Diretrizes Da Sociedade Brasileira de CA

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de

Cardiologia Interveno Coronria Percutnea
e Mtodos Adjuntos Diagnsticos em
Cardiologia Intervencionista (II Edio 2008)
ARTICLE in ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA JANUARY 2008

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Anis Rassi Jose Antonio Marin-Neto

Anis Rassi Hospital University of So Paulo
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Amanda G M R Sousa Fernando Devito

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - Curso de Medicina das FIPA
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Interveno Coronria
Percutnea e Mtodos Adjuntos Diagnsticos em Cardiologia Intervencionista (II Edio 2008)
Diretrizes
Sumrio
Apresentao............................................................................................................................................. ........ .
pgina 1
Definies das recomendaes e evidncias............................................................................................... ........ .

pgina 2
Declarao obrigatria de conflito de interesses.......................................................................................... ........ .

pgina 3
Introduo................................................................................................................................................. ........ .
pgina 5
Organizao............................................................................................................................................... ........ .
pgina 5
1. Definies.............................................................................................................................................. pgina 5.
.. ...... .
1.1- Sucesso.............................................................................................................................................. pgina 5.
1.2 - Ocluso Aguda.................................................................................................................................. pgina 6.
1.3 - Classificao Temporal da Ocluso do Vaso-Alvo............................................................................... pgina 6.
1.4 - Reestenoses Angiogrfica e Clnica..................................................................................................... pgina 6
2. Vias de Acesso........................................................................................................................................ pgina 7.

2.1. Hemostasia Manual e Utilizao de Dispositivos para Reparo Femoral................................................ pgina 8
3. Indicaes Clnicas da Interveno Coronria Percutnea......................................................................... pgina 8.

3.1. Angina Estvel e Isquemia Miocrdica Silenciosa................................................................................. pgina 8.
3.2. Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST............................. pgina 10.
3.2.1. Comparao das Estratgias Invasiva e Conservadora....................................................................... pgina 11.
3.3. Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST........................................................ pgina 12.
3.3.1. Comparao com os Fibrinolticos.................................................................................................... pgina 13.
3.3.2. Interveno Coronria Percutnea Primria com Implante de Stent Coronrio................................. pgina 13.
3.3.3. Suporte de Equipe de Cirurgia Cardaca........................................................................................... pgina 13.
3.3.4. Experincia do Centro e do Operador............................................................................................. pgina 13.
3.3.5. Indicaes de Transferncia para Realizao da .
Interveno Coronria Percutnea Primria................................................................................................ pgina 13.
3.4. Interveno Coronria Percutnea no Infarto Agudo do Miocrdio aps a Fibrinlise.......................... pgina 14.
3.4.1. Resgate............................................................................................................................................ pgina 14.
3.4.2. Interveno Coronria Percutnea Facilitada.................................................................................... pgina 15.
3.4.3. Interveno Coronria Percutnea Eletiva Aps a Fibrinlise............................................................ pgina 16.
3.4.4. Interveno Coronria Percutnea no Infarto do Miocrdio de .
Apresentao Tardia (> 24 horas).............................................................................................................. pgina 18.
3.5. Interveno Coronria Percutnea no Choque Cardiognico............................................................... pgina 18
4 - Subgrupos Especiais - Variveis Clnicas.................................................................................................. pgina 19.

4.1. Sexo Feminino.................................................................................................................................... pgina 19.
4.2. Diabete Melito................................................................................................................................... pgina 20
5 - Subgrupos Especiais - Angiogrficos....................................................................................................... pgina 21.

5.1. Ocluso Coronria Crnica................................................................................................................. pgina 21.
5.2. Bifurcaes Coronrias....................................................................................................................... pgina 23.
5.3. Doena Coronria Multiarterial e Tronco da Artria Coronria Esquerda............................................. pgina 24.
5.3.1. Ensaios Randomizados - Interveno Coronria Percutnea versus .
Cirurgia de Revascularizao...................................................................................................................... pgina 25.
5.3.2. Registros Controlados Interveno Coronria Percutnea com Implantede Stents .
No-Farmacolgicos e Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio............................................................. pgina 25.
5.3.3. Registros com Interveno Coronria Percutnea com Implante .
de Stents Farmacolgicos e Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio...................................................... pgina 26.
5.3.4. Tronco da Artria Coronria Esquerda No Protegido por Revascularizao .
Cirrgica do Miocrdio.............................................................................................................................. pgina 27
Diretrizes
6. Mtodos Adjuntos de Imagem e Diagnstico Invasivo............................................................................... pgina 28.

6.1. Ultra-som intracoronrio..................................................................................................................... pgina 28.
6.2. Medida de Presso Intracoronria e Reserva Fracionada de Fluxo do Miocrdio.................................. pgina 28
7. Dispositivos Percutneos Adjuntos........................................................................................................... pgina 29.

7.1. Aterectomia Rotacional (Rotablator )..................................................................................................
TM
pgina 29.
7.2. Cateter-Balo Cortador (Cutting Balloon )...........................................................................................
TM
pgina 29.
7.3. Dispositivos de Proteo Distal da Circulao Coronria e Aspirao Intracoronrios.......................... pgina 30.
7.3.1. Aplicao nos Enxertos de Veia Safena............................................................................................. pgina 30.
7.3.2. Aplicao no Infarto Agudo do Miocrdio........................................................................................ pgina 31.
7.4. Balo Intra-artico.............................................................................................................................. pgina 32
8. Stents Coronrios................................................................................................................................... pgina 32.

8.1. Stents No-Farmacolgicos................................................................................................................. pgina 32.
8.2. Stents Farmacolgicos......................................................................................................................... pgina 33.
8.2.1. Critrios para Anlise e Seleo de Stents Farmacolgicos................................................................ pgina 33.
8.2.2. Pesquisas com os Stents Farmacolgicos........................................................................................... pgina 34
9. Recomendaes Comparativas Implante de Stents Farmacolgicos .

versus No-Farmacolgicos nas Diversas Variveis Clnicas e Angiogrficas.................................................. pgina 36.
9.1. Diabete Melito................................................................................................................................... pgina 36.
9.2. Sndrome Coronria Aguda Com ou Sem Supradesnvel do Segmento ST........................................... pgina 36.
9.3. Dimetro e Extenso da Estenose Coronria........................................................................................ pgina 37.
9.4. Topografia Coronria.......................................................................................................................... pgina 38.
9.4.1. stio e Bifurcao Coronria........................................................................................................... pgina 38.
9.4.2. Enxertos de Veia Safena................................................................................................................... pgina 38.
9.5. Morfologia Coronria.......................................................................................................................... pgina 39.
9.5.1. Ocluso Crnica.............................................................................................................................. pgina 39.
9.5.2. Reestenose Intra-stent...................................................................................................................... pgina 39.
9.6. Doena Coronria Multiarterial e Tronco da Artria Coronria Esquerda............................................. pgina 40
10. Complicaes Agudas........................................................................................................................... pgina 41.

10.1. Perfurao Coronria........................................................................................................................ pgina 41.
10.2. Isquemia Miocrdica Aguda.............................................................................................................. pgina 41.
10.3. Disponibilidade de Cirurgia Cardaca................................................................................................ pgina 41
11. Complicaes Tardias Trombose Tardia e Muito Tardia......................................................................... pgina 42
12. Farmacologia Dedicada Interveno Coronria Percutnea.................................................................. pgina 43.

12.1. cido Acetilsaliclico......................................................................................................................... pgina 43.
12.2. Tienopiridnicos................................................................................................................................ pgina 44.
12.3. Cumarnicos..................................................................................................................................... pgina 45.
12.4. Heparinas......................................................................................................................................... pgina 45.
12.4.1. Heparina No-Fracionada.............................................................................................................. pgina 45.
12.4.2. Heparina de Baixo Peso Molecular................................................................................................ pgina 45.
12.5. Inibidores do Complexo IIb/IIIa......................................................................................................... pgina 46.
12.6. Hipolipemiantes e Antiproliferativos Sistmicos................................................................................. pgina 47.
12.7. Proteo Nefrotoxicidade dos Meios de Contraste......................................................................... pgina 48
13. Manejo Clnico da Interveno Coronria Percutnea............................................................................. pgina 50
14. Manuseio de Pacientes Submetidos a Cirurgia No-Cardaca.................................................................. pgina 51
Referncias ............................................................................................................................................... pgina 52

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Interveno Coronria Percutnea e Mtodos Adjuntos
Diagnsticos em Cardiologia Intervencionista
(II Edio 2008)
Editores
Luiz Alberto Mattos
Pedro Alves Lemos Neto
Editores associados
Anis Rassi Jr.
Jos Antonio Marin-Neto
Amanda Guerra de Moraes Rego Sousa
Fernando Stucchi Devito
Expedito E. Ribeiro da Silva
Fbio Sndoli de Brito Jr.
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Jadelson Pinheiro de Andrade
Esta diretriz dever ser citada como: Mattos LA, Lemos Neto PA, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Sousa AGMR, Devito FS, et al.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Interveno Coronria Percutnea e Mtodos Adjuntos Diagnsticos
em Cardiologia Intervencionista (II Edio 2008). Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58
Correspondncia:
Luiz Alberto Mattos, Av.Jandira 550 apt 121 - So Paulo-SP - 04080-003 - pivmattos@uol.com.br
Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58

Diretrizes
Definies das recomendaes e evidncias
Grupo de trabalho
Grupo 1: Vias de Acesso, Definies e Indicaes Clnicas - Jamil A. Saad (coordenador)

Alexandre S. de Quadros, Andr Labrunie, Antonio Carlos Camargo Carvalho, Carlos A. M. Gottschall, Csar Rocha,
Medeiros, Heitor Maurcio de Medeiros Filho, Jos Breno de Souza Filho, Luiz Alberto Mattos, Marco V. Wainstein, Marcos
A. Marino, Renato G. Serpa
Grupo 2: Farmacologia Adjunta e Grupamentos Clnicos - Jos Antonio Marin-Neto (coordenador)

Alexandre D. Asmuz, Edgar G. Victor, Gilson S. Feitosa, Itamar R. Oliveira, Joo Paulo Zouvi, Jorge Pinto Ribeiro, Jos
Armando Mangione, Jos Carlos Nicolau, Luciano Baracioli, Maria Fernanda Zuliani, Marinella P. Centemero, Nelson
Durval G. Matos
Grupo 3: Grupamentos Angiogrficos e Mtodos Adjuntos Diagnsticos - Rogrio Sarmento-Leite (coordenador)

Alcides J. Zago, Costantino Ortiz Costantini, Fernando Mendes SantAnna, Fernando S. Devito, Gilberto Lahorgue Nunes,
Helman Campos Martins, Ibraim M. F. Pinto, Marcelo Freitas Santos, Marco Antonio Perin, Maurcio Rezende Barbosa
Ricardo Pontes de Miranda, Srgio Tarbine, Vinicius D. Vaz, Wilson A. Pimentel Filho
Grupo 4: Stents Coronrios e Manejo das Complicaes - Expedito E. Ribeiro da Silva (coordenador)
Alexandre A. Abizaid, Amanda G. M. R. Sousa, urea J. Chaves, Costantino Roberto F. Costantini, Dimitry A. Siqueira
Eduardo Missel Silva, Eulgio Martinez Filho, Hlio Roque Figueira, Jos Carlos Raimundo Brito, Jlio Cesar M. Andrea
Fbio Sndoli de Brito Jr., Luiz Antonio Carvalho, Marcelo A. Cartaxo Queiroga Lopes, Paulo Mrcio Nunes,
Pedro Alves Lemos Neto
Recomendaes
Classe I: Condies para as quais h evidncias conclusivas ou, na sua falta, consenso geral de que o proce-
dimento seguro e til/eficaz.
Classe II: Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana e
utilidade/eficcia do procedimento.
Classe IIa: Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb: Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecidas, no havendo predomnio de opinies a favor.
Classe III: Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em
alguns casos, pode ser prejudicial.
Evidncias
Nvel A: Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de
metanlise robusta de estudos clnicos randomizados.
Nvel B: Dados obtidos a partir de metanlise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de
estudos no-randomizados (observacionais).
Nvel C: Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.

Diretrizes
Declarao obrigatria de conflito de interesses

Se nos ltimos trs anos at Maro de 2008 o autor e/ou colaborador das Diretrizes
Participou de estudos clnicos e/ou Foi () membro do conselho

Foi palestrante em eventos ou atividades
experimentais subvencionados pela indstria cnsultivo ou diretivo da
Nome do mdico patrocinados pela indstria relacionados diretriz
farmacutica ou de equipamentos relacionados indstria Farmacutica ou de
em questo
diretriz em questo equipamentos
Luiz Alberto Mattos Cordis, Medtronic e Biosensors Abbot, Boston Scientific, Cordis Biotronik e Medtronic No
Cordis, Boston Scientific, Volcano, Sahajanand,
Pedro A. Lemos Neto Cordis, Boston Scientific, Sahajanand, Scitech Boston Scientific, Scitech
Scitech
Amanda G. M. R. Sousa No No No
Anis Rassi Jr No No No
Alcides Jos Zago No No No
Alexandre D. Azmus No No No
Alexandre S. de Quadros No No No
Andr Labrunie No No No
Antnio Carlos Carvalho Sanofi-Aventis, AstraZeneca No No
urea Jacob Chaves Cordis, GSK, X-Cell Medical, Reva Medical No No
Csar Rocha Medeiros CMS, Sahajanand No No
Dimytri Alexandre Alvim da Siqueira No No No
Edgar G. Vitor No No No
Eduardo Missel Silva No No No
Expedito E. Ribeiro da Silva Cordis, Sahajanand, CMS Boston Scientific, CMS, Cordis, Sanofi-Aventis CMS
Cordis J&J, Boston Scientific, GSK, CMS Medical
Fbio Sndoli de Brito Jr. Cordis J&J, Boston Scientific, CMS Medical, Biotronik No
(Sahajanand Medical), Biotronik
Fernando Mendes SantAnna No No No
Fernando Stucchi Devito No No No
Gilberto Lahorgue Nunes Biotronik, Boston Scientific, Cordis Biotronik, Terumo Biotronik
Gilson Soares Feitosa Sanofi-Aventis Sanofi-Aventis, Boston Scientific, Meditronic Novartis
Heitor Maurcio de Medeiros Filho No No No
Hlio Roque Figueira Boston Scientific No No
Helman Campos Martins No No No
Ibraim Masciarelli Francisco Pinto Siemens Medical, Philips Medical, Toshiba Medical Siemens Medical, Philips Medical, Toshiba Medical SiemensMedical
Itamar Ribeiro de Oliveira No No No
Jamil Abdalla Saad No No No
Jos Armando Mangione No No No
Jos Breno de Sousa Filho No No No
AstraZeneca, Bayer, BMS, J&J, GSK, Lilliy, MSD,
Jos Carlos Nicolau BMS, Sanofi-Aventis AstraZeneca, Lilly, Sanofi-Aventis
Pfizer, Schering-Plough, Sanofi-Aventis
Jos Maria P. Gomes No No No
Jlio Csar Machado Andra No No No
Luciano Moreira Baracioli BMS, Lilly, MSD, Sanofi-Aventis BMS No
Luiz Antonio Ferreira de Carvalho No No No
Marcelo A. Cartaxo Queiroga Lopes Cordis Cordis, Biotronik No
Marcelo V. Wainstein Sim Sim No

