viselke
dsmintzatok alakulnak ki. Noha idegrendszeri fejldsi zavarrl van sz,
az autizmust ma viselkedses szinten definiljuk, s kizrlag viselkedses
jegyek alapjn diagnosztizljuk (pl. Bailey, Phillips, Rutter, 1996; Frith, 1989;
Gillberg, Coleman, 1992; Volkmar, Kiin, Cohen, 1997; Volkmar s mtsai, 2004)
- annak ellenre is, hogy az utbbi nhny vben ltvnyos elrelpsek tr
tntek az autizmus sajtos idegrendszeri htternek feltrsban.

1 A tanulm ny jelents rszben Stefanik Krisztina doktori (PhD) disszertcijra pl.

171
 Eltren nhny ms neurokognitv fejldsi zavartl, az autizmus nem tran
ziens jelensg: egsz leten t jellemzi a szemlyt, s a legtbb esetben igen
mlyen thatja a szemly letminsgt s szocilis kapcsolatrendszert, je
lentsen korltozva mindkettt - ezrt is nevezzk pervazv (that) fejldsi
zavarnak.
A diagnzis alapj a mindkt szles krben hasznlt nagy diagnosztikus rend
szerben - ICD-10 (WHO, 1990) s DSM-IV (APA 1994) - az gynevezett Wing-
fle trisz (Wing & Gould, 1979; Wing, 1996). Eszerint az autizmus definil
jegyei markns, minsgi fejldsi zavarok a komplex viselkeds hrom terle
tn:
1. a reciprok trsas interakci,
2. a reciprok kommunikci, illetve
3. a rugalmas, vltozatos viselkedsszervezs s rdeklds.
A fejldsi zavarnak felismerheten jelen kell lennie mr 30 hnapos kort
megelzen, legalbb egy terleten.
Lthatjuk, a definci nem konkrt viselkedseket hatroz meg definitiv
tnetknt, hanem a viselkeds olyan, meglehetsen absztrakt jellemzit, ame
lyek igen vltozatos formban nyilvnulhatnak s nyilvnulnak meg. A konk
rt viselkedses tnetek rendkvli vltozatossga az autizmus egyik alapvet
sajtossga. Ebbl fakad, hogy az autizmus rszletes tnettana igen nagy ter
jedelmet ignyelne (igen rszletesen lsd Wing 1996; magyarul j bevezet
Baron-Cohen, Bolton, 2000), itt csak nhny nagyon jellegzetes momentumot
emelnk ki. Kitrnk tovbb a kognitv elmletkpzs szempontjbl is je
lents n. jrulkos jellegzetessgekre, melyek nem tartoznak az autizmus
definitiv jegyei kz, noha jellemzek az e zavarral l szemlyek tbbsgre.
Az albbi felsorolsban pldaknt szerepl viselkedsek csak a fejldsmenet
teljes feltrkpezsnek fggvnyben vlnak rtelmezhetv, nmagukban
nem dnt indiktorai az autizmusnak.
A reciprok kommunikci minsgi srlsre utalhat a beszdfejlds ks
se, megakadsa. Ilyenkor gyakran semmilyen metakommunikcis kompen
zcit nem tapasztalunk vagy csak igen motivlt, a szksgletek kielgtst
clz helyzetekben (pl. a felntt keznek eszkzszer hasznlata). Ms esetek
ben a beszdprodukci azonnali s ksleltetett echollikra korltozdik, ame
lyeknek egy rsze valdi kommunikatv tartalommal br, br nha igen nehz
felismerni, hogy egy mondka els sornak ismtelgetse azt jelenti, hogy a
gyermek szomjas. A szemlyes nvmsok, szemlyragok felcserlse, idio-
szinkretikus kifejezsek, neologizmk (pl. bzge" = szem eltti lebegtetsre
alkalmas hosszks trgy) kvetkezetes hasznlata szintn tnetknt rtkel
het. A nyelvhasznlat magasabb szintjein, illetve azoknl a gyermekeknl s
felntteknl, akiknek beszde formailag p, a tgabban rtelmezett pragmati
kai aspektusokban nyilvnulhat meg erteljesebben a minsgi eltrs: a pro-
zdia, beszdritmus, hangszn, hanger szokatlansgban, illetve helyzethez
nem ill alkalmazsban vagy a krnyezet szmra olykor igen zavar visel
kedsekben (pl. krdsek vg nlkli, sztereotip ismtelgetse; hosszas, a saj
tos rdekldsi krnek megfelel monolgok). Gyakran feltnek a sztereo

172
tip; felnttes vagy mesterklt szfordulatok (pl. Oh, rszemrl a szerencse!),
illetve a pedns, szinte knyszeresen precz szhasznlat. Nehzsget jelent a
valban klcsns, tbb beszlvltsos beszlgets felptse, mivel mind az
informcik spontn felknlsban, mind a partner tapasztalataival, gondo
lataival, reakciival kapcsolatos informcik krsben slyos hinyossgok
kal tallkozunk. A beszdrts sznvonala gyakran igen alacsony (mg az egy
szer, htkznapi szitucikra vonatkoz krsek, kijelentsek is nehzsget
jelenthetnek), mskor az absztrakt, elssorban szocilis tartalmakhoz kapcso
ld fogalmak megrtse vagy a kpes beszd, irnia sz szerinti rtelmezse
okoz problmt. Megfigyelhet az arckifejezsek, gesztusok, testtarts alkal
mazsnak s rtelmezsnek zavara is. Ez jelenthet rendkvl korltozott re
pertort a msok fel irnytott arckifejezsek, az instrumentlis s konvenci
onlis gesztusok vagy - mg jellemzbben - a ler, emocionlis s emfatikus
gesztusok tern, de elfordulhat, hogy ppen ellenkezleg, bizonyos gesztu
sok eltlzott, sznpadias, indokolatlanul gyakori hasznlatban mutatkozik
m 6 g '
A klcsns szocilis interakcik srlse hasonlan vltozatos tnetekben
nyilvnulhat meg. Elfordulhat, hogy a gyermek a krnyezetben lv embe
rek irnt kevss rdekld, elutastja a kzeledseket, nem kedveli a testi
kontaktust. Fjdalmban, bnatban nem keres vigasztalst vagy csak igen
sztereotip, tanult mdon (pl. puszit kr knykre, fggetlenl attl, hogy hol
rte t srls). rmnek, rdekes lmnyeinek megosztsra kevss trek
szik (pl. hinyozhatnak a kzs figyelmi viselkedsek, a protodeklaratv mu
tats, trgyak felmutatsa). Mskor azt tapasztaljuk, hogy a gyermek/felntt
kritiktlanul kzeledik brkihez (pl. idegenek lbe l, tskjukban keresgl,
intim csaldi esemnyekrl mesl), nyilvnos helyen zavarba ejten viselke
dik (pl. hangos megjegyzseket tesz az emberek klsejre vonatkozan). A leg
inkbb feltn tnetek azonban kortrsak kztt, vodban, jtsztren, isko
lban jelentkeznek: nem vagy csak igen ritkn kezdemnyez kzs tevkeny
sget trsaival, elutastja a kzeledseket vagy passzvan tereldik a kzs
helyzetekben. Lehetsges az is, hogy aktvan kezdemnyez, de kzeledsei
bizarrak, sztereotipek, a helyzethez, a trsak ignyeihez nem illeszkednek (pl.
ragaszkodik ahhoz, hogy a homokozban jtsztrsai a naprendszer bolygi
val kapcsolatos kvzjtkban vegyenek rszt, amelynek szablyait diktlja).
A legtbb esetben srlt a szemkontaktus kontextusnak megfelel hasznlata,
szocilis idztse a trsas interakci szablyozsban.
A viselkeds s az rdeklds rugalmas szervezse zavarnak egyes tnetei a
legmarknsabban strukturlatlan helyzetekben mutatkoznak meg. Az letkor
nak s mentlis kornak megfelel vltozatos s spontn minthajtkok, sza
badids aktivitsok helyett beszklt, sztereotip, repetitv tevkenysgek do
minlnak. Ennek pldja a trgyak nem funkcinak megfelel hasznlata (pl.
prgetse, sorba rendezse; kzelrl val figyelse, drzslgetse, kocogtat-
sa stb.), egyes minthajtk-pttrnk sztereotip ismtelgetse vagy a jellegze
tes rdekldsi kr (pl. menetrendek; csillagszat; jrmvek; szelektv hulla
dkgyjts stb.), amely olyan intenzven foglalja le a szemlyt, hogy az interferl

