Rev Dor.
So Paulo, 2016 abr-jun;17(2):88-92
Clinical study on head and jaw position of patients with muscle
temporomandibular disorder
Estudo clnico da posio da cabea e mandbula em pacientes com disfuno
temporomandibular muscular
Daisilene Baena Castillo1, Flaviane Keiko Azato1, Tulio Kalife Coelho1, Paulo Zarate Pereira1, Marcela Galdina Silva2
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Temporomandibular
disorder is a collective term encompassing a wide range of clini-
cal orofacial joint and muscle problems. The stomatognatic sys-
tem is part of the postural system, so changes in one system may
interfere with the other. This study aimed at observing whether
there is change in jaw and head position before and after tempo-
romandibular disorder treatment.
METHODS: Participated in the study 16 volunteers, aged abo-
ve 18 years, of both genders, who looked for assistance in the
dentistry course clinic of a Public University, with diagnosis of
temporomandibular disorder according to Diagnostic Criteria
for Temporomandibular Disorder Research. Volunteers were
submitted to X-rays (teleradiography with analysis of cephalo-
metric points); posture in physiologic centric relation was eva-
luated by computerized photogrammetry and pain intensity was
evaluated by the visual analog scale from zero to 10. Patients
were evaluated before and after 8 weeks of treatment.
RESULTS: Pain has decreased from 6.432.84 to 2.172.39,
before and after treatment, respectively (p<0.05). Vertical head
alignment, in initial angle, has changed from 21.8417.49 to
11.3814.61 (p<0.05). Jaw position has changed from A-NB
(angle indicating mandible-jaw relationship in the anterior
posterior direction): 4.952.52mm to A-NB: 4.642.52mm
(p<0.05).
CONCLUSION: Muscle temporomandibular disorder changes
vertical head alignment and interferes with jaw position.
Descritores: Articulao temporomandibular, Cefalometria, Fo-
togrametria, Postura.
1. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Faculdade de Odontologia, Campo Grande
MS, Brasil.
2. Centro Universitrio Anhanguera de Campo Grande, Graduanda de Fisioterapia, Campo
Grande, MS, Brasil.
Apresentado em 20 de outubro de 2015.
Aceito para publicao em 18 de abril de 2016.
Conflito de interesses: no h Fontes de fomento: no h.
Endereo para correspondncia:
Av. Costa e Silva, s/n - Bairro Universitrio
Faculdade de Odontologia
79070-900 Campo Grande, MS, Brasil.
E-mail: flavianeazato@bol.com.br
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
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ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20160021
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A disfuno temporoman-
dibular um termo coletivo que abrange um largo espectro de
problemas clnicos da articulao e dos msculos na rea orofa-
cial. O sistema estomatogntico integra o sistema postural, assim
sendo, alteraes que ocorrem em um sistema podem interferir
no funcionamento do outro. O objetivo deste estudo foi verificar
se h alterao da posio da mandbula e da cabea antes e aps
o tratamento da disfuno temporomandibular.
MTODOS: Foram selecionados 16 voluntrios, com idade aci-
ma de 18 anos, de ambos os gneros, que buscaram tratamento
na clnica do curso de odontologia de Instituio Pblica de En-
sino Superior, com diagnstico de disfuno temporomandibu-
lar de acordo com os Critrios de Diagnstico para Pesquisa das
Desordens Temporomandibulares. Realizaram-se tomadas radio-
grficas (telerradiografia com anlise de pontos cefalomtricos);
a avaliao postural, em relao cntrica fisiolgica, foi verificada
por meio da fotogrametria computadorizada e a intensidade da
dor foi avaliada pela escala analgica visual com pontuao de
zero a 10. Os pacientes foram avaliados antes e aps 8 semanas
de tratamento.
RESULTADOS: A percepo dor diminuiu de 6,432,84 para
2,172,39, antes e aps tratamento, respectivamente (p<0,05).
O alinhamento vertical da cabea, no ngulo inicial, mudou
de 21,8417,49 para 11,3814,61 (p<0,05). A posio da
mandbula mudou de A-NB (ngulo que indica a relao ma-
xila-mandbula no sentido anteroposterior): 4,952,52mm para
A-NB: 4,642,52 mm (p<0,05).
CONCLUSO: A disfuno temporomandibular muscular pro-
move alterao do alinhamento vertical da cabea e interfere na
posio da mandbula.
Descritores: Articulao temporomandibular, Cefalometria, Fo-
togrametria, Postura.
INTRODUO
Disfuno temporomandibular (DTM) um termo coletivo que
abrange um largo espectro de problemas clnicos da articulao e
dos msculos na regio orofacial. Essas disfunes so caracterizadas,
principalmente, por dor, sons na articulao e funo irregular ou
limitada da mandbula1.
A etiologia das dores orofaciais considerada multifatorial, visto
que os fatores que desencadeiam essas disfunes podem ser f-
sicos, psicolgicos, traumticos, patolgicos ou funcionais, como
 Estudo clnico da posio da cabea e mandbula em Rev Dor. So Paulo, 2016 abr-jun;17(2):88-92
pacientes com disfuno temporomandibular muscular

