You are on page 1of 15

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemitanu

Departamentul Medicin Intern


Disciplina: Gastroenterologie si Hepatologie

ef de catedr: D.h..m., profesor universitar


Dumbrav Vlada Tatiana
Conductorul grupei: conf.univ. Vasile Botnari

Fisa de Observatie Clinica

Pacient: Popescu Elena

Elaborat:
gr. M1224

Chisinau, 2016
Date generale
Nume, prenume Popescu Elena
Virsta 02.05.1965, Virsta 51 ani
Domiciliul Nisporeni, s.Seliste
Locul de munca casnica
Grupa sangvina B, RH (+)
Data internarii: 10.11.2016
Ora 10:30, programat;
Diagnosticul de trimitere: Pancreatita cronica recidivanta.

Diagnosticul la internare: Pancreatita cronica recidivanta.

I. Acuzele la momentul internarii:


Sindromul dolor
Sediul: in regiunea superioara a abdomenului: hipocondrul drept, epigastru
Timpul de instalare: la efort fizic sau supraoboseala.
Iradiere:in regiunea hipocondrului drept si sting
Durata: continua, apasatoare
Caracterul: de intensitate moderata, apasatoare, siciitoare, mai ales in
efort, sau la consumul de alimente grase

Sindromul dispeptic
Senzatie de plenitudine
Balonarea abdomenului la alimente grase
Intoleranta la alcool .

II. Istoricul actualei boli(anamnesis morbi)


Pacienta Popescu Elena, considera ca sufera de patologie gastrointestinal
aproximativ 10 ani, cnd au aprut prima dat durerile in epigastru si
hipocondrul sting, manifestate postprandial. Afirma ca in copilarie a suferit
o intoxicatie acuta severa, ce considera sa fi fost o pancreatita. Nu s-a
adresat la medic, decit in vara anului 2016, cind a simtit o agravare a bolii,
manifestata prin dureri permanente, apasatoare, sub forma de centura,
scadere ponderala accentuate, slabiciune cu ameteli si lipsa poftei de
mincare.
Anamneza vietii
Fizic si intelectual s-a dezvoltat: normal
Conditii de lucru: satisfacatoare
Conditii de trai: satisfacatoare
Alimentarea: rationala, regulata
Deprinderi Nocive: neaga
Antecedente personale patologice: apendicectomie 1987.
Antecedente: TBC, -neaga
Anamneza Alergologica:neaga
Anamneza epidemiologica: - neaga
Antecedente eredo-colaterale: tatal ulcer duodenal.

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI (status


praesens)
I. Inspectia generala
Starea generala satisfacatoare
Pozitia bolnavului activa
Tulburari de constienta nu are
Tip constitutional - normostenic
Tegumentele i mucoasele vizibile curate, calde, roz-pale
Tesutul celulo- adipos- normostenic
Eruptii cutanate absente
Edeme absente
Aparatul locomotor far particulariti
Musculatura normal dezvoltata
Ganglionii limfatici - nu se palpeaz.
Aparatul respirator:
Inspecia
Pacientul nu prezint secreii nazale, dereglarea respiraiei nazale sau puncte
dureroase.
Nasul/ambele aripi nazale particip la respiraie, nu prezint herpes nasal sau
eliminari nazale.

Torace - elastic
Respiraia libera, nazala, ritmica, tip costal
Frecventa respiratiei 18/min
Amplitudinea respiratiei simetrica pe ambele hemitorace
Vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga arie pulmonara
Sonoritatea pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara
Auscultativ murmur vezicular, bilateral pe intreaga arie pulmonara.

Palparea: Elasticitatea toracelui este pastrata.


Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate mica.
Puncte dureroase palpator nu se determina.
Percuia La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.
Auscultatia:Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular. Zgomote
respiratorii patologice - raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta.
Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga uniform

Aparatul cardiovascular:

Valorile T/A la masurare 120/80 mmHg


INSPECIA:
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor
carotide. La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie.
Pulsaii n epigastru nu se determin. Pe membrele inferioare n regiunea gambelor
nu se determin edeme.
PALPAIA:
Modificri precardiale nu se atest. ocul apexian se determin n spaiul
intercostal V pe linia medioclaviculara lateral de linia medioclaviculara cu
aproximativ 1,5 cm, Puterea, amplituda, rezistena
ocului apexian snt moderate. Limea aproximativ1,5 cm. oc cardiac, freamt
catar sistolic, sau diastolic nu se determina.