173
ms tevkenysgek vgzsvel vagy j kszsgek elsajttsval. Emellett a
strukturlatlan id megszervezsnek nehzsgt jelezheti a teljes passzivits
is (pl. ldgls egy sarokban) vagy az ilyen helyzetekben jelentkez probl
ms viselkedsek (pl. kiabls, autoagresszi). A terlet srlsnek tovbbi,
viselkedses jele az llandsghoz val knyszeres jelleg ragaszkods. Ez
jelenthet heves tiltakozst, esetleg pnik reakcit a trgyi vagy szemlyi kr
nyezet egyes elemeinek megvltozsakor (pl. eltnnek a pormacskk az gy
all, megvltozik a dsztrgyak helye a polcon, ms tvonalon mennek az
vodba, az addig csak msz kistestvr jrni kezd stb.) vagy az esetlegesen
kiptett, nem funkcionlis, ritualisztikus tevkenysgekben val akadlyoz
tatskor (pl. valahnyszor bogrht" Volkswagent lt, meg kell simogatnia
a szlvdjt; asztaltertsnl csak meghatrozott sorrendben kerlhetnek fel
az eszkzk, reggel, mieltt a nap felkel kell felhzni a rednyket stb.). A szokat
lan trgyakhoz val ragaszkods (pl. csaptelep, madzagok, kupakok stb.), va
lamint a sztereotip, repetitv motoros manrok (pl. kezek repked mozgsa,
grimaszols) szintn e terlethez soroldnak.

Jrulkos jellegzetessgek (vagy: triszon kvli jellegzetessgek)

Itt olyan karakterisztikus atipikus viselkedseket s kpessgeket sorolunk fel,

melyek nem tartoznak a definitv jegyek fenti triszba s nem ltalnosan
jellemzik az auizmussal l szemlyeket, de gyakoribbak ebben a populci
ban, mint azon kvl. Nem treksznk teljes felsorolsra, csak a legfontosab
bakat emeljk ki.
Ersen jellemz a jellegzetesen egyenetlen kpessgprofil: az autizmussal
l szemlyek esetben az egyes rszterleteken mutatott teljestmny sokkal
szlssgesebb ingadozst m utat egy adott szem lyen bell is, mint az
autizmussal nem kzd populciban. Mg a nyelvi terleteken gyakran igen
gyengn, addig bizonyos vizulis feladatokban (pl. a Wechsler-tesztben a
mozaikprba) kiugran teljestenek: az erteljes fogyatkossggal gyakran
szigetszeren megrztt, st esetenknt kiemelked kpessgek trsulnak. Az
autizmussal lk kztt relatve magas a savant szemlyek arnya, akik l
talnos rtelmi srlsk - s autizmusuk - mellett egy-egy igen szk terle
ten tlag feletti teljestmnyre kpesek (savant kpessgek). ltalban is na
gyon sok rtelmileg is srlt autizmussal l szemly esetben tallhatak
kpessgek megrztt szigetei (islets ofabilities).
Atipikus szenzoros rzkenysg: rgi megfigyels, hogy az autizmussal l
gyermekek igen gyakran tlrzkenyek bizonyos ingerekre. Ma mr ponto
sabbnak ltszik, ha gy fogalmazunk, hogy szenzoros rzkenysgk gyak
ran szlssgesen fluktul: egyes gyermekek pldul esetenknt szinte sket
nek mutatkoznak, mg mskor halk hangokra is igen rzkenyen reaglnak.
Szmos autizmussal l szemly esetben atipikusn mkdik a perceptulis
integrci. Hajlamosak afunkcionlis rszleteket hasznlni tmpontknt, gon
dot okoz nekik bizonyos komplex alakzatok egszknt szlelse; adatok utal

174
nak arra, hogy nem ltnak bizonyos vizulis illzikat; s szmos esetben gondot
okoz szmukra az egyenetlen felszneken (pl. avarral bortott talajon) val jrs.
Ugyanakkor bizonyos helyzetekben, feladatokban ez a jellegzetessg elnyt je
lent, s atipikusn magas teljestmnyhez is vezethet: olyan feladatok ezek, ami
kor ppen a rszletekre fkuszls s az tfog mintzat ignorlsa jelent elnyt.
A fent emltett minden jellegzetessg kapcsn tallunk olyan eseteket,
amikor autizmussal l szemlyek valamilyen krlrt feladatban vagy fel-
adattpusban tlteljestik az illesztett tipikus kontrollszemlyeket. Ezek kzl
a legjellegzetesebbeket nevezzk autisztikus adottsgoknak (autistic assets).
Jellegzetes autisztikus adottsgok a j mechanikus emlkezet, bizonyos tri
vizulis kpessgek, az aritmetikai mveletek fejben trtn elvgzse, zenei
kpessgek, rajzols (lsd Baron-Cohen, Bolton, 2000; Sacks, 1995).

Az autizmusspektrum-zavarokfogalma

Az autizmus ma is alkalmazott fogalmnak els lersa ta jelentsen gyara

podott tudsunk. gy a hatalmas mennyisg klinikai tapasztalat, valamint a
tovbbi, ler jelleg, empirikus vizsglatok (ttekintsrt lsd Volkmar, Kiin,
Cohen, 1997; Wing, 1997) eredmnyeknt az vilgoss vlt, hogy a klasszi
kus" autizmus eredetileg azonostott krkpe az autizmusnak csupn egy kis
szelett jelenti. Az llapot ugyanis mind etiolgiai, mind viselkedses szinten
igen nagy heterogenitst mutat. A tnetek rendkvli vltozatossga elssor
ban az autizmus slyossga, az letkor, az ltalnos rtelmi kpessgek, a sze
mlyisg, a krnyezeti hatsok s az esetleges jrulkos betegsgek, zavarok
klnbzsgeivel magyarzhat. Az autizmus esetei a tneti kp alapjn gy
egy olyan sokdimenzis kontinuumot alkotnak, amelynek magja a szorosan
vett autizmus mint diagnosztikus kategria. Ezrt napjainkra szles krben
vlt elfogadott az autizmus spektrumknt val rtelm ezse (Wing, 1996).
A spektrum egyik szln az autizmusban s rtelmi srlsben slyosan rin
tett esetek, mg egy msik szln az enyhe, j kpessg, j verbalits csoport
helyezkedik el. Az autizmusspektrum-zavarok (SD - autism spectrum disorders)
egysgessgt a mr emltett autisztikus trisz" adja, azaz a reciprok szocilis
interakcik, a reciprok kommunikci s a rugalmas viselkedsszervezs zava
ra, illetve, hogy tpusos esetben a tnetek hromves kor eltt jelentkeznek leg
albb egy terleten. A mai diagnosztikus rendszerekre vettve, az autisztikus
spektrum durvn megfelel a pervazv fejldsi zavarok tgabb kategrijnak
(1. Baron-Cohen, Tager-Flusberg, Cohen, 2000b; Volkmar s mtsai, 2004).

