ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACION

1. Apellidos y Nombres : M.E.M.R.

2. Fecha de nacimiento :
3. Edad : 19 aos
4. Sexo : Femenino
5. Lugar de nacimiento : Motupe-Lambayeque
6. N de hermanos : 0
7. Lugar que ocupa : 1
8. Direccin : Motupe.
9. Telfono : -----------
10. Grado de instruccin : Superior
11. Centro de estudio : Instituto
12. Ocupacin : Estudiante
13. Religin : Catlico
14. Estado civil : Soltera
15. Referente : Su madre

II. MOTIVO DE CONSULTA

El motivo de consulta es a peticin del curso de Psicopatologa y por la

sintomatologa que presenta la paciente despus de haber pasado por un
acontecimiento traumtico.

III. PROBLEMA ACTUAL

PRIMERA ENTREVISTA (16 de marzo del 2014)

Buenos das Melissa, soy Lizandra, dime Cmo te sientes? Hola

Lizandra, bueno, por donde empiezo, todo es una mierda (suspir) en el
mes de diciembre del ao pasado viv un momento muy feo y doloroso en
mi vida, sabes? Jams pens pasar por eso (empieza a llorar), me
violaron (con voz entrecortada), fue cuando abord una moto taxi y el
chofer, no lo recuerdo muy bien pero era un sujeto grande, horrible y con
mucha fuerza me viol, trat con todas mis fuerzas escapar de sus manos
pero fue intil, no se pudo (se tapa el rostro con las dos manos) cada vez
me coga ms duro y me apretaba con sus fuertes manos, no quera que
me saque la ropa, solo recuerdo hasta ese momento. Melissa, Cmo fue
que te encontraron? Despert en un descampado, senta que me dola
todo mi cuerpo, pero empec a caminar hasta llegar a la pista y pedir
ayuda. Denunciaron el hecho ante la comisaria? SI!, Toda la familia me
oblig, en especial mi abuelo, yo no quera denunciar nada, les dije que no
quera, que si ponan la denuncia tendra que saber quin es, tendra que
verle la cara nuevamente y yo no quera recordarlo, no quera saber quin
fue, no quera saber nada de ese sujeto malo, pero mi familia no me hizo
caso y la puso, me hicieron exmenes, y pues sali que fui violada pero
nunca se hall nada del sujeto hasta ahora. Desde la violacin que
sufriste has notado cambios en tu comportamiento? Muchos (llora), yo no
era as, yo era una chica alegre, llena de vida, confiaba, no tena miedos,
no andaba molesta todo el tiempo, me siento culpable por todo lo que me
pas, tal vez fui con una blusa muy descotada que hizo que me mirara con
otros ojos, me siento avergonzada todo el tiempo por eso no salgo de mi
casa, antes haca amigos con mayor facilidad, hay momentos en los que
parece que todo lo estoy viviendo otra vez, aparecen imgenes de terror
en mi cabeza y yo aparezco ah luchando para que no me toquen, en mis
 sueos tambin pasa lo mismo, es como si se repitiera todo lo que pas,
pero siempre desaparecen justo cuando el hombre ya me ha sacado la
ropa, se me vienen pensamientos horribles, pero trato de que se vayan de
mi cabeza y lo logro, constantemente me duele mi estmago, me realic
anlisis y me diagnosticaron gastritis emocional, dicen que es por el
estrs, me duele mi corazn pero dicen que no tengo nada malo, me
siento triste y arruinada, a veces trato mal a mis padres, respondo mal, o a
veces me irrito muy rpido pero ellos me entienden y muchas cosas ms.
Puedes decirme que son esas cosas ms que sientes que han cambiado
en ti, estoy aqu para que puedas contarme todo tu malestar. Bueno si
tienes razn, quiero desahogarme contigo, mira siento que no me da
hambre, no me da sueo hasta la 12 de la maana y me suelo despertar a
veces a las 4 de la maana cuando me agarran las pesadillas y ya se me
quita el sueo o a veces si duermo lo normal hasta las 7 de la maana, a
veces tengo pesadillas muy feas, sueo que alguien me toma a la fuerza,
un sujeto al que nunca le veo la cara, me da miedo quedarme sola,
necesito estar acompaada de alguien en todo momento porque me da
miedo que me pase lo mismo, antes me gustaba salir despus de clases
con mis amigas a la juguera y a sentarnos a la plaza, hoy ya no me dan
ganas de eso, quiero regresar rpido a mi casa, ya no me llama la
atencin salir a divertirme. Y a nivel educativo, has sentido cambios? S,
tengo problemas para concentrarme en las clases, y para estudiar tambin
durante los 3 meses que han pasado te has sentido as durante todo el
da y todos los das? Pues no, solo los primeros dos meses si fueron todos
los das, eran das fatales para m, pero en este mes cada vez que se me
vienen los recuerdos y pensamientos feos trato de distraerme, trato de
cambiar todo lo que siento porque no puedo seguir as, tengo que superar
y volver a ser como era antes. Has recibido ayuda psicolgica? S, estoy
yendo a ver a una psicloga.

SEGUNDA ENTREVISTA (19 de marzo del 2014)

