FAST HUG EPM: uma abordagem sistemtica ao paciente crtico

Cristiano Guedes Bezerra

Mdico Residente em Clnica Mdica da Universidade Federal de So Paulo

INTRODUO

Esforos so empregados para melhorar a assistncia prestada pacientes

internados em unidade de terapia intensiva. Uma forma eficiente de se prover isto e
gerar uma maior uniformidade nas condutas atravs da aplicao de checklists.
O FAST HUG um mnemnico inicialmente proposto pelo mdico Jean L
Vincent com o objetivo de sistematizar o atendimento ao paciente crtico, foi publicado
na Critical Care Medicine e usado por muitos intensivistas ao redor do mundo1.
Envolve sete itens que devem ser revisados diariamente para uniformizar a assistncia e
evitar omisses nos cuidados intensivos. So eles: Feeding (Alimentao), Analgesia,
Sedation (sedao), Thromboembolic prevention (Profilaxia de trombose venosa), Head
of bed elevated (decbito elevado), stress Ulcer prophylaxis (profilaxia de lcera de
stress) e Glucose control (controle glicmico).
Em 2008, foi proposto, atravs de um artigo para publicao44, o acrscimo de
EPM ao FAST HUG original com os seguintes significados: Evitar uso desnecessrio
de sondas e cateteres, Programar desmame de ventilao mecnica e Medicaes
corrigidas por funo renal e heptica; alm de, profilaxia de lceras de presso, a ser
lembrado juntamente com a profilaxia de trombose venosa.
Pretendemos revisar as evidncias que embasam os itens mencionados e

enfatizar que a expanso do mnemnico para FAST HUG EPM deve ser aplicado na

rotina diria pela equipe da unidade de terapia intensiva permitindo uma melhor

abordagem e cuidado ao paciente crtico.

O FAST HUG EPM um conjunto de dez itens que devem ser avaliados pelo

menos uma vez ao dia nos pacientes internados em UTI (tabela 1).
Feeding Alimentao
Analgesia Analgesia
Sedation Sedao
Thromboembolic prevention Preveno de tromboembolismo venoso
Head of bed elevated Cabeceira elevada
Ulcer prophylaxis Profilaxia de lceras de stress
Glucose control Controle glicmico

Feeding (Alimentao)

A forma mais fisiolgica de se nutrir um paciente atravs de ingesta oral.

Contudo, a maioria dos indivduos internados em UTIs no tm condies de receber

aporte por esta via, devendo o intensivista optar pelas vias enteral ou parenteral .

Deve-se ofertar suporte nutricional ao paciente por via enteral ou parenteral

quando o mesmo estiver a sete dias sem aporte adequado ou antecipar caso o mesmo v

ficar sete dias sem capacidade de ingesto oral. Reduz-se este perodo para cinco dias se

paciente previamente mal-nutrido2.

Decidido iniciar suporte nutricional, a maioria dos autores sugere que a oferta

seja administrada nas primeiras 48 horas de internao apesar de no haver

comprovao cientfica que isto altere mortalidade3.

Gramlich e cols demonstraram que o uso da via enteral em comparao com a

via parenteral leva a diminuio de complicaes infecciosas em doentes crticos ( RR

4,5
0,64 com IC 0,47-0,87 e p= 0,004), alm de ter custos menores . A nica contra-

indicao absoluta a nutrio enteral a obstruo mecnica completa do TGI. Contra-

indicaes relativas importantes so: leo paraltico, hemorragia digestiva alta, nuseas e

vmitos refratrios medicao, instabilidade hemodinmica, isquemia do TGI, fstula

gastrointestinal de alto dbito e anastomose gastrointestinal distal a infuso.

Em relao aos suplementos alimentares no paciente crtico:

 A arginina no diminui mortalidade ou complicaes infecciosas.