Marcos Antonio Marino No No No
Maria Fernanda Zuliani Mauro Sanofi-Aventis No No
Marinella Patrizia Centemero Biosensors, Medtronic No No
Maurcio Rezende Barbosa CMS Medical, Sahajanand Medical No No
Renato Giestas Serpa No No No
Ricardo Pontes de Miranda No No No
Rogrio Sarmento-Leite Biotronik, Cordis Boston Scientific, Biotronik, B-Braun, Cordis Biotronik
Vincius Daher Vaz No No No
Paulo Mrcio Sousa Nunes No No No

Diretrizes
Continuao da declarao obrigatria de conflito de interesses

Se nos ltimos trs anos at Maro de 2008 o autor e/ou colaborador das Diretrizes
Participou de comits
Elaborou textos cientficos em
normativos de estudos Recebeu auxlio pessoal ou
Nome do mdico peridicos patrocinados pela Temaes da indstria
cientficos patrocinados pela institucional da indstria
indstria
indstria
Luiz Alberto Mattos No No No No
Pedro A. Lemos Neto Sahajanand, Scitech No No No
Amanda G. M. R. Sousa No No No No
Anis Rassi Jr No No No No
Alcides Jos Zago No No No No
Alexandre D. Azmus No Boston Scientific, Medtronic No No
Alexandre S. de Quadros No B Braun, Medtronic, Boston Scientific No No
Andr Labrunie No No No No
Antnio Carlos Carvalho No No No No
urea Jacob Chaves No No No No
Csar Rocha Medeiros No No No No
Dimytri Alexandre Alvim da Siqueira No No No No
Edgar G. Vitor No No No No
Eduardo Missel Silva No No No No
Expedito E. Ribeiro da Silva Sahajanand No BMS, MSD, Cordis No
Boston Scientific, CMS
Fbio Sndoli de Brito Jr. Cordis J&J (institucional) No No
Medical (Sahajanand Medical)
Fernando Mendes SantAnna No No No No
Fernando Stucchi Devito No No No No
Biotronik, Boston Scientific, Cordis,
Gilberto Lahorgue Nunes No No No
Meditronic, Terumo
Gilson Soares Feitosa MSD No Novartis, Bayer No
Heitor Maurcio de Medeiros Filho No No No No
Hlio Roque Figueira No Boston Scientific, Cordis J&J, Biotronik No No
Helman Campos Martins No No No No
Institucional, Siemens Medical, Toshiba
Ibraim Masciarelli Francisco Pinto No No No
Medical, General Eletric
Itamar Ribeiro de Oliveira No No No No
Jamil Abdalla Saad No No No No
Jos Armando Mangione No No No No
Jos Breno de Sousa Filho No No No No
AztraZeneca, Pfizer, Schering-Plough,
Jos Carlos Nicolau No BMS No
Sanofi-Aventis
Jos Maria P. Gomes No No No No
Jlio Csar Machado Andra No No No No
Luciano Moreira Baracioli No Sanofi-Aventis, Pfizer, MSD, BMS No Sim BMS
Luiz Antonio Ferreira de Carvalho No Sim No No
Marcelo A. Cartaxo Queiroga Lopes No Cordis, Biotronik No No
Marcelo V. Wainstein Sim Sim No No
Marcos Antonio Marino No No No No
Maria Fernanda Zuliani Mauro No No No No
Marinella Patrizia Centemero No No No No
Maurcio Rezende Barbosa No No No No
Renato Giestas Serpa No No No No
Ricardo Pontes de Miranda No No No No
Biotronik, Boston Scientific, Cordis,

Rogrio Sarmento Leite Biotronik No No
Abbot
Vincius Daher Vaz No No No No
Paulo Mrcio Sousa Nunes No No No No
Diretrizes
Introduo O julgamento final para a aplicao de um procedimento

A Cardiologia Intervencionista, rea de atuao reconhecida teraputico a um paciente deve ser efetivado pelo mdico,
amparado nas evidncias reconhecidas, com o devido
da Sociedade Brasileira de Cardiologia e habilitada para
esclarecimento de todas as possibilidades existentes. Muitas
certificar novos profissionais, tem tambm o reconhecimento
vezes, ser possvel utilizar estas recomendaes para a
do Conselho Federal de Medicina e da Associao Mdica
aplicao do melhor tratamento ao enfermo; porm, em
Brasileira. Desde a fundao do Departamento, em 1975,
determinadas situaes, particularidades alheias a este
at os dias atuais, o crescimento do nmero de profissionais
documento devem ser valoradas.
habilitados e de procedimentos diagnsticos e teraputicos
tem sido exponencial1. A experincia e o local da aplicao do procedimento
teraputico tambm devem ser valorados e no podem
O pioneirismo de Andreas Gruntzig, que completou 30
ser estratificados em recomendaes; assim, os provedores
anos desde a realizao da primeira angioplastia coronria com
de servios de Sade devem utilizar como referncia estas
cateter-balo em setembro de 2007, demarca a transio do
recomendaes, mas sempre cientes de que o objetivo maior
Departamento de Hemodinmica e Angiocardiografia para a
a qualidade de atendimento, oferecendo o melhor ao paciente
constituio de uma Sociedade independente, com habilidade
no ambiente social em que ele vive.
teraputica e intervencionista, no incio dos anos 902.
Hoje, esta Sociedade rene 869 profissionais, que praticam
diferentes procedimentos intervencionistas nas afeces Organizao
cardiovasculares em mais de 500 hospitais, distribudos por Os mdicos relatores destas recomendaes manifestaram
todo o nosso Pas. seus conflitos de interesses. O processo de elaborao deste
Destaca- se a necessidade sempre premente da documento teve incio com a reunio do material redigido,
revascularizao do miocrdio, insidiosa e crescente atualizado e referenciado pelos relatores aqui mencionados.
constatao clnica da doena arterial coronria, com sua Todos os profissionais listados participaram ativamente e
morbidade e sua mortalidade associadas. A interveno executaram a atividade solicitada. O recebimento dos diversos
coronria percutnea (ICP) constitui eficiente opo textos teve incio em junho de 2007 e foi encerrado em
teraputica, ombreando-se com o tratamento clnico e a outubro do mesmo ano. O texto final foi redigido e atualizado,
cirurgia cardaca. Em 2006, mais de 60 mil procedimentos compreendendo as publicaes consolidadas em peridicos
foram efetivados no Brasil e o crescimento inequvoco1. indexados na base de dados MEDLINE, at o final do primeiro
quadrimestre de 2008.
A primeira diretriz relacionada prtica da ICP, edigida
em 2002, foi publicada em 20033. Os avanos tecnolgicos,
tanto na farmacologia como na adoo de novos dispositivos 1. Definies
percutneos, com destaque para os stents farmacolgicos, As caractersticas anatmicas e o grau de estenose das
tornou essa diretriz obsoleta. A elaborao de um novo leses obstrutivas coronrias so preditores importantes da
documento foi necessria, com o objetivo de balizar evoluo imediata e da ocorrncia de reestenose aps uma
e consolidar as indicaes clnicas e angiogrficas da ICP4-6. Previamente utilizao dos stents coronrios, o risco
revascularizao miocrdica percutnea, assim como de insucesso imediato da ICP poderia ser previsto por meio da
normatizar e hierarquizar as inmeras possibilidades e anlise de determinadas caractersticas angiogrficas ordenadas
alternativas existentes na prtica diria e contempornea em classificao proposta pelas sociedades norte-americanas de
da ICP, diante do tratamento das diversas manifestaes da cardiologia, em 19937.
doena arterial coronria.
Com o advento dos stents coronrios, uma equalizao
Estas recomendaes refletem o consenso deste grupo de das diversas morfologias angiogrficas foi atingida, reduzindo
especialistas, baseado em evidncias dos ensaios clnicos mais significativamente as taxas de complicaes agudas, tornando tal
recentes e registros nacionais com repercusso internacional. Foi classificao obsoleta8. Consideram-se, no presente momento,
recomendado aos relatores que seguissem critrios especficos apenas as leses de alto risco (tipo C) listadas na Tabela 1.
para incluso de novos dados e atualizao dos anteriores:
A SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and
Publicao de artigos em revistas mdicas indexadas na Interventions) sugeriu uma classificao distinta, reunindo as
base de dados MEDLINE; leses em uma combinao de presena das variveis dos
Estudos controlados, aleatorizados e/ou multicntricos; tipos C ou no-C, com o vaso-alvo patente ou ocludo (Tabela
Estudos no-randomizados (registros), fornecedores de 2). Essa classificao tem sido considerada mais eficiente em
dados consistentes acerca da eficcia e da segurana das discriminar as taxas de sucesso e complicaes de uma ICP,
diversas possibilidades teraputicas; quando comparada s anteriores9.
Impacto significativo na prtica clnica.
1.1. Sucesso
Esta Diretriz tem por finalidade servir populao de
pacientes tratados no Brasil com medicamentos e dispositivos O sucesso de uma ICP deve ser obtido pelo somatrio
aprovados pelos rgos reguladores de Sade competentes. O do sucesso tanto angiogrfico como do procedimento, assim
objetivo auxiliar e substanciar todos aqueles envolvidos com definidos:
a realizao da ICP no Brasil, sejam eles mdicos, profissionais angiogrfico: reduo da estenose-alvo para um dimetro
da Sade, provedores de servios mdicos ou pacientes. de estenose < 30%, com manuteno ou restabelecimento

Diretrizes
Tabela 1 - Caractersticas da estenose coronria de alto risco (tipo C) relacionada a expanso incompleta de suas hastes metlicas,
estenoses subjacentes ao vaso-alvo no tratadas e/ou
Comprimento da leso > 20 mm ocorrncia de fenmenos trombticos agudos, relacionados
a anticoagulao e/ou antiagregao plaquetria incorreta ou
Calcificao macia
resistncia medicamentosa no identificada ou desconhecida
Tortuosidade excessiva do segmento proximal previamente ao operador14.
Segmento-alvo com angulao extrema (> 90 graus)
Ocluso crnica em ponta romba 1.3. Classificao temporal da ocluso do vaso-alvo
Impossibilidade de proteo de ramo lateral significativo ( 2,5 mm) e Os stents farmacolgicos reduzem de maneira significativa
estentico (> 50%) hiperplasia intimal cicatricial compensatria injria
Enxertos venosos degenerados endotelial inicial e, portanto, promovem o retardo da
endotelizao nas hastes metlicas14,15. Com a incorporao
do implante sistemtico de stents farmacolgicos prtica
clnica, a partir de 2002, e medida que esses pacientes foram
Tabela 2 - Classificao gradativa sugerida pela SCAI (Society for adquirindo longevidade clnica, foram documentados casos
Cardiovascular Angiography and Interventions) para as estenoses de ocluses tardia e muito tardia, sempre com caractersticas
coronrias submetidas a interveno coronria percutnea
trombticas, e manifestao clnica similar quelas de
ocorrncia precoce15.
Sucesso angiogrfico /
Graduao Variveis Com o objetivo de classificar sua ocorrncia, o Consrcio
complicaes
Acadmico de Pesquisa, composto por estudiosos reconhecidos
Ausncia de caractersticas
Alto (>95%) / muito baixo na elaborao, gerncia e anlise de estudos e registros
1 tipo C
(<0,5%) clnicos dedicados prtica da ICP e ao implante de
Vaso-alvo prvio
dispositivos coronrios, deliberou a classificao exposta na
Uma caracterstica tipo C
2 Alto (>85%) / baixo (<1%) Tabela 3, que ordena sua ocorrncia temporal e, da mesma
Vaso-alvo prvio
forma, determina a confirmao de sua ocorrncia em trs
Moderado (>70%) / baixo Vaso-alvo ocludo crnico
3
(<1%) (>3 meses)
possibilidades (definitiva, provvel e possvel)16.
Uma caracterstica tipo C
Reduzido (>50%) / 1.4. Reestenoses angiogrfica e clnica
4 Vaso-alvo ocludo crnico
Moderado (<5%)
(>3 meses) A reestenose angiogrfica definida pela presena de uma
nova estenose maior ou igual a 50% no local do vaso previamente
tratado, identificada e avaliada por meio de cinecoronariografia
do fluxo antergrado normal (grau 3 TIMI)3,8,10; e angiografia quantitativa, respectivamente. Sua constatao
procedimento: obteno de sucesso angiogrfico nem sempre manifesta clinicamente ou acompanhada de
e ausncia de complicaes clnicas maiores (morte, isquemia miocrdica17.
infarto agudo do miocrdio [IAM] com supradesnvel do A reestenose clnica definida pelo retorno dos sinais e
segmento ST e cirurgia de revascularizao miocrdica de sintomas de isquemia miocrdica, seja pela volta da dor ou
emergncia). A definio de IAM aps um procedimento pela presena de provas funcionais detectoras de isquemia
leva em considerao o desenvolvimento de novas ondas Q miocrdica, aps uma ICP, associada comprovao de
e/ou a elevao da CK-MB (> 3 vezes seu valor basal), com
ou sem a presena de precordialgia associada.Elevao das
troponinas aps uma ICP ocorre mais freqentemente que Tabela 3 - Classificao proposta pelo Consrcio Acadmico de
da CK-MB, e seu significado, quando discreta, irrelevante Pesquisa para a ocorrncia de ocluso aps implante de stents
clinicamente; contudo, considerada balizadora da coronrios
ocorrncia de infarto quando ultrapassa o percentil 99 do
Ocluso Retardo aps final do procedimento
limite de referncia superior11.
Aguda 0-24 horas
1.2. Ocluso aguda Subaguda 1-30 dias
definida como a sbita ocluso do segmento-alvo ou de Tardia 30-365 dias (1 ano)

segmento adjacente no vaso submetido a ICP durante ou at Muito tardia > 1 ano
24 horas aps o procedimento. At 90% das ocluses agudas
Confirmao Variveis
ocorrem com o paciente ainda na sala de procedimento e
dentre as ocluses agudas fora de sala, mais de 80% ocorrem Comprovao angiogrfica ou por meio de anatomia
Definitiva
patolgica (necropsia)
nas primeiras 6 horas aps o procedimento12. Os mecanismos
mais comuns das ocluses agudas aps uma ICP sem o uso Morte no explicada com retardo < 30 dias infarto
agudo do miocrdio documentado no segmento
dos stents so as disseces coronrias e o desenvolvimento Provvel
eletrocardiogrfico relacionado ao vaso-alvo
de trombose local13. As disseces, em sua maioria, podem previamente tratado
ser prontamente resolvidas com o implante de stent. A
Possvel Morte no explicada com retardo > 30 dias
ocluso aguda aps implante de stents coronrios est