Pervazv fejldsi zavarok (FDD)

A jelenleg hasznlatos diagnosztikus rendszerekben (BNO-IO, WHO, 1990;

DSM-IV, APA, 1994) mg nem szerepel az autizmusspektrum-zavar" termi
nus, de - kisebb zkkenkkel - ez megfeleltethet a pervazv fejldsi zava

175
rok" (PDD: Pervasive Developmental Disorders) fogalmnak (Volkmar s mtsai,
2004). Definci szerint ugyanis a fejlds that (pervazv) zavarainak eset
ben a kommunikci, a szocilis interakcik atipikus fejldse, valamint szk
kr, repetitv, sztereotip rdeklds s tevkenysgi kr azonosthat, br
mely intelligenciaszint mellett (lsd 1. tblzat). E csoporton bell talljuk a
gyermekkori autizmus" (BNO-IO), illetve az autisztikus zavar" (DSM-IV) kate
grikat, amelyek a klasszikus, tpusos autizmus eseteire vonatkoztathatak.
Az Asperger-szindrma" mint bizonytalan diagnosztikus fogalom, a spektrum
j verbalits, j intellektus eseteit fedi le. A msknt nem meghatrozott
pervazv fejldsi zavar (PDD-NOS: Pervasive Developmental Disorder - Not
Otherwise Specified) s az atpusos autizmus" (a BNO-IO kln, a DSM-IV egytt
trgyalja) al rendeldnek azok az esetek, amelyek valamilyen szempontbl
nem mertik ki a tpusos autizmus kritriumait (pl. az autisztikus triszbl
csak kt terlet rintett; nem mutathat ki tnet hromves kor eltt; esetleg
mindhrom terleten tpusos, de enyhbb srls regisztrlhat).
Kt aluldefinilt diagnosztikus kategria is tallhat a BNO-lO-ben (egyb
pervazv fejldsi zavar" s rtelmi elmarads sztereotip viselkedssel s tlzott akti
vitssal"), amely - megfelelen alapos kivizsgls esetn - a klinikai gyakor
latban szksgtelen s a DSM-IV-ben mr nem is szerepel, illetve a PDD-NOS-
ba olvadt.
A pervazv fejldsi zavarok kz soroljuk tovbb a Rett-szindrmt, vala
mint a gyermekkori dezintegratv zavart - mindkt esetben kiss vitathatan. A Rett-
szindrmban - amely elssorban lenygyermekeket rint - legalbb thna
pos, leggyakrabban egyves - norml fejldsmenet utn meglassbbodik a
fejkrfogat nvekedse, valamint hanyatls kvetkezik be a motoros, nyelvi
s trsas kszsgekben, slyos pszichomotoros retardcival, jellegzetes, k
zpvonali, sztereotip kzmozdulatokkal ksrten. Az esetek egy rszben a
tneti kp emlkeztethet az autizmusra (Witt-Egerstrm, Gillberg, 1987). A
gyermekkori dezintegratv zavar esetben 2-10 ves korig tart zavartalan fej-

1. tblzat. Autizmusspektrum-zavarok, illetve pervazv fejldsi zavarok a kurrens

diagnosztikus rendszerekben (Volkmar, Kiin, Cohen, 1997 alapjn)

IC D -1 0 DSM-IV
Gyermekkori autizmus Autisztikus zavar
Atpusos autizmus PDD-NOS
Rett szindrma Rett szindrma
Gyermekkori dezintegratv zavar Gyermekkori dezintegratv zavar
rtelmi fogyatkossg tlzott aktivitssal
s sztereotip mozgsokkal -
Asperger-szindrma Asperger-zavar
Egyb pervazv fejldsi zavar PDD-NOS
PDD-NOS PDD-NOS

176
lds utn kvetkezik be kszsgveszts a nyelvi, trsas, nelltsi, jtk s
motoros funkcik terletn, amely a leggyakrabban a tpusos autizmus klini
kai kpt eredmnyezi (Volkmar s mtsai, 1997). Felvetdik a krds, hogy
fejldsi mintzatukban s kimenetelkben a tpusos autizmustl ennyire el
tr szindrmk mennyiben olvaszthatak az autizmus spektrumba (Gillberg,
1994). Felttelezhet, hogy az autizmus, illetve a fenti progredil zavarok kzti
diszkontinuits/kontinuits krdse a genetikai szint etiolgiai kutatsok
eredmnyeinek segtsgvel vlik majd tisztzhatv (Volkmar s mtsai, 2004).
Ahogy a Rett-szindrma esetben mr bizonytst nyert, hogy a fenotipikusan
az autizmussal tfed llapot oki httert s lefolyst tekintve elklnthet
az autizmustl (Mount s mtsai, 2003).

3. Az autizmus s az autizmusspektrum-zavarok
diagnzisa
Az autizmus s az azzal rokon zavarok megbzhat diagnzisa nem egyszer
feladat, jelents jrtassgot kvn, de pp ezrt rdemes hangslyozni, hogy
empirikus vizsglatok szerint az autizmus az egyik legmegbzhatbban diag
nosztizlhat gyermekpszichitriai zavar (Lord, Rutter, 1994). Emellett az
autizmusspektrum-zavarok diagnosztikjnak alapvet szempontjai nem k
lnbznek a fejldsi zavarok azonostsnak ltalnos elveitl. A tnetek
objektv feltrkpezse mellett elengedhetetlenl fontos a. fejldsmenet elem
zse, a tipikus fejldstl val eltrsek azonostsa. Megvizsgljuk, milyen
minsg deviancit tapasztalunk, azaz, hogy a kortrtnet s a klinikai kp
mennyiben illeszkedik az autizmus diagnosztikus kritriumaihoz, illetve ms,
differencildiagnosztikai szempontbl relevns krkpekhez. A fejldsi s
sszehasonlt diagnosztikus megkzelts lnyeges eleme a klienscentrikus,
komplex, multidiszciplinris megkzelts (Kiin, Shepard, 1994). A gyermek/
felntt kivizsglsban egyarnt rvnyeslnie kell gyermekpszichitriai, pszi
cholgiai, illetve gygypedaggiai szempontoknak. Kzenfekv, hogy az in
formcik sem szrmazhatnak egyetlen forrsbl vagy letkorbl, hiszen az
autizmus jelenlegi tudsunk szerint csak a viselkedses kp alapjn diagnosz
tizlhat, a tnetek megjelensnek formja s intenzitsa azonban ersen
helyzet- s/vagy letkorfgg lehet (Rutter, Schopler, 1992). A diagnzis ki
alaktsban klns figyelmet kvn nhny alapvet szempontot - rszle
tesebb kifejts helyett - az albbiakban csak rviden soroljuk fel:
- A zavar spektrum jellegbl addan rendkvl nagy egyni klnbs
geket mutatnak a konkrt viselkedsmintzatok, amelyek tnetknt azo-
nostandak;
- fejldsi zavarrl van sz, gy a viselkedses tnetek igen sokat vltoz
nak az letkor elre haladtval;
- elengedhetetlen a korai viselkedses kp rekonstrukcija a megalapozott
diagnzishoz, s ez komoly gondot jelenthet idsebb szemlyeknl, illetve
amikor a korai krnyezetbl nincs elrhet informciforrs;

177
 - a tnetek ersen szitucifggen jelenhetnek meg;
- az rnyalt diagnzis a pervazv fejldsi zavarokon belli differencilst
is szksgess tesz, ahol rokon krkpek kzl kell a megfelelt megta
llni;
- s van nhny olyan krkp a pervazv fejldsi zavarokon kvl is, ame
lyek akr kereszt-, akr hosszmetszeti kpkben hasonlsgokat mutat
nak az autizmusspektrum-zavarokkal.
A legutbbi szempontra - a diagnzisban alkalmazott mdszerek ismerte
tse utn - mg rszletesebben is visszatrnk.

Informciforrsok a diagnzishoz

A mai, nemzetkzileg elfogadott gyakorlat szerint jellegzetesen legalbb kt

forrsbl - a szltl vagy gondoztl, illetve magtl a vizsglt szemlytl -
szrmaz, klnfle mdon nyert informcik sszegyjtsn s elemzsn
alapul az autizmus s az azzal rokon szindrmk diagnzisa. Ezt a kt forrst
azonban szksg esetn szmos egyb adatszerzsi csatornval egsztjk ki.
Az albbiakban rviden ttekintjk ezeket a forrsokat. Konkrt pldink az
Autizmus Alaptvny (Budapest) Gyermek- s Ifjsgpszichitriai Ambulan
cijnak - a nemzetkzi standardokat kvet - gyakorlatt tkrzik.

a) A szltl/gondoztl szrmaz informcik

Krdv a diagnosztikus vizsglatokat megelz adatgyjtshez.