Uma metanlise com 7 ensaios clnicos controlados e randomizados em relao

a suplementao da glutamina revelou que houve uma tendncia a diminuio de

complicaes infecciosas(RR 0,83, IC95% 0,64 1,08) e mortalidade(RR0,8 IC

95% 0,45 1,43) quando suplementado pela via enteral, porm, quando

suplementada pela via parenteral, houve diminuio significativa de

mortalidade(RR 0,67; 95% IC 0.48 0.92).

A suplementao de mega 3 em pacientes com SARA diminuiu tempo de

ventilao mecnica, mas no conseguiu demonstrar benefcio em termos de

reduo de mortalidade.

As situaes em que a nutrio parenteral mostrou-se superior a enteral foram:

sndrome do intestino curto e no ps-operatrio de cncer de estmago e de esfago.

Em pacientes com pancreatite aguda e doena inflamatria intestinal no foram

encontrados benefcios6. As principais contra-indicaes a nutrio parenteral so:

hiperglicemia importante, hiperosmolaridade e distrbios hidro-eletrolticos

importantes.

Pacientes com mais de 30 dias de nutrio enteral ou que tem esta perspectiva

so candidatos a gastrostomia ou jejunostomia.

As metas gerais do suporte nutricional no paciente crtico esto esquematizados

na tabela 2:

Componente Necessidades dirias

Calorias 25 Kcal/Kg/d
Protenas 0,8-1 g/kg/d (em pacientes crticos de 1,2 a 1,6 g/kg/d)
Carboidratos 50-60% do valor calrico dirio
Lipdios 25-35% do valor calrico dirio
gua 30-35 mL/kg/d
Analgesia

A presena freqente de dor em pacientes em UTI(aspirao, mudana de

decbito, procedimentos, cirurgias, intubao, dispositivos de monitorizao invasiva)

tem efeito deletrio, pois leva aumento do metabolismo, consumo elevado de oxignio,

hipercoagulabilidade e alteraes do sistema imune. No fcil detectar dor nestes

pacientes j que a maioria est inconsciente. Sinais indiretos de estmulo lgico

resultantes da ativao simptica (taquicardia, hipertenso, diaforese, etc) devem ser

pesquisados7. necessrio priorizar o conforto e atenuar os efeitos deletrios da

resposta fisiolgica a dor.

As medicaes para controle da dor em UTI so os opiides, principalmente o

fentanil e a morfina. O metablito ativo da morfina(morfina-6-glicurondeo produzido

no fgado) pode se acumular em casos de insuficincia renal causando depresso

respiratria e sedao excessiva, sendo necessrio correo de doses se Clcr <

30mL/min. O fentanil o analgsico de escolha, 100 vezes mais potente que a morfina,

gera pouca liberao histamnica( preferido no broncoespasmo e na instabilidade

hemodinmica), sofre metabolizao heptica em compostos inativos que so

excretados via renal(portanto, parece ser uma droga segura na insuficincia renal).

Preferir administrao via endovenosa, pois absoro por via IM ou SC

errtica em pacientes crtico devido hipoperfuso tecidual. Priorizar o uso de infuso

contnua em detrimento das doses intermitentes em bolus as quais comumente deixam

os pacientes com perodos descobertos de analgesia9.

Os efeitos colaterais comuns dos opiides so hipotenso, vmitos, depresso

respiratria e constipao. Em pacientes com broncoespasmo ou instabilidade

hemodinmica preferir o uso de fentanil que no leva a liberao de histamina,

conforme demontrado por Flacke e cols. 8

Sedation (sedao)

Sedao adequada fundamental no paciente internado em UTI. Nveis de

sedao inadequadamente baixos levam a ansiedade e agitao, nveis excessivos

causam aumento do tempo de ventilao mecnica, de internao em UTI e do risco de

tromboembolismo venoso.

Existem dois conceitos fundamentais para estabelecimento de sedao:

Deve-se ofertar sedao aps realizao de analgesia adequada e tratamento de

causas reversveis.

Deve-se prover no s sedao, como tambm amnsia.