Diretrizes
reestenose angiogrfica, requerendo um novo procedimento massa corprea, longevidade, presena de coagulopatias,
de revascularizao para a leso-alvo18. anticoagulao intensa, emprego de fibrinolticos, utilizao de
A reestenose dos stents coronrios est relacionada inibidores do complexo IIb/IIIa, introdutores de maior calibre,
ao excesso de hiperplasia intimal cicatricial. Sua aferio e doena vascular perifrica preexistente8-19.
considera no somente o segmento com o implante prvio Para prevenir complicaes vasculares fundamental
de um stent (intra-stent) como tambm as bordas proximal obter-se a histria clnica pregressa do paciente, observar
e distal, 10 mm de suas extremidades (segmentar). A sinais ou sintomas de doena vascular perifrica e conhecer
classificao mais utilizada : focal, quando menor que 10 antecedentes de complicaes no acesso vascular em
mm de comprimento; difusa intra-stent, com comprimento procedimentos anteriores.
superior a 10 mm, porm ainda restrita ao dispositivo As principais vias de acesso utilizadas na ICP so femoral,
metlico; difusa-proliferativa, com comprimento superior radial e braquial.
a 10 mm e invaso das margens do stent, seja proximal ou
distal; e oclusiva, quando no existe mais fluxo antergrado. A via femoral atualmente o acesso utilizado em cerca de
Essa classificao demonstrou implicaes prognsticas, quais 90% dos procedimentos no Brasil2. Apresenta como vantagens o
sejam: quanto mais proliferativa at a ocluso do vaso-alvo, uso consagrado, sendo uma tcnica considerada fcil, com ampla
maior ser a nova recorrncia17. disponibilidade de material, utilizada em vasos de grande calibre.
As desvantagens dessa abordagem so o desconforto do paciente,
pela necessidade de compresso local durante a retirada do
2. Vias de acesso introdutor, alm da maior permanncia em decbito dorsal. As
A escolha da via de acesso a ser empregada deve ser complicaes pela utilizao da via femoral so os hematomas e
individualizada e levar em conta tanto as caractersticas do sangramentos, com ou sem necessidade de transfuso sangunea,
paciente como do procedimento proposto e da apresentao pseudo-aneurisma, fstula arteriovenosa, trombose e infeco.
clnica vigente, j que as complicaes podem ocorrer em at Os fatores de risco especficos para ocorrncia de tais
3% dos procedimentos percutneos (Tabela 4)8. complicaes so: sexo feminino, idosos, obesos, pacientes
O acesso arterial ideal deve preencher diversos requisitos, com baixo peso, portadores de hipertenso arterial, utilizao
entre os quais proporcionar abordagem circulao de anticoagulantes, fibrinolticos, plaquetopenia, creatinina
sangunea de forma rpida e fcil e ser verstil para permitir elevada, utilizao de introdutores mais calibrosos (> 8
a utilizao dos diversos materiais e dispositivos utilizados, French), longa permanncia do introdutor, utilizao do balo
alm de promover hemostasia eficaz, a fim de minimizar as intra-rtico, acesso venoso concomitante e necessidade de
complicaes neuromusculares. repetio da interveno com intervalo inferior a 12 horas.
Os fatores de risco para ocorrncia de complicaes Deve ser considerado um acesso alternativo via femoral
vasculares so: elevao da presso arterial sistlica no momento quando houver histria clnica de claudicao dos membros
da retirada do introdutor, insuficincia artica, baixo ndice de inferiores, ausncia de pulso pedioso, tibial posterior, poplteo,
Tabela 4 - Comparao do desempenho dos acessos femoral, radial e braquial para a efetivao de uma interveno coronria percutnea
Tcnica Femoral Radial Branquial

Funo percutnea Sim Sim No
Disseco No No Sim
Repetio do aceso Mltiplo Moderado Restrito
Tempo de observao 6 - 12 horas < 4 horas < 4 horas
Experincia do operador
Treinamento atual Mais comum Mais comum Em declnio
Experincia existente Consagrado Mais recente Consagrado
Manipulao Fcil Moderado Difcil
Exposio radiolgica Menor Maior Maior
Seletividade Difcil Fcil Fcil
Complicaes
Hemorragias Mais comum Raro Incomum
Perda de pulso Raro Ocasional Ocasional
Transfuso Mais comum Raro Raro
Cirurgia vascular Ocasional Raro Ocasional

Diretrizes
presena de sopro na regio inguinal, cirurgia prvia com procedimento em cerca de 10% dos pacientes; e hematomas,
enxerto femoral, fibrose inguinal expressiva (radioterapia, que incidem em menos de 1% dos pacientes. A curva de
cirurgia, procedimentos percutneos), doena arterial ou aprendizado exerce influncia nessa tcnica, reduzindo a
tortuosidade ilaca significativa, assim como incapacidade ocorrncia dessas complicaes20,21.
para manter o decbito aps o procedimento. A via braquial tem sido considerada um stio alternativo de
A via radial, pelas suas caractersticas, constitui-se acesso. Sua utilizao em nosso meio representa cerca de 2%
atualmente em uma alternativa bastante interessante via dos procedimentos2. A puno braquial controversa, pela
femoral. Em nosso meio, utilizada em cerca de 8% dos dificuldade de compresso, sendo utilizada preferencialmente
procedimentos2. Antes de se optar pelo acesso radial, deve- a disseco arterial. Quando comparada via radial, apresenta
se realizar o teste de Allen para demonstrar circulao ulnar maior ocorrncia de complicaes neurovasculares e
satisfatria para manter a perfuso da mo, caso a artria hemorrgicas. Sua grande vantagem est relacionada tambm
radial seja comprometida com o procedimento. Apresenta deambulao precoce dos pacientes.
como vantagens acesso fcil e rpido ao leito arterial, pela
superficialidade do vaso, alm de no haver grandes nervos e 2.1. Hemostasia manual e utilizao de dispositivos
veias em sua proximidade. As complicaes neurovasculares e para reparo femoral
hemorrgicas so raras (sangramentos, fenmenos isqumicos,
Nos procedimentos realizados pelas vias radial e
hematomas, fstulas arteriovenosas, pseudo-aneurismas).
braquial, a hemostasia obtida na maioria das vezes
Outros pontos favorveis desse acesso so o conforto e
por compresso mecnica (bandagem com relaxamento
a preferncia do paciente, com diminuio dos custos
progressivo). Na tcnica femoral, a compresso manual a
hospitalares, pois, dependendo do procedimento realizado,
forma mais comumente utilizada para se obter a hemostasia.
a deambulao e a alta hospitalar so mais precoces20,21.
Dispositivos de compresso mecnica (Femostop TM) e
So critrios de excluso para utilizao da via radial: de reparo percutneo da artria femoral (Angioseal TM,
ausncia de pulso radial ou enchimento do mesmo por meio VasosealTM e PercloseTM) so raramente empregados em
de circulao colateral (disseco arterial prvia), assim como nosso meio, principalmente pela limitao econmica.
a presena de doena arterial perifrica do membro superior Metanlise reuniu cerca de 30 ensaios com mais de 4
(sndrome de Raynaud e doena de Buerger). mil pacientes, concluindo que sua vantagem marginal
As complicaes, embora raras, so: ocluso arterial (mdia em relao compresso arterial manual, observando-se,
de 5%, nos 30 dias), usualmente com compensao por meio ainda, aumento do risco de hematomas e de surgimento de
de circulao da artria palmar; espasmo arterial durante o pseudoaneurisma com o emprego desses dispositivos22.
Recomendao e nvel de evidncia
Hemostasia da via de acesso aps puno arterial femoral Recomendao Nvel de Evidncia
Dispositivos de hemostasia e reparo percutneo IIb A
3. Indicaes clnicas da interveno pacientes (Tabela 5). A anlise conjunta desses estudos
demonstrou que a ICP no promoveu modificao na
coronria percutnea ocorrncia dos desfechos tardios mais significativos, como
mortalidade, ocorrncia de IAM e realizao de cirurgia de
3.1. Angina estvel e isquemia miocrdica silenciosa revascularizao do miocrdio (Tabela 6)23.
A aplicao da ICP em pacientes portadores de angina O ensaio COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing
estvel e/ou assintomticos portadores de provas detectoras Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug
de isquemia miocrdica factvel e possibilita, na maioria dos Evaluation) constitui-se na referncia para balizamento da
pacientes, melhora dos sintomas e dos ndices de qualidade realizao da ICP em pacientes portadores de angina estvel,
de vida e reduo da utilizao de farmacologia antianginosa, at o presente momento. Esse estudo alocou 2.287 pacientes
porm com menor impacto na reduo de desfechos maiores, em 50 hospitais norte-americanos e canadenses, no perodo
como a mortalidade23. de junho de 1999 at Janeiro de 2004, incluindo pacientes
As sries controladas utilizando a comparao pelo portadores de estenoses coronrias superiores a 70% e com
mtodo randmico reuniram pacientes submetidos a evidncias objetivas de isquemia miocrdica significativa,
diversas tecnologias j disponveis para a aplicao da ICP, randomicamente encaminhados para uma estratgia inicial de
desde os bales at os stents e, com menor freqncia, ICP associada a tratamento clnico otimizado ou tratamento
os stents farmacolgicos. Metanlise agregou 11 estudos clnico otimizado isolado24.
controlados apresentados at 2005, que compararam ICP No seguimento clnico de 4,6 anos, no houve diferena no
com o cateter-balo ou implante de stents coronrios com desfecho primrio do estudo (composio entre morte e IAM
diversas modalidades de tratamento clnico (doses elevadas no-fatal), embora os pacientes tratados com a estratgia invasiva
de estatinas e exerccios fsicos), em um total de 2.950 tenham apresentado melhora significativa da freqncia de

Diretrizes
Tabela 5 -
Perfis clnico e angiogrfico dos 11 estudos controlados reunidos em metanlise comparativa entre interveno coronria percutnea
em pacientes portadores de angina estvel e/ou isquemia miocrdica silenciosa e tratamento clnico otimizado
Estudo Tratamento Ano da Mdia Sexo Diabticos Infarto do Vasos Frao de Seguimento
clnico / incluso de idade masculino miocrdio acometidos ejeo (%) clnico
ICP (n) (anos) (%) prvio (%) 1/2/3 (anos)
RITA-2 514/504 1992-1996 58 82 9 47 60/33/7 93(%) 7
Normal
ACME-1 115/112 1987-1990 60 100 18 31 100/0/0 68 5
ACME-2 50/51 1987-1990 60 100 18 41 0/100/0 67 5
AVERT 164/177 1995-1996 59 84 16 42 56/44/0 61 1,5
Dakik et al 22/19 1995-1996 53 59 - 100 44/41/5 46 1
MASS 72/72 1988-1991 56 58 18 0 100/0/0 76 5
MASS II 203/205 1995-2000 60 68 30 41 0/42/58 67 1
ALKK 151/149 1994-1997 58 87 16 100 100/0/0 - 4,7
Slevers et al 44/44 - 56 - 0 55 100/0/0 - 2
Hambrecht et al 51/50 1997-2001 61 100 23 46 58/27/15 63 1
Bech et al 91/90 - 61 64 12 25 66/28/6 65 2
n - nmero de pacientes; ICP - interveno coronria percutnea.
Tabela 6 - Sumrio

dos riscos relativos para ocorrncia de exames de perfuso miocrdica por meio da medicina nuclear,
desfechos adversos maiores nos pacientes reunidos em metanlise antes e aps o tratamento randomicamente selecionados (6
comparativa entre interveno coronria percutnea em pacientes at 18 meses). A anlise dos resultados demonstra que aqueles
portadores de angina estvel e/ou isquemia miocrdica silenciosa submetidos a ICP apresentavam nmero menor de reas de
e tratamento clnico otimizado isquemia miocrdica (-2,7%; intervalo de confiana de 95% [IC
95%] = -1,7% a -3,8%), quando cotejados com os pacientes
Desfecho analisado Reduo de risco submetidos a tratamento mdico otimizado (-0,5%; IC 95% =
Valor de P
(n=2.950 pacientes) (IC 95%) -1,6% a -0,6; p < 0,0001). Um porcentual mais expressivo de
Mortalidade 0,94 (0,72-1,24) 0,68 pacientes tratados invasivamente exibiu significativa reduo
Mortalidade cardaca ou infarto
1,17 (0,88-1,57) 0,28
do miocrdio
Infarto do miocrdio no-fatal 1,28 (0,94-1,75) 0,12 Tabela 7 -
Eventos clnicos cumulativos aos 4,6 anos

de
Cirurgia de revascularizao 1,03 (0,80-1,33) 0,82 seguimento clnico do estudo COURAGE (Clinical Outcomes
Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug
Nova interveno coronria
1,23 (0,80-1,90) 0,34 Evaluation)
percutnea
IC 95% - intervalo de confiana de 95% Interveno
Desfecho / Tratamento Risco
coronria Valor
tratamento clnico relativo
percutnea de p
(pacientes) (n=1.138) (IC 95%)
(n= 1.149)
angina e da qualidade de vida. O tratamento clnico otimizado 0,87
Morte 7,6% 8,3% 0,38
envolveu uso intensivo de diversas medicaes e rigorosa (0,65-1,16)
correo dos fatores de risco (interrupo do tabagismo e Infarto do miocrdio 1,13
13,2% 12,3% 0,33
exerccios fsicos regulares), alm da elevada aderncia tardia no-fatal (0,89-1,43)
aos medicamentos prescritos24. Morte e/ou infarto do 1,05
19,1% 18,5% 0,62
Os resultados favorveis do tratamento mdico devem ser miocrdio (0,87-1,27)
considerados no contexto de que 32% dos pacientes foram Acidente vascular 1,56
2,1% 1,8% 0,19
submetidos a um procedimento de revascularizao durante o cerebral (0,80-3,04)
seguimento do estudo, pela incapacidade de controlar a angina Internao hospitalar
1,07
somente com as medidas teraputicas clnicas (Tabela 7)25. (sndrome coronria 12,4% 11,8%
(0,84-1,37)
0,56
aguda)
A busca por evidncias do benefcio proposto para ambas
as modalidades teraputicas proporcionou a efetivao de uma Nova
0,60
revascularizao 21,1% 32,6% <0,001
anlise dedicada desse estudo com o emprego da cintilografia (0,51-0,71)
miocrdia
do miocrdio. Cerca de 14% dos pacientes reunidos no estudo
n - nmero de pacientes; IC 95% - intervalo de confiana de 95%
COURAGE (n = 314) foram submetidos de modo sistemtico a

