Professional Documents
Culture Documents
Elaborat:
gr. M1224
Chisinau, 2016
Date generale
Nume, prenume Popescu Elena
Virsta 02.05.1965, Virsta 51 ani
Domiciliul Nisporeni, s.Seliste
Locul de munca casnica
Grupa sangvina B, RH (+)
Data internarii: 10.11.2016
Ora 10:30, programat;
Diagnosticul de trimitere: Pancreatita cronica recidivanta.
Sindromul dispeptic
Senzatie de plenitudine
Balonarea abdomenului la alimente grase
Intoleranta la alcool .
Torace - elastic
Respiraia libera, nazala, ritmica, tip costal
Frecventa respiratiei 18/min
Amplitudinea respiratiei simetrica pe ambele hemitorace
Vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga arie pulmonara
Sonoritatea pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara
Auscultativ murmur vezicular, bilateral pe intreaga arie pulmonara.
Aparatul cardiovascular:
AUSCULTAIA:
Zgomotele cardiace sunt ritmice, fara sufluri,frotatii. Fregventa contractiilor
cardiace este de 70b/min.
INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE:
La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis
pedis i tibialis posterior. Pulsul e ritmic, plin, identic la ambele mini, cu frecvena
72/min.
TA: braul stng -120/80 mm Hg
Braul drept-120/80 mm Hg
Pulsul: 70batai/min.
Aparatul digestiv:
Inspectia
Palparea superficiala
La palpatia superficiala a abdomenului: abdomenul moale, sensibil n regiunea
epigastric, hipocondrul drept. Lipsa formatiunilor patologice.
Pancreas
Punctul dolor Desjardene - situat pe linia care unete ombilicul cu fosa axilar
dreapt, la 6 cm mai sus de ombilic- prezent
Zona coledocopancreatic Chauffard - se afl n ptratul drept superior al
abdomenului ntre linia vertical, care trece prin ombilic i bisectoarea unghiului,
format din liniile vertical i orizontal, care trec prin ombilic- dureroasa la
palpare.
Punctul dolor Mayo-Robson - este localizat la hotarul treimii externe i medii a
segmentului care unete ombilicul i mijlocul arcului costal sting- prezent.
Aparatul urogenital:
Mictiuni libere, indolore, 4-6 ori/zi, cantitate moderata-mica, urina tulbure-
galbuie
Rinichii la palpare bimanuala nu se palpeaza
Semnul Giordani - negativ
Examenul neurologic
Reflexe de acomodare la lumina si distanta prezente, egale la ambii ochi
Reflexe osteotendinoase patologice, nu se atesta
Simptome meningiene lipsesc
SISTEMUL ENDOCRIN
esutul subcutanat este dezvoltat uniform pe tot corpul. Tegumente de
culoare roz-pal,uscate. Glanda tiroid nu este mrit n dimensiuni, moale i
indolor la palpare, fr induraii. Auscultativ deasupra gl. tiroide nu se aude suflu.
Recomandabil:
Testul de toleran la glucoz
Markeri virali: AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-HBs , anti-VHC, anti-
VHD
Ureea, creatinina
Proteina total, albumina
FGDS (aprecierea strii esofagului,mucoasei stomacului i duodenului)
Colangiopancreatografia endoscopica retrograde (evidentierea
sistemului canalar)
Microradiografia cutiei toracice
Controlul la gastroenterolog
Rezultatele analizelor:
Hemoleucograma ( 11.11.2016)
Valori de referin
Cantitate 50 ml
Culoare galbena
Densitate 1,023 g/cm3
Reactia acida
Transparenta
Proteine absente
Leucocite unice in c/v
Asat 20 u\l
Lipaza 41 u\l
Protrombina 93%
Quick
K+ 3.5
Na+ 140
Amilaza 64U/l
Glucoza 5.8g/l
AlcPhos 52.2U/l
FEGDS
Gastropatie Tip C . Vasele esofagiene nu sunt dilatate. S-a prelevat bioptat
pentru H. pylori
Bioptat H.Pylori negativ
Examen ultrasonografic al organelor interne
Ficatul contur net, regulat, parenchim omogen , n segm.S8 chist de 1.5 cm LD-
15,4 cm.LS-6,9 cm. Ecogenitate usor sporita
Colecistul- d-7.8//3 cm, volum sporit, pereii cu grosime 0,3-0,4 cm, forma
ovala, sept in col, lumenul liber
Pancreasul-cap-3,0 cm; corp-2,6 cm;coad-2,8 cm
Contur neregulat, parencim neomogen, ecogenitate crescuta
Splina : 3,7x3,6 cm
Rinichii- RD-12,5x5,2 cm; semne de diateza mica
RS-12,2x5,1 cm; semne de diateza mica
Concluzie: Formatiune lichidiana in S8 sl ficatului. Modificari difuze in
parenchimul pancreasului. Colecistita cronica alitiazica.