Buenas tardes Melissa Cmo te sientes hoy? Hola, me siento igual. A
qu te refieres con igual? A que an tengo los problemas que te
mencion antes sobre mi comportamiento pero sigo tratando de
superarlos y ponerme bien, como antes, cuando era una chica alegre y
viva sin preocupaciones, solo las preocupaciones del instituto (sonrisa),
quiero cambiar tu familia te apoya para superar tus cambios repentinos
en tu comportamiento? Si, absolutamente todos, mas mi mam, ella trata
de nunca dejarme sola porque sabe que me da miedo, trata de siempre de
saber cmo me siento, me ayuda, hemos llorado juntas muchas veces,
ella sufre igual que yo, es muy linda conmigo, mi pap no est mucho
tiempo en casa por su trabajo pero cuando llega me habla y me aconseja
mucho, mis hermanos nunca me dejan sola tampoco, por ellos quiero
cambiar, porque cuando estoy molesta muchas veces los trato mal, pero
aun as me apoyan, ellos me dan ganas de superar, y yo creo que lo
lograr, que est en mi cambiar y lo har. Los de tu instituto te apoyan
tambin? Cuando se enteraron de lo que me sucedi me dieron muchas
palabras de aliento, pero yo me he alejado un poco de ellos, no les hablo
mucho, y cuando lo hago hablo de temas diferentes a lo que me pas,
jams hablo de eso, no puedo compartirlo, me he alejado un poco de mis
amigos porque me da un poco de roche todo lo que me pas, no me dan
ganas de salir a divertirme, al principio me daban clera los chicos de mi
aula no quera hablarles, luego me puse a pensar Qu culpa tienen
ellos? As que les hablo sobre temas distintos a mis problemas propios,
pero siempre en grupo, me da miedo estar con algn amigo o desconocido
solos, an no me siento preparada para eso. Cmo sabes que no te
sientes preparada? Porque cuando siento que me dejaran sola con algn
chico sea mi amigo o no me empieza a temblar mi cuerpo y se me pone la
piel de gallina, me da pnico, recuerdo todo, se me vienen como imgenes
de terror.
 Crees en el amor? Si creo en el amor, pero por ahora no estoy lista para
enamorarme o para andar con alguien, no s si tal vez vuelva a
enamorarme, eso me da miedo porque no s si vuelva a confiar en algn
hombre, puede que me hagan dao. Melissa hemos culminado con estas
preguntas, gracias por tu colaboracin.

IV. HISTORIA FAMILIAR

 PADRE:

Cmo se llama tu pap? Mi pap se llama Jos Carlos M.C. Qu

edad tiene? Tiene 42 aos Cul es su grado de instruccin?
Secundaria completa A qu se dedica tu pap? Mi papa es agricultor,
trabaja en la chacra que tenemos, tambin se dedica a la crianza y
venta de ganado. Cmo es el carcter de tu pap? Mi pap es de
carcter fuerte, pero no en el sentido de pegarnos, sino en el sentido de
hablarnos, es un poco duro porque te dice las cosas como son, pero es
muy bueno y me aconseja mucho.

MADRE
Cmo se llama tu mam? Mi mam se llama ngela Ins R.S. Qu
edad tiene? Tiene 41 aos. Cul es su grado de instruccin?
Secundaria completa A qu se dedica tu mam? Mi mam se dedica a
la casa y a la familia, aparte tambin ayuda a la crianza del ganado,
cuando se enferman ella los inyecta, ha aprendido mucho observando.
Cmo es el carcter de tu mam? Mi mam es muy alegre y buena,
trata siempre de ayudar a la familia, en vez de castigarnos nos habla,
es mi mejor amiga.

HERMANOS
Cuantos hermanos tienes? Tengo dos hermanos, los dos son
menores, uno tiene 13 aos y el otro tiene 11 aos, A que se dedican
tus hermanos? Bueno ellos estudian, Csar el segundo va en
secundaria y Oscar an est en primaria, cuando estn libres del
colegio trabajan en la chacra o cuidan a los animales, por ejemplo a los
caballos van a darles agua luego los sacan del corral para que vayan a
buscar su comida, a las cabras tambin las sacan de su corral para que
busquen su comida pero tienen que estarlas cuidando porque se llegan
a perder. Cmo es tu relacin con ellos? Me llevo bien con ellos, el
 mayor me cuenta sus cosas, es ms pegado a m, me escucha mucho,
el menor si es bien espeso, pelea por todo y luego se hace la vctima.

OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR

No vive nadie ms en nuestra casa, solo somos 5 personas que vivimos
aqu.

VIVE CON
Vives con tus dos padres? S, con mis dos paps.

RELACIN CON LOS PADRES

La relacin con tu pap es buena, regular o mala? Con mi pap la
relacin es buena, es un estricto, cuando no le hacemos caso nos
castiga pero no nos pega, es una persona que dice lo que siente, es un
poco duro al decir la verdad, lo dice todo directo, es un muy buen
consejero, me ha apoyado mucho desde la violacin que sufr, nos
hemos vuelto ms amigos, le cuento todo lo que siento y me escucha y
me ayuda, l entiende que mi comportamiento haya cambiado pero me
da aliento para cambiar y superar todo y cambiar mi comportamiento, a
veces cuando me molesto lo trato mal, luego me doy cuenta y me voy a
pedirle disculpas y me las acepta.

La relacin con tu mam es buena, regular o mala? La relacin con mi

mam tambin es buena, ella es menos estricta, es muy alegre, a veces
me da pena verla mal por lo que me pas y por eso intento sanarme y
cambiar, para que ellos estn bien porque ellos se ponen mal cada vez
que ven mis reacciones totalmente diferentes a las que eran antes, mi
mam me ayuda mucho y es una amiga para m, me sabe escuchar y
siempre tiene el consejo perfecto para todo, yo por ella y por mi familia
 s que debo cambiar seorita, porque yo siento que estn tristes desde
todo lo sucedido.

La relacin con tus hermanos es buena, regular o mala? Bueno mm

con mi hermano mayor la relacin es buena, nos contamos muchas
cosas, me entiende bastante, siempre acude a m por consejos, es muy
juguetn y le gusta hacer muchos amigos, es muy atento, es todo un
caballero, a m me ayuda mucho, cuando vamos a ayudar a cuidar el
ganado es donde nos ponemos a contarnos secretos para que nadie
escuche, me llevo super chvere. l siempre trata de calmarme cuando
me despierto despus de mis pesadillas, trata de no dejarme sola y
cuidarme. Por el contrario con el menor la relacin es regular, es muy
inmaduro, pelea por todo y siempre cree tener la razn, es egosta y no
comparte sus cosas ni conmigo ni con mi hermano. Nunca escucha a
los dems.

La relacin con tus amigos es buena, regular o mala? Es regular ya

que me he alejado un poco de ellos por vergenza y porque me siento
totalmente intil por no poder hacer nada ese da y escaparme de aquel
tipo maldito que me hizo dao, hasta me he alejado un poco de mi
mejor amiga pero ella siempre trata de animarme y de hablarme de
otras cosas, nunca tocamos el tema de mi violacin, no me da ganas,
me da roche que me pregunte como fue que pas, aparte no lo
recuerdo del todo. Seorita yo s que todos mis amigos son muy
buenos pero no quiero que me pregunten nada sobre este tema es por
eso que ando un poco alejada, converso a medias y siempre de temas
diferentes.