Diretrizes
da isquemia miocrdica (33% versus 19%; p = 0,0004), O conjunto de evidncias reunidas at o momento
especialmente aqueles com evidncia de reas isqumicas de demonstra que a ICP est associada a maior reduo dos
moderada a significativa relevncia. Como conseqncia, os sintomas anginosos, melhor tolerncia ao exerccio e melhor
pacientes alocados no tratamento intervencionista usufruram qualidade de vida, quando comparada ao tratamento
taxas no ajustadas menores relacionadas ocorrncia de clnico, embora no haja benefcio na reduo de eventos
bito ou IAM (p = 0,037), em especial aqueles portadores de cardiovasculares maiores at a evoluo de cinco anos,
evidncia prvia ao tratamento de isquemia miocrdica de perodo analisado at este momento na maioria dos estudos
graus moderado a significativo (p < 0,001)26. j apresentados27.
Recomendaes e nveis de evidncia
Interveno coronria percutnea na angina estvel e isquemia miocrdica silenciosa Recomendao Nvel de evidncia
Angina limitante (inaceitvel para o paciente) a despeito de tratamento medicamentoso
otimizado em pacientes uni ou multiarteriais, com anatomia favorvel interveno I A
coronria percutnea e com baixo risco de complicaes
Arritmia ventricular potencialmente maligna inequivocamente associada isquemia
miocrdica em pacientes uni ou multiarteriais, com anatomia favorvel interveno I C
coronria percutnea e com baixo risco de complicaes
Angina limitante (inaceitvel para o paciente) a despeito de tratamento medicamentoso
otimizado em pacientes com estenose grave de tronco da artria coronria esquerda, I C
no-elegveis para cirurgia de revascularizao miocrdica
Grande rea de isquemia ou miocrdio em risco em pacientes uni ou multiarteriais
IIa A
assintomticos
Estenose grave do tronco da artria coronria esquerda em pacientes assintomticos
ou com sintomas anginosos leves, no-elegveis para cirurgia de revascularizao IIb C
miocrdica
Pequena a moderada rea de isquemia ou miocrdio em risco em pacientes uni ou
multiarteriais assintomticos ou com sintomas anginosos aceitveis aps tratamento III A
medicamentoso otimizado
Leses com baixa probabilidade de sucesso ou alta morbidade ou mortalidade para
III C
interveno coronria percutnea
Estenose do tronco da artria coronria esquerda em pacientes candidatos a cirurgia de
III B
revascularizao miocrdica
Interveno coronria percutnea em estenoses < 50% III C
3.2. Angina instvel e infarto agudo do miocrdio sem dos enfermos acometidos de SIMI: estratgia invasiva
supradesnvel do segmento ST precoce e estratgia conservadora28,29.
A estratificao de risco fundamental na tomada de Pacientes submetidos denominada estratgia invasiva,
deciso quanto indicao de ICP em pacientes portadores usualmente, realizam a cinecoronariografia em quatro at
de sndromes isqumicas miocrdicas instveis (SIMI), 72 horas aps a admisso hospitalar, e quando evidenciada
recomendando-se um processo contnuo, desde a avaliao a necessidade procede-se revascularizao do miocrdio
clnica inicial e exames subsidirios, culminando com os de imediato por meio de ICP ou indicao de cirurgia com
mtodos complementares28,29. brevidade. Essa conduta pode ainda ser dividida em dois
Dois sistemas de escores gradativos qualificativos e grupos: o primeiro, relacionado a enfermos com instabilidade
preditores de risco prognstico so utilizados e reconhecidos hemodinmica, eltrica ou sinais e sintomas de isquemia
como capazes de agrupar os pacientes portadores de SIMI miocrdica persistente, em que necessria urgncia na
em trs grupamentos distintos (baixo, moderado e alto risco), submisso a esse exame diagnstico. O segundo grupo, bem
relacionados ocorrncia de desfechos adversos maiores mais freqente, constitudo por pacientes submetidos a
(escore TIMI e GRACE). Aps sua devida classificao, se estratificao de risco inicial e que por determinao clnica se
oferecem estratgias diagnsticas confirmatrias e teraputicas submetem a cinecoronariografia com brevidade (< 72 horas),
distintas28,29. mas sem a urgncia mencionada no primeiro grupo28-31.
A realizao da cinecoronariografia e da ventriculografia O uso rotineiro dessa estratgia, com at 72 horas de
esquerda permite a precisa identificao da extenso e da admisso hospitalar por ocorrncia de uma SIMI, proporciona
gravidade das obstrues e anlise da funo ventricular. a identificao de 10% a 20% dos pacientes isentos de
Desde muitos anos, graas facilidade e rapidez obstruo coronria significativa, assim como a mesma
diagnstica proporcionada pela realizao desse exame proporo de pacientes de mais alto risco portadores de
diagnstico, duas estratgias emergem para o tratamento doena coronria mltipla grave, estenoses no tronco da
10 Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58

Diretrizes
artria coronria esquerda associada ou no a disfuno

ventricular esquerda. Para os restantes 60% a 70%, a realizao
de uma ICP no vaso culpado pela SIMI significar melhor
prognstico tardio28-32.
Excluindo-se aqueles que necessitam da estratgia
emergencial, duas alternativas relacionadas estratgia invasiva
so factveis: imediata (< 12 horas) ou protelada (12-72 horas).
As evidncias favorveis adoo de uma estratgia imediata
so provenientes do estudo ISAR-COOL (Intracoronary Stenting
with Antithrombotic Regimen Cooling-off Study), controlado por
investigadores da Universidade de Munique. Nesse estudo, 410
pacientes foram tratados com terapia mdica mxima, incluindo
cido acetilsaliclico, heparina, clopidogrel (600 mg de bolus),
e administrao intravenosa de inibidores do complexo IIb/IIIa.
Metade foi randomicamente selecionada para a performance
de cinecoronariografia e ICP, se necessria, com retardo de 2,4
horas, e a outra metade, para uma estratgia mais expectante,
com efetivao da cinecoronariografia com retardo mdio de
86 horas. Aqueles randomizados para a estratgia ultra-rpida,
quase emergencial, apresentaram taxa significativamente menor
de IAM e mortalidade ao final de 30 dias (5,9% versus 11,6%;
p < 0,04). importante salientar que essas taxas foram obtidas
custa da reduo de eventos prvios cinecoronariografia.
Anlises adicionais so bem-vindas para fortalecer ou no a
adoo dessa estratgia, visto que o nmero total de pacientes
tratados com essa sistemtica no foi expressivo32.
A estratgia conservadora est reservada para aqueles
pacientes estratificados como de baixo risco, principalmente
com ausncia de alteraes significativas ao eletrocardiograma
e marcadores bioqumicos dentro dos limites da normalidade.
Nesses pacientes, se no existir a disponibilidade logstica para
a realizao de cinecoronariografia com brevidade, possvel
prescrever provas detectoras de isquemia miocrdica e
avaliao objetiva da funo contrtil do ventrculo esquerdo.
Na evidncia de alteraes compatveis com isquemia
miocrdica, procede-se ento a cinecoronariografia.
3.2.1. Comparao das estratgias invasiva e

conservadora
Metanlise previamente publicada concluiu que a estratgia
invasiva superior conservadora (Figuras 1 e 2)31. O nico
estudo controlado que no obteve concordncia plena com Fig. 1 - Risco relativo comparativo para ocorrncia de desfechos adversos maiores
os demais foi o estudo ICTUS (Invasive versus Conservative entre a estratgia conservadora ou invasiva em pacientes portadores de sndromes
Treatment in Unstable coronary Syndromes), que recomendou isqumicas miocrdicas instveis; (SIMI) (seguimento de dois anos): em (A), risco
a utilizao de uma estratgia invasiva, porm mais seletiva. de mortalidade global; em (B), risco de ocorrncia de infarto do miocrdio; em
(C), risco de nova hospitalizao por SIMI (seguimento de 13 meses); FRISC-II -
O grupo invasivo efetivou a cinecoronariografia entre 24 FRagmin and fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease;
e 48 horas aps a admisso hospitalar e aqueles invasivos ICTUS - Invasive vs. Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes;
seletivos somente realizaram angiografia coronria e eventual ISAR-COOL - Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen COOLing-off
revascularizao do miocrdio na evidncia de angina refratria study; RITA-3 - Third Randomized Intervention Treatment of Angina trial; TIMI-
ao tratamento clnico mximo, instabilidade hemodinmica ou 18 - Thrombolysis In Myocardial Infarction-18; TRUCS - Treatment of Refractory
Unstable angina in geographically isolated areas without Cardiac Surgery; VINO
eltrica, ou comprovao de isquemia miocrdica significativa - Value of first day angiography/angioplasty In evolving Non-ST segment
em provas detectoras funcionais efetivadas previamente alta elevation myocardial infarction: Open multicenter randomized trial.
hospitalar. Esse estudo recrutou 1.200 pacientes e os comparou
com uma abordagem invasiva rotineira e outra seletiva. Ao final
de um ano de seguimento clnico , no se observaram diferenas
no objetivo composto do referido ensaio, e sustentadas at o alm de terem propiciado a elevao das taxas de infarto aps
seguimento de trs anos. Esse ensaio requereu a positividade a ICP, um critrio rigoroso e em desacordo com a definio
das troponinas, e esses marcadores, de maneira isolada, no universal de infarto11. Alm disso, cerca de metade do grupo
configuram o critrio mais adequado para a estratgia seletiva, de pacientes selecionados como invasivos seletivamente
Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58 11

Diretrizes
mdia de seguimento clnico de dois anos, e a incidncia

de mortalidade aferida foi de 4,9% para aqueles alocados
na estratgia invasiva, comparativamente a 6,5% daqueles
selecionados para estratgia conservadora (risco relativo
[RR], 0,75; IC 95%, 0,63 a 0,90; p = 0,001). A reduo da
ocorrncia de IAM tardio tambm foi expressiva e favorvel
estratgia invasiva, 7,6% versus 9,1% (RR, 0,83; IC 95%,
0,72 a 0,96; p = 0,012), respectivamente. No seguimento
clnico de 13 meses, observou-se tambm reduo das taxas
de re-hospitalizao em ocorrncia de nova SIMI (RR, 0,69;
IC 95%, 0,65 a 0,74; p = 0,0001).
A anlise em conjunto desses estudos tambm demonstrou
que a realizao da estratgia invasiva muito precoce (mdia,
9,3 horas) no ofereceu vantagem muito expressiva em relao
reduo adicional da mortalidade, comparativamente queles
submetidos a cinecoronariografia e revascularizao (quando
necessria) com intervalo maior (mdia, 39,4 horas). Em
Fig. 2 - Taxas de mortalidade e infarto agudo do miocrdio em seis estudos contraste, quando grande proporo dos pacientes previamente
controlados comparando a estratgia invasiva precoce (barras preenchidas) e
selecionados para estratgia conservadora foi submetida
conservadora (barras vazias); IC de 95% - intervalo de confiana de 95%; NNT -
nmero necessrio para tratamento para evitar a ocorrncia do efeito verificado. estratgia invasiva, por recorrncia dos sintomas anginosos ou
isquemia miocrdica persistente, observou-se grande benefcio
na elevao das taxas de sobrevida tardia (Figuras 1 e 2).
(47%) foi submetida a um procedimento de revascularizao
O conjunto desses ensaios favorvel prescrio da
miocrdica33.
estratgia invasiva, pois reduziu a mortalidade e a ocorrncia
Sete estudos incluram 8.375 pacientes, com uma de IAM tardio assim como a re-hospitalizao por SIMI28-31.
Cinecoronariografia e interveno coronria percutnea

Recomendao Nvel de evidncia
Na sndrome coronria aguda sem supradesnvel do segmento ST
Cinecoronariografia emergencial em pacientes com angina refratria ou recorrente, com
alteraes dinmicas do segmento ST ou sinais de insuficincia cardaca, instabilidade I C
hemodinmica ou eltrica
Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realizao de
cinecoronariografia precoce (< 72 horas) associada a interveno coronria percutnea I A
para aqueles com anatomia favorvel
Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realizao de
cinecoronariografia muito precoce (< 12 horas) associada a interveno coronria IIb B
percutnea para aqueles com anatomia favorvel
Pacientes classificados como de baixo risco, realizao de
cinecoronariografia precoce (< 72 horas) na ausncia de evidncias IIb B
de isquemia miocrdica
3.3. Infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do antes do procedimento teraputico determina os critrios
segmento ST de excluso:
A ICP primria a utilizao de cateter-balo ou o implante do Impossibilidade de identificar com clareza o vaso
stent coronrio sem uso prvio de fibrinoltico, com o objetivo de coronrio responsvel pelo infarto;
restabelecer o fluxo coronrio antergrado de maneira mecnica. Infarto relacionado ocluso de ramos secundrios
Essa tcnica, quando disponvel, constitui-se na melhor opo responsveis pela irrigao de pequenas reas do
para a obteno da reperfuso coronria, se iniciada at 90 miocrdio;
minutos aps o diagnstico do IAM34,35. Para os pacientes com Presena de doena coronria multiarterial grave, em
contra-indicao para fibrinlise ou na vigncia do choque, a paciente assintomtico, com o vaso-alvo com fluxo coronrio
ICP primria tambm a opo preferencial34,35. TIMI grau 3, evidenciando indicao para revascularizao
Os critrios de incluso para a realizao da ICP primria cirrgica do miocrdio;
so amplos, favorecendo quase todos os pacientes acometidos Constatao de fluxo coronrio normal (TIMI grau 3)
pelo IAM. A cinecoronariografia realizada imediatamente associado a estenose coronria 70% no vaso-alvo.