Sindromul dispeptic
disconfort abdominal
micorarea apetitului
repulsie la alimente grase
eructaii cu aer i alimente ntrebuinate
hipersalivatie
greuri, vom, care nu aduce uurare
meteorism
Putem stabili:
Diagnosticul clinic: Pancreatit cronic recidivanta, de genez toxico-
metabolica, faza de acutizare, cu insuficiena funciei exocrine a
pancreasului (tip hiposecretor), grad moderat. Colecistita cronica
acalculoasa.
Gastrita cronica Tip C (de reflux) in acutizare. Chist hepatic in
segmentul S8.
V. Diagnosicul diferential
SCOPURI:
TRATAMENT NEMEDICAMENTOS
TRATAMENT MEDICAMENTOS:
Sol. NaCl 0.9% 2000 i/v
Sol. Drotaverina perfuzie 2,0 i/v dimineata
Sol Vincamin perfuzie 2,0 i/v
Sol Diazepam 2,0 i/m seara
Caps. Omeprazol 20 mg dimineata
Sol Metoclopramid 20mg 2 ori/zi i/m
Tab Alprazolam 0,2 - 2 ori/zi
Tab Spasmomen- 3 ori/zi
VI .Evoluia
15.11.2016
Starea general a pacientei satisfctoare. Acuze: slbiciuni generala, dureri in
hipocondrul sting si epigastru . Greuri, vom nu are. Contiina clar. Poziia
activ. Tegumentele umede roz-pale. Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz.
In pulmoni- murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice, clare, sonore. Pulsul
80 bti pe minut. TA la ambele mini 120/80 mm Hg. Abdomenul- moale,indolor
la palpare superficial, dolor in epigastru si hipocondrul sting. Miciuni libere
indolore. Scaunul obisnuit o data pe zi. Dinamica strii sntii stabili.Se
recomand de urmat tratamentul.
16.11.2016: Starea general a pacientei satisfctoare. Acuze: dureri in
hipocondrul sting, epigastru. Poft de mncare pstrat. Greuri, vom nu are.
Contiina clar. Poziia activ. Tegumentele uscate roz-pale. Ganglionii limfatici
periferici nu se palpeaz. In pulmoni- murmur vezicular. Zgomotele cardiace
ritmice, clare, sonore. Pulsul 70 bti pe minut. TA la ambele mini 120/80 mm
Hg. Abdomenul- moale,indolor la palpare superficial, dolor in regiunea
superioara- epigastru, hipocondrul sting. Afirma ca durerea este mai putin
intepatoare si o amelioarea in dinamica a starii de sanatate.
VII.Prognostic
Pronosticul pentru via este pozitiv in cazul respectarii tratamentului si indicatiilor
medicului. n ceea ce privete capacitatea de munc i profesional pronosticul este
favorabil.
Recomandri
Excluderea total a consumului de alcool, fumatului.
Renunarea administrrii medicamentelor cu efect duntor asupra
pancreasului (dezvoltarea PC poate fi favorizat de folosirea de GCS,
remedii hormonale contraceptive, diuretice, vitamin D, preparate de calciu,
imunodepresive etc).
Alimentaia raional, fracionat n 4-5 ori/zi (Dieta 5p dup Pevzner).
Trebuie s evite mesele abundente i consumul abundent de lichide, s
limiteze consumul de lipide n cazul acceselor episodice.
Modul sntos de via: limitarea < 15 ml/zi (recalculat la etanol pur);
Meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5-25,0);
Practicarea exerciiilor fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute;
Folosirea medicamentelor doar conform indicaiilor medicului.
Evitarea meselor abundente i a consumului abundent de alcool