V. DESARROLLO
La siguiente informacin brindada fue dada por la madre de la paciente.

PRENATAL

Cmo fue su embarazo? Mi embarazo de mi Melissa fue un embarazo

normal seorita, solo con los sntomas bsicos del embarazo como
mareos y vmitos pero nada anormal, naci en la fecha programada, no
se presentaron complicaciones durante los 9 meses, mi alimentacin
fue buena, me cuidaba mucho, fui a todos mis controles y segu todos
mis chequeos. Fue planificado? Si fue planeada mi hijita, ya nos
habamos juntado con su pap y tenamos nuestras cositas, todo listo
para poder tener a nuestro hijita. Tipos de control durante el
embarazo? Me haca atender en la posta medica de ac, recuerdo que
me pesaban y tambin me sacaban ecografas, todo estaba bien con mi
nia me decan, que estaba bien alimentada, mi madre siempre quiso
que me atendiera con la partera pero mi esposo no quiso, as que mejor
fuimos donde el mdico, a la posta. Durante el embarazo present
algunos sntomas? Como le digo solo los sntomas bsicos durante los
tres primeros meses, me dieron un poco de nuseas y tambin dolores
de cabeza constantes pero no me auto medicaba, pocas veces me
daban vmitos, le empec a agarrar asco al pollo, no poda ni verlo
porque vomitaba. Mi peso estaba normal me decan las enfermeras,
que todo en mi estaba bien, que siguiera alimentndome como lo
estaba haciendo. Durante mi embarazo tuve una cada en mi casa, no
recuerdo como fue pero trat de que no se golpeara mi pancita y
gracias a Dios no fue nada grave sino mi hijita hubiera salido malita. No
me aplicaron ninguna inyeccin, si me daba la gripe tomaba t con
limn calientitos, siempre trataba de tomar hierbitas para todo. Le
realizaron alguna operacin o recibi trasfusiones de sangre? No me
operaron ni me dieron trasfusin de sangre seorita. Consumi alcohol
o drogas durante su embarazo? No seorita no tom nada de alcohol
 durante los 9 meses de embarazo ni mucho menos drogas eso jams lo
he probado. La nia fue deseada por usted? Claro que fue deseada, la
esperbamos mucho, es nuestra primera hija, estuvimos muy contentos
cuando nos enteramos que estaba en estado, el ms contento era mi
esposo, aunque quera que fuera hombrecito pero l era el ms chocho
con ella. La nia fue deseada por padre? Tambin fue deseada por su
pap, estaba muy contento cuando se enter pero como le digo quera
hombrecito pero apenas naci mi Melissa l estaba muy contento con
ella, la engrea desde muy chiquita. La nia fue deseada por ambos?
S, nuestra Melissa fue deseada por los dos. Cmo fue su estado de
nimo en el proceso de su embarazo? Alegre, triste, preocupada,
angustiada? Los primeros 3 meses a veces si estaba preocupada
porque tena miedo que le pase algo a mi hija ya que me dijeron que en
ese tiempo se me poda venir mi bebe, me decan que era normal que
este preocupada porque era madre primeriza, luego que pas los 3
meses ya me senta bien, alegre, quera que se pase rpido el tiempo
para ya verla. Ha tenido abortos espontneos o provocados? Si tuve
un aborto espontaneo por eso me daba miedo cuando sal embarazada
de Meli, pero gracias a Dios sali todo bien. Cunto tiempo dur su
embaraz? 9 meses con uno o dos das.

PERINATAL

Su parto fue atendido por mdico, partera, otros? Mi parto fue

atendido por un doctor de la posta de Motupe. Fue parto natural o por
cesrea? Fue parto natural.

POST NATAL
 Llor su bebe al momento de nacer? Apenas naci mi hijita por su
cuenta llor, no le tuvieron que dar la palmadita. Hubo necesidad de
incubadora? No para nada, no hubo necesidad de eso. Coloracin que
present al momento de nacer? Su color fue rojito, normal, no presento
eso de su color de rostro azulito o moradito, no nada de eso, fue su
color normal. Tuvo convulsiones? No menos mal mi hijita no tuvo
convulsiones Cul fue el peso y la talla de Melissa al nacer? Pes 3,
200kg y meda 49 cm. Cmo fue la relacin madre e hijo durante el
primer ao de vida? Fue buena, aunque me cansaba mucho porque era
muy lloroncita y se despertaba en las madrugadas, pero con cansancio
y todo fue una etapa muy linda su primer aito, cuando aprenda a
comer me ensuciaba toda la mesa, mi hijita no mereca tanta maldad.

VI. DESARROLLO MOTOR

A qu edad sostuvo su cabeza?

VII. DESARROLLO DEL LENGUAJE

VIII. HISTORIA ALIMENTARIA
IX. ENTRETENIMIENTOS Y HBITOS URINARIOS Y FECALES
X. ALTERACION DE LA CONDUCTA

XI. SUEO

Cmo fue el sueo en los primeros 04 meses de vida? Uyy a aver mi

hijita se la pas duerme y duerme casi todo el da, solo se levantaba plan
de dos o tres de la maana llorando porque tena hambre y porque quera
que le cambien el paal. Cmo fue el sueo durante los primeros aos
de vida? Se acostaba a dormir temprano y se levantaba tempranito
tambin, fue normal, tena pesadillas pero poqusimas veces.
 Actualmente duerme bien? No seorita, desde lo que ese maldito le hizo,
mi Meli tiene muchas pesadillas, casi todos los das y todas tienen que ver
con su violacin, no duerme bien, a veces duerme 4 horas, a veces 6 o 7
horas. Se resiste a acostarse en una hora determinada? No, ella ahora
se duerme a las 12 de la maana, siempre es a esa hora. Se despierta
con recurrencia? Si, despus de las pesadillas se levanta asustada y
sudando a chorros, a veces sin necesidad de tener pesadillas se levanta a
las 4 de la maana sin necesidad de tener cosas que hacer. Con quin
duerme? Duerme con su hermano, el que le sigue, ya que tienen ms
confianza y cuando Meli tiene sus pesadillas l trata de calmarla, mientras
que yo llego a verla. Cundo duerme habla, transpira, grita, ronca, tiene
temores nocturnos, tiene pesadillas, insomnio, sonambulismo? Seorita
cuando mi hijita duerme a veces noto que suda y tambin tiene pesadillas
seguidas. Cuntas horas al da duerme actualmente? Cuando tiene sus
pesadillas duerme solo 4 horas, cuando no las tiene duerme 7 horas al
da.