Diretrizes
3.3.1.Comparao com os fibrinolticos mtodo em um centro tercirio, com uma equipe treinada
Inmeras sries consecutivas, registros e ensaios e disponvel diariamente, 24 horas, associado presena
randomizados comprovaram as vantagens desse mtodo, de equipe de cirurgia cardaca7,38. Algumas dessas premissas
se comparado fibrinlise. A ICP primria capaz de passaram por reviso e, na vigncia do procedimento no
restabelecer o fluxo coronrio epicrdico normal (TIMI grau IAM a recomendao formal presencial de equipe de cirurgia
3) em mais de 90% dos pacientes, associado a reduzidas taxas cardaca foi modificada38-40.
de isquemia recorrente e reinfarto, sem o risco da ocorrncia Uma nica srie randomizada norte-americana comparou
de complicaes hemorrgicas graves, como acidente vascular a ICP primria realizada em um centro primrio, sem suporte
cerebral (AVC)34-36. cirrgico presencial (n = 225) com a alteplase (n = 226),
At o momento, 23 ensaios compararam os dois mtodos, demonstrando bons resultados imediatos (bito: 5,3% versus
utilizados em 7.739 pacientes, agregados em uma reviso 7,1, p = 0,44; reinfarto: 4,9% versus 8,8%, p = 0,09; e
sistemtica, em que 76% dos pacientes submetidos a AVC: 1,3% versus 3,5%, p = 0,13) para ICP e alteplase,
fibrinlise receberam alteplase34. Ao final dos primeiros 30 respectivamente. A ICP primria foi efetivada sem a presena
dias, a ICP primria reduziu a mortalidade (7% versus 9%; de um centro cirrgico no local do procedimento, e os
p = 0,0002), o reinfarto (2,5% versus 6,8%; p < 0,0001) e operadores foram submetidos a treinamento prvio39.
o AVC (1% versus 2%; p = 0,0004). A estreptoquinase foi Na vigncia do IAM, o procedimento pode ser realizado
utilizada em 1.837 pacientes, nos quais o gradiente favorvel sem suporte cirrgico presencial, desde que exista um
reduo da mortalidade foi ainda maior, comparativamente sistema de suporte distncia, funcionante e ativo, com
queles submetidos a ICP primria (10% versus 5%; p < funcionalidade plena e retardo inferior a 60 minutos38-40.
0,0001)34,35.
3.3.4. Experincia do centro e do operador
3.3.2. Interveno coronria percutnea
Em relao experincia do operador, registro norte-
primria com implante de stent coronrio
americano evidenciou que os centros que realizaram mais
O implante de stents coronrios pode ser efetivado com de 33 ICPs primrias por ano exibem menores taxas de
segurana, de acordo com o perfil angiogrfico, aps a realizao mortalidade, quando comparados a hospitais com experincia
da cinecoronariografia. Sua utilizao reduziu significativamente anual menor38.
as taxas de nova revascularizao do vaso-alvo tardia, porm
O nmero de casos realizados na vigncia do IAM por
sem reduzir a mortalidade ou o reinfarto, quando comparado
um centro, anualmente, no preconiza contra-indicao.
aplicao do cateter-balo, que tenha proporcionado resultado
Centros com maior experincia proporcionaram tendncia
considerado timo (estenose residual < 30%, ausncia de linhas
a resultados melhores. recomendao desta Diretriz que
de disseco residuais e fluxo coronrio grau 3). Contudo, anlise
cada centro verifique, periodicamente, seu desempenho em
conjunta de todos esses estudos (13 ensaios e 6.922 pacientes
relao ocorrncia dos desfechos adversos maiores41.
includos) evidenciou benefcios adicionais no aquilatados na
apresentao individualizada de cada um desses ensaios. A
aplicao de escores de risco demonstrou significativa reduo 3.3.5. Indicaes de transferncia para realizao da
da mortalidade naqueles rotulados como de alto risco, alocados interveno coronria percutnea primria
para o implante sistemtico de stents coronrios37. Em pacientes admitidos em hospitais sem facilidades
No recomendado implantar stent coronrio na vigncia adequadas para a realizao de ICP primria, pode ser feita
de IAM na evidncia de: uma seleo no sentido de trat-los imediatamente com
Estenose em ramo secundrio calibroso ( 3,0 mm), no fibrinoltico ou proceder a transferncia para um centro que
passvel de tratamento percutneo; realize ICP primria.
Forte possibilidade da ocorrncia do fenmeno de n o Uma reviso sistemtica, englobando 3.750 enfermos
reflow, quando do implante do stent em vasos com grande includos em ensaios randomizados dedicados anlise da
quantidade de trombo no tratado adequadamente (defeito transferncia para ICP primria ou do tratamento imediato
de enchimento globular duas vezes maior que o dimetro de com fibrinolticos, demonstrou benefcios favorveis
referncia do vaso-alvo); estratgia de transferncia em comparao administrao
de fibrinolticos (mortalidade: 7,8% versus 10,0%, p = 0,086;
Tortuosidade e/ou calcificao de grau elevado, que
reinfarto: 1,5% versus 5,1%, p < 0,0001; e AVC: 0,6% versus
impeam a progresso da endoprtese at a leso-alvo.
1,9%, p = 0,015), para transferncia para ICP primria ou
Mais recentemente, a aplicao de stents farmacolgicos foi fibrinlise, respectivamente. O retardo para transferncia
tambm estendida a pacientes infartados. Essa nova gerao variou de 70 minutos at 3 horas42.
de endoprteses impede ou reduz a diviso celular no local
Nessa metanlise, est incluso um estudo controlado
do implante (leso-alvo), proporcionando taxas reduzidas
francs que utilizou a fibrinlise de forma pr-hospitalar.
de reestenose tanto clnica como angiogrfica. Os resultados
Quando esses enfermos so retirados da anlise (n = 840),
sero expostos na seo dedicada aos stents coronrios.
a mortalidade da ICP primria significativamente menor
(6,7%), mesmo com o tempo gasto para a transferncia,
3.3.3. Suporte de equipe de cirurgia cardaca quando comparada fibrinlise hospitalar (8,9%; p =
Diretrizes anteriores recomendavam a realizao do 0,035)42.

Diretrizes
Essa modalidade de tratamento, a transferncia para ICP transferidos. Dos 1.527 pacientes recrutados, 1.134 (73,8%)
primria, ainda enfrenta dificuldades e restries logsticas para foram classificados como de baixo risco, de acordo com a
sua universalizao, em decorrncia do perfil heterogneo e classificao TIMI (0-4 pontos), e os demais, como de alto
particular das mais diversas comunidades, e de um pas para risco (> 5 pontos). A mortalidade aos 30 dias desses pacientes
outro, mas cresce progressivamente sua organizao nas transferidos para ICP primria ou submetidos a fibrinlise
diferentes comunidades e meios urbanos na esfera mundial, imediata, de acordo com o risco prvio, apresentou reduo
assim como no meio rural43-45. significativa naqueles classificados como de alto risco (25,1%
Os pacientes preferenciais para a transferncia so: versus 36,2%; p = 0,0002). Na maioria dos demais pacientes
Incio dos sintomas do IAM > 3 horas at < 12 horas; de baixo risco, a reduo da mortalidade foi limtrofe (5,6%
versus 8,0%; p = 0,11)46.
Contra-indicao para fibrinlise;
Diversos registros e esforos comunitrios tm sido
Expectativa da transferncia, do diagnstico at o incio apresentados, no Canad e nos Estados Unidos, corroborando
da ICP primria, inferior a 120 minutos; os resultados da metanlise que validou e estimulou a
Transporte rodovirio ou areo em ambiente de terapia implementao dessa estratgia, e todos em unssono salientam
intensiva com monitoramento mdico treinado. a necessidade de integrao multiprofissional, que proporciona
A viabilidade da criao de um sistema de transferncia a reduo do retardo para o tratamento com a ICP primria,
amplo suficiente para atender s diversas comunidades com altos nveis de segurana e evidenciando conquistas
ainda um desafio a ser implementado. Apenas um desses expressivas na oferta de um tratamento mais eficaz para o IAM,
estudos dedicados de transferncias estratificou os resultados com morbidade e mortalidade semelhantes s de infartados
de acordo com o risco prvio dos enfermos infartados submetidos a ICP primria em um centro tercirio47-49.
Interveno coronria percutnea no infarto agudo do miocrdio com

supradesnvel do segmento ST
Pacientes com diagnstico de infarto agudo do miocrdio com sintomas iniciados < 12 horas
I A
e com a viabilidade de efetivar o procedimento com retardo < 90 minutos aps o diagnstico*
Transferncia para um centro de cardiologia intervencionista dos infartados com
contra-indicao formal para a fibrinlise, com retardo superior a 3 horas do incio
dos sintomas, expectativa de realizar interveno coronria percutnea primria em
I A
< 90 minutos e com disponibilidade logstica, reconhecida e ativa, de um sistema de
transporte (areo ou rodovirio) com retardo de deslocamento entre o centro diagnstico
e o intervencionista < 120 minutos
Transferncia de um centro clnico para um de cardiologia intervencionista de todos
os infartados com disponibilidade logstica, reconhecida e ativa, de um sistema de
IIa A
transporte (areo ou rodovirio) com retardo de deslocamento entre o centro diagnstico
e o intervencionista < 120 minutos
Submeter pacientes infartados a transferncia para um centro de cardiologia
intervencionista sem a devida preparao logistica para a execuo dessa prescrio III A
e/ou diante de expectativa de retardo > 120 minutos
* Suporte cirrgico presencial no obrigatrio, desde que exista um sistema de suporte distncia, funcionante e ativo, com sua ativao com retardo inferior a 60
minutos; a classificao recomenda que os centros intervencionistas pratiquem > 75 casos de interveno coronria percutnea/ano e > 12 casos no IAM/ano.
3.4. Interveno coronria percutnea no infarto agudo do inibidores da trombina e do complexo IIb/IIIa), os resultados
miocrdio aps a fibrinlise foram insatisfatrios em algumas sries, evidenciando taxas
A ICP pode ser realizada aps a fibrinlise em trs de sucesso inferiores a 70%, com repercusso na elevao da
situaes distintas: salvamento ou resgate, facilitadora mortalidade ao final do primeiro ms50,51.
da reperfuso mecnica ou imediata (eletiva), aps a Aps o advento dos stents coronrios e da farmacologia
administrao de fibrinolticos. antiplaquetria, dois ensaios clnicos dedicados foram
efetivados, reunindo aproximadamente 600 pacientes.
3.4.1. Resgate Os mesmos apresentaram recrutamento lento e um deles,
A ICP de resgate foi aferida em menor nmero de ensaios interrupo prvia concluso da amostra inicialmente
clnicos desde a introduo da angioplastia coronria praticada na desejada (Figuras 3 e 4).
vigncia do IAM. Previamente ao advento dos stents coronrios O ensaio REACT (Rescue Angioplasty after Failed Thrombolytic
e da farmacologia adjunta contempornea (tienopiridnicos, Therapy for Acute Myocardial Infarction) efetivou a comparao

Diretrizes
randmica entre as trs possibilidades teraputicas para os mortalidade naqueles enfermos submetidos a ICP de resgate, de
infartados com evidncias de insucesso da fibrinlise. O 10,4% para 7,3% (RR, 0,69; IC 95%, 0,46 a 1,05; p = 0,09), das
critrio de incluso maior desses dois ensaios foi a persistncia taxas de reinfarto de 10,7% para 6,1% (RR, 0,58; IC 95%, 0,35
da elevao do segmento ST > 50%, em comparao ao a 0,97; p = 0,04), e da ocorrncia de insuficincia cardaca de
eletrocardiograma inicial prvio fibrinlise. Os pacientes foram 17,8% para 12,7% (RR, 0,73; IC 95%, 0,54 a 1,00; p = 0,05).
aleatoriamente comparados entre realizao da ICP de resgate, Esses benefcios recomendam o procedimento em pacientes
nova administrao de fibrinoltico e tratamento conservador. A de alto risco, inclusos nesses ensaios, mas no respondem
mortalidade foi reduzida em 50% naqueles submetidos a ICP de ao questionamento naqueles de menor risco. Alm disso,
resgate, comparados queles com nova fibrinlise51. um balano dos riscos e benefcios deve ser efetivado, pois a
Na mais recente metanlise que reuniu todos esses ensaios, ocorrncia de sangramento maior no desprezvel e promove
foi possvel observar uma tendncia para a reduo das taxas de morbidade associada36,51.
Interveno coronria percutnea de resgate aps fibrinlise