Uma vez conhecendo as caractersticas do sedativo ideal , procura-se escolher a

melhor droga disponvel. So elas: livre de efeitos adversos e de interaes

medicamentosas, no se acumula nos tecidos mesmo na presena de disfuno orgnica,

fcil de ser administrado, com rpido incio de ao, com durao de ao previsvel e

custo baixo.

A escala de Ramsay (tabela 3) ou escala de RASS(anexo 1 e 2) so utilizadas para

atingir sedao adequada(Ramsay 2 a 3) e RASS (0 a -2). O objetivo deixar o paciente

calmo, confortvel e colaborativo1.

Pontuao Nvel de Sedao Obtido

1 Paciente acordado, ansioso, agitado ou inquieto
2 Paciente acordado, cooperativo, orientado e tranqilo
3 Paciente sedado, responsivo a comandos
4 Paciente sedado, com resposta rpida ao estmulo leve da
glabela ou estmulo auditivo alto
5 Paciente sedado com resposta lenta a estmulo fsico leve da
glabela ou estmulo auditivo alto
6 Paciente sedado, sem respostas a estmulos
 ESCALA RASS - Richmond Agitation Sedation Scale

As drogas utilizadas so benzodiazepnicos (principalmente midazolam e

lorazepam), opiides, propofol e quetamina.

As benzodiazepinas atuam no receptor GABA, em baixas doses so ansiolticos

e em altas doses causam sedao, amnsia, ao anti-convulsivante e depresso cardio-

respiratria. O lorazepam e midazolam so de meia-vida curta e o diazepam e

clordiazepxido so de meia-vida longa. Diferenciam-se tambm quanto a cintica de

eliminao: reduo oxidativa(midazolam e diazepam) e glicuronidao(lorazepam).

Devido a metabolizao por glicuronidao, o lorazepam menos influenciado

pela funo heptica, idade ou interaes medicamentosas e deve ser o preferido para

pacientes que ficaro sedados alm de 24 horas9 . No entanto, quando usados por longos

perodos( >7 dias) e altas doses( > 14mg/hora ou > 0.1mg/kg/hora), o veculo da

droga(propilenoglicol) pode se acumular levando a acidose metablica, piora da funo

renal e delirium.

Pacientes que sero sedados por menos de 24 horas ou precisarem ser acordados

com freqncia para realizao de exame neurolgico opta-se por agentes com menor

meia-vida, como o propofol ou o midazolam. Deve-se evitar o uso de Midazolam por

mais de 72 horas ou quando funo heptica e renal comprometidas devido ao aumento

de chance de acmulo do radical alfa-hidroximidazolam. Outra caracterstica marcante

desta droga a alta lipofilidade: penetra facilmente no sistema nervoso central(SNC),

rpido incio de ao, porm se acumula no tecido adiposo provocando recirculao e

um maior tempo de sedao.

O propofol um derivado fenlico, preferido em sedaes breves e na

insuficincia heptica. necessrio uma via de infuso prpria, alm de contabilizar o

volume infundido, uma vez que se trata de uma emulso lipdica de 1.1Kcal/mL. Seus

principais efeitos adversos esto relacionados a infuso prolongada e altas doses:

hipertrigliceridemia(>50mcg/kg/min) e hipotenso dose-dependente. A sndrome da

infuso do propofol rarssima e se caracteriza por: rabdomilise, insuficincia renal,

acidose metablica e insuficincia cardaca.

Thromboembolic prevention (preveno de tromboembolismo venoso - TEV)

O tromboembolismo venoso (TEV) causa mais comum de morte intra-

hospitalar prevenvel nos EUA. Estatsticas americanas mostram 150-200.000 episdios

de TEV clinicamente detectveis por ano(estima-se 1.350.000 casos por ano). A

hospitalizao aumenta o risco de TEV em 130 vezes.

Em um estudo da rea metropolitana de Worcester EUA43, a grande maioria

dos eventos eram de origem extra-hospitalar(74%), porm uma significativa parcela de

pacientes tinham se submetido a cirurgia recente(23%) e internao nos ltimos 3

meses(37%). Somente 41% dos pacientes com TEV receberam profilaxia intra-

hospitalar e ps-alta.