seria o caso das parafunes, bruxismo e apertamento (ato de man- Anlise postural
ter os dentes ocludos, sem necessidade). A alterao da postura da Aps a avaliao dos sinais e sintomas e o paciente classificado no
cabea tambm apontada como sendo um possvel fator causal2,3. grupo de DTM muscular, realizou-se a avaliao postural por meio
A anteriorizao da cabea tem sido sugerida como fator de inter- da fotogrametria. As imagens foram registradas por uma mquina
relao com a DTM4,5, porm, no se tem uma definio clara se fotogrfica digital de 10 megapixels, marca Nikon, sobre um trip,
causa ou efeito. a 3 metros de distncia do voluntrio, em um estdio previamente
Na DTM, a dor miofascial classificada como uma condio dolo- montado para essa finalidade. As avaliaes foram realizadas sempre
rosa regional e caracterizada por reas de faixas de tecido muscular pelos mesmos avaliadores. Os pontos anatmicos tragus da orelha e o
firme e hipersensvel, conhecidas como pontos-gatilho6. Ainda que acrmio receberam marcadores de poliestireno de 15mm de dime-
essa desordem no tenha sido totalmente compreendida, alguns fa- tro, para o registro fotogrfico, para avaliar o ngulo vertical da cabea
tores como fonte contnua de estmulo doloroso persistente, nveis (AVC) (Figura 1). As imagens, aps serem transferidas para um com-
aumentados de estresse emocional, presena de distrbios do sono, putador, foram analisadas pelo software de avaliao postural - SAPO.
hbitos parafuncionais, postura fora do padro de normalidade e
tenso muscular podem estar relacionadas a dor miofascial.
Por meio de avaliaes utilizando radiografias laterais da face e
por meio da anlise do ngulo A-NB (ngulo que indica a relao
maxila-mandbula no sentido anteroposterior), verificou-se que a
posio da mandbula em relao a maxila pode estar alterada pelo
aumento da atividade muscular7.
A mandbula estabilizada no crnio principalmente por meio dos
msculos, que inclusive comandam os movimentos de abertura,
fechamento e lateralidade. Ao posicion-la mais para posterior,
possivelmente com a contratura, h uma alterao no equilbrio
biomecnico facilitando o desenvolvimento de ponto de gatilho
miofascial. Ainda, a depender do tempo, intensidade e frequncia,
verifica-se alterao nas estruturas intra-articulares, com a dimi-
nuio do espao intra-articular, ocasionando inclusive o desloca-
mento do disco8.
O objetivo deste estudo foi avaliar se a DTM muscular pode pro-
mover a anteriorizao da cabea e, levar a mandbula a uma posio
mais para posterior.