Pacientes submetidos a fibrinlise que exibem falncia ventricular e/ou edema pulmonar
I B/C
(Killip III) ou arritmias que promovam comprometimento hemodinmico
Pacientes com persistncia de dor precordial e elevao > 50% do segmento ST > 1
derivao eletrocardiogrfica (no regresso ou nova elevao < 12 horas do incio do I A
infarto do miocrdio)
Pacientes com evidncia de falncia da fibrinlise em decorrncia de resoluo do
segmento ST < 50% aos 90 minutos aps o tratamento na derivao eletrocardiogrfica
IIa B
com maior elevao inicial e com rea de miocrdio em risco de moderada a grande
(anterior e inferior com comprometimento do ventrculo direito)
3.4.2. Interveno coronria percutnea facilitada do complexo IIb/IIIa (abciximab e peptdeos de cadeia
ICP facilitada uma interveno planejada, efetivada nas pequena) e ICP primria. Os desfechos adversos maiores
primeiras 12 horas aps o incio dos sintomas do infarto, no foram modificados, seja a mortalidade (3,0%), o reinfarto
logo aps a administrao de frmacos que dissolvam o (1,0%), uma nova revascularizao de emergncia (2,0%) e
trombo oclusivo (fibrinolticos e/ou inibidores do complexo sangramentos maiores (5,0% versus 7,0%; p = NS). Portanto,
IIb/IIIa), reduzindo o retardo entre o contato mdico e a a administrao sistemtica de inibidores do complexo IIb/
efetivao da ICP52. IIIa previamente ICP no fornece benefcios adicionais,
mantendo inalteradas as taxas de ocorrncia de eventos
Com o advento de fibrinoltico administrado em bolus e adversos maiores52.
dos inibidores do complexo IIb/IIIa intravenosos, associado
aos stents coronrios, retomou-se o conceito de tratamento Nesta mesma metanlise, 2.963 pacientes receberam
conjunto, isto , associao planejada de estratgias fibrinolticos em dose plena (tenecteplase) ou metade da
dose (tenecteplase ou reteplase). Os desfechos adversos
farmacolgicas e intervencionistas para ampliar e refinar a
maiores contabilizaram um efeito deletrio, isto ,
reperfuso no IAM. Esse conceito rotulado como estratgia
aqueles randomicamente selecionados para admisso de
frmaco-invasiva.
fibrinolticos apresentam maiores taxas de mortalidade
Diversos estudos dedicados j foram efetivados (6,0% versus 4,0%; p = 0,042), reinfarto (4,0% versus 2,0%;
administrando inibidores do complexo IIb/IIIa, fibrinolticos p = 0,006), necessidade de reinterveno emergencial
ou inibidores com metade da dose de fibrinolticos, de (5,0% versus 1,0%; p < 0,0001) e ocorrncia de AVC (1,6%
modo sistemtico, prvio realizao da ICP, nesses versus 0,3%; p = 0,002)52.
pacientes infartados. Todos os estudos planejados, desde
O mais recente ensaio dedicado avaliao dessa estratgia
aqueles exploratrios das vantagens dessa estratgia
apresentou seus resultados em 2.452 pacientes infartados,
(amostra menor de pacientes) at dois estudos pivs, com alocados randomicamente em trs grupos de tratamento. Os
mais de 3 mil pacientes recrutados, j foram apresentados. pacientes submetidos a combinao com fibrinoltico e inibidores
At o momento, os resultados foram similares ou do complexo IIb/IIIa prvio realizao da ICP exibiram uma
mesmo inferiores, quando comparados com a estratgia taxa mais expressiva de resoluo imediata da elevao do
reconhecida de ICP primria52,53. segmento ST (43,9%), comparados queles somente tratados com
Os resultados da maioria desses ensaios foram reunidos abciximab e ICP (33,1%) ou da ICP primria (31,0%; p = 0,01
em metanlise e publicados em 2006, abrangendo 4.500 e p = 0,003, respectivamente). O objetivo primrio do estudo
pacientes. Destes, 1.148 pacientes foram randomizados (bito de qualquer causa, fibrilao ventricular > 48 horas aps
para facilitao apenas com a administrao de inibidores a randomizao, choque cardiognico e insuficincia cardaca

Diretrizes
diagnosticados < 90 dias da incluso) foi similar entre as duas do complexo IIb/IIIa, abciximab e ICP primria, respectivamente).
estratgias facilitadoras e a prtica rotineira da ICP primria (9,8%, A mortalidade aos 90 dias aferida foi de 5,2%, 5,5% e 4,5% (p
10,5% e 10,7%; p = 0,55; combinao fibrinoltico e inibidores = 0,49), respectivamente53.
Recomendaes e nvel de evidncia
Interveno coronria percutnea facilitada Recomendao Nvel de evidncia

Administrao sistemtica de inibidores do complexo IIb/IIIa e/ou fibrinolticos
III A
previamente interveno coronria percutnea no infarto agudo do miocrdio
3.4.3. Interveno coronria percutnea eletiva aps a precisa da ICP aps a realizao da fibrinlise (sistemtica) ou
fibrinlise sua aplicao prvia ICP (facilitao) nas primeiras 24 horas do
semelhana dos resultados clnicos observados com IAM, alm das indicaes j sedimentadas da ICP de resgate. At
a aplicao da ICP de resgate, a prescrio de angioplastia este momento, controvrsias ainda persistem, e sries menores
coronria, de modo sistemtico, em pacientes submetidos a com recrutamento penoso e interrupo precoce do estudo
fibrinlise com sinais clnicos de reperfuso satisfatria, isto , concluram favoravelmente para uma indicao mais liberal e
assintomticos e sem sinais objetivos de isquemia miocrdica sistemtica da ICP aps a fibrinlise bem-sucedida, porm sem
aguda, era considerada contra-indicao, na disponibilidade nica ainda demonstrar evidncias irrefutveis para sua prescrio
dos cateteres-balo e farmacologia antiplaquetria simples50. sistemtica e universal54.
Novas sries randmicas, j incorporando os stents coronrios Os novos ensaios pretendem permear com evidncias
e farmacologia contempornea, evidenciaram resultados mais mais robustas qual ser a mais precisa indicao da ICP aps
favorveis. Metanlise reuniu e comparou as duas fases distintas submisso fibrinlise considerada bem-sucedida, seja na
descritas e demonstrou que, nos trs estudos mais recentes (n seleo de todos os infartados ou no, daqueles de mais
= 832), a aplicao sistemtica e precoce (< 72 horas aps a alto risco ou somente dos enfermos com sinais de isquemia
fibrinlise) promoveu tendncia a menor mortalidade (3,8% miocrdica, induzida ou espontnea.
versus 6,7%; p =0,07; RR, 56%), quando cotejada com o As evidncias obtidas at este momento demonstram a
tratamento conservador (indicao de ICP apenas diante de eficcia e a segurana do mtodo intervencionista aplicado
sinais e sintomas de isquemia miocrdica aguda). A reduo sistemtica e precocemente aps a realizao de fibrinlise com
da recorrncia do IAM foi significativamente menor naqueles sinais de reperfuso positivos (< 24 horas), proporcionando
selecionados para estratgia sistemtica (7,4% versus 13,2%; p reduo significativa dos desfechos adversos tardios (morte e
= 0,0067; RR, 53%)(figuras 3 e 4)50. reinfarto) quando cotejado a uma estratgia de observao ou
Novos ensaios foram publicados (CARESS-in-AMI) e outros de busca ativa de isquemia miocrdica. No entanto, comparao
esto em fase de recrutamento (TRANSFER e STREAM), que com retardos maiores (< 96 horas) ainda no foi consumada, no
podero substanciar de maneira mais consistente as dvidas sendo possvel rotular como incorreto retardo um pouco maior
persistentes relacionadas busca da prescrio temporal mais para efetivao da cinecoronariografia e da possvel ICP50,54.
Interveno coronria percutnea eletiva aps a fibrinlise Recomendao Nvel de evidncia

Evidncia de isquemia miocrdica espontnea (dor ou alteraes eletrocardiogrficas do
I A
segmento ST) ou induzida
Estratgia invasiva de rotina aps a fibrinlise (cinecoronariografia e interveno
coronria percutnea para o vaso-alvo com evidncia de estenose coronria < 100% IIa A
e > 50%) com retardo < 96 horas aps a fibrinlise

Diretrizes
Fig. 3 - A interveno coronria percutnea (ICP) sistemtica e precoce foi associada reduo no-significante do nmero de bitos em comparao com a ICP guiada por
evidncia de isquemia miocrdica (RC = 0,56; IC 95%, 0,29 a 1,05; p = 0,07; anlise de heterogeneidade no-significante; p = 0,71), ao passo que se observou aumento da
taxa de bitos nos estudos somente com a aplicao do cateter-balo (RC = 1,44; IC 95%, 0,69 a 3,06; p = 0,33; anlise de heterogeneidade no-significante; p = 0,74); A
anlise global mostrou tendncia no-significante de reduo do nmero de bitos com aplicao da ICP sistemtica e precoce (RC = 0,83; IC 95%, 0,52 a 1,35; p = 0,47;
anlise de heterogeneidade no-significante; p = 0,41).
Fig. 4 - A interveno coronria percutnea (ICP) sistemtica e precoce foi associada reduo no-significante do nmero de bitos ou infarto do miocrdio em comparao
com ICP por evidncia de isquemia miocrdica (RC = 0,53; IC 95%, 0,33 a 0,83; p = 0,0067; anlise de heterogeneidade no-significante; p = 0,95), ao passo que o
procedimento foi considerado prejudicial nos estudos somente com a aplicao do cateter-balo (RC = 1,76; IC 95%, 0,97 a 3,21; p = 0,064; anlise de heterogeneidade
no-significante; p = 0,74). A anlise global mostrou tendncia no-significante de reduo do nmero de bitos ou de infarto do miocrdio com aplicao da ICP sistemtica
e precoce (RC = 0,85; IC 95%, 0,47 a 1,55; p = 0,42; anlise de heterogeneidade significante; p = 0,062).

Diretrizes
3.4.4. Interveno coronria percutnea no infarto do artria coronria esquerda ou doena multiarterial tripla,
miocrdio de apresentao tardia (> 24 horas) e presena de isquemia miocrdica em provas funcionais
O fundamento da recanalizao tardia (> 24 horas aps diante da evidncia de segmento miocrdico ainda
o IAM) de vasos coronrios ocludos compe o conceito da acintico ou discintico56.
teoria da artria aberta. Essa atuao estaria associada a A evoluo clnica ao final de quatro anos evidenciou a
benefcios como melhoria da funo contrtil global, maior ocorrncia do desfecho composto em 17,2% dos pacientes
estabilidade eltrica e fornecimento futuro de colaterais submetidos a ICP e em 15,6% (p = 0,20) daqueles tratados
em caso de evento futuro em outro territrio coronrio55. clinicamente. As taxas de reinfarto apresentaram tendncia
O ensaio OAT (Occluded Artery Trial) testou essa hiptese a ser maiores no grupo alocado para a ICP, o que pode ter
em ocluses coronrias de 3 at 28 dias aps o IAM, com atenuado o benefcio proposto para melhoria da funo
o objetivo de benefcio com reduo de eventos compostos ventricular. No foi observada nenhuma interao positiva
(bito, reinfarto e insuficincia cardaca classe 4). Foram entre o tratamento e os diversos subgrupos analisados56.
reunidos 2.166 pacientes estveis com uma artria ocluda Esse e outros estudos demonstraram que a prescrio
aps ocorrncia de IAM (20% receberam fibrinoltico eletiva de ICP para uma artria coronria ocluda com 1
previamente), randomizados para ICP com implante de at 28 dias aps a ocorrncia de IAM em pacientes estveis
stent ou terapia farmacolgica otimizada. O tempo mnimo no propiciou nenhum benefcio superior quele oferecido
do incio dos sintomas at a cinecoronariografia diagnstica pela teraputica clnica composta de cido acetilsaliclico,
foi de 24 horas. Foram critrios de excluso a presena betabloqueadores, inibidores da enzima conversora e
de angina classe 3 ou 4, insuficincia cardaca, angina de estatinas, na preservao da funo contrtil do ventrculo
repouso, creatinina > 2,5 mg/dl, estenose no tronco da esquerdo e de novos eventos cardiovasculares55,56.
Interveno coronria percutnea aps infarto do miocrdio de apresentao

tardia
Interveno coronria percutnea de vaso coronrio ocludo com retardo > 24 horas
aps a ocorrncia do infarto agudo do miocrdio, em paciente assintomtico, com
III B
doena coronria de um ou dois vasos, hemodinamicamente estvel e sem evidncia de
isquemia miocrdica
3.5. Interveno coronria percutnea no choque Cateteres de mensurao individual da presso arterial so
cardiognico recomendados para pacientes gravemente hipotensos, apesar
O choque cardiognico o resultado do desequilbrio de no serem mandatrios57.
temporrio ou permanente de todo o sistema circulatrio. A administrao de agentes inotrpicos positivos
A falncia da contrao do ventrculo esquerdo a injria recomendada para manuteno da perfuso coronria, seja
primria na maioria dos casos, mas outras partes do sistema antes ou depois do apoio do balo intra-artico, apesar
circulatrio podem contribuir, seja para a descompensao do risco da elevao do consumo de ATP miocrdico. A
final como adicionando efeitos deletrios. Muitas dessas melhoria inicial se deve ao aumento do consumo de oxignio
variveis so reversveis, at por completo, o que justifica em um momento em que a falncia ventricular no foi
a boa melhora funcional da maioria dos sobreviventes. A revertida e o suprimento de oxignio limitado. Evidncias
mortalidade atual no to elevada como se divulgava, mas e anlise comparativa de sua administrao nesse cenrio so
de limites muito amplos, de 10% at 80%, na dependncia escassas. Os frmacos mais recomendados so a dopamina
de mltiplas variveis e comorbidades57. e a norepinefrina e, muitas vezes, a adio da dobutamina.
O tratamento farmacolgico antitrombtico deve ser Novos agentes esto em pesquisa, mas ainda sem validao
iniciado prontamente como recomendado, com cido para aplicao na prtica clnica57.
acetilsaliclico e heparina. Clopidogrel deve ser administrado A adio da contrapulsao central por meio da instalao
somente aps a cinecoronariografia, pois alguns achados do balo intra-artico imperativa. Sua utilizao fornece
dramticos podem recorrer de cirurgia de revascularizao evidente e comprovada melhoria na perfuso tanto coronria
ou corretiva de modo imediato (vasos derradeiros, estenose como perifrica, por meio de deflao sistlica e inflao
complexa em tronco da artria coronria esquerda, rupturas diastlica do balo, elevando a performance miocrdica
e/ou defeitos mecnicos)36,57. e reduzindo a ps-carga. Nem todos os pacientes exibem
Um cateter de monitorizao central hemodinmica (Swan- resposta positiva a sua instalao, mas aqueles em que se inicia
Ganz) recomendado para confirmao diagnstica e para com maior brevidade so os mais beneficiados57.
monitorao da evoluo do tratamento. A mensurao dos A aplicao de mtodos de reperfuso e seus benefcios
ndices cardacos e os dados hemodinmicos se constituem em foram comprovados pelo estudo controlado SHOCK (Should
preditor robusto do prognstico hospitalar desses pacientes. We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for