XII. EDUCACION

Edad en la que fue al colegio? La inscrib en el colegio a inicial a los 5

aos Demostr agrado al asistir al colegio? Al principio llor muchsimo,
uy mi hijita me agarraba fuerte mi pierna y no quera ir la primera semana
pero una vez que se ense ya no quera salir del colegio (se re) Tuvo
dificultades con la maestra o con sus compaeros? No, jams recib
quejas de Meli en su colegio, ni en secundaria, ha sido una colegiala muy
tranquila. Tuvo dificultades en el aprendizaje? no, era muy estudiosa, no
era primer puesto pero si tena buenas notas, como le digo seorita por
Meli no recib quejas ni de aprendizaje ni de problemas en el colegio.
Melissa es zurda, diestra o ambidiestra? Ella es diestra. Cmo fue la
conducta en el saln de clases? Era muy amiguera, tranquila, se llevaba
bien con todos. Cmo fue la conducta en el recreo? En primaria jugaba
 mucho con sus compaeros y correteaba mucho porque vena con la falda
blanca, en secundaria ya se ponan a conversar con sus amigos. Ha
repetido algn ao? No ha repetido ningn ao, como le digo seorita mi
hija ha sido muy estudiosa. Tena dificultad en algn curso? En nmeros
sala un poco baja con 12 o 13, mientras que en letras si sala con 15, le
gusta ms las letras que los nmeros. Tena muchos amigos? Si, a ella
siempre le ha gustado hacer amigos, en su colegio tena muchos, sobre
todo ms mujeres que hombres. Qu grado de instruccin ha terminado?
A terminado su primaria y secundaria, por ahora est estudiando superior,
an no termina. Qu aspiraciones tiene? Lo primero seorita es que
supere ese trauma que la tiene mal, luego que pueda concentrarse en sus
clases y pueda terminar su carrera para trabajar. Cmo fue la actitud de
usted y su familia haca la conducta escolar de Melissa? Bueno seorita
nosotros siempre hemos apoyado a nuestros hijos en la educacin, por las
tardes despus del colegio siempre nos ponamos con ella a repasar las
clases y por ah nosotros tambin aprendamos cosas nuevas, ahora lo
hacemos con nuestros dos hijos que an siguen en el colegio.

XIII. SEXUALIDAD

A qu edad te indicaste con tu gnero? Creo que desde siempre porque

me gustaba todo lo que tiene que ver con las nias, las muecas, la
cocinita, las cosas que haca mi mam en la casa, tambin me gustaba un
niito en primaria. Cuntas parejas sexuales has tenido? (se queda un
rato en silencio) Seorita lo de la violacin cuenta como una pareja
sexual? No Melissa, eso no cuenta. bueno entones no he tenido
ninguna. A qu edad empez a masturbarse? no, yo nunca he hecho
eso. Qu piensas de las mujeres y los varones? De las mujeres puedo
decir que son el centro del hogar, son la parte importante en una familia,
los hombres mmm puedo decir que algunos son buenos, pero otros
simplemente te hacen dao, no hay que confiar mucho en ellos.
XIV. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES

Melissa alguna vez has tenido convulsiones? No seorita, que yo me

acuerde nunca, ni de nia. Hepatitis? Tampoco. Presin alta? No,
tampoco he sufrido de eso. Tuberculosis? Tampoco. Anemia? No eso
tampoco. Enfermedad de la piel? No, solo en verano me salen ronchas
detrs de mis rodillas, pero de ah a otra cosa no, todo normal. Has
sufrido algn accidente? No, menos mal ninguno.

XV. SUEO

Tienes pesadillas mientras duermes? Como le vengo diciendo seorita,

desde lo que me hicieron (llora) tengo unas pesadillas muy pero muy
feas, y siempre tienen que ver con lo que me pas ese horrible da,
siempre son sueos que en el que alguien me toma a la fuerza, pero
nunca puedo verle la cara a ese sujeto que en mis sueos me hace dao.
Insomnio? Solo cuando tengo pesadillas me levanto en la madrugada y
ya no puedo dormir, pero cuando no las tengo si duermo normal como 6 o
7 horas. Sonambulismo? No eso no me ha dado hasta ahorita. Cuntas
horas duermes? Como te digo yo duermo normal mis 7 horas siempre y
cuando no me den pesadillas, pero cuando ya me dan las horribles
pesadillas duermo hasta cuatro horas nomas, alguna vez si he dormido
solo 3 horas.

XVI. HABITOS

Consumes bebidas alcohlicas? Solo he bebido cuando hay algn

compromiso o alguna fiesta, pero as de loca no he tomado. Cada que
tiempo consumes alcohol? Bueno cada vez que hay algn momento
especial, ser una vez al mes. Desde qu edad consumes alcohol? La
 primera vez que tom fue a los 17 aos, en una fiesta. Cmo llegaste a
consumir? Fue con mi familia en una fiesta, mi pap me dio un vasito de
cerveza y pues ah fue la primera vez. Consumo de tabaco? No, nunca
he probado eso. Consumes drogas? No eso tampoco, ni ganas de
probarlo tampoco tengo.

XVII. ASPECTOS DE VIVIENDA

Su vivienda es alquilada/propia/otros? Nuestra casa es propia. Cuntas

personas viven en su casa? En mi casa vivimos 5 personas, mis paps y
mis hermanos y yo. Cuntas habitaciones tienen su casa? Son 3
habitaciones, en una duermen mis papas, en la otra yo y en el tercer
cuarto mis hermanos, pero por ahora mi hermano, el segundo, duerme
conmigo. Con que servicio bsico cuentas? Con todos. Tienes animales
domsticos? S, tengo 4 perros y 3 gatitos. Melissa, te sientes cmoda
en tu casa? S, aunque por ahora no mucho porque siento que se ponen
mal al verme decada y con problemas. Ellos tambin estn preocupados
por todos mis cambios.