A profilaxia do TEV pode ser feita atravs de medidas farmacolgicas (p. ex,

heparinas) ou no farmacolgicas (deambulao precoce, meias de compresso

pneumtica).

Entre as medidas farmacolgicas, a aspirina no deve ser utilizada, os

cumarnicos atuam na progresso do trombo mas no impedem sua formao e as

heparinas no fracionadas (HNF) e de baixo peso molecular (HBPM) tm eficcia

similar, existindo maior comodidade posolgica com as ltimas10.

As estratgias para profilaxia de TEV em pacientes cirrgicos dependem de uma

srie de variveis e podem ser resumidas na tabela 4.

Risco para TEV Conduta

Baixo (cirurgia de pequeno Mobilizao precoce
porte, pcte<40 a, sem fatores de
risco)
Moderado (1- cirurgia de HNF 5000 U SC 12/12h, iniciando 1-2h antes
pequeno porte em pcte com da cirurgia OU;
fatores de risco; 2- cirurgia de Enoxoparina 20 mg SC 1-2h antes da cirurgia
porte intermedirio em pctes e 1x/dia no ps-operatrio OU;
entre 40-60 a sem fatores de Meia elstica ou compresso pneumtica
risco, 3- cirurgias de grande intermitente iniciadas imediatamente antes da
porte em pacientes <40 a e sem cirurgia e mantidas at a alta hospitalar
fatores de risco)
Alto (pacientes que no se HNF 5000 U SC 8/8h, iniciando 1-2h antes da
enquadram em nenhum dos cirurgia OU;
outros 3 grupos) Enoxoparina 40 mg SC 1-2h antes da cirurgia
e 1x/dia no ps-operatrio OU;
Compresso pneumtica intermitente iniciada
imediatamente antes da cirurgia e mantida at
a alta hospitalar
Muito alto (1- cirurgias de HNF 5000 U SC 8/8h, iniciando 1-2h antes da
grande porte em pacientes >40 cirurgia associada a CPI/meia elstica OU;
a associado a TEV prvio, Enoxoparina 40 mg SC 1-2h antes da cirurgia
cncer ou hipercoagulabilidade; e 1x/dia no ps-operatrio associada a
2- pctes com mltiplos fatores CPI/meia elstica;
de risco)

Meta-anlise recente revelou que HBPM foi mais eficiente em reduzir TVP

quando comparada a HNF (RR 0,68; IC 95% 0,52-0,88), possuindo as duas classes de

drogas a mesma incidncia de sangramentos e trompocitopenia induzida12.

De acordo com as diretrizes brasileiras para profilaxia de tromboembolismo

venoso em pacientes clnicos(Projeto diretrizes), a profilaxia est indicada em pacientes

com idade igual ou superior a 40 anos, com mobilidade reduzida (metade do tempo

acamado excludo o perodo de sono ou sentado a beira do leito) e pelo menos um

dos fatores de risco (AVC, Neoplasia, cateteres centrais e Swan-Ganz, doena

inflamatria intestinal, doena respiratria grave, doena reumatolgica aguda, gravidez

e ps-parto, histria prvida de TEV, IAM, ICC classe funcional II a IV, idade maior

ou igual a 55 anos, infeco(exceto, torcica), insuficincia arterial, internao em UTI,

obesidade, paresia/paralisia em membros inferiores, quimioterapia ou hormonioterapia,

reposio hormonal ou contraceptivos, sndrome nefrtica, trombofilia, varizes e

insuficincia venosa crnica).

 Todo paciente de risco deve receber heparina, exceto se contra-indicaes

(sangramento ativo, lcera pptica ativa, hipertenso no controlada(>180x110mmHg),

coagulopatia(plaquetopenia ou RNI > 1.5), alergia ou plaquetopenia induzida por

heparina, insuficincia renal(Clcr<30mL/min), neurocirurgia ou ocular

recente(<2semanas), coleta de lquido cefalo-raquidiano recente(<24horas).