Diretrizes
Cardiogenic ShocK), com reduo de 13% na mortalidade na presena de outra estenose coronria significativa em
imediata daqueles enfermos submetidos a estratgia de vaso suprindo grande rea de miocrdio, principalmente
revascularizao precoce. O tratamento de 8 pacientes j associada reduo do fluxo coronrio epicrdico, est ento
promove o salvamento de um bito57. recomendada a revascularizao miocrdica percutnea
O tratamento com fibrinoltico de menor eficcia, mas deve completa, no mesmo procedimento, sem necessidade de
ser implementado sempre que a abordagem intervencionista realizar procedimento estagiado38,57.
com ICP no estiver disponvel no local ou a transferncia for A mortalidade est diretamente relacionada extenso do
invivel, ou diante de choque de incio recente (< 3 horas) e dano miocrdio, precocidade do atendimento, aferio
inviabilidade tcnica para realizar ICP36,57. dos ndices miocrdicos e ao sucesso da revascularizao. Os
No estudo SHOCK, a estratgia de revascularizao mtodos de revascularizao bem-sucedidos so abrangentes
imediata foi aplicada em mdia de 2,7 horas. A utilizao e fornecem benefcio a todos os subgrupos de enfermos.
de cirurgia foi menor (10%), mas promoveu reduo de Os preditores independentes so a idade, o retardo para o
mortalidade semelhante ICP57. tratamento e a graduao do fluxo coronrio antergrado ao
A seleo de uma estratgia de revascularizao miocrdica final do procedimento (mtodo TIMI)57.
em pacientes portadores de doena coronria multiarterial O resultado inicial do estudo SHOCK disseminou o conceito
ainda promove controvrsia, visto que a maioria desses de que os idosos deveriam ser deferidos do tratamento
pacientes exibe aterosclerose extensa. No IAM, na ausncia ativo56. A anlise posterior demonstrou que a justificativa
do choque, a interveno em vasos coronrios no estaria localizada nos desequilbrios entre as diversas fraes
relacionados ao evento agudo no recomendada e promove de ejeo prvias ao procedimento55,56. Registro e anlise
maiores taxas de complicaes57. Em mdia, 30% desses detalhada comprovam reduo da mortalidade, que varia
enfermos sero portadores de doena multiarterial e sero de 20% a 30% naqueles pacientes com idade superior a 75
encaminhados para a realizao de ICP e no para cirurgia anos57,58.A recomendao de que uma seleo apropriada
de revascularizao do miocrdio. A recomendao para dos candidatos nessa faixa etria seja efetivada, evitando os
ICP multiarterial em pacientes em choque tambm de um casos derradeiros, com falncia de mltiplos rgos e dano
procedimento estagiado, abordando inicialmente apenas o cerebral irreversvel. Para os pacientes longevos em choque
vaso-alvo culpado38,57. mais recomendvel uma seleo avaliando a classe funcional
Contudo, em pacientes que persistem em choque e que baseada apenas nos ndices hemodinmicos57.
Interveno coronria percutnea no choque cardiognico Recomendao Nvel de evidncia

Pacientes com < 75 anos candidatos a revascularizao (interveno coronria
I B
percutnea ou cirurgia)
Pacientes com 75 anos aptos a serem submetidos a revascularizao (interveno
IIa B
coronria percutnea ou cirurgia)
4. Subgrupos especiais variveis clnicas adversos maiores na anlise comparativa entre homens e
mulheres59. Apesar dos avanos contemporneos, tanto na
farmacologia adjunta como nos dispositivos utilizados, o
4.1. Sexo feminino
sexo feminino exibe evoluo clnica com maior ocorrncia
Aproximadamente 33% das revascularizaes percutneas de eventos se comparado ao gnero masculino. Uma das
efetivadas no Brasil so dedicadas a pacientes do sexo justificativas est relacionada ao perfil clnico adverso do
feminino2. gnero feminino. A maior mortalidade hospitalar observada
Na anlise comparativa com o gnero masculino, as nos procedimentos eletivos e efetuados na vigncia do IAM
pacientes do sexo feminino submetidas a ICP so mais idosas, comparativamente ao sexo masculino, apesar de no ser
portadoras de hipertenso arterial, dislipidemia, e diabete consistente, persistente em alguns registros e deve estar
melito, e exibem nmero mais significativo de co-morbidades. relacionada a complexa interao entre apresentao tardia
Em relao apresentao clnica, as mulheres, com maior das infartadas, idade mais avanada, menor superfcie corporal
freqncia, apresentam-se com angina instvel e com classe e morbidades associadas.
funcional mais elevada (III e IV). Apesar da maior incidncia Os resultados mais contemporneos, sejam de ICPs
de fatores de risco, a extenso da doena coronria epicrdica eletivas ou na vigncia do IAM, com o implante de stents
semelhante entre homens e mulheres59. farmacolgicos ou no, e efetuados os ajustes para os
Reviso sistemtica demonstrou resultados similares em diversos fatores de risco, erradicaram o rtulo de maior risco
relao taxa de sucesso da ICP e ocorrncia de desfechos para procedimentos intervencionistas em enfermas do sexo

Diretrizes
feminino, tanto nos resultados imediatos como na evoluo de xido ntrico e leva ao aumento do estresse oxidativo63.
tardia, no cotejamento entre ambos os gneros59. As anormalidades do metabolismo lipdico resultam
Assim, as recomendaes atuais esto direcionadas aos freqentemente em elevao dos nveis de triglicrides e
cuidados descritos sendo adequada e sustentada a prescrio de colesterol de lipoprotena de baixa densidade (C-LDL) e
de ICP, independentemente do gnero do paciente. diminuio do colesterol de lipoprotena de alta densidade
(C-HDL)64. A resistncia insulina induz a liberao de cidos
graxos livres do tecido adiposo, aumenta o estresse oxidativo
4.2. Diabete melito
e reduz a produo de xido ntrico65. A hipertenso arterial
O diabete melito uma sndrome de etiologia mltipla, associada ao diabete melito favorece a disfuno renal. Alm
decorrente da falta e/ou da incapacidade da insulina de disso, a ativao plaquetria est aumentada e a atividade
exercer adequadamente seus efeitos, caracterizando-se por fibrinoltica diminuda, facilitando a agregao plaquetria
hiperglicemia crnica associada a distrbios do metabolismo e a formao de trombos66,67. A presena desses mltiplos
dos carboidratos, lipdios e protenas60. fatores resulta em rpida progresso da aterosclerose e maior
A prevalncia de diabete melito tem aumentado tendncia formao de placas instveis, que resultam em
rapidamente em todo o mundo nos ltimos anos, chegando eventos cardacos nessa populao de pacientes.
a atingir propores epidmicas. Estudos projetam que, nos A reduo dos desfechos adversos tardios em pacientes
Estados Unidos, haver aumento de 198% no nmero de diabticos submetidos a ICP est relacionada ao advento dos
indivduos portadores de diabete melito, passando de 16,2 stents farmacolgicos. Esses dispositivos inibem a hiperplasia
milhes, em 2005, para 48,3 milhes, em 205060. neo-intimal com conseqente reduo expressiva das taxas de
Nos pacientes portadores de doena arterial coronria, a reestenose quando comparados aos stents no-farmacolgicos,
presena de diabete melito aumenta em mais de duas vezes elevando a durabilidade do procedimento intervencionista68.
o risco de mortalidade em cinco anos, comparativamente Metanlise reuniu os principais estudos controlados dedicados
populao no-diabtica61. Apesar dos avanos tecnolgicos e a esse subgrupo ou que explicitaram a anlise de pacientes
farmacolgicos verificados nos ltimos anos, o diabete melito portadores dessa doena. No total, oito estudos congregaram
permanece como um preditor independente de eventos 1.520 pacientes. As variveis analisadas exibiram os seguintes
cardacos adversos no seguimento clnico aps a ICP6,62. resultados, quando da comparao entre stents farmacolgicos
Esses resultados desfavorveis so explicados pela presena e no-farmacolgicos: perda tardia luminal (0,18 mm versus
de hiperglicemia, metabolismo lipdico anormal e resistncia 0,93 mm; IC 95%, 0,088 a 0,446), reestenose coronria (5,9%
insulina associada ocorrncia de hipertenso arterial versus 42%; RR, 0,14; IC 95%, 0,10 a 0,22; p < 0,001) e nova
sistmica presente nesses pacientes. A hiperglicemia provoca revascularizao da leso-alvo tardia (7,5% versus 22,9%; RR,
alterao da funo endotelial por bloquear a produo 0,34; IC 95%, 0,26 a 0,45; p < 0,001) (figuras 5 e 6) 68.
Fig. 5 - Razo de risco para ocorrncia de reestenose intra-stent em stents farmacolgicos versus stents no-farmacolgicos em pacientes diabticos, includos nos relatos
de pesquisas controladas randomizadas; IC de 95% - intervalo de confiana de 95%.

Diretrizes
Fig. 6 - Razo de risco para necessidade de nova revascularizao da leso-alvo com stents farmacolgicos versus stents no-farmacolgicos em pacientes diabticos,
includos em pesquisas controladas randomizadas; IC de 95% - intervalo de confiana de 95%.
O efeito positivo e marcante, com reduo do desfecho As indicaes para a tentativa de restaurar o fluxo
clnico tardio relacionado reestenose coronria e manifesto coronrio antergrado podem ser compiladas nas seguintes
pela necessidade de repetir novos procedimentos de situaes clnicas38:
revascularizao para a leso-alvo, foi de 63% e abrangente, Aps a ocorrncia de IAM para completar a revascularizao
sendo observado tanto naqueles pacientes submetidos a miocrdica;
implante de stents farmacolgicos com eluio de sirolimus ou Alvio da angina aos esforos incontrolvel com a
de paclitaxel, e tambm em pacientes insulino-dependentes farmacologia otimizada, principalmente em pacientes com
ou no68. acometimento de apenas um vaso;
Esses resultados justificam a indicao primria e Oferecer uma alternativa cirurgia de revascularizao
mandatria desses dispositivos em pacientes diabticos do miocrdio, com a eficaz oferta, por meio do tratamento
submetidos a ICP, desde que apresentem condies clnicas percutneo, de fluxo antergrado em todos os vasos coronrios
para administrao de terapia antiplaquetria por um perodo gravemente comprometidos;
mnimo de um ano. Presena de sinais ou sintomas de isquemia miocrdica
As recomendaes para os pacientes diabticos submetidos a e viabilidade funcional na rea afetada pela ocluso do vaso
ICP esto discriminadas nas diversas sesses que se sucedem. epicrdico.
Com a evoluo tcnica dos materiais e dos dispositivos
dedicados ICP, diversos conceitos e preditores para indicao
5. Subgrupos especiais angiogrficos de tentativa de recanalizao de ocluso crnica sofreram
modificaes38,69.
5.1. Ocluso coronria crnica
Consideram-se trs os principais preditores de maior
A ocluso coronria crnica caracterizada por adversidade para o possvel insucesso em sua recanalizao:
estreitamento significativo da luz arterial e ausncia total de presena de calcificao macia (na radioscopia), ocluso
fluxo antergrado (fluxo TIMI 0). em ponta romba e ocluso terminal com ramo lateral prvio.
As principais definies desse grupamento so a A varivel relacionada ao tempo de ocluso no mais
suposio clnica da perda do fluxo antergrado h mais considerada obstculo formal ou motivo de contra-indicao
de trs meses, com incidncia de at 15% a 20% das realizao de ICP.
cinecoronariografias diagnsticas, sendo 30% compostas de Para se obter a recanalizao pretendida de uma
infartados com insucesso aps tentativa de reperfuso com ocluso crnica, duas estratgias bsicas esto disponveis:
fibrinlise e na seqncia decrescente afeta mais a artria utilizao de manipulao de diversos guias dirigveis ou
coronria direita, a artria circunflexa e, por fim, a artria utilizao de dispositivos dedicados para tal finalidade.
descendente anterior69. A associao de ambas as estratgias possvel, mas no

Diretrizes
consenso atual predomina a estratgia com os novos fios- leito distal do vaso ocludo, utilizando dupla injeo coronria,
guias dirigveis69,70. se necessrio (injeo no vaso coronrio contralateral para
A estratgia com fios-guias dirigveis de diversos graus de opacificar o leito distal at o ponto mais prximo da ocluso
rigidez em sua extremidade distal, assim como de diversos por meio da circulao colateral);
calibres crescentes, associada utilizao de microcateteres, Evitar ao mximo a administrao de inibidores do
dupla cateterizao coronria, injees retrgradas, acesso complexo IIb/IIIa;
retrgrado por meio de perfurao de colaterais ou sinergismo Utilizao de bales com deslizamento sobre a guia
entre o acesso antergrado convencional e o retrgrado, (over the wire);
depreendem a existncia de operadores muito experientes em
um ambiente hospitalar dotado do armamentrio moderno Implante de stents coronrios aps a recanalizao
disponvel para tal finalidade69,70. mecnica e dilatao preparatria com cateteres-balo de
muito baixo perfil.
A utilizao na prtica clnica desses materiais ablativos e com
fora extrema em suas extremidades para a criao de canais Naqueles enfermos em que se obtem sucesso no
de passagem diante de ocluses previamente estabelecidas e procedimento proposto, os benefcios so evidentes, com
consolidadas, por meio de operadores com pouca experincia, reduo da mortalidade tardia. Em anlise retrospectiva de
poder acarretar graves complicaes, principalmente uma instituio norte-americana, que incluiu 2.007 pacientes
perfuraes, que motivem o tamponamento cardaco e desfechos submetidos a ICP de uma ocluso crnica, houve maior
maiores adversos de grave morbidade69-71. sobrevida tardia naqueles com recanalizao com sucesso
quando comparados aos que permaneceram com a artria
A abordagem de ocluses crnicas pode ser dividida
ocluda (73,5% versus 65,0%; p = 0,001)69.
em casos de baixa e alta complexidades, rotulados pelos
preditores descritos acima. A recomendao de que os Aps a recanalizao, a recomendao formal para
operadores no experientes e afeitos utilizao dos novos o implante de stents coronrios, no-farmacolgicos
fios e dispositivos dedicados e idealizados para essa finalidade ou, mais recentemente, farmacolgicos. Metanlise
utilizem apenas a guia convencional 0,014 mm dirigvel. reuniu nove estudos randomizados, totalizando 1.409
Diante do insucesso, somente deve-se avanar para tcnicas pacientes portadores de ocluso crnica recanalizados
avanadas mediante treinamento prvio. A recomendao dos percutaneamente e tratados com angioplastia coronria
grupos de estudo dedicados a essas novas tcnicas preconiza com balo ou implante de stents no-farmacolgicos. Essa
que, como primeiro operador, o cardiologista intervencionista reviso no demonstrou inferioridade ou superioridade de
realize ao menos 50 casos por ano de ocluses crnicas, com um dispositivo cotejado com o outro, na anlise do desfecho
taxas de sucesso acima de 80% e com taxa de desfechos mortalidade; contudo, aqueles enfermos submetidos a
adversos maiores mecnicos (perfurao e/ou tamponamento) implante de stents no-farmacolgicos apresentaram taxas
inferiores a 0,5%70,71. de reestenose (41,1% versus. 60,9%; razo de chances [RC]
As recomendaes tcnicas para a realizao de ICP = 0,36; IC 95%, 0,23 a 0,57; p < 0,0001) e de reocluso
na tentativa de recanalizao de ocluso crnica so as (6,8% versus. 16,0%; RC = 0,36; IC 95%, 0,22 a 0,59; p <
seguintes70,71: 0,0001) significativamente menores, manifestas pela menor
necessidade de repetir procedimentos de revascularizao
Programar um procedimento eletivo e jamais na
para leso-alvo (17% versus 32%; RC = 0,41; IC 95%, 0,31
seqncia imediata cinecoronariografia;
a 0,53; p < 0,0001) 72.
Operador experiente com a realizao em mdia de 50
Apesar do advento dos stents coronrios, depreende-se
casos por ano;
desses resultados que o tratamento percutneo das ocluses
Ampla disponibilidade de materiais e dispositivos crnicas ainda necessita de aprimoramento para reduzir de
dedicados para essa finalidade; maneira mais significativa os desfechos tardios, manifestos por
Cinecoronariografia diagnstica prvia esclarecedora do meio de reestenoses angiogrfica e clnica.
Interveno coronria percutnea para a ocluso crnica Recomendao Nvel de evidncia

Ocluso crnica presumida (> 3 meses) associada presena de sinais e sintomas de
isquemia miocrdica (angina ou prova funcional positiva) e/ou viabilidade funcional na IIa C
rea relacionada ao vaso ocludo nativo*
Ocluso crnica presumida (> 3 meses) em enxerto de veia safena III B
Ocluso crnica presumida (> 3 meses) em pacientes assintomticos e/ou sem sinais de
III B
isquemia e/ou viabilidade miocrdica
* Recomenda-se que o operador tenha experincia prvia com a realizao de 50 casos/ano (ocluso crnica presumida), principalmente se optar por utilizao de
tcnicas de acesso retrgrado ou misto.