OBSERVACIONES:
Al responder las preguntas, la paciente mostraba labilidad emocional con
tendencia al llanto ya que recordaba el acontecimiento estresante por el
que pas el ao pasado en el mes de diciembre.

HISTORIA CLNICA
 I. DATOS PERSONALES:

1.1 Nombre : M.E.M.R

1.2 Edad : 16 aos
1.3 Sexo : femenino
1.4 Fecha de Nacimiento : 03-05
1.5 Lugar de Nacimiento : Talara-Piura
1.6 N de Hermanos : 2
1.7 Lugar que ocupa : La primera
1.8 Grado de Instruccin : Secundaria
1.9 Estado civil : Casada
1.10 Domicilio : Motupe.
1.11 Fecha(s) de Entrevista : 12-03-14
1.12 Evaluador : Lizandra Rodrguez Masas

II. MOTIVO DE CONSULTA:

El motivo de consulta es a peticin del curso de Psicopatologa y por la

sintomatologa que presenta la paciente despus de haber pasado por un
acontecimiento traumtico.

III. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL :

La paciente indica que fue violada sexualmente en el mes de diciembre del

ao pasado por un sujeto desconocido que abordaba una moto taxi, a partir
de ese acontecimiento estresante y traumtico es que presenta la
sintomatologa que vendremos abordando.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

 4.1. Estado somtico actual y pasado. Hbitos de salud y dieta

La paciente indica que antes del episodio traumtico, que vivi hace tres
meses, era una persona muy sana.
Despus del acontecimiento traumtico, la paciente refiere que, se ha
convertido en una persona enfermiza, ya que constantemente sufre de
dolores de cabeza y punzadas en el corazn pero que todos sus exmenes
mdicos salen favorables, tambin se le diagnostic hace un mes gastritis
emocional.

4.2. Antecedentes de trastorno psquico

Ninguno

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Composicin familiar:

Parentesco Nombre Sexo Edad Grado de ocupacin

instruccin

Padre C.A.M.C M 41 Secundaria Agricultor

Madre A.I.R.S F 37 Secundaria Ama de casa

Hermano C.A.M.R M 13 Estudiante Estudiante

Hermana O.V.M.R F 10 estudiante estudiante

No presentan trastornos somticos ni trastornos psquicos relevantes

VI. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES

 6.1. Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual.

Sus familiares tratan de comprender los cambios que han ocurrido en el

comportamiento de Melissa por la violacin sexual que sufri hace 3 meses
y le brindan apoyo emocional para que se sienta mejor, indican adems que
nunca la dejan sola en casa para incrementar su confianza.

6.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales.

Melissa indica que su relacin social con sus compaeros de la escuela es

regular ya que se ha alejado de ellos por no hablar sobre el tema de su
violacin porque dice no estar preparada para contarles todo lo que vivi
ese da, tambin se ha distanciado por vergenza. La relacin con su
familia es buena ya que constantemente estn apoyndola y dndole
nimos para cambiar su comportamiento, ya que ella se da cuenta que no
puede estar as siempre e intenta mejorar.

6.3. Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja

Actualmente no mantiene una relacin sentimental.

6.4. Problemas y satisfaccin laboral-estudios

Melissa refiere que est teniendo problemas en los estudios, ya que le es

difcil concentrarse en las clases, tambin indica que en el primer mes de
escuela ha bajado su rendimiento escolar.

VII. OTRAS OBSERVACIONES :

La paciente mostraba labilidad emocional con tendencia al llanto.

VIII. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

8.1. REA COGNITIVA

Preocupaciones ms frecuentes y molestas

Melissa indica que constantemente tiene preocupaciones que la aquejan,

una de las preocupaciones es sobre si alguien volver a hacerle dao o
abusar de ella sexualmente, otra de sus preocupaciones frecuentes y
molestas es si no mejorarn sus constantes miedos y no superar el trauma
que padece, si seguir viviendo todo lo ocurrido mediante sus sueos,
pensamientos e imgenes mentales.

Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia

Sus familiares tratan de comprender los cambios que han ocurrido en el

comportamiento de Melissa por la violacin sexual que sufri hace 3 meses
y le brindan apoyo emocional para que se sienta mejor. Por su lado Melissa
indica que sus padres siempre estn apoyndola pero que sabe que su
comportamiento le afecta a su familia.

Ideacin suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de

ello.

Durante el periodo ocurrido despus de que Melissa sufriera de un

acontecimiento estresante y traumtico no ha presentado ideacin suicida.
Indica que el apoyo de su familia es lo que la motiva a vivir y poder mejorar
los cambios ocurridos en ella y superar el trauma que la aqueja.

Autovaloracin personal: Aspectos ms positivos y negativos de s

mismo
La entrevistada expresa que dentro de sus aspectos ms positivos es que
es una chica estudiosa y obediente, y que siempre tiene ganas de salir
adelante, dentro de sus aspectos negativos expresa que actualmente es
una chica llena de miedos y preocupaciones.

8.2. REA AFECTIVA

Estado de nimo actual ms frecuente

El estado de nimo ms frecuente de la paciente es la tristeza, en especial

cuando empieza a vivenciar todo el acontecimiento estresante mediante sus
sueos, pensamientos e imgenes mentales.

Principales temores actuales

Los principales temores de la paciente es que el sujeto que la ultraj vuelva

hacerle dao a ella o a cualquier otra persona ya que hasta el momento no
se sabe quin es, que sus pesadillas se hagan ms constantes, que no
pueda superar el trauma que pas, que todos los cambios en su
comportamiento no mejoren.

Principales desencadenantes de ira actuales

El principal desencadenante de ira en la paciente fue el acontecimiento

traumtico que pas en el momento en el que fue vctima de violacin por
parte de un sujeto an no identificado.

Otro desencadenante de ira que la paciente ha podido percatar son las

constantes pesadillas, pensamientos y las imgenes mentales que hacen
que otra vez viva el momento traumtico.
 Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms
tranquilo y ms alterado

La paciente se siente ms tranquila cuando est acompaada, en especial

si es la compaa de algn familiar, en cualquier momento del da. Otra
situacin que la tranquiliza es cuando terminan las clases de su instituto ya
que indica que le gusta llegar rpido a su casa para estar ms relajada. La
actividad que ms le agrada es ir a cuidar al ganado con su hermano ya
que indica que as se mantiene ocupada charlando con su hermano y as no
le vienen recuerdos de la violacin que sufri.