MTODOS

A amostra foi constituda por 16 voluntrios, cuja queixa principal

era dor nos msculos da mastigao.
A dor muscular foi diagnosticada durante os testes funcionais. em
pacientes que tinham no mnimo de 20 dentes presentes na boca
e classificados com DTM muscular pelos Critrios de Diagnsti-
co para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares (RDC/
TMD)9. Foram excludos os indivduos que eram portadores de do-
enas sistmicas que poderiam ser confundidos com diagnstico de
DTM (artrite, fibromialgia, esclerose, miopatias inflamatrias), os
que fizessem uso de anti-inflamatrios, anticonvulsivantes, antide-
pressivos e analgsicos psicotrpicos nos ltimos 6 meses anteriores
pesquisa, os que tinham histrico de trauma facial ou cervical e os
que apresentavam a relao interoclusal Classe III de Angle. Figura 1. Registros com marcadores utilizando bolinha de isopor (po-
liestireno)
Avaliao de sinais e sintomas
O exame clnico foi realizado conforme os critrios do RDC9, por Anlise cefalomtrica
uma nica pesquisadora. Alm da palpao preconizada pelo RDC, Aps a avaliao postural foi realizada a telerradiografia de perfil,
para anlise geral do paciente e da sua percepo da dor10,11, foram com intuito de realizar as tomadas radiogrficas de forma calibrada.
realizadas medidas com a escala analgica visual (EAV)12, onde foi A telerradiografia foi realizada com o paciente devidamente posi-
solicitado ao paciente colocar o sinalizador representando o estado cionado, ou seja, com a mandbula paralela ao solo e com a lngua
de dor que sentia naquele momento em uma escala de zero a 10 cm estabilizada, com intuito de se obter a relao cntrica oclusal com o
o valor numrico da dor. dispositivo anterior e outra sem o dispositivo.

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Rev Dor. So Paulo, 2016 abr-jun;17(2):88-92 Castillo DB, Azato FK, Coelho TK, Pereira PZ e Silva MG

Os traados cefalomtricos tiveram o intuito de avaliar a alterao da
posio da mandbula em relao a maxila, antes e aps o tratamen-
to da DTM muscular. Para tanto, foi escolhido verificar a distncia
estabelecida entre o ponto A reta NB, por serem estruturas sseas,
com menor risco de alteraes, durante o tratamento (Figura 2).
da dor, quanto para a anteriorizao da cabea, onde o AVC (ngulo
vertical da cabea) foi relatada em graus () , e para a medida da
distncia entre reta NB e o ponto A, foi dada em mm.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da
UFMS (Parecer 161.957).

RESULTADOS

Aps 8 semanas do uso da terapia cognitiva-comportamental as-

sociado ao dispositivo interoclusal anterior, a intensidade da dor,
avaliada pela EAV, passou de 6,432,84 para 2,172,39 (p<0,001)
Ponto N
(Figura 3).

10,0

9,0

8,0

7,0

6,0
Ponto A

EAV
5,0
Medida
Varivel entre 4,0
o ponto A e a
3,0
reta dos
pontos NB 2,0

4 graus Ponto B 1,0

0,0
EAV (inicial) EAV (final)
Tempo

Figura 3. Escala analgica visual de dor inicial e final do grupo tra-

12

tamento
9

Figura 2. Ilustrao da medida do ponto A reta NB EAV = escala analgica visual.

As imagens digitalizadas foram visualizadas em um monitor de 1366
x 768 pixels, com calibrao do real tamanho, em milmetros, foi
realizada a medida por meio da distncia entre dois pontos da rgua
de cada telerradiografia. Para melhor interpretao dos pontos ana-
tmicos, houve um aumento de at trs vezes do tamanho real da
telerradiografia lateral.
A possvel alterao quanto a anteriorizao foi analisada por meio
do alinhamento vertical (anteriorizao), antes e aps o tratamento.
Os resultados obtidos em relao ao AVC inicial e final, respectiva-
mente, foram 21,8417,49 e 11,3814,61 (p<0,05) (Figura 4).
2,5