AUSCULTAIA:
Zgomotele cardiace sunt ritmice, fara sufluri,frotatii. Fregventa contractiilor
cardiace este de 70b/min.
INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE:
La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis
pedis i tibialis posterior. Pulsul e ritmic, plin, identic la ambele mini, cu frecvena
72/min.
TA: braul stng -120/80 mm Hg
Braul drept-120/80 mm Hg
Pulsul: 70batai/min.

Aparatul digestiv:
Inspectia

Cavitatea bucala: starea mucoasei - roza fara ulceratii si fara pete.


Limba - umed, fara depuneri.
Abdomen: simetric, nu este marit in volum, prezenta punctelor de Rubin ( 5 la
numar)

Palparea superficiala
La palpatia superficiala a abdomenului: abdomenul moale, sensibil n regiunea
epigastric, hipocondrul drept. Lipsa formatiunilor patologice.

Palparea profunda dupa Obraztov - Strajesco:


Colonul sigmoid la palpare moale, mobil, cu suprafata neteda, nedureros. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda.
Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil.
Percutia: nu se determina lichid liber sau incapsulat
Auscultatia : nu se determina garguiment intestinal, frotatie peritoneala nu se
asculta.

Ficatul palpabil ~1 cm sub rebordul costal,suprafata


neteda,consistenta moderat crescuta,marginea rotunda.Ascita nu se
apreciaza.

Pancreas
Punctul dolor Desjardene - situat pe linia care unete ombilicul cu fosa axilar
dreapt, la 6 cm mai sus de ombilic- prezent
Zona coledocopancreatic Chauffard - se afl n ptratul drept superior al
abdomenului ntre linia vertical, care trece prin ombilic i bisectoarea unghiului,
format din liniile vertical i orizontal, care trec prin ombilic- dureroasa la
palpare.
Punctul dolor Mayo-Robson - este localizat la hotarul treimii externe i medii a
segmentului care unete ombilicul i mijlocul arcului costal sting- prezent.

Aparatul urogenital:
Mictiuni libere, indolore, 4-6 ori/zi, cantitate moderata-mica, urina tulbure-
galbuie
Rinichii la palpare bimanuala nu se palpeaza
Semnul Giordani - negativ

Examenul neurologic
Reflexe de acomodare la lumina si distanta prezente, egale la ambii ochi
Reflexe osteotendinoase patologice, nu se atesta
Simptome meningiene lipsesc
SISTEMUL ENDOCRIN
esutul subcutanat este dezvoltat uniform pe tot corpul. Tegumente de
culoare roz-pal,uscate. Glanda tiroid nu este mrit n dimensiuni, moale i
indolor la palpare, fr induraii. Auscultativ deasupra gl. tiroide nu se aude suflu.

III. Diagnosticul prezumtiv


In baza acuzelor
In baza istoricului actualei boli:
In baza datelor obiective

Diangnosticul prezumtiv este: Pancreatita cronica recidivanta? Gastropatie?

IV. Planul investigatiilor de laborator si instrumentale


Obligatoriu:
Hemoleucograma ( pentru evaluarea intensitii inflamaiei)
Analiza generala de urina
Biochimia singelui (gradul intensitii inflamaiei )amilaza, FA,
glucoza ,bilirubina i fraciile ei,

Coprograma (principalul test de orientare n diagnosticul steatoreei)


USG transabdominala a organelor abdominal.

Recomandabil:
Testul de toleran la glucoz
Markeri virali: AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-HBs , anti-VHC, anti-
VHD
Ureea, creatinina
Proteina total, albumina
FGDS (aprecierea strii esofagului,mucoasei stomacului i duodenului)
Colangiopancreatografia endoscopica retrograde (evidentierea
sistemului canalar)
Microradiografia cutiei toracice
Controlul la gastroenterolog

Rezultatele analizelor:

Hemoleucograma ( 11.11.2016)
Valori de referin

WBC 4.17*109/L 4,00-9,00*109

NEU 53,6% 47-72%

LYM 38,8% 19-37%

MONO 5,76% 3-11%

EOS 0,4% 0,5-5,0%

BASO 1,14% 0-1%

RBC 3,72/L 3,70-5*109

HGB 119/L 120-160

HCT 32,4% 36-48

PLT 176 * 109/L 150-400*109

VSH 12mm/h 2-10 mm/h


Analiza generala a urinei

Cantitate 50 ml
Culoare galbena
Densitate 1,023 g/cm3
Reactia acida
Transparenta
Proteine absente
Leucocite unice in c/v

Analiza biochimica a singelui:

Alat 8.3 u\l

Asat 20 u\l

Lipaza 41 u\l

Bilirubina totala 5.8 mmol\l

Bilirubina libera 2.7 mmol\l

Protrombina 93%
Quick

K+ 3.5

Na+ 140

Amilaza 64U/l

Glucoza 5.8g/l

GGT 13.8 U/l

AlcPhos 52.2U/l

FEGDS
Gastropatie Tip C . Vasele esofagiene nu sunt dilatate. S-a prelevat bioptat
pentru H. pylori
Bioptat H.Pylori negativ
Examen ultrasonografic al organelor interne

Ficatul contur net, regulat, parenchim omogen , n segm.S8 chist de 1.5 cm LD-
15,4 cm.LS-6,9 cm. Ecogenitate usor sporita
Colecistul- d-7.8//3 cm, volum sporit, pereii cu grosime 0,3-0,4 cm, forma
ovala, sept in col, lumenul liber
Pancreasul-cap-3,0 cm; corp-2,6 cm;coad-2,8 cm
Contur neregulat, parencim neomogen, ecogenitate crescuta
Splina : 3,7x3,6 cm
Rinichii- RD-12,5x5,2 cm; semne de diateza mica
RS-12,2x5,1 cm; semne de diateza mica
Concluzie: Formatiune lichidiana in S8 sl ficatului. Modificari difuze in
parenchimul pancreasului. Colecistita cronica alitiazica.

Pe baza acuzelor: Sindromul dolor


Durerea cronic abdominal specifica
Sediul: in regiunea superioara a abdomenului: hipocondrul sting,
epigastru, hipoc.drept
Timpul de instalare: imediat dupa ingerare de alimente, accentuata spre
seara
Iradiere: in spate, coloana vertebrala dorsal, ungh. costovertebral st- sub
forma de centura
Durata: continua, apasatoare
Caracterul: de intensitate moderata, apasatoare, siciitoare, mai ales in
timpul noptii, provocata de grasimi, alcool
Pozitia: se agraveaza in decubit dorsal; este remisa partial in pozitie
sezinda, cu trunchiul aplecat inainte

Sindromul insuficientei exocrine a pancreasului


Scadere ponderala cauzata de sitofobiei de micsorarea apetitului

Sindromul dispeptic
disconfort abdominal
micorarea apetitului
repulsie la alimente grase
eructaii cu aer i alimente ntrebuinate
hipersalivatie
greuri, vom, care nu aduce uurare
meteorism

Pe baza Istoricului actualei boli:


Pacienta Popescu Elena, considera ca sufera de patologie gastrointestinal
aproximativ 10 ani, cnd au aprut prima dat durerile in epigastru si
hipocondrul sting, manifestate postprandial. Afirma ca in copilarie a suferit
o intoxicatie acuta severa, ce considera sa fi fost o pancreatita acuta . Nu s-a
adresat la medic, decit in vara anului 2016, cind a simtit o agravare a bolii,
manifestata prin dureri permanente, apasatoare, sub forma de centura,
scadere ponderala accentuate, slabiciune cu ameteli si lipsa poftei de
mincare.

Pe baza Examenul obiectiv: Starea generala satisfacatoare


Pozitia bolnavului activa
Tulburari de constienta nu are
Tip constitutional - normostenic
Tegumentele i mucoasele vizibile curate, calde, roz-pale
Simptomul picturilor de rubin elemente de culoare intens roie, de dimensiuni
mici (punctiforme), diametrul 1-3 mm, bine delimitate
Tesutul celulo- adipos- dezvoltat, obeza de gr I
Eruptii cutanate absente
Edeme absente
Aparatul locomotor far particulariti
Musculatura dezvoltata slab
Ganglionii limfatici - nu se palpeaz

Pe baza investigatiilor: Hemoleucograma, analizei biochimice a singelui


precum si USG, FGDS:

Putem stabili:
Diagnosticul clinic: Pancreatit cronic recidivanta, de genez toxico-
metabolica, faza de acutizare, cu insuficiena funciei exocrine a
pancreasului (tip hiposecretor), grad moderat. Colecistita cronica
acalculoasa.
Gastrita cronica Tip C (de reflux) in acutizare. Chist hepatic in
segmentul S8.

V. Diagnosicul diferential

PC necesit diferenirea de urmtoarele patologii:


Ulcer cronic gastric, acutizare.
Ulcer cronic duodenal, acutizare.
Litiaz biliar.
Boli inflamatorii ale intestinului subire i ale intestinului gros.
Stenoze jejunale.
Sindrom ischemic abdominal.
Boli metabolice (porfirie acut intermitent).
Tumori pancreatice.