Por el contrario, las situaciones y/o actividades en las que se altera son
cuando no puede concentrarse ya que se distrae fcilmente con los
pensamientos e imgenes intrusos vivenciando el momento exacto en el
que la ultrajaron, otra situacin que la altera es cuando sus paps o
hermanos la dejan sola en casa, indica que esto ltimo la pone muy
irritable.

Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira) y

a quin?

Las emociones de ira las expresa gritando y exaltndose dirijidas al que

cause esa emocin en ella, mayormente expresa su ira a sus padres o
hermanos cuando la dejan sola, las emociones de amor suele expresarlas
mediante abrazos y palabras.

8.3. REA SOMTICA

Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico

Indica estar preocupada por los dolores constantes en forma de punzadas
que tiene en el corazn, indica adems molestias estomacales.

Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses

Para combatir la gastritis emocional que la aqueja tiene que consumir dos
medicamentos: gastroral y la milanta, adems tambin debe de tomar las
pastillas omeprazol.

Problemas de hbitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco,

alcohol, y otras drogas.

La entrevistada indica que no realiza ejercicios, mantiene una dieta

establecida, rica en verduras, por el problema con su colon irritable. No
consume recurrentemente alcohol y nunca ha probado ningn tipo de
droga.

Enfermedades actuales: diagnosticos y tratamientos en curso

Gastritis emocional y colon irritable, dolores constantes en el pecho pero en

los exmenes realizados no le diagnosticaron ningn mal.

El tratamiento para la gastritis emocional que aqueja a la paciente tiene

una duracin de 3 meses en los que debe tomar los medicamentos antes ya
mencionados como gastroral, milanta y omeprazol y realizar una dieta
estricta libre de grasas. Para el colon irritable se le ha pedido realizar una
dieta estricta consumiendo fibra. Para los dolores constantes en su pecho el
tratamiento es seguir acudiendo a la psicloga ya que en los exmenes
mdicos todo sale favorable, no hay ninguna anomala de las funciones de
su corazn.

Sensaciones y molestias corporales

Dolores constantes en su pecho y molestias estomacales.

Satisfaccin y problemas sexuales.

Dentro de los problemas sexuales podemos referirnos a la violacin sexual

que sufri el ao pasado a manos de un sujeto desconocido.

8.4. REA INTERPERSONAL

Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios

La paciente presenta bajo rendimiento acadmico ya que se le hace difcil

poder concentrarse en las clases y al estudiar, la relacin en el rea de
estudios es un poco tensa ya que la paciente por vergenza al
acontecimiento que tuvo que pasar se ha distanciado de su grupo de
compaeros, evita salir a pasear con sus amigos despus de clases.

Relaciones familiares: problemas y rea de satisfaccin

La entrevistada indica que no tiene problemas con los miembros de su

familia. Le gusta pasar la mayor parte del tiempo con ellos ya que as se
siente protegida.

Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades

Sus relaciones sociales actualmente son regulares ya que la paciente indica

que se ha alejado de sus amigos por vergenza a hablar sobre lo que le
ocurri el ao pasado.

Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos)

Recibe apoyo por parte de psiclogos.

 8.5. REA CONDUCTUAL

Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita

al respecto

Afronta sus dificultades con ayuda del psiclogo que la atiende y con ayuda
de su familia que le da apoyo emocional, indica que es consciente de todos
los cambios que han ocurrido en ella despus de ser ultrajada sexualmente
y trata de mejorar por s sola, trata de mantenerse ocupada.

Hbitos que deseara aumentar o disminuir

Deseara poder mejorar todos los cambios que sufri despus de que fuera
vctima de un acontecimiento traumtico para as poder evitar la vergenza
y poder hablar con sus amigos, poder vivir tranquila y sin pesadillas ni
preocupaciones constantes.

Actividades ms gratificantes- Reforzantes y desagradables-

aversivas, actualmente

Estar siempre acompaada de algn familiar es una actividad gratificante

para la paciente ya que as indica que disminuye sus miedos. El quedarse
sola hace que se vea indefensa y tenga temor es por ello que una de sus
actividades desagradables es la de realizar actos solitarios, siempre busca
la compaa de alguien. Actualmente le gusta pasar mucho tiempo en casa.

IX. DIAGNOSTICO INICIAL

Eje I (Trastornos clnicos)

Eje II (Personalidad y retardo mental.)
Eje III (Enfermedades mdicas)
Eje IV (problemas laborales, sociales)
Eje V (escala de actividad global)

EXMEN MENTAL

1.13 Nombre : M.E.M.R

1.14 Edad : 16 aos

 1.15 Sexo : femenino

1.16 Fecha de Nacimiento : 03-05

1.17 Grado de Instruccin : Secundaria

1.18 Ocupacin : Estudiante

1.19 Estado civil : Soltera

1.20 Lugar de aplicacin : Motupe.

1.21 Fecha(s) de Aplicacin : 12-03-14

1.22 Evaluador : Lizandra Rodrguez Masas

I. ASPECTOS GENERALES

1.1. Apariencia general

La entrevistada fsicamente aparenta su edad cronolgica.

La evaluada es de contextura delgada, estatura mediana de

aproximadamente 1.60cm, de tez triguea, su cabello es de color
negro, es lacio y largo, cara delgada, frente estrecha, orejas
pequeas, cejas finas, pestaas largas y rizadas, ojos pequeos de
color caf, nariz pequea, pmulos prominentes, boca pequea y
labios delgados, hombros pequeos, manos grandes, las uas
cortas y limpias. Se observa una cicatriz debajo del labio inferior.
Adecuado aseo personal, usando una vestimenta casual, conforme a
la estacin. Vesta un polo de color naranja, un pantaln blue jeans y
sandalias bajas de color marrn. Lleva accesorios en su mueca
izquierda, unas pulseras de varios colores.