Os mtodos mecnicos devem ser utilizados se a profilaxia estiver indicada e

houverem contra-indicaes a terapia farmacolgica com heparina. A meia de

compresso pneumtica intermitente uma alternativa de profilaxia em pacientes com

alto risco de sangramento (ex: ps-operatrio de neurocirurgia ou pacientes com cateter

peridural). As duas contra-indicaes ao mtodo so presena de doena arterial

perifrica (risco aumentado de isquemia de MMII) e pacientes acamados por mais de 72

horas sem receber nenhum tipo de profilaxia para TEV pelo risco aumentado de haver

trombose e esta levar a embolia pulmonar11.

recomendado que o paciente clnico seja reavaliado constantemente (a cada 48

horas) para indicao ou suspeno da profilaxia para TEV. A profilaxia deve ser

mantida por 6-14 dias ps alta ou enquanto persistir o risco.

Head of bed elevated (cabeceira elevada)

Estudo publicado em 1999 revelou que a posio elevada da cabeceira diminuiu

a incidncia de pneumonia microbiologicamente confirmada em pacientes submetidos

ventilao mecnica de 23% para 5%13. As diretrizes brasileiras para o tratamento das

pneumonias adquiridas no hospital recomendam decbito elevado a 30-45 graus para

prevenir aspirao, principalmente em pacientes recebendo nutrio enteral14.

Ulcer prophylaxis (profilaxia de lceras de estresse e de lcera de decbito)

Pacientes internados em UTI esto predispostos a desenvolver lceras de

estresse devido m-perfuso do TGI. As lceras de estresse representam a principal

causa de hemorragia digestiva alta na UTI e sua presena aumenta em cinco vezes a

mortalidade do paciente15. O padro tipicamente encontrado na endoscopia so lceras

de fundo e corpo superficiais por eroso de leitos capilares da mucosa gstrica.

Um estudo com 2252 pacientes de UTI revelou que os dois maiores fatores de

risco para sangramento clinicamente significativo por ulceras de stress foram:

ventilao mecnica por perodo superior a 48 horas (OR 15,6) e coagulopatia

RNI>1.5, plaquetopenia < 50.000, Rel Ttpa > 2 (OR 4,3)15, ocorrendo um aumento de

0,1% para 3,7% se um desses fatores estiverem presentes. Outros 2 importantes fatores

de risco so: Doena ulcerosa pptica ou Hemorragia digestiva alta no ltimo ano. So

fatores de risco menores: choque, sepse, insuficincia renal, insuficincia heptica,

queimadura maior que 35% da superfcie corporal, transplantados, trauma raqui-

medular ou crnio-enceflico e histria prvia de doena ulcerosa pptica.

Fator protetor importante a nutrio enteral que diminui a incidncia de lceras

por prevenir a exausto dos estoques de energia da mucosa gstrica, mas no deve ser

usada isoladamente como profilaxia.

As estratgias farmacolgicas so o uso de inibidores de bomba de prtons

(IBP), bloqueadores histamnicos H2 e o sucralfato. Recomenda-se nos pacientes com

via oral permitida optar por IBPs que so mais custo-efetivos e possuem maior eficcia

para manter o pH gstrico superior a 4. Nos indivduos que s puderem receber

medicao EV, os bloqueadores H2 revelam-se escolha mais custo-benfica16.

Apesar do artigo original do FAST HUG no incluir nesta letra a profilaxia de

lceras de decbito (UD), consideramos este item de vital importncia em um checklist

j que morbidade freqente em pacientes crticos e que por vezes no recebe a ateno

devida pela equipe.