Pacient Boala ulceroasa Litiaza biliara

Durere in epigastru, ritmicitatea, dureri cu localizare n


hipocondrul sting episodicitatea i hipocondrul drept i
In centura, iradiere pe periodicitatea iradiere pe dreapta i n
stinga sus, n spate, sub
omoplat, durere la
palpare, simptomele
Ker, Ortner, Murphy
pozitive.
USG modificari in FGDS- craterul ulceros USG- calcul in vezica
parenchimul hepatic biliara/ duct
FGDS- gastropatie
eritematoasa
Complicatii: Compicatii: hemoragie, Complicatii: colestaza,
insuficienta functiei perforare, penetrare, icter mecanic
exocrine/endocrine(DZ stenoza, malignizare
secundar), sdr de
malabsorbtie
VI.TRATAMENT

SCOPURI:

Diminuarea manifestrilor clinice ale bolii (sindromul algic,


sindromul insuficienei funciei exocrine a pancreasului etc.)
Prevenirea apariiei de complicaii.
Profilaxia secundar (recidivele).

TRATAMENT NEMEDICAMENTOS

Excluderea total a consumului de alcool, fumatului.


Renunarea administrrii medicamentelor cu efect duntor asupra
pancreasului (dezvoltarea PC poate fi favorizat de folosirea de GCS,
remedii hormonale contraceptive, diuretice, vitamin D, preparate de calciu,
imunodepresive etc).
Alimentaia raional, fracionat n 4-5 ori/zi (Dieta 5p dup Pevzner).
Trebuie s evite mesele abundente i consumul abundent de lichide, s
limiteze consumul de lipide n cazul acceselor episodice.

TRATAMENT MEDICAMENTOS:
Sol. NaCl 0.9% 2000 i/v
Sol. Drotaverina perfuzie 2,0 i/v dimineata
Sol Vincamin perfuzie 2,0 i/v
Sol Diazepam 2,0 i/m seara
Caps. Omeprazol 20 mg dimineata
Sol Metoclopramid 20mg 2 ori/zi i/m
Tab Alprazolam 0,2 - 2 ori/zi
Tab Spasmomen- 3 ori/zi

VI .Evoluia
15.11.2016
Starea general a pacientei satisfctoare. Acuze: slbiciuni generala, dureri in
hipocondrul sting si epigastru . Greuri, vom nu are. Contiina clar. Poziia
activ. Tegumentele umede roz-pale. Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz.
In pulmoni- murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice, clare, sonore. Pulsul
80 bti pe minut. TA la ambele mini 120/80 mm Hg. Abdomenul- moale,indolor
la palpare superficial, dolor in epigastru si hipocondrul sting. Miciuni libere
indolore. Scaunul obisnuit o data pe zi. Dinamica strii sntii stabili.Se
recomand de urmat tratamentul.
16.11.2016: Starea general a pacientei satisfctoare. Acuze: dureri in
hipocondrul sting, epigastru. Poft de mncare pstrat. Greuri, vom nu are.
Contiina clar. Poziia activ. Tegumentele uscate roz-pale. Ganglionii limfatici
periferici nu se palpeaz. In pulmoni- murmur vezicular. Zgomotele cardiace
ritmice, clare, sonore. Pulsul 70 bti pe minut. TA la ambele mini 120/80 mm
Hg. Abdomenul- moale,indolor la palpare superficial, dolor in regiunea
superioara- epigastru, hipocondrul sting. Afirma ca durerea este mai putin
intepatoare si o amelioarea in dinamica a starii de sanatate.

VII.Prognostic
Pronosticul pentru via este pozitiv in cazul respectarii tratamentului si indicatiilor
medicului. n ceea ce privete capacitatea de munc i profesional pronosticul este
favorabil.
Recomandri
Excluderea total a consumului de alcool, fumatului.
Renunarea administrrii medicamentelor cu efect duntor asupra
pancreasului (dezvoltarea PC poate fi favorizat de folosirea de GCS,
remedii hormonale contraceptive, diuretice, vitamin D, preparate de calciu,
imunodepresive etc).
Alimentaia raional, fracionat n 4-5 ori/zi (Dieta 5p dup Pevzner).
Trebuie s evite mesele abundente i consumul abundent de lichide, s
limiteze consumul de lipide n cazul acceselor episodice.
Modul sntos de via: limitarea < 15 ml/zi (recalculat la etanol pur);
Meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5-25,0);
Practicarea exerciiilor fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute;
Folosirea medicamentelor doar conform indicaiilor medicului.
Evitarea meselor abundente i a consumului abundent de alcool

You might also like