1.2 Comportamiento
 La expresin corporal de Melissa al ser entrevistada fue tensa y
mostraba un alto nivel de ansiedad ya que constantemente mova
sus dos piernas, se llevaba las manos haca la cabeza,
constantemente se coga el cabello. Al responder algunas preguntas
que hacan que recordara todo el acontecimiento traumtico que
pas mostr labilidad emocional con tendencia al llanto, responda
con un lenguaje coloquial.

1.3 Molestia principal

Qu es lo que ms te molesta Melissa?

Me molesta y me da mucha clera todo lo que me pas, me da

clera haber tomado justo esa moto taxi, y me da ms clera el no
poder haber tenido fuerzas para escaparme de sus horribles manos,
creo que tuve la culpa porque llevaba una blusa muy descotada, an
sigo pensando que por eso me hizo todas esas horribles cosas,
jams pens que algo as me pudiera pasar, no entiendo cmo
puede haber gente tan mala y tan egosta que anda haciendo dao
por ah a chicas como yo, me jode, me fastidia que an no se sepa
quien fue ese el miserable que fue capaz de malograr mi vida y que
ande por ah suelto como si nada, me da mucha rabia que yo haya
cambiado, que mi vida sea otra porque no soy la misma, era muy
alegre, activa, me gustaba salir a pasear ahora solo me gusta estar
en mi casa, acompaada de mi familia porque son los nicos que
me dan seguridad, no me gusta estar en el instituto porque me
siento incomoda, me da mucho roche, trato de conversar con ellos
pero siempre cosas diferentes, nuevas, para que as no hablen de
m, que no hablen de lo que me pas, me molesta tambin esas
pesadillas horribles que no me dejan dormir y me mantienen con
 miedo. Ahh y tambin me fastidia estar enferma por culpa de todo
ese momento horroroso.

II. ATENCION CONCIENCIA Y ORIENTACION

2.1. Atencin

En el transcurso en el que se le aplicaba el examen mental la

atencin de la entrevistada era pobre ya que por momentos se
distraa con facilidad, pero en la mayor parte de la entrevista se
mostraba en confianza y poda colaborar con las respuestas.

2.2. Estado de conciencia

La conciencia de la entrevistada se encuentra alterada en direccin

de excitabilidad ya que la paciente padece de insomnio por las
constantes pesadillas que mantiene y estas ya no la dejan tener un
sueo placentero.
Se halla orientada en el tiempo, lugar y persona.

2.3 Orientacin

Se encuentra orientada en las tres esferas psicolgicas.

2.3.1 Tiempo

Qu fecha estamos? Estamos 26 de marzo del 2014. Qu da es?

Hoy es mircoles. En qu mes estamos? Marzo En qu Ao
 estamos? 2014 Qu hora es aproximadamente? Mmmm las 10 o
10.30 de la maana

2.3.2 Lugar

Qu lugar es este? La casa de mis tos. Para qu sirve este lugar?

Es un hogar y sirve para que viva una familia unida. Dnde est
ubicado? En la URB: Ignacio Merino II etapa. En qu ciudad
estamos? En Piura.

2.3.3 Persona

Cul es su nombre? (responde su nombre verdadero, pero no la

paciente no quiere que aparezca en este informe) Qu hace en este
lugar? Estoy de visita con mi familia Piura en casa de mis tos que
viven en esta ciudad porque yo vivo en Motupe-Lambayeque. Quin
soy yo? Tu eres amiga de mi prima y estas estudiando psicologa por
eso me has pedido que te responda varias preguntas. Qu hago
yo? Me estas realizando preguntas porque estas estudiando
psicologa para poder ayudar a personas que tengan problemas.

III. LENGUAJE

3.1 Calidad

La evaluada al responder todo lo preguntado a usado un lenguaje

coloquial.

3.2 Tono de voz

 Utiliza un tono de voz moderado.

3.3 Velocidad

Al hablar utiliza una velocidad adecuada y moderada que hace que

sea entendible lo que expresa.

3.4 Cantidad

Adecuada.

3.5 Curso

Su curso es coherente, fluido locuaz.

IV. ESTADO AFECTIVO

4.1 Estado de nimo

Estado de animo

4.2 Congruencia afectiva:

Si existe congruencia afectiva.

4.3 Ansiedad:

4.4 Irritabilidad

4.5 Depresin

V. ESTADO AFECTIVO
 5.1 Tendencias pesimistas
5.2 Tendencias paranoide
5.3
VI. ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINANTES

INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS DE FILIACION

16. Apellidos y Nombres : M.E.M.R.

17. Fecha de nacimiento :
18. Edad : 19 aos
19. Sexo : Femenino
20. Lugar de nacimiento : Motupe-Lambayeque
21. N de hermanos : 0
22. Lugar que ocupa : 1
23. Direccin : Motupe.
24. Telfono : -----------
25. Grado de instruccin : Superior
26. Centro de estudio : Instituto
27. Ocupacin : Estudiante
28. Religin : Catlico
29. Estado civil : Soltera
30. Referente : Su madre
31. Evaluador : Lizandra Rodrguez Masas
32. Asesor : Prof. Mara Monja

II. MOTIVO DE CONSULTA

El motivo de consulta es a peticin del curso de Psicopatologa y por la

sintomatologa que presenta la paciente despus de haber pasado por un
acontecimiento traumtico.

III. PROBLEMA ACTUAL

PRIMERA ENTREVISTA (16 de marzo del 2014)