Tratamento
2,0
Realizada a avaliao postural, foi feita a anlise do RDC no fluxo-
grama e, selecionado os pacientes com DTM muscular.
AVC (graus)

1,5
O tratamento proposto se limitou a medidas reversveis13 com com-
provao de sua eficcia na reduo de sinais e sintomas da DTM.
1,0
O protocolo consistiu em: 1) orientao comportamental no intuito
de evitar alimentos duros, no mascar chicletes, cuidar da postura ao
0,5
dormir; 2) termoterapia com compressa quente mida, trs vezes ao
dia, com durao de 20 minutos no msculo afetado; 3) massagem
0,0
local aps a compressa com diclofenaco dietilamnio, de maneira AVC (tratamento, inicial) AVC (tratamento, final)
circular e em rastelo; 4) dispositivo interoclusal para ser utilizado Grupos

durante a noite. Figura 4. Medida, em graus, da anteriorizao da cabea, antes e

Aps as orientaes da teraputica14, os voluntrios tiveram retornos
peridicos para acompanhamento. Na oitava consulta, o paciente
foi submetido a uma nova anlise postural e radiogrfica.
Anlise estatstica
A anlise estatstica foi realizada por meio do teste t de Student.
Com nvel de significncia de 5%, tanto para a avaliao da melhora
aps o tratamento da disfuno temporomandibular
AVC = alinhamento vertical da cabea.
Este resultado atesta que h diferenas significativas entre o alinha-
mento vertical da cabea no grupo tratamento antes e aps a inter-
veno teraputica.
Para verificar a posio mandibular, foi calculada a distncia entre o