 O mais importante para prevenir UD o alvio da presso que pode ser obtido de

duas formas: mudana do posicionamento do paciente e uso de aparelhos que diminuem

a presso. A mudana de decbito deve ocorrer a cada 2 horas17. Deve-se evitar elevar

decbito acima de 30-45 graus para diminuir as foras de cisalhamento. Pacientes

sentados esto sujeitos a maiores presses nas tuberosidades isquiticas devendo ser

mudados de posio a cada hora18.

Dentre os instrumentos disponveis para alvio da presso destacam-se os

estticos (colches de gua, espuma, ar ou gel) e os dinmicos os quais possuem fonte

de energia que alternam correntes de ar para redistribuir a presso. Embora os ltimos

sejam mais eficazes, so reservados aos pacientes de risco muito elevado para UD

devido ao custo elevado.

As reas mais afetadas por UD, adjacentes ao sacro, squio, grandes trocanteres,

calcanhares e occipito devem ser inspecionadas ao menos uma vez por dia para a

deteco precoce de leses.

Glucose control (controle glicmico)

O paciente crtico comumente desenvolve um estado hiperglicmico decorrente

de resistncia perifrica aumentada insulina que ocorre durante patologias agudas

severas, independente da existncia de diabetes prvio.

Desde o trabalho realizado em 2001 pela Dra. Van den Bergh que avaliou o

controle glicmico em pacientes em ps-operatrio e ps-trauma muito tem se discutido

sobre a relevncia da hiperglicemia no paciente critico19. O grupo de interveno visava

manter glicemia entre 80 e 110mg/dL, enquanto que no grupo controle o alvo era

menos rigoroso (mdia de 153mg/dL). A mortalidade caiu de 8% para 4,6% (p<0,04).

Polineuropatia, bacteremia, anemia, insuficincia renal, hiperbilirrubinemia e tempo de

ventilao mecnica tambm foram reduzidos significativamente, assim como o tempo

de internao em UTI.

Em 2006 o mesmo grupo de pesquisadores realizou estudo similar englobando

pacientes clnicos. A reduo do risco absoluto de mortalidade foi de 2,7% sem

significado estatstico (p=0,33). Quando avaliado apenas os pacientes que

permaneceram mais de 3 dias na UTI, a mortalidade saiu de 52,5% para 43% no grupo

submetido insulinoterapia intensiva (p=0,009)20.

A grande diferena entre os dois estudos realizados citados foi a taxa de

hipoglicemia. Postula-se que este ndice maior de hipoglicemia encontrado no segundo

estudo talvez tenha diminudo os possveis efeitos benficos do combate a

hiperglicemia. A diferena de hipoglicemia de um estudo para o outro no ficou bem

definida, uma das hipteses que pacientes clnicos por terem disfuno heptica e

renal mais freqente que os pacientes cirrgicos foram mais susceptveis aos efeitos

hipoglicemiantes da insulina em infuso venosa contnua21.

Assim, foi publicado o estudo VISEP, no qual pacientes com sepse grave ou

choque sptico foram randomizados para controle glicmico intensivo ou manuteno

de glicemia entre 180-200mg/dL. Em consonncia com os dados de Van den Berghe, os

pacientes spticos desse estudo tiveram uma incidncia de hipoglicemia

siginificativamente mais elevada quando em uso de controle glicmico intensivo.

Mais recentemente, foi publicado o estudo NICE SUGAR comparando o

tratamento intensivo(81-108mg/dL) e convencional(144-180mg/dL) no controle

glicmico de 6.104 pacientes crticos apresentando como resultados aumento absoluto

na mortalidade em 90 dias no grupo intensivo(27,5vs24,9%), aumento de episdios de

hipoglicemia grave(6,4vs0,5) e sem diferena significativa no tempo de permanncia

hospitalar ou disfuno orgnica. As possveis razes para esta divergncia de

resultados so a hiperalimentao nos primeiros estudos, usualmente parenteral e o

incio do tratamento no grupo-controle apenas com glicemias superiores a 215mg/dL.