Szmos intzmny alkalmaz mr a vizsglatot megelzen a szl vagy gond

visel ltal kitltend, s mr jval a vizsglat eltt az intzmnynek visszajut
tatand, clzott krdvet. Ennek f elnye, hogy segt a vizsglatra val fel
kszlsben (team, eszkzk, kikrdezs fkusznak sszelltsa stb.), de nem
utolssorban az informtort is elhangolja" a ksbbi szemlyes adatkzls
hez. Az Autizmus Alaptvny Gyermek- s Ifjsgpszichitriai Ambulanci
jn kidolgozott igen rszletes krdv nemcsak az autizmus definitv tneti
terletei kapcsn kr rszletes fejldsi kpet, de a fbb terleteken ltalnos
fejldsi rekonstrukcit is megcloz, igyekszik rekonstrulni a v. sz. intzm
nyes s orvosi trtnett, illetve rszletesen s tfogan vzolni az aktulis
viselkedses kpet.

Clzott informlis vagy form lis interj

Az 1990-es vektl a diagnzis egyre inkbb standardizlt eszkzkre pl,

kiegsztve a clzott klinikai megfigyelseket s interjkat. A szltl/gondo
ztl szrmaz, a fejldsmenetet s a keresztmetszeti kpet rszletesen fel

178
trkpez s rtkel eszkzk kzl a flig strukturlt, krdez alap, cl
zott interjk a leghatkonyabbak, kzlk a legelterjedtebb az Autizmust diag
nosztikai interj legfrissebb vltozata (Autism Diagnostic Interview - Revised; ADI-
R; Le Couteur, Lord, Rutter, 2003), amely kivl pldja a klinikai tapasztala
tok s a kutatsi eredmnyek egyttes felhasznlsnak, s amelyet ksbb
bvebben bemutatunk, s amelynek magyar adaptcija hamarosan elrhetv
vlik. Gyakran emlegetett htrnya azonban az ADI-R-nek, hogy igen idig
nyes, felvtele 2-3 rn t is tarthat. Rszben ezzel is magyarzhat az a trek
vs, hogy rvidebb, de megbzhat eljrsokat alaktsanak ki az autizmus-
spektrum-zavarok diagnzishoz. Ennek pldja lehet a Skuse s munkatr
sai (2004) ltal kidolgozott, Fejldsi, dimenzionlis s diagnosztikus interj, amely
komputerizlt s igen j reliabilitsi s validitsi adatokat tud felmutatni, vagy
a Szocilis kommunikcis krdv (Rutter, Bailey, Lord, 2003), amely az ADI-R
krdssorra pl rvid szreljrs. Ezek az eszkzk nmagukban azon
ban nem elegendek a diagnzishoz.
Magyarorszgon jelen pillanatban nem ll mg rendelkezsre kellen adap
tlt formalizlt interjeszkz, gy a klinikai gyakorlatban a szl /gondvisel
informlis, de clzott s rszletes kikrdezse zajlik, amely a kurrens diag
nosztikus kritriumokra tmaszkodik, s figyelembe veszi az elzetes krdv
bl, illetve a korbbi vizsglatok rendelkezsre ll eredmnyeibl szerzett
adatokat is.

Egyb, nem autizmusspecifikus felm r eszkzk

Az adaptv viselkedsek felmrse igen fontos mind a diagnzis, mind a hat

kony beavatkozs kialaktsa szempontjbl, s nagymrtkben a szli-gon
dozi informcik alapjn trtnik. Erre a clra a legelterjedtebb a Vineland
adaptv viselkedsi skla ttekint vltozata (VABS; Sparrow, Balla, Cicchetti, 1984),
amely szli interj formjban gyjt adatokat a trsas, a kommunikcis, a
mindennapi letviteli s a mozgsos kszsgekrl.

b) A gyermek (vagy idsebb v. sz.) vizsglata

Clzott, informlis, individualizlt, klinikai vizsglat

A vizsglati szemly clzott, informlis diagnosztikus felmrse sorn a standar

dizlt diagnosztikus eljrsokhoz (pl. ADS, lsd ksbb bvebben) hasonlan
olyan helyzeteket teremtnk, amelyek alkalmat adnak a kommunikcis, tr
sas s rugalmas viselkedsszervezshez kapcsold kszsgek feltrkpez
shez - keresztmetszeti kpben. Tovbbi cl, hogy a diagnosztikus folyamat
megtervezshez (pl. teljestmnyfelmrs), illetve a beavatkozs megfelel
forminak kivlasztshoz nyerjnk informcikat. Az informlis vizsglati
technikk ktsgtelen elnye, hogy alkalmazsukkor a vizsglt szemly egy

179
ni szksgletei, rdekldse, koopercijnak hatkony elsegtse nagyobb
befolyssal br a vizsglati helyzet alaktsra, mint a standardizlt eljrsok
alkalmazsakor. Ugyanakkor htrnyt jelent, hogy az eljrs hatkonysga
erteljesen fgg a szakember korbbi tapasztalatainak mennyisgtl, kreati
vitstl, valamint a rendelkezsre ll eszkzktl, illetve hogy az individuali
zlt diagnosztikus felmrs eredmnye csak szubjektiven rtkelhet.

Formalizlt vizsglati smk

A klinikai vizsglatok sorn leggyakrabban alkalmazott, jtkos aktivitsokra

pl, elssorban a szocilis s kommunikcis terletet felmr, standardi
zlt eszkz a ksbb ismertetend Autizmust diagnosztikai obszervcis sma
(Autism Diagnostc Observation Schedule; ADS; Lord s mtsai, 1999). Ma
gyar adaptcija szintn hamarosan elrhet lesz. Ez gynevezett press tpu
s" eljrs, azaz gy terveztk meg a felmrsi helyzeteket s eszkzket, hogy
azok nyomst" gyakoroljanak a trsas interakcik, kommunikatv viselked
sek elhvsra

Kpessgfelmrs

Megint csak mind a diagnosztikus munka, mind a beavatkozs tervezshez

kapcsold szempontok miatt elengedhetetlen a vizsglt szemly alapvet
kognitv, nyelvi, kommunikcis kpessgeinek felmrse. Erre, szemlyre
szabott kivlaszts utn, kell krltekintssel, standard teszteljrsokat al
kalmazunk (intelligencia: Wechsler s/vagy Leiter tesztek; nyelv: Peabody
passzv szkincsteszt s a TROG standardizls alatt ll magyar vltozata stb.).

Egyb rszterletek informlis s formlis felmrse

Szmos tovbbi, rszben a kutatsbl szrmaz formalizlt eljrst alkalma

zunk bizonyos szkebb, specifikusabb funkcik felmrsre, amikor ez diag
nosztikus szempontbl indokolt. gy pldul verblis s nem verblis hamis-
vlekeds-tulajdontsi feladatokat (lsd msik rsunkat a jelen ktetben) a
tudatelmleti funkci tesztelsre, klnfle pragmatikai feladatokkal egytt,
Szimbolikus jtk tesztet a jtktevkenysg felmrsre stb.

c) Egyb informciforrsok

A clzott diagnosztikus mdszerek felhasznlsbl szrmaz informcikat

felttlenl szksges kiegszteni a gyermekkel/felnttel rendszeresen, kor-
trscsoportban foglalkoz szakemberek megfigyelseivel, valamint korbbi

180
vizsglatainak, felmrseinek eredmnyeivel. Hasznos lehet a klnbz let
korokbl szrmaz hang- s videofelvtelek elemzse is. Amennyiben ez a
pszichitriai felmrs alapjn indiklt, szksg lehet halls- vagy ltsvizsg
latra, illetve rszletes neurolgiai, genetikai vagy anyagcserezavar irnyban
trtn kivizsglsra is.