Buenos das Melissa, soy Lizandra, dime Cmo te sientes? Hola

Lizandra, bueno, por donde empiezo, todo es una mierda (suspir) en el
mes de diciembre del ao pasado viv un momento muy feo y doloroso en
mi vida, sabes? Jams pens pasar por eso (empieza a llorar), me
violaron (con voz entrecortada), fue cuando abord una moto taxi y el
chofer, no lo recuerdo muy bien pero era un sujeto grande, horrible y con
mucha fuerza me viol, trat con todas mis fuerzas escapar de sus manos
pero fue intil, no se pudo (se tapa el rostro con las dos manos) cada vez
me coga ms duro y me apretaba con sus fuertes manos, no quera que
me saque la ropa, solo recuerdo hasta ese momento. Melissa, Cmo fue
que te encontraron? Despert en un descampado, senta que me dola
todo mi cuerpo, pero empec a caminar hasta llegar a la pista y pedir
ayuda. Denunciaron el hecho ante la comisaria? SI!, Toda la familia me
oblig, en especial mi abuelo, yo no quera denunciar nada, les dije que no
quera, que si ponan la denuncia tendra que saber quin es, tendra que
verle la cara nuevamente y yo no quera recordarlo, no quera saber quin
fue, no quera saber nada de ese sujeto malo, pero mi familia no me hizo
caso y la puso, me hicieron exmenes, y pues sali que fui violada pero
nunca se hall nada del sujeto hasta ahora. Desde la violacin que
sufriste has notado cambios en tu comportamiento? Muchos (llora), yo no
era as, yo era una chica alegre, llena de vida, confiaba, no tena miedos,
no andaba molesta todo el tiempo, me siento culpable por todo lo que me
pas, tal vez fui con una blusa muy descotada que hizo que me mirara con
otros ojos, me siento avergonzada todo el tiempo por eso no salgo de mi
casa, antes haca amigos con mayor facilidad, hay momentos en los que
parece que todo lo estoy viviendo otra vez, aparecen imgenes de terror
en mi cabeza y yo aparezco ah luchando para que no me toquen, en mis
sueos tambin pasa lo mismo, es como si se repitiera todo lo que pas,
 pero siempre desaparecen justo cuando el hombre ya me ha sacado la
ropa, se me vienen pensamientos horribles, pero trato de que se vayan de
mi cabeza y lo logro, constantemente me duele mi estmago, me realic
anlisis y me diagnosticaron gastritis emocional, dicen que es por el
estrs, me duele mi corazn pero dicen que no tengo nada malo, me
siento triste y arruinada, a veces trato mal a mis padres, respondo mal, o a
veces me irrito muy rpido pero ellos me entienden y muchas cosas ms.
Puedes decirme que son esas cosas ms que sientes que han cambiado
en ti, estoy aqu para que puedas contarme todo tu malestar. Bueno si
tienes razn, quiero desahogarme contigo, mira siento que no me da
hambre, no me da sueo hasta la 12 de la maana y me suelo despertar a
veces a las 4 de la maana cuando me agarran las pesadillas y ya se me
quita el sueo o a veces si duermo lo normal hasta las 7 de la maana, a
veces tengo pesadillas muy feas, sueo que alguien me toma a la fuerza,
un sujeto al que nunca le veo la cara, me da miedo quedarme sola,
necesito estar acompaada de alguien en todo momento porque me da
miedo que me pase lo mismo, antes me gustaba salir despus de clases
con mis amigas a la juguera y a sentarnos a la plaza, hoy ya no me dan
ganas de eso, quiero regresar rpido a mi casa, ya no me llama la
atencin salir a divertirme. Y a nivel educativo, has sentido cambios? S,
tengo problemas para concentrarme en las clases, y para estudiar tambin
durante los 3 meses que han pasado te has sentido as durante todo el
da y todos los das? Pues no, solo los primeros dos meses si fueron todos
los das, eran das fatales para m, pero en este mes cada vez que se me
vienen los recuerdos y pensamientos feos trato de distraerme, trato de
cambiar todo lo que siento porque no puedo seguir as, tengo que superar
y volver a ser como era antes. Has recibido ayuda psicolgica? S, estoy
yendo a ver a una psicloga.

SEGUNDA ENTREVISTA (19 de marzo del 2014)

Buenas tardes Melissa Cmo te sientes hoy? Hola, me siento igual. A
qu te refieres con igual? A que an tengo los problemas que te
mencion antes sobre mi comportamiento pero sigo tratando de
superarlos y ponerme bien, como antes, cuando era una chica alegre y
viva sin preocupaciones, solo las preocupaciones del instituto (sonrisa),
quiero cambiar tu familia te apoya para superar tus cambios repentinos
en tu comportamiento? Si, absolutamente todos, mas mi mam, ella trata
de nunca dejarme sola porque sabe que me da miedo, trata de siempre de
saber cmo me siento, me ayuda, hemos llorado juntas muchas veces,
ella sufre igual que yo, es muy linda conmigo, mi pap no est mucho
tiempo en casa por su trabajo pero cuando llega me habla y me aconseja
mucho, mis hermanos nunca me dejan sola tampoco, por ellos quiero
cambiar, porque cuando estoy molesta muchas veces los trato mal, pero
aun as me apoyan, ellos me dan ganas de superar, y yo creo que lo
lograr, que est en mi cambiar y lo har. Los de tu instituto te apoyan
tambin? Cuando se enteraron de lo que me sucedi me dieron muchas
palabras de aliento, pero yo me he alejado un poco de ellos, no les hablo
mucho, y cuando lo hago hablo de temas diferentes a lo que me pas,
jams hablo de eso, no puedo compartirlo, me he alejado un poco de mis
amigos porque me da un poco de roche todo lo que me pas, no me dan
ganas de salir a divertirme, al principio me daban clera los chicos de mi
aula no quera hablarles, luego me puse a pensar Qu culpa tienen
ellos? As que les hablo sobre temas distintos a mis problemas propios,
pero siempre en grupo, me da miedo estar con algn amigo o desconocido
solos, an no me siento preparada para eso. Cmo sabes que no te
sientes preparada? Porque cuando siento que me dejaran sola con algn
chico sea mi amigo o no me empieza a temblar mi cuerpo y se me pone la
piel de gallina, me da pnico, recuerdo todo, se me vienen como imgenes
de terror.
 Crees en el amor? Si creo en el amor, pero por ahora no estoy lista para
enamorarme o para andar con alguien, no s si tal vez vuelva a
enamorarme, eso me da miedo porque no s si vuelva a confiar en algn
hombre, puede que me hagan dao. Melissa hemos culminado con estas
preguntas, gracias por tu colaboracin.

IV. TECNICAS E INSTRUMENTOS PSICOLOGICOS

Tcnicas:

Observacin de la conducta del evaluado

Entrevista psicolgica con el evaluado

Instrumentos:

Anamnesis
Historia Clnica
Examen mental
DSM-IV-TR

V. ANTECEDENTES RELEVANTES

Vctima de violacin sexual

VI. ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS

ORGANICIDAD
INTELIGENCIA
PERSONALIDAD
ESTADO EMOCIONAL
FAMILIA

VII. CONCLUSIONES
VIII. RECOMENDACIONES