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 Estudo clnico da posio da cabea e mandbula em
pacientes com disfuno temporomandibular muscular
ponto cefalomtrico A e a reta traada resultante da unio dos pontos
N e B, antes e aps o tratamento. Optou-se em obter tambm a ima-
gem com o dispositivo interoclusal, uma vez que a relao interoclusal
poderia interferir no posicionamento mandibular (Tabela 1).
Tabela 1. Mdia desvio padro do deslocamento da mandbula, em
mm, dos pacientes com disfuno temporomandibular, com e sem dis-
positivo interoclusal anterior no momento da tomada radiogrfica (n=27)
Uso do dispositivo interoclusal Sim No
Antes do tratamento 5,942,63a 4,952,52a
Aps o tratamento 5,482,50b 4,642,52b
Letras distintas nas linhas, intervariveis (antes e aps o tratamento), indicam
diferena significativa (p<0,05). Teste de distribuio amostral Kolmogorov-
-Smirnov). Teste t de Student.
DISCUSSO
A maior parte do peso do crnio se descansa na regio anterior da
coluna cervical e nas articulaes temporomandibular (ATM), assim
sendo, a posio ortosttica da relao crnio-coluna cervical man-
tida por um complexo mecanismo muscular envolvendo msculos
da cabea, pescoo e escpula3,16,17. de se esperar que a hiperativi-
dade muscular dos msculos da mastigao, alm de gerar a dor e
limitao de abertura da boca, promova alteraes, tanto na posio
da cabea, quanto da mandbula.
Neste estudo, a utilizao de terapias conservadoras, ou seja, a prti-
ca de hbitos comportamentais saudveis, compressa quente e mi-
da, massagens e o dispositivo intraoral anterior resultou em melhora
significativa na reduo do quadro de dor. A eficincia de terapias
de autogesto, aconselhamento, massagem com diclofenaco, uso de
aparelhos interoclusais, associado com o uso do calor e compressas
encontrado na literatura14,18-20. A terapia manual quando associada
a exerccios de autocuidado, em ambiente domiciliar, oferece timo
resultados em curto prazo21,22.
Pesquisa23 avaliando o resultado do tratamento aplicado nos pacien-
tes portadores de dor nos msculos da mastigao, constatou que a
terapia cognitiva-comportamental efetiva, porm, quando associa-
do ao uso de aparelho interoclusal total ou anterior, o alvio da dor
mais rpido. Alm de ser um tratamento conservador e de baixo
custo20.
Placas interoclusais rgidas promovem efeito inibitrio da atividade
neuromuscular da mandbula24, reduzindo, durante o sono, a quan-
tidade de eventos de contratura muscular.
Os resultados deste trabalho mostraram uma alterao consider-
vel, quanto a inclinao da cabea para anterior. O ngulo vertical,
no incio do tratamento era de 21,8417,49, no final do mes-
mo, o ngulo o ngulo vertical foi para 11,3814,61. Portanto,
pode-se afirmar que a DTM participa ativamente para que haja
a anteriorizao da cabea. Tambm outros autores confirmaram
que quanto maior a severidade da DTM, maior a anteriorizao
da cabea25,26.
Ao avaliar o sistema tnico postural27, verifica-se que a mandbula
e a lngua esto ligadas cadeia muscular anterior da cabea e do
pescoo, e o osso hioide desenvolve um importante papel na inter-
-relao destas estruturas, j a maxila por estar fixada no crnio est
relacionada com as cadeias posteriores. Portanto, uma hiperativida-
de dos msculos da mastigao pode levar a uma alterao da man-
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dbula, uma vez que o nico osso mvel do crnio, mantido em
posio por meio da relao interoclusal dos dentes.
Com os resultados obtidos, antes e aps o tratamento, com melhora
considervel no quadro de dor e aumento de tolerncia a presso, na
percepo da dor, pode-se inferir que houve alterao na posio da
mandbula. Em trabalho anterior28 foi constatado a correlao entre
a posio sagital da mandbula e postura do corpo na regio torcica
e cervical.
A presena da dor pode levar a um maior tnus muscular, resul-
tando na anteriorizao da cabea e a mandbula retrai. Estudo j
relatou29 que pessoas com anteriorizao da cabea, o cndilo vai
para uma posio mais posterior em relao a uma posio natural
da cabea. Neste estudo, buscou-se verificar quanto representaria
essa movimentao na poro anterior do crnio (distncia entre o
ponto A reta dos pontos NB), e verificou-se diferena na posio
mandibular antes e aps o tratamento, respectivamente, 4,952,52
mm e 4,642,52 mm. interessante avaliar a relao interoclusal, se
h necessidade de ajuste oclusal (removendo os contatos prematuros
e deflectivos), com intuito de viabilizar o equilbrio ortopdico da
mandbula.
Frente a estes dados, pode-se inferir que uma possvel tenso muscu-
lar, devido a presena da DTM, pode alterar todo um planejamento
de reabilitao, seja ela ortodntica ou prottica em pacientes adul-
tos. Uma reabilitao planejada com a mandbula fora da posio
ideal pode promover uma constante tenso na postura crnio-cervi-
cal, podendo causar ao longo dos anos, se no houver um recondi-
cionamento natural do prprio organismo, um problema postural
com desconforto doloroso.
Os resultados encontrados nos fazem reportar a alguns trabalhos
realizados3,30, onde afirmaram que a postura do paciente deve estar
equilibrada, ou seja, na posio natural, no momento da obteno
da relao maxilo-mandibular. fato que no deve ser negligenciado
no planejamento para o tratamento reabilitador, devido a inter-rela-
o existente entre a postura crnio-cervical e o desenvolvimento e
funo das estruturas dento-facial.
Frente a esta ntima relao existente entre o sistema postural e o
sistema mastigatrio, constatou-se que o atendimento multidisci-
plinar, principalmente entre cirurgies-dentistas e fisioterapeutas
indicao de primeira escolha para o sucesso tanto do tratamento de
DTM quanto no reabilitador, pois ao se iniciar tal procedimento,
indicado que o paciente esteja com a tonicidade muscular equili-
brada, para que os registros tomados sejam reais e o tratamento seja
eficaz e eficiente.
CONCLUSO
O tratamento da DTM promove alterao do alinhamento vertical
da cabea interfere na posio da mandbula, normalizando-a.
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