Nhny gyakori diagnosztikus, differencildiagnosztikus problma

A kvetkezkben a klinikai gyakorlatban alternatv diagnzisknt legtbbszr

felmerl krkpeket vesszk sorra (Lord, Rutter, 1994; Baron-Cohen, Bolton,
2000 alapjn).
Nhny pszichitriai krkp esetben, ahol az autisztikus trisz egyik te
rletn tapasztalunk marknsabb eltrst, a differencidt jelentsen meg
knnyti a msik kt terlet alapos feltrkpezse. Ilyen problma pldul
az elektv mutizmus, az obszesszv-kompulzv zavar vagy a szlssges szocilis
szorongs.
Mskor az aktulis keresztmetszeti kp kimertheti a tpusos autizmus kri
triumait. gy pldul a slyos hospitalizci vagy elhanyagols kvetkezm
nyeknt kialakul ktdsi zavarban. m ilyen esetben sem a krelzmny, sem
pedig az utnkvet vizsglatok eredmnye nem igazolja autizmusspektrum-
zavar jelenltt, pldul mert ltvnyos javuls kvetkezik be az rzelmi kr
nyezet stabilizcija utn. Hasonlan, felnttkorban a szkizofrnia vagy a slyos
depresszi klinikai kpe sszetveszthet az autizmussal, ilyenkor a rszletes,
a gyermekkorra fkuszl anamnzis feltrsa jtssza a dnt szerepet a dif-
ferencildiagnzisb an.
Jval nehezebb a dolgunk az olyan llapotok esetben, ahol a trisz min
den terletn tpusos tnetek azonosthatak s az anamnesztikus adatok
autisztikus fejldsmenetre is utalhatnak. A slyos beszdrtsi zavarban pl
dul a beszd s beszdrts markns zavara m ellett kialakulhat szocilis
izollds s knyszeres viselkeds is. Ebben az esetben a nyelvhasznlat, a
metakommunikci s a jtktevkenysg alaposabb elemzsn tl szksg
lehet a fejlds hosszabb tv kvetsre is. M indamellett meg kell jegyez
nnk, hogy az autizmus differencildiagnzist tekintve ezen a terleten
napjainkban is nagyon intenzv kutatsok folynak (pl. Mahwood, Howlin,
Rutter, 2000) s korntsem vilgos, hogy a kt zavar valban lesen elkl
nl-e egymstl.
Hasonlan nagy odafigyelst ignyel - noha igen ritka llapotrl van sz -
a gyermekkorban indul szkizofrnia s az autizmus sztvlasztsa. A szakiroda-
lom a legmarknsabb megklnbztet jegyknt a hallucincik megjelenst
emlti, ez azonban fiatalabb korban ritkn tlhet meg biztonsggal. Az n
szrakoztat viselkedsknt megjelen ksleltetett echollikat pldul oly
kor - tvesen - hallucinciknt rtelmezik. A msik lehetsges klnbsg,
hogy a felttelezett szkizofrnival l gyermekek beszdfejldsben nem
tapasztalhat az tlagostl val nagyobb eltrs, ugyanakkor tudjuk, hogy

181
autizmusspektrum-zavar esetben sem ritka a norml idben indul, formai
lag p beszd. Valjban, ebben az esetben igen slyos ktsg merlhet fel
bennnk a tekintetben, hogy tnyleges differencildiagnosztikai problmval
llunk-e szemben, mivel - az autizmustl eltren - a gyermekkori szkizofr-
nia mint nll gyermekpszichitriai krkp rvnyessge kevss altmasz
tott.
Ugyancsak sszetett feladat a markns rtelmi srls autizmustl val elk
lntse, hiszen kzpslyos vagy slyos rtelmi fogyatkossg mellett is gyak
ran tapasztalunk tneteket mindhrom, az autizmusban rintett terleten,
ugyanakkor nehezen megtlhet, hogy ezek mennyiben jelentenek valdi"
autisztikus fejldst, amikor a legtbb fejldsi funkci egysgesen, mlyen
srlt.
Termszetesen - s ezzel tovbb bonyoldik a helyzet a differencildiag
nosztikai szempontbl relevns krkpek nem igazi alternatvk, hiszen az a
lehetsg is fennll, hogy az autizmussal egytt jelennek meg. Ezek az esetek
csak nagy klinikai tapasztalattal azonosthatak, s kihvst jelentenek a tera
peutk szmra is. Mindemellett hangslyozzuk, hogy a nehz diagnosztikus
krdseknl rendkvl fontos s hasznos kapaszkodt jelentenek a standardi
zlt diagnosztikus eljrsok.
Az utbbi vekben, az autizmus spektrumnak kiszlesedsvel, egy ko
rbban jelentktelennek tn diagnosztikai krds is kezd fontoss vlni. Az
1960-as vekben a f cl az volt, hogy vilgos kritriumok mentn klntsk
el az autizmust ms pszichitriai krkpektl. Akrds ugyanis nem az volt,
miknt klnbztethet meg az autizmus a normalitstl. Erre a klnbsgt
telre ugyanis a krhz portsa is kpes volt, minden klnsebb szakmai se
gtsg nlkl." (Rutter, 1999, 3.) Napjainkban azonban a mg a portsoknl is
tapasztaltabb klinikusokban idnknt felmerl a krds: amennyiben csak
nagyon enyhe, de egyrtelmen az autizmusra jellemz devins fejldsmenetet
tapasztalnak, mi a helyes diagnzis. Hol hzhat meg a spektrum hatra? Ilyen
kor is risi segtsget jelenthetnek azok a standardizlt diagnosztikus eszk
zk, amelyek nemcsak a tpusos autizmusra, hanem a tgabban rtelmezett
autizmusspektrum-zavarra is rzkenyek (pl. ADS). Mindazonltal a diag-
noszta tapasztalatokon alapul tudsra, intuciira is szksg van, hiszen a
krds korntsem elhanyagolhat. Egyfell, mert egy elmulasztott diagnzis
a megfelel kezelstl, tmogatstl val elesst is jelentheti, msrszt, mert
az indokolatlan diagnzis s az ennek alapjn kijellt terpis s beiskolzsi
tvonalak" jelents mrtkben befolysoljk a gyermek letminsgt s k
sbbi lehetsgeit. Ilyen krdses esetekben nlklzhetetlen a fejlds, illet
ve a tnetek alakulsnak rendszeres kvetse, kontrolllsa s - ha szks
ges - a beavatkozs mdostsa.

182
Kvantifikci s sszevethetsg
Mind az alapkutatshoz, mind a szisztematikusan ellenrztt beavatkozsi
stratgik kialaktshoz s alkalmazshoz ma mr elengedhetetlenl fon
tos, hogy kvantifiklt adatokat kapjunk a tnetcsoportok slyossgt tekintve,
s ezek olyan, megbzhat eljrsbl szrmazzanak, hogy ennek rvn sszevet-
hetek legyenek egymssal esetek, illetve mintk, segtve ezzel mind az alkal
mazott, mind az alapkutatst (pl. fejleszt mdszerek hatkonysgnak ellen
rzse), mind pedig a megbzhat diagnzist.
Az albb bemutatand ADI-R s ADS eljrsok mindkt kritriumnak
megfelelnek, s - rszben ennek ksznheten - az utbbi vekben standard
d vltak a nemzetkzi gyakorlatban mind a klinikumban, mind a kifejezetten
kutatsi cl vizsglatokban. Mint emltettk, hamarosan mindkt eljrs hi
vatalos magyar vltozata elrhet lesz.

