3.

1 Pengkajian
A. Identitas
meliputi : nama, tempat/tanggal lahir, umur,jenis kelamin,anak-ke,
BB/TB, alamat.
b. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya keadaan umum lemah , TTV tidak stabil terutama suhu tubuh. Reflek
hisap menurun, BB turun, pemeriksan tonus otot (kejang/tremor). Hidrasi bayi
mengalami penurunan, kulit tampak kunin, sclera mata kuning, perubahan warna
pada feses dan urine (Cecely Lynn Betz, 2009).
2. Riwayat kesehatan keluarga
Kemungkinan ibu dengan rhesus (-) atau golongan darah O dan anak yang
mengalami neonatal icterus yang dini, kemungkinan adanya erytrolastosisfetalis
(Rh, ABO, incompatibilitas lain golongan darah suspect sph). Ada saudara yang
menderita penyakit hemolitik bawaan atau icterus (Haws Paulettet, 2007).
3. Riwayat kehamilan
a. Ketuban pecah dini, kesukaran dengan manipulasi berlebihan merupakan
predisposisi terjadinya infeksi.
b. Pemberian obat anastesi, analgesic yang berlebihan akan mengakibatkan
gangguan nafas (hypoksia), asidosis akan menghambat konjugasi bilirubin.
c. Bayi dengan APGAR score rendah memungkinkan terjadinya (hypoksia),
asodosis yang akan menghambat konjugasi bilirubin
d. Kelahiran premature berhubungan dengan prematuritas organ tubuh hepar.
(Haws Paulette , 2007)
c. Pemeriksaan Fisik
1. KU : biasanya lesu, biasanya letargi coma
2. TTV
TD : -
N : biasanya 120-160x/i
R : biasanya 40x/i
S : biasanya 36,5 37 C
3. Kesadaran : biasanya apatis sampai koma.
4. Kepala, mata dan leher
Kulit kepala tidak terdapat bekas tindakan persalinan seperti : vakum atau terdapat
caput. Biasanya dijumpai ikterus mata (sclera) dan selaput mukosa pada mulut.
Dapat juga diidentifikasi icterus dengan melakukan tekanan langsung pada daerah
menonjol untuk bayi dengan kulit bersih (kuning) (Haws, Paulette S.Hasws,
2007).
5. Hidung : biasanya tampak bersih
6. Mulut : ada lendir atau tidak, ada labiopalatoskisis atau tidak (Hidayat, 2009).
Pada kasus mulut berwarna kuning (Saifuddin, 2002).
7. Telinga : biasanya tidak terdapat serumen.
8. Thorak : Biasanya selain ditemukan tanpak icterus juga dapat ditemukan
peningkatan frekuensi nafas. Biasanya status kardiologi menunjukan adanya
tachycardia, khususnya icterus disebabkan oleh adanya infeksi.
9. Abdomen : Biasanya perut buncit, muntah, mencret merupakan akibat gannguan
metabolism bilirubin enterohepatik.
10. Urogenital : Biasanya feses yang pucat seperti dempul atau kapur akibat
gangguan hepar atau atresia saluran empedu.
11. Ekstremitas : Biasanya tonus otot lemah.
12. Integument : Biasanya tampak ikterik, dehidrasi ditunjukan pada turgor tangan
jelek, elastisitas menurun.

2. Diagnosa Keperawatan
Kemungkinan diagnosa yang mungkin muncul pada klien hiperbilirubin yaitu :
a. Hipertermia b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi.
b. Resiko deficit volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi).
c. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi,
perubahan turgor kulit, eritema.
d. Resiko terjadi cedera b/d fototerapi atau peningkatan kadar bilirubin.

