ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI IBU S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERBILIRUBIN DI RUANG NICU

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Data
Nama Klien : An S Nama Ayah : Tn.A (42 th)
Umur : 4 hari Nama Ibu : Ny.S (37 th)
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan Ayah : Swasta/ IRT
Agama : Islam Pekerjaan Ibu : IRT
BB : 2600 kg Agama : Islam
Pendidikan : SMA/SMP
Alamat : Slawi
B. Keluhan Utama
Lahir dengan berat badan lahir rendah dan syanosis, nafas cepat distres pernafasan.
C. Keluhan saat dikaji
Bayi dalam keadaan lemah, klien muntah, mendapat fototherapy dan tampak kuning
diseluruh permukaan tubuh.
D. Riwayat Perjalanan Penyakit
Bayi lahir dengan Sectio cecaria di Rumah Bersalin Ibunda, saat lahir bayi langsung
menangis, lahir jam 12.40 dengan BBL 2600 gr, PB : 49 cm, LK : 34 cm, ibu bayi dengan
APB placenta previa, datang ke RS lewat IGD pada tanggal 12-5-2017 dan dibawa
keruang nicu pada tanggal 12-05-2017 jam 17.40 wib dengan keluhan nafas cepat,
syanosis, mukosa bibir kering, dan juga nampak kuning diseluruh permukaan tubuh.
E. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Karena umur bayi baru 4 hari, maka tidak ada riwayat penyakit bayi yang pernah di alami
sebelumnya.
F. Riwayat Kehamilan
Usia kehamilan : 47-48 minggu
Anak ke : 6 (enam)
Penyakit ibu :-
Gerakan janin : dirasakan
Hamil ke : 6 (enam)
Rencana KB : setelah bayi lahir ibu disarankan steril ibu setuju
ANC : posyandu 4x teratur, bidan 2x teratur.
TT : 2x lengkap
G. Riwayat Kehamilan
Anak Ke 1 : meninggal sejak lahir
Anak Ke 2 : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 13 thn.
Anak Ke 3 : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 10 thn.
Anak Ke 4 : meninggal sejak lahir.
Anak Ke 5 : laki-laki, lahir dengan secsio cesaria, usia 3 thn.
Anak Ke 6 : yang ini.
H. Riwayat Persalinan
Bayi lahir : 12 Mei 2017 jam 12.40 Wib, dengan Secsio Cesaria,
BBL, PB, LK : 2600 gr, 49 cm, 34 cm.
I. Riwayat/Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang
sedang sakit, dan juga tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit menular seperti
TBC, atau penyakit menurun seperti DM, Asma.
J. Riwayat Bio, Psiko, Sosial, Spiritual
- Pola respirasi
- Klien terlihat nafas cepat, RR 68x/menit, terpadang O2 .
- Nutrisi
Klien masih dipuasakan, kebutuhan klein akan nutrisi 310 cc/ 24 jam. Karena BB
klien saat dikaji 2300 kg masuk pada hari ke 4 kelahiran dan dikalikan dengan jumlah
cairan yang dibutuhkan dan ditambah 30 cc dikarenakan klien mendapat foto therapy.
NGT terpasang dan retensi banyak klien juga di spulling.
- Eliminasi
Saat dikaji klien BAB 3x dan BAK 5x, warna feces hitam kehijau-hijauan.
- Aktifitas
Segala kebutuhan klien dipenuhi oleh ibunya dan perawat ruangan, aktivitas klien
berada dalam boks bayi dibawah sinar foto therapy selama 6 jam dan diistirahatkan
selama 2 jam dan dilanjutkan kembali hingga kadar bilirubinnya turun.
- Istirahat tidur
Klien dapat tidur dengan nyenyak,klien sering bangun dan menangis karena popoknya
basah akibat BAK dan BAB serta karena haus.
- Suhu tubuh
Suhu tubuh bayi pada saat pengkajian 38oC
- Personal hygiene
Bayi dimandikan dengan diseka 1 kali sehari dan kebersihan bayi dibantu oleh
perawat dan ibu, popok diganti setiap kali popok basah oleh urin dan feses.
K. Pemeriksaan Fisik
- Reflek menggenggam : lemah
- Refleks menghisap : lemah
- Kekuatan menangis : lemah
- BB : 2300 kg, LK : 34 cm, LL : 14 cm, PB : 49 cm.
- Kepala : Rambut hitam, bagian depan dicukur, infus terpasang 12 tetes/menit
KA EN IB, tidak ada lesi dikulit kepala.Lingkar kepala 34 cm
- Wajah : warna wajah terlihat kuning, tidak ada lesi pada wajah, kulit bersih.
- Leher : tidak ada kelainan (pembesaran kelenjar tiroid/distensi vena
jugolaris)
- Mata : mata tertutup verban saat terapy sinar, mata klien semetris tidak ada
lesi pada kedua mata.
- Hidung : tidak ada lesi pada hidung, lubang hidung bersih, terpasang O2 dan
NGT.
- Mulut : mukosa bibir lembab, lidah klien berwarna merah keputih-putihan,
ada bekas muntah di sudut bibir klien.
- Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
- Dada : warna dada terlihat kuning, tidak ada lesi, terdengar DJJ 138/menit
- Abdomen : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
- Ektermitas : atas bawah tidak ada lesi, kuku klien pendek, gerak aktif
L. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 13-05-2017
Haemoglobin : 16,6
Lekosit : 19.000
Eritrosit : 4,61
Trombosit : 279.000
Hematokrit : 48,2
M. Terapi
IVFD : KA-EN 1B 12 tetes/menit
Cefotaxim : 2x 125 mg IV
Spuling dengan NACL
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa Data
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1.| Ds : - Adanya pemberian Resiko tinggi
Do : fototherapy terjadinya injury
- Warna kulit klien nampak
kuning
2. Ds : - Resiko terjadinya Kerusakan
Do : ikterus integritas kulit
- Warna kuning di seluruh
pemukaan tubuh
- S : 380C
- N : 160 x/menit
- RR = 48x/menit
3. Ds : - Adanya pemberian Hipertermi
Do : fototherapy
- Mukosa bibir kering
- S : 380C

b. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya injury b.d adanya pemberian fototherapy
2. Kerusakan integritas kulit b.d resiko terjadinya ikterus
3. Hipertermi b.d adanya pemberian fototherapy
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Hr/tgl Tujuan Dx Rencana Tindakan Rasionalisasi
1. Senin, Setelah dilakukan I - Tempatkan bayi kurang
16-5-17 tindakan selama 24 lebih 18 inci dari
09.00 jam diharapkan sumber cahaya.
resiko injuri dapat - Tutup mata bayi
dicegah dengan dengan penutup mata
kriteria : untuk melindungi mata
- Bayi tidak akan bayi dari sumber
menunjukan tanda cahaya.
kerugian atau - Pastikan penutup mata
peneurunan tersebut tidak menutupi
sensori. hidung bayi.
- Matikan lampu dan
buka penutup mata
bayi untuk
menginspeksi warna
sklera setiap 8 jam.
- Lepaskan penutup mata
untuk menyusui bayi
atau kapanpun saat
bayi diistirahatkan dari
fototerapi.
- Beri sentuhan tegas dan
berbicaralah pada bayi
selama melakukan
perawatan.
- Motivasi keluarga
untuk mengunjungi
bayi dan terlibat aktif
dalam perawatan.

2. Senin, Setelah dilakukan II - Kaji rasa tidak nyaman

16-5-17 tindakan selama 24 b.d. pruritus.
09.00 jam diharapkan - Pantau kadar bilirubin
kerusakan integritas direct dan indirect,
kulit dapat dicegah sampaikan hasilnya
 dengan kriteria : pada dokter.
- Perbaikan - Posisikan bayi
integritas kulit. terlentang atau miring,
tukar posisi setiap 2
jam, pantau kondisi
kulit dan masase pada
daerah tonjolan tulang
disetiap lokasi
pertukaran posisi.
- Jaga bayi dalam
keadaan bersih dan
kering.
- Jaga kuku klien tetap
pendek dan tidak lancip
- Lakukan perawatan
kulit:hindari.
penggunaan obat dan
lotion dengan bahan
dasar alkohol.

3. Senin, Setelah dilakukan III - Tetapkan suhu

16-5-17 tindakan selama 24 lingkungan dalam
09.00 jam diharapkan keadaan normal (suhu
hipertermi dapat lingkungan yang akan
dicegah dengan membantu menjaga
kriteria : kestabilan suhu tubuh
- Menjaga kestabilan bayi).
suhu tubuh bayi. - Jaga temperatur di
axila berada pada
kisaran 36.5-37o C
untuk menghindari
stres karena dingin
atau panas.
- Cek tanda vital lain
setiap 2-4 jam dan
setiap diperlukan.