Az ADI-R (Autism Diagnostic Interview - Revised;

Le Couteur, Lord, Rutter, 2003)
Az Autizmus diagnosztikai interj eredeti vltozata 1989-ben jelent meg (Le
Couter s mtsai, 1989). A ksbbi jelentsebb vltoztatsok sorn (Lord, Rutter,
Le Couteur, 1994; Lord, Le Couteur, Rutter, 2003) az interj lervidlt - gy
alkalmas lett nemcsak kutatsi, de klinikai felhasznlsra is - s erteljesen
specializltt vlt az autizmust a ms neuropszichitriai krkpektl elkl
nt krdsekre s a pervazv fejldsi zavarokon belli differencicira. Az

2. tblzat. Az ADI-R kdolsnak alapelvei

A KDOLS LTALNOS SZEMPONTJAI
0-s kd A ttelben meghatrozott viselkeds nem jelentkezett/jelentkezik az
alanynl.
1-es kd A ttelben meghatrozott viselkeds megjelent vagy jelen van az alanynl
(vagy a viselkeds hinya volt jellemz), de ennek slyossga, gyakorisga,
feltnsge nem rte el a 2-es kdnl jelzettet.
2-es kd Kifejezett rendellenessg jelentkezik/jelentkezett a ttelben meghatrozott
viselkeds kapcsn, amelyek a 2-es kdra adott kritriumoknak
megfelelnek.
3-as kd A 2-es kdnl slyosabb rendellenessg.
7-es kd Kifejezett rendellenessg jelentkezik ltalban az adott terleten, de nem
specifikus mdon.
8-as kd Nem alkalmazhat (mert az letkor kvl esik a relevns letkori hatron,
mert a gyermek nincs a megkvnt viselkedsi szinten vagy azrt, mert soha
nem volt olyan krlmnyek kztt, ahol a viselkeds megnyilvnulhatott
volna).
9-es kd Nem ismert.

183
autizmus korai felismersre irnyul intenzv kutatsok eredmnyeinek fel-
hasznlsa pedig lehetv tette, hogy az ADI-R alkalmazhatsgnak als let
kori hatra 2 ves mentlis korig kitoldjon (fels letkori hatra nincs).
Az ADI-R flig strukturlt, krdez alap interj, amely a vizsglt szemly
szleivel/ gondozjval vehet fel. Az interj hat tartalmi egysgben ssze
sen kzel szz krdskr mentn, konkrt pldkra tmaszkodva trkpezi fel
az alany fejldst s jelen llapott, klns figyelmet fordtva a diagnzis
szempontjbl esszencilis 4-5 ves korra. Akrdez a kapott informcik alap
jn az ADI-R minden itemt - az arra vonatkoz specifikus kdolsi szem
pontok alapjn - azonnal rtkeli. (A kdols ltalnos elveit lsd a 2. tblzat
ban )
Tekintettel arra, hogy az autisztikus trisz terleteinek minsgi srlse
rendkvl vltozatos tnetekben nyilvnulhat meg, az ADI-R adminisztrci
ja s kdolsa igen sszetett feladat. Az interj felvtele nemcsak nagy klini
kai tapasztalatot kvn a krdeztl, hanem egy specilis trning elvgzst
is, amelyen a szakember elsajtthatja az ADI-R korrekt felvtelhez szks
ges technikkat, illetve segtsget kap a ttelek kdolsnak kalibrlshoz az
eredmnyek rtelmezshez, s ez - klnsen az interj kutatsi clokra trt
n felhasznlskor - nlklzhetetlen, hiszen a megbzhatsg s sszehason
lthatsg kulcsa.
Az ADI-R-hez 2 letkori svhoz kapcsold diagnosztikus algoritmus (2 vtl
3 v 11 hnapos korig s 4 ves kor felett) s 3 letkori svhoz tartoz (2 vtl
3 v 11 hnapig; 4 vtl 9 v 11 hnapig; 10 ves kor felett) jelenlegi viselkedsi
algoritmus tartozik. A kurrens diagnosztikus rendszerekhez illesztett diagnosz
tikus algoritmusok az autizmus azonostsa, differencilsa szempontjbl
leginkbb meghatroz itemekre fkuszlnak, s az autisztikus trisz minden
terletre, valamint a tnetek els manifesztcijra vonatkozan megadjk
azokat a hatrrtkeket, amelyek a diagnzis alapjul szolglhatnak. A jelen
legi viselkedsi algoritmusok a klinikai munkban, a beavatkozs megterve
zsben s rtkelsben, valamint utnkvetses vizsglatokban lehetnek se
gtsgnkre.
Az ADI-R reliabilitsra s validitsra vonatkoz nagyszm kutatsi adat
(ttekintst lsd Le Couteur, Lord, Rutter, 2003) egyrtelmen bizonytja, hogy
a standardizlt interj segtsgvel - az eljrs megfelel alkalmazsa esetn -
az autizmus megbzhatan elklnthet ms relevns krkpektl (pl. nyelvi
srlstl; rtelmi srlstl; fejldsi ksstl, magatartszavaroktl stb.) s
a tipikus fejldstl is. Tovbbi elnye, hogy elsegti a viselkedsek objektv,
kvantifiklhat rtkelst, a kutatsi eredmnyek sszehasonlthatsgt.
Ugyanakkor ktsgtelen htrnya, hogy diagnosztikus algoritmusai csak a t
pusos autizmusra (gyermekkori autizmus vagy autisztikus zavar) vonatkoz
nak, s nem adjk meg a tgabban rtelmezett autizmusspektrum-zavarok ha
trrtkeit, valamint - ahogyan arra mr korbban is utaltunk hogy az ADI-
R felvtele igen hosszadalmas, mg gyakorlott krdez esetn is 2,5-3 rt ve
het ignybe. Cserbe azonban igen rszletes kpet, nagy mennyisg kvantifi-
klt adatot (is) kapunk.

184
Az ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule;
Lord s mtsai, 1999 )
Autizmus diagnosztikai obszervcis sma jelenlegi vltozata az ADS korbbi
verzija (Lord s mtsai, 1989) s a PL-ADOS (Pre-Linguistic ADS; DiLavore,
Lord, Rutter, 1995) kombincija. A flig strukturlt, standardizlt eszkz a
kommunikci, a trsas interakcik (klns tekintettel a trsas reciprocits
ra), valamint a kpzeleti- s jtktevkenysg felmrsre alkalmas. Megje
gyezzk, hogy az ADS, relatv rvid idtartama miatt, a sztereotip, repetitv
viselkedsek feltrkpezsre s rtkelsre csak korltozottan alkalmas, il
letve egyltaln nem szolgltat hosszmetszeti, fejldsi adatokat, azokat min
denkppen ms mdon (pl. az ADI alkalmazsval) kell a diagnzishoz be
szereznnk.
Az obszervci fkuszban ll viselkedsek az ADS ngy moduljnak se
gtsgvel szles letkori svban s intellektulis szinten (kisgyermekkortl a fel
nttkorig), illetve brmilyen expresszv nyelvi sznvonalon (a beszd teljes hiny
tl a fluens beszdig) felmrhetek.
Az ADS press tpus" eljrs, azaz olyan jtkos s beszlgetsi helyzeteket
teremt, amelyek elhvjk, mintegy kiknyszertik" a trsas interakcikat, s
nem csupn a spontn viselkeds megfigyelsre korltozdik. A modulon
knt vltoz aktivitsok sorn olyan eszkzket, jtktrgyakat alkalmazunk,
amelyek kellen izgalmasak s figyelemfelkeltek (pl. buborkfj pisztoly,
zenl doboz, luftballon, knyvek, kpek, szerepjtkeszkzk, kpregnyek
stb .), s lehetsget teremtenek klcsns interakcik s beszlgetsek kipt-

3. tblzat. Az ADOS kdolsnak alapvet szempontjai

A KDOLS LTALNOS SZEMPONTJAI AZ ADOS-BAN
0-s kd Am ikor a viselkeds nem mutatja a lert rendellenessg jelt.
1-es kd Am ikor a viselkeds enyhn rendellenes vagy kiss szokatlan, de nem
szksgszeren s nyilvnvalan rendellenes egszben.
2-es kd Am ikor a viselkeds hatrozottan rendellenes a lert mdon. Az egyes
ttelek kztt klnbsgek vannak abban a tekintetben, mennyire slyos
rendellenessg kapja ezt a kdot.
3-as kd Amikor a viselkeds minsgileg rendellenes olyan mdon, ami tkzik az
interjval, vagy oly kevss gyakori a viselkeds, hogy nem tlhet meg
minsgi szempontbl.
7-es kd Amikor olyan tpus rendellenes viselkeds jelenik meg, amely ms
kdokba nem fr bele (azaz valamilyen nem lert dimenzi mentn tr el a
normalitstl).
8-as kd Amikor a krdses viselkeds nem jelent meg, vagy a kdols nem
alkalmazhat.
9-es kd Amikor a pontozs ugyan alkalmazhat, de brm ilyen okbl is, nincs
elegend adat a pontozshoz.