3. Intervensi Keperawatan
NO. Dx. Keperawatan NOC NIC
1. Hipertermia b/d paparan Thermoregulasi - Monitor suhu minimal tiap 2
lingkungan - Suhu tubuh dalam rentang jam.
panas(fototerapi). normal - Recanakan monitoring suhu
- nadi , RR dalam rentang secara kontinui
normal - Monitor warna dan suhu
- Tidak ada perubahan warna kulit
kulit. - Monitor tanda-tanda
hipertermia & hipotermi.
- Monitor pola pernafasan
abnormal.
- Berikan anti piretik
- tingkatkan sirkulasi udara
- monitor sianosis perifer
Defisit volume cairan b/d Fluid balance Timbang popok jika
kehilangan aktif volume Hydrarin diperlukan
cairan (evaporasi). Nutritional status : food and Pertahankn cacatan intake
fluid intake. & output yang akurat.
Mempertahankan urine Monitor status hidrasi
output sesuai dengan BB, BJ (kelembaban membrane
urine normal, HT normal. mukosa ,nadi adekuat)
Monitor vital sign
3. Resiko kerusakan integritas Tissue integrity : skin and hindari kerutan pada tempat
kulit b/d pigmentasi Mucous membrance tidur.
(jaundice) hipertermi, Suhu tubuh dalam jaga kebersihan kulit agar
perubahan turgor kulit, rentang normal 36 C - 37 tetap bersih dan kering.
eritemia. C. Mobilisasi klien setiap 2
Hidrasi dalam batas jam sekali.
normal Monitor adanya kemerahan.
Keutuhan kulit Oleskan lotin/baby oil pada
Pigmentasi dalam batas daerah yang tertekan.
normal. Mandikan dengan air
 hangat.
4. Resiko terjadi cedera b/d Risiko control Letakkan bayi dekat
fototerapi atau peningkatan Tidak ada iritas mata cahaya.
kadar bilirubin. Tidak ada tanda-tanda Tutup mata dengan kain
dehidrasi yang dapat menyerap cahaya
Suhu stabil Matikan lampu dan buka
Tidak terjadi kerusakan penutup mata bayi setiap 8
kulit. jam, lakukan inspeksi warna
sclera.
Buk penutup matawaktu
memberi makanan.
Ajak bayi bicara selama
perawatan.

4.Implementasi dan Evaluasi

No. Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd

1. Hipertermia b/d - Memonitor suhu S :

paparan lingkungan minimal tiap 2 jam. -Keluarga mengatakan kulit klien
panas(fototerapi). - Memonitor warna dan tampak kering dan memerah.
suhu kulit O:
- Memonitor tanda-tanda -Kulit bayi tampak kering dan
hipertermia & hipotermi. memerah.
- Memonitor pola A :
pernafasan abnormal. -Masalah belum teratasi
- Memberikan anti piretik P:
- Mentingkatkan sirkulasi -Intervensi dilanjutkan.
udara
- Memonitor sianosis
 perifer

2. Resiko deficit volume 1.Mempertahankan cacatan S : -Ibu mengatakan anaknya di

cairan b/d kehilangan intke dan output yang fototerapi.
aktif volume cairan akurat. - ibu mengatakan anaknya mulai
(evaporasi). 2. memonitor status hidrasi mau menyusu.
(kelembapan membrane O :
mukosa). -Turgor kult bayi tampak jelek.
3. Memonitor masukan - tampak membrane mukosa bayi
cairan. kering.
4. Memantau turgor kulit - Bayi mendapatkan ASI
5. Memonitor BB bayi A:
-Masalah belum teratasi
P:
-Intervensi dilanjutkan
3. Resiko kerusakan 1.Memakaikan pakaian S :
integritas kulit b/d yang longgar -Keluarga pasien mangatakan
pigmentasi (jaundice), 2. Hindari kerutan pada tubuh pasien masih menguning.
hipertermi, perubahan tempat tidur. O:
turgor kulit. 3. Menjaga kebersihan -turgor kulit bayi tampak jelek
kulit agar tetap bersih. - Bayi tampak menguning
4. Memonitor kulit adanya A :
kemerahan. -Masalah belum teratasi
5. Mengoleskan baby oil P :
pada daerah yang tertekan. -Intervensi dilanjutkan
6. Memandikan bayi
dengan air hangat.
4. Resiko terjadinya 1.Mengkaji hiperbilirubin S :
cidera b/d fototerapi 1x 4 jam. -keluarga mengtakan bagian tubuh
(peningkatan kadar 2. Memberikan fototerapi. pasien bertambah kuning.
bilirubin). 3. Meletakkan bayi dekat O :
sumber cahaya -Sclera tampak ikterik
 4. Menutup mata dengan -Total bilirubin 23,81 mg/dl.
kain yang menyerap A :
cahaya. -Masalah belum teratasi
5. Mematikan lampu dan P :
buka penutup mata bayi -Intervensi dilanjutkan.
setiap 8 jam

Diposkan oleh daniz fikhri di 13.27

http://blognyadanizfikhri.blogspot.co.id/2015/06/askep-pada-pasien-
hiperbilirubin.html