O aumento de mortalidade associado ao controle intensivo pode ser explicado pelo

efeito deletrio direto da insulina(reteno de sdio, ativao simptica e ativao

mitocondrial) e da hipoglicemia e neuroglicopenia resultante, de difceis diagnsticos

em pacientes crticos intubados e sedados.

Atualmente, podemos concluir que uma vez iniciada insulinoterapia

endovenosa(mtodo de escolha em pacientes crticos), uma meta entre 140-180mg/dL

razovel para a maioria dos pacientes; no existe recomendao no momento para

controle estrito de glicemia(entre 80-110mg/dL) em pacientes internados em UTI; deve

ser realizada a monitorizao freqente de glicemia capilar a fim de detectar episdios

de hipoglicemia e obter controle glicmico adequado.

No surviving sepsis campaign publicado em 2008 sugere-se manter a glicemia

abaixo de 150mg/dL nos pacientes com sepse grave/choque sptico, sendo esta uma

recomendao fraca.

Evitar uso desnecessrio de cateteres e sondas

A bacteremia associada ao cateter central pode ser prevenida com indicaes

precisas para o seu uso, diminuio de permanncia do acesso e avaliao precoce de

sua retirada quando outra via possa ser utilizada.23 Trabalhos mostram que tempo de

permanncia de cateter central est associado a infeco( p<10-8) e aumenta em 3,5

vezes a hospitalizao desses pacientes24 e custos gerais.25 Pacientes com infeco

associada ao cateter apresentam maior estadia em UTI (media 24 vs 5 dias, p<0.01),

maior internao hospitalar (mdia 45 vs 11 dias; p<0.001), maior taxa de mortalidade

(21[51%] vs 301[28%], p=0.001) e maiores custos hospitalares totais(p < 0.001).26 O

uso de clorexidine/sulfadiazina de prata em cateteres centrais no esto associados a

 27
menor infeco relacionada ao cateter. A troca de cateter por fio guia ou a

necessidade de nova puno em outro stio no esto associados a aumento de infeco

relacionado ao cateter.28 O uso de sonda vesical de demora em pacientes crticos no

est associado a aumento de mortalidade hospitalar, porm h uma maior associao de

29
infeco urinria relacionada ao seu uso (32% vs 25%, p=0.02). Indicao

inapropriada de sondagem vesical de demora maior em pacientes admitidos em UTI

(OR:2,3 p<0.001), os quais permanecem maior tempo com a sonda (12 vs 3dias

p<0.01), apresentam mais infeco urinria relacionada a sonda (82 vs 8%, p=0,001) e

maior permanncia hospitalar (mdia 15 vs 5 dias, p<0.001).30 As tabelas 5 e 6 mostram

indicaes do uso de cateteres venosos centrais e sondas vesicais de demora

respectivamente 33,34. Deve-se avaliar necessidade do uso dirio desses dispositivos para

que o paciente seja desinvadido o mais breve possvel.

Indicaes de cateter venoso central

1- necessidade de monitorizao hemodinmica com medidas de PVC e
SvO2
2- administrao de medicaes que no podem ser infundidas em veia
perifrica pelo risco de flebite (quimioterpicos, vasopressores, nutrio
parenteral total)
3- necessidade de hemodilise ou plasmafrese
4- impossibilidade de obteno de um bom acesso perifrico

Indicaes de sonda vesical de demora

1- obstruo da via de sada da bexiga no tratada (ex: hiperplasia
prosttica benigna importante ainda no operada)
2- aferio de dbito urinrio em pacientes crticos
3- pacientes que iro se submeter a cirurgia urolgica
4- lceras de decbito refratrias a tratamento devido a incontinncia
urinria
Programar desmame da ventilao mecnica

Protocolos que incluam identificao sistemtica de pacientes em condies de

interrupo de ventilao mecnica podem reduzir significativamente sua morbidade.

Ely e cols.31 demonstraram reduo de 6 para 4,5 dias (p= 0,003) no tempo de

ventilao mecnica quando usados protocolos seguidos de teste de respirao

espontnea e Kollef e cols.32obtiveram reduo de tempo mdio de ventilao mecnica

de 44 para 35 horas quando comparado protocolos de desmame implementados por

enfermeiros e fisioterapeutas em comparao com observao subjetiva de mdicos.