185
sre is. Az els kt modul tbb jtkos elemet tartalmaz - fiatalabb s kevsb
jl beszl gyermekeket cloz meg. A 3. s 4. modul jelents rsze interjkr
dsekbl ll - fluensen beszl gyermekekkel, serdlkkel s felnttekkel ve
het fel.
A clviselkedseket az AD I-R-hez hasonlan (a legtbb esetben) 0-tl (nincs
autisztikus abnormalits) 3-ig (slyosan autisztikus abnormalits) kdoljuk, a
megadott, szigor szempontok szerint (a kdols ltalnos szempontjait lsd
a 3. tblzatban). A z ADS kdolsa azonban - az ADI-R-tl eltren - a teszt
felvtel utn trtn, tfog rtkelst jelent, amely kizrlag az ADOS-bl
szrmaz informcikra plhet.
Az ADS minden moduljhoz kln diagnosztikus algoritmus tartozik,
amely a kdolt trsas s kommunikcis viselkedsek kzl a differencid
szempontjbl kiemelt fontossgakat tartalmazza, s amelybl kiolvashat",
hogy a keresztmetszeti kp alapjn autizmusspektrum-zavar, illetve autizmus
valsznsthet-e a vizsglt szemly esetben. Az ADS ugyanis a tpusos,
gyermekkori autizmus mellett a tgabban rtelmezett autizmusspektrum-zavar ha
trrtkeit is megadja - s ez ktsgtelenl igen fontos mind a diagnosztikus
kivizsglsokban, mind a kutatmunkban. Amellett, hogy az ADS esetben
is felsorolhat a standardizlt eljrsok sszes elnye (kvantifikc, sszeha
sonlthatsg, kutatsokkal altmasztott validits s reliabilits), nem elha
nyagolhat szempont az sem, hogy ez a megfigyelses sma alkalmas a klinikai
kivizsglsokban trtn rendszeres alkalmazsra, hiszen az ADS felvtele
(modultl fggen) 30-60 percet vesz ignybe. Hangslyozzuk azonban, hogy
az ADS nmagban nem elegend a diagnzis meghozatalhoz, hiszen -
ahogyan arra fentebb mr kitrtnk - az autizmus nem azonosthat csupn a
keresztmetszeti kp alapjn, informciinknak tbb forrsbl s letkorbl kell
szrmazniuk.

Plda az ADS kutatsi alkalmazsra: a tudatelmleti

kpessg nyelvi s nem nyelvi manifesztcija
autizmusban, s kapcsolata a tnetekkel
Az albbiakban rviden bemutatunk egy pldt az ADS kutatsi alkalmaz
sra. Az itt kiemelt krds s az eredmnyek annak az - a nyelvi s a tudatel
mleti kpessgek fejldsi kapcsolatait, illetve ezek atipikus szervezdst
vizsgl - tfogbb jelleg kutatsunknak a rsze, melynek egy tovbbi as
pektusrl jelen ktetben szerepl msik rsunk szmol be. Az alkalmazott,
ltalunk kialaktott nem verblis hamisvlekeds-tulajdontsi teszteljrst is
ott ismertetjk rszletesen. Hangslyozzuk, hogy a vizsglatok az ADS ma
gyar adaptci alatt ll, nem vgleges vltozatval kszltek, rszben ppen
annak gyakorlati kiprblsa cljbl, s az eredmnyek szmos ms okbl is
(pl. viszonylag kis minta) elzetes eredmnyeknek tekintendek.

186
Kutatsi krdsnk

Az elmlt kt vtizedben igen sok adat gylt ssze a tudatelmleti kpessg

srlsrl s atipikus fejldsrl autizmusban. Tudjuk, hogy ez a kognitv
deficit ersen jellemzi a szindrmt, de mind a srls foka, mind jellege igen
nagy egyni eltrseket, s emellett atipikus fejldsmeneteket is mutat (rszletes
ttekintst lsd Gyri, 2006). Igen alapvet krdsek nyitottak ugyanakkor,
kztk az is, vajon azok az autizmussal l szemlyek, akik ltszlag elsajtt
jk a hamisvlekeds-tulajdonts kpessgt (a tudatelmleti kompetencia
fontos markert), vajon valban rendelkeznek-e produktv tudatelmleti kom
petencival, s jtszik-e valamilyen specifikus szerepet e kompetencia elsajt
tsban a nyelv. Szmos adat utal arra, hogy igen (pl. Tager-Flusberg, 2000).
gy tnik azonban, az autizmussal l szemlyek egy rsze esetben nem
valdi tudatelmleti kompetencin alapul a hamisvlekeds-tulajdonts k
pessge, hanem kompenzcis stratgikon. Bizonyos eredmnyek azt mutat
jk, hogy ezek a kerlutas stratgik - legalbb rszben - szintn nyelvileg
mediltak (lsd Gyri, 2006).
A krds egyik lehetsges megkzeltsi mdja annak vizsglata, vajon
megjelenik-e a hamisvlekeds-tulajdontsi feladatokban mutatott teljest
mny a htkznapi letben mutatott trsas viselkedsekben - ha valdi tu
datelmleti kompetencit tkrznek a laboratriumi vlaszok, akkor az ott
jobban teljest szemlyektl kevsb slyos tneteket vrhatunk a szocilis
s kommunikatv reciprocitssal sszefggsben. Vizsglatunkban a verb
lis s nem verblis hamisvlekeds-tulajdontsi feladatsorainkban mutatott
teljestmnyt vetettk ssze az ADS ltal nyjtott, a tnetek slyossgt
jelz mutatkkal.

A minta

- 16, autizmusspektrum-zavarral diagnosztizlt gyermek (15 fi s 1 lny),

tlagos letkoruk 10;2 v ( 7 ;7 -ll;9 vesig), szrs: 15,1 hnap;
- Wechsler IQ-tlag 79,7 (58-tl 105-ig; vQ: 81,33; pQ: 82,6).
Minden gyermek az Autizmus Alaptvny (Budapest) Gyermek- s Ifjsg
pszichitriai Ambulancijn kapott diagnzist, a BNO-IO kritriumai szerint.

Alkalmazott eszkzk

(Rszletesebb lersrt 1. msik tanulmnyunkat a jelen ktetben.)

- verblis, els fok hamisvlekeds-tulajdontsi feladatsor;
- nem verblis, els fok hamisvlekeds-tulajdontsi feladatsor;
- az ADS egynenknt kivlasztott megfelel modulja.