Para reduzir o tempo de ventilao mecnica devem-se avaliar diariamente os

parmetros que indicam se o paciente pode ser submetido ao teste de respirao

espontnea com tubo t ou presso suporte mnimo ( 5 a 7 cm H2O). A tabela 7 retirada

do III consenso brasileiro de ventilao mecnica 2007, mostra estas indicaes36.

Pacientes elegveis para o teste de respirao espontnea

1- Doena que causou ou contribuiu para a descompensao respiratria
resolvida ou em resoluo;
2- Paciente estvel hemodinamicamente, ou seja, sem necessidade drogas
vasoativas, ausncia de insuficincia coronariana descompensada ou de
arritmias com repercusso hemodinmica;
3- Troca gasosa adequada (PaO2>60 mmHg, FiO2<40%, PEEP<5-8 cm
H2O);
4- Ser capaz de iniciar esforos respiratrios

A realizao diria do teste de respirao espontnea levou a extubao quase 3

vezes mais rpida que a ventilao em modo SIMV (RR 2,83 com IC 1,36-5,89 e p

<0,006) e 2 vezes mais rpida que a ventilao (RR 2,05 com IC 1,04-4,4 e p <0,04)

em modo presso de suporte conforme estudos de Esteban e cols. 35

Em relao ao teste de respirao espontnea(TRE):

prefervel tubo T aos demais mtodos(SIMV/PSV)

 fundamental o julgamento clnico: se o paciente tolera 30 minutos no TER em

tubo T, deve-se extub-lo.

Se houver falha no TER, deixar o paciente em A/C por 24 horas para repouso

da musculatura respiratria.

Tambm se recomenda realizar a interrupo diria da sedao. Em trabalho

publicado por Kress et al. a interrupo diria da sedao ate que o paciente ficasse

acordado reduziu o tempo de ventilao mecnica de 7,3 para 4,9 dias (p=0,004) e o

tempo de permanncia na UTI de 9,9 para 6,4 dias (p=0,02)37.

Medicaes corrigidas pela funo renal e heptica

Alterao na funo renal diminui a eliminao de drogas parenterais e seus

metablitos podendo resultar em toxicidade. Drogas de curta ao tm sua meia vida

aumentada e se acumulam em estgios de insuficincia renal e heptica. Os efeitos

clnicos e adversos so influenciados por alteraes fisiolgicas observados em doentes

crticos.38 Co-administrao de drogas em UTI devem ser evitadas ou ao menos terem

seus nveis sricos monitorizados principalmente se o paciente apresentar instabilidade

hemodinmica, disfuno renal, heptica ou alterao no TGI que influencie a absoro

da mesma.39 IRA secundria a drogas uma complicao freqente em UTI. Os riscos

esto aumentados em pacientes hipovolmicos, idosos, disfuno renal prvia e uso de 2

ou mais agentes nefrotxicos concomitante.40,41 A IRA em UTI est associado a

aumento de mortalidade. Drogas com potencial nefrotxico so prescritas

indiscriminadamente nesses pacientes.42 Recomenda-se o clculo dirio do clearance de

creatinina usando a frmula de Cockroft ou do MDRD e evitar uso de drogas de

metabolismo heptico nos pacientes com disfuno clnica ou laboratorial deste rgo.
 Processo Mnemnico expandido FAST HUG EPM
Feeding (alimentao)
Analgesia
Sedation(sedao)
Thromboembolic prevention (profilaxia de tromboembolismo venoso)

Head of bed elevated (cabeceira da cama elevada)

Ulcer prophylaxis (profilaxia de lceras de stress e de decbito)
Glucose control (controle glicmico)

Evitar uso desnecessrio de cateteres e sondas

Programar desmame
Manter drogas ajustadas pela funo heptica e renal

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