187
Eredmnyek s kvetkeztetsek

A naiv tudatelmleti mkds s a tneti kp sszefggseit ttekintve (lsd

4. tblzat) korrelcit talltunk az ADS kommunikcis s trsas terletre
vonatkoz sszpontszmai s a nonverblis vlekedstulajdontsi feladatok
ban nyjtott teljestmny (kommunikci: r = -0,464; p = 0,044; trsas interak
cik: r = -0,461; p = 0,042) kztt. Ugyanakkor ez az sszefggs a verblis
hamis vlekedsi feladatok esetben nem mutathat ki.
A kapott mintzat, klnsen pedig ha sszevetjk a msik tanulmnyunk
ban bemutatott eredmnyekkel, ismt arra utal, hogy autizmusban atipikus
mdon elvlik a szemlyek teljestmnyben a tudatelmleti kpessg nyelvi
s nem nyelvi manifesztcija. Emellett a korrelcik mintzata azt mutatja,
hogy a laboratriumi krlmnyek kzt megjelen, nyelvileg manifesztlt tu-

4. tblzat. Az ADS kiemelt itemei sszegzett pontszmainak s a naiv tudatelmleti

felmrs eredmnyeinek korrelativ sszefggsei
VToM NVToM
ADOS kommunikci R = -0,228 P = -0,464
R = 0,343 P = 0,044
ADOS trsas viselkedsek R = -0,263 P = -0,461
R = 0,261 P = 0,042

datelmleti teljestmny kevss jelenik meg a htkznapi trsas viselked

sekben - szemben a nem verblisn manifesztlt kompetencival, amely mu
tat ilyen (negatv) sszefggst a reciprocitst rint tnetekkel. Ismt hang
slyozva, hogy eredmnyeink tbb szempontbl is vatosan, elzetes ered
mnyekknt kezelendek, megjegyezzk, hogy az eredmnyek e mintzata
altmasztja: ahol autizmusban meg is jelenik tudatelmleti kompetencia, az
atipikus szervezdst mutat, s az esetek egy rszben vlheten nyelvi ker
l utakon", kompenzcis folyamatok rvn sajttdik el s mkdik. A nem
nyelvi ton (is) mozgsthat tudatelmleti kompetencia hatkonyabban vesz
rszt a szocilis viselkedsek vezrlsben. Eredmnyeink egyben azt is val
sznstik, hogy az ADS kszl magyar adaptcija hatkony j eszkze
lesz az empirikus autizmuskutatsnak.

Irodalom
APA (1994) Diagnostic and statistical manual o f menti disorders, IVth edition. Washington,
American Psychiatric Association
Bailey, A., Phillips, W., Rutter, M. (1996) Autism: Towards an Integration of Clinical,
Neuropsycholoeical, and Neurobiologcal Perspectives. Journal o fC h ild Psychologv and
Psychiatry, 37(1), 89-126.

188
Baron-Cohen, S., Bolton, P. (2000) Autizmus. Budapest, Osiris Kiad
Baron-Cohen, S., Tager-Flusberg, H., Cohen, D. ]., eds (2000a) Understanding Other Minds:
Perspectives from Developmental Cognitive Neuroscience. (2nd edition) Oxford, Oxford
University Press
Baron-Cohen, S., Tager-Flusberg, H., Cohen, D. J. (2000b) A Note on Nosology. In: Baron-
Cohen et al., 2000a
Frith, U. (1989) Autism: Explaining the Enigma. Oxford, Basil Blackwell (Magyarul: Autizmus.
A rejtly nyomban. Budapest, 1991, Kapocs)
DiLavore, P., Lord, C., Rutter, M. (1995) Pre-Linguistic Autism Diagnostic Observation Schedule.
Los Angeles, Western Psychological Services,
Gillberg, C. (1994) Debate and argument: having Rett syndrome in the ICD-10 PDD category
does not make sense. Journal o f Child Psychology and Psychiatry, 35(2), 377-378.
Gillberg, C., Coleman, M. (1992) The biology o f the autistic syndromes. (2nd ed.) London, Mac
Keith Press
Gyri, M. (2006) Autism and cognitive architecture. Domain specificity and psychological theorising
on autism. Budapest, Akadmiai Kiad
Klin, A., Shepard, B. (1994) Psychological assessment of autistic children. Child and Adolescent
Psychiatric Clinics o f North America, 3 (1), 53-69.
Le Couteur, A., Lord, C., Rutter, M. (2003) The Autism Diagnostic Interview-Revised. Los
Angeles, Western Psychological Sendees
Le Couteur, A., Rutter, M., Lord, C., Rios, P., Robertson, S., Holdgrafer, M. et al. (1989)
Autism Diagnostic Interview: a standradized investigator-based instrument. Journal o f
Autism and Developmental Disorders, 19, 363-387.
Lord, C. et al. (1989) A utism D iagnostic O bservation Schedule. Los A ngeles, W estern
Psychological Services
Lord, C., Rutter, M. (1994) Autism and pervasive developmental disorders In: Rutter, M.,
Taylor E., Hersov, L. (eds) Child and adolescent psychiatry -m od ern approaches Third edition.
Oxford, Blackwell
Lord, C., Rutter, M., Le Couteur, A. (1994) Autism Diagnostic Interview - Revised: A revised
version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive
developmental disorders. Journal o f Autism and Developmental Disorders 24, 659-685.
Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C., Risi, S. (1999) Autism Diagnostic Observation Schedule.
Los Angeles, Western Psychological Services
Mawhood, L., Howlin P., Rutter, M. (2000) Autism and developmental receptive language
disorder - a com parative follow-up in early adult life. I. Cognitive and language
outcomes .Jou rn al o f Child Psychology and Psychiatry, 41(5) 547-559.
Mount, R. H., Charman, T., Hastings, R. P., Reilly, S., Cass, H. (2003) Features of autism in
Rett syndrom e and severe mental retardation. Journal o f A utism and Developmental
Disorders, 33(4), 435-442.
Rutter, M. (1999) The Emanuel Miller Memorial Lecture 1998. Autism: Two-way Interplay
between Research and Clinical Work. Journal o f Child Psychology and Psychiatry, 4 0 ,169-
188.
Rutter, M., Schopler, G. B. (1992) Classification of pervasive developmental disorders. Some
concepts and practical considerations. Journal o f Autism and Developmental Disorders, 22,
459-482.
Rutter, M., Bailey, A., Lord, C. (2003) SCQ: The Social Communication Questionnaire. Manual.
Los Angeles, Western Psychological Services
Sacks, O. (1995) Prodigies. In: An Anthropologist on Mars. London, Picador
Skuse, D., W arrington, R., Bishop, D., Chowdhury, U., Lau, J., Mandy, W., Place, M. J. (2004)
The developmental, dimensional and diagnostic interview (3di): a novel computerized
assessment for autism spectrum disorders. Journal o f the American Academy o f Child and
Adolescent Psychiatry, 43(5), 548-558.

189
Sparrow, S. S., Balia, D. A., Cicchetti, D. V. (1984) Vineland Adaptive Behavior Scales (Interview
Edition), Circle Pines
Tager-Flusberg, H. (2000) Language and understanding minds: connections in autism. In:
Baron-Cohen et al., 2000a
Volkmar, F. R v Klin, A., Cohen, D. J. (1997) Diagnosis and classification of autism and
related conditions: Consensus and issues. In: Cohen, D, J., Volkmar, F. R. (eds) Handbook
of Autism and Pervasive Developmental Disorders. New York, Wiley & Sons
Volkmar, F. R., Klin, A., Marans, W.; Cohen, D. J. (1997) Childhood disintegrative disorder.
In: Cohen, D. J., Volkmar, F. R. (eds) Handbook o f Autism and Pervasive Developmental
Disorders. New York, Wiley & Sons
Volkmar F. R., Lord C., Bailey A., Schultz R. T., Klin A. (2004) Autism and pervasive
developmental disorders. Journal o f Child Psychology and Psychiatry, 45(1), 135-170.
WHO [World Health Organisation] (1990) International Classification o f Diseases. 10th revision.
Chapter V. Mental and behavioural disorders (including disorders of psychological
development.) Diagnostic criteria for research. Geneva, WHO
Wing, L. (1996) The autistic spectrum. A guide for parents and professionals. London,
Constable
Wing, L. (1997) Syndromes of autism and atypical development. In: Cohen, D. J., Volkmar,
F. R. (eds) Handbook o f Autism and Pervasive Developmental Disorders. 5-40. New York,
Wiley & Sons
Wing, L., G ould, J. (1979) Severe im pairm ents of social in teraction and associated
abnorm alities in children: epidem iology and classification. Jou rn al o f A utism and
Developmental Disorders, 9 ,1 1 -2 9 .
W itt-Engerstrom , I., G illberg, C. (1987) Rett syndrome in Sweden. Journal o f Autism
Developmental Disorders, 17(1), 149-150.

190