Diretrizes
5.2. Bifurcaes coronrias da escolha de somente uma dessas normatizaes (Figura 7),
A ICP nas leses localizadas em bifurcaes coronrias porm a de Medina, a mais recente, tem sido uma das mais
compe aproximadamente 15% a 18% de todas as estenoses utilizadas entre os intervencionistas77.
submetidas a uma ICP. Em comparao com leses coronrias Nenhuma das diversas tcnicas existentes capaz de
no-bifurcadas, a ICP em estenoses localizadas em uma solucionar todas as variaes anatmicas contempladas exibidas
bifurcao mais laboriosa, apresenta maior custo, requer pelas leses coronrias bifurcadas. Entretanto, evidncias
curva de aprendizado, e ocasionalmente promover indicam que o uso indiscriminado de tcnicas que empregam
menor taxa de sucesso angiogrfico imediato e maior taxa dois stents (ramo principal e ramo lateral) apresentam resultados
de reestenose angiogrfica e eventos cardacos adversos inferiores ao emprego de tcnicas que utilizam um nico stent
tardios, principalmente repetio de procedimentos de no ramo principal e apenas a efetivao da angioplastia com
revascularizao73,74. balo para o ramo lateral74,78-80.
O termo bifurcao conceituado quando a artria Na anlise de sries consecutivas de diversos centros
coronria se subdivide em dois ramos igualmente importantes intervencionistas j publicadas, observa-se variao significativa
(simtricos) ou quando o ramo principal origina um ramo dos resultados tardios. As taxas de reestenose angiogrfica
lateral de menor calibre (assimtrico), mas funcionalmente oscilam desde 25% at 62%, principalmente quando da
significante (dimetro de referncia 2,5 mm). Portanto, incluso de casos com maior complexidade anatmica e
ramos laterais de calibre reduzido (dimetro < 2,0 mm) so implante de mltiplos stents coronrios74.
menos utilizados pelos cardiologistas intervencionistas como O advento dos stents farmacolgicos tambm fez florescer
leses coronrias bifurcadas74. a prescrio da ICP para aquelas bifurcaes dotadas de
A doena arterial coronria no apresenta morfologia maior potencial de complexidade. As taxas de reestenose,
idntica, e com freqncia se aloja em localizaes de em comparao ao implante de stents no-farmacolgicos,
alta oscilao de fluxo (estmulo aterognico), como as foram reduzidas expressivamente, seja com a utilizao de
encontradas nas bifurcaes75. Esse fato torna as bifurcaes stent nico ou duplo79,80.
coronrias um stio de iniciao, progresso, ativao e Duas pesquisas dedicadas anlise do implante de
instabilizao das leses aterosclerticas coronrias. As stents farmacolgicos para o tratamento das bifurcaes
leses coronrias bifurcadas so classificadas de acordo coronrias foram apresentadas e, at o momento, apenas
com a angulao do ramo principal com o ramo lateral ou uma delas foi publicada. Nesta pesquisa, com cerca de 400
conforme a distribuio da placa coronria76. Apesar da pacientes randomicamente alocados para implante de stent
diversidade de apresentaes morfolgicas, existem diversas farmacolgico com eluio de sirolimus somente para o ramo
classificaes que pretendem reunir em grupamentos principal ou duplo stent, as taxas de nova revascularizao
semelhantes, com o objetivo da anlise da melhor estratgia para a leso-alvo aos seis meses foi similar para ambas as
teraputica percutnea. Em relao ao ngulo, as bifurcaes estratgias (1,9% versus 1,0%; p = 0,36). Novas pesquisas
so classificadas como em Y, caracterizadas pelo ngulo < mais robustas so aguardadas e com seguimento clnico
70 graus entre os ramos principal e lateral (ramos de mais mais alargado, mas a recomendao persistente at este
fcil acesso, mas alta taxa de deslocamento de placa com momento a preferncia para implante de stent apenas
maior chance de comprometimento do stio do ramo lateral) no ramo principal e realizao de angioplastia com balo
ou em T, caracterizadas pelo ngulo > 70 graus entre os no ramo lateral, reservando as tcnicas com duplo stent
ramos principal e lateral (ramos laterais de mais difcil acesso para apresentaes angiogrficas de relevncia e maior
e pouco deslocamento de placa com menor chance de complexidade anatmica (ramo secundrio de calibre
comprometimento do stio do ramo lateral)74. semelhante ao principal, grande rea de msculo miocrdico
At o momento, no se fundamentou um consenso acerca envolvida e estenose ostial associada)80.
Interveno coronria percutnea para a bifurcao coronria Recomendao Nvel de evidncia

Implante de stent coronrio para o ramo principal e interveno coronria
IIa B
percutnea com o balo para o ramo secundrio
Implante de dois stents coronrios de modo sistemtico* IIb B
* Esta recomendao exclui as situaes clnicas e angiogrficas relacionadas evidncia de distrbio de fluxo coronrio no ramo lateral (disseces e/ou
deslocamento de placa aterosclertica), associado a sinais ou sintomas de isquemia miocrdica aguda.

Diretrizes
Fig. 7 - Demonstrao grfica das diversas classificaes morfolgicas propostas para anlise da apresentao das estenoses coronrias localizadas em bifurcaes.
5.3. Doena coronria multiarterial e tronco da artria preservar a funo ventricular esquerda e reduzir a incidncia
coronria esquerda de eventos adversos cardacos, promovendo maiores taxas de
O acometimento multiarterial um dos principais sobrevivncia tardia naqueles submetidos a procedimento de
preditores de prognstico adverso em pacientes portado- revascularizao miocrdica38,81.
res de doena arterial coronria81. Seu tratamento tem o O grupamento de pacientes portadores da doena
objetivo de aliviar sintomas derivados da isquemia miocrdica, multiarterial rene um porcentual heterogneo de casos.

Diretrizes
Cerca de 40% a 60% das cinecoronariografias, em mdia, consentimento e a viabilidade tcnica de ambos os operadores
revelam a presena de doena multivascular. importante envolvidos na seleo randmica. Isso promoveu expressiva
estratificar em subgrupos mais homogneos esses enfermos, reduo da amostra de pacientes selecionados, demonstrando
analisando a presena das diversas variveis que os relacionam, um nmero muito maior de pacientes excludos que no se
que auxiliam na indicao do mtodo mais adequado de enquadraram em viabilidade tcnica para ambas as tcnicas, o
revascularizao miocrdica, seja percutneo ou cirrgico, que, por si s, j reduz o impacto da aplicao desses ensaios,
quando a opo clnica no mais recomendada19,38. de modo perene, na prtica clnica diria84.
Dentre as variveis valoradas como determinantes Contudo, nesses enfermos randomizados para esses
preferenciais para a escolha de uma das tcnicas existentes ensaios, includos assim diabticos e no-diabticos, em que
para a revascularizao (percutnea ou cirrgica) destacam- predominam pacientes com funo ventricular preservada, a
se a idade progressivamente maior, a presena de diabete maioria composta de doena biarterial (70%) com porcentual
melito, a realizao de cirurgia cardaca prvia, a funo renal reduzido de triarteriais (30%), sem acometimento do tronco
e a presena de doena arterial perifrica, alm do quadro da artria coronria esquerda e procurando ofertar a
clnico, angina estvel ou sndrome coronria aguda, e a revascularizao miocrdica mais completa possvel (excluso
possibilidade de efetuar uma revascularizao do miocrdio das ocluses crnicas consideradas tecnicamente ruins), os
a mais completa possvel. resultados ao final de 10 anos revelaram mortalidade e taxas
de ocorrncia de IAM semelhantes, com uma diferena entre
Na anlise angiogrfica, em um extremo encontram-se
ambos os mtodos de revascularizao inferior a 1%84.
pacientes portadores de estenoses mltiplas, porm focais
(< 30 mm de extenso), evoluindo em complexidade, com a A utilizao de stents coronrios ampliou o escopo de
incluso de ocluses crnicas, bifurcaes com diversos graus benefcio da ICP, reduzindo a necessidade de repetio de
de complexidade, doena mltipla e extensa no mesmo vaso procedimentos de revascularizao miocrdica tardios em
e calcificao de graus variados, acometimento do tronco decorrncia de reestenose, em at 50%85-87. A metanlise que
da artria coronria esquerda, comprometimento diverso reuniu apenas os estu-os comparativos entre implante de stents
da funo ventricular esquerda, at a presena de doenas coronrios e cirurgia de revascularizao (n = 3.051 pacientes)
valvares associadas e falha de ICP prvia, alm da discusso tambm no demonstrou diferena entre as duas modalidades
da necessidade de revascularizar por completo todos os vasos de tratamento. Nos pacientes tratados percutaneamente, a
gravemente acometidos ou no, na interdependncia das incidncia de AVC relacionado ao procedimento foi menor
variveis citadas82. (0,6% versus 1,2%; p < 0,01), porm o alvio dos sintomas
foi inferior, quando comparado ao grupo cirrgico (em cinco
Como se depreende, h um leque muito extenso anos: 79% versus 84%; p < 0,01). A necessidade de nova
de opes e associaes clnicas e angiogrficas, que revascularizao tambm foi mais freqente em pacientes
requer balizamento clnico inicial rigoroso, com a devida tratados com stents, sendo essa diferena de sobrevida livre
anlise de todas as variveis existentes, para a aplicao de eventos adversos decorrente de nova revascularizao,
da melhor recomendao ao paciente. Essas ofertas de aos cinco anos de seguimento clnico, de 19,9% para os
revascularizao miocrdica tambm variam de acordo com pacientes no-diabticos e para aqueles diabticos, de 33%
o local do tratamento (experincia do grupo cirrgico e do (p < 0,0001)86,87.
intervencionista) e o sistema de sade ofertado ao paciente
A metanlise mais recente reuniu todos esses ensaios citados
(pblico ou suplementar), tendo em vista a possibilidade de
(n = 23), com mais de 10 mil pacientes randomicamente
emprego dos stents farmacolgicos38,83.
pesquisados. Ao final de cinco anos de seguimento clnico,
Quando da falha do tratamento clnico inicial, no foi observada diferena significativa na mortalidade
farmacolgico, a opo de revascularizar o miocrdio entre aqueles que receberam implante de stents ou
isqumico, invasivamente, de paciente portador de doena que foram submetidos a cirurgia de revascularizao do
arterial coronria mltipla requer uma deciso quase miocrdio. Este ltimo mtodo, o cirrgico, promoveu
particular, tendo em vista a anlise de tantas possibilidades e taxas significativamente maiores de ocorrncia de AVC,
associaes, com o objetivo de oferecer aos pacientes a opo mas, por outro lado, forneceu maior durabilidade tardia da
mais eficaz e duradoura, e que pretensamente promova o revascularizao, com taxas menores de repetio de novos
menor risco de ocorrncia de morbidades maiores. procedimentos 84.
5.3.1. Ensaios randomizados interveno coronria 5.3.2. Registros controlados interveno coronria
percutnea versus cirurgia de revascularizao percutnea com implante de stents no-farmacolgicos e
Estudos randomizados compararam os dois mtodos de cirurgia de revascularizao do miocrdio
revascularizao miocrdica, percutneo ou cirrgico. Os Diversos registros nacionais apresentaram resultados e alguns
mesmos j foram reunidos em vrias metanlises previamente obtiveram relevncia na sua divulgao pelo volume de pacientes
publicadas ao longo dos ltimos 15 anos. A mais recente reuniu analisados e pela qualidade dos dados aferidos. Esses registros
cerca de 23 ensaios e aproximadamente 9 mil pacientes. A tm a propriedade de observar os resultados na prtica clnica
maior crtica anlise desses resultados est relacionada aos diria sem a seleo e excluso dos estudos de metodologia
comentrios prvios, quais sejam a diversidade tanto clnica randmica. Entre eles, salienta-se o Registro de Procedimentos
como angiogrfica preexistente, entre aqueles portadores Cardiovasculares do Estado de Nova Iorque. Esse registro relatou
de doena coronria mltipla, a necessidade de obter o os resultados, a longo prazo, em cerca de 60 mil pacientes

Diretrizes
submetidos a revascularizao do miocrdio, sendo 22 mil com dos quais cerca de 10 mil foram submetidos ao implante
ICP por meio do implante de stents no-farmacolgicos. desses dispositivos e acompanhados por um perodo de 18
Por se tratar de um registro, a anlise das variveis entre meses. Os resultados tardios demonstraram melhoria na
ambos os mtodos evidencia diferenas significativas, sendo o elevao da sobrevida tardia dos pacientes submetidos a ICP
grupo cirrgico mais grave, como a expectativa. A mortalidade com stents farmacolgicos. Na anlise da mortalidade, sem
sem ajustes estatsticos ao final de trs anos de evoluo, em trs ajuste estatstico, a mortalidade entre os dois mtodos de
grupos anatmicos distintos, revelou que aqueles submetidos revascularizao foi similar, seja para o tratamento com stents
a revascularizao com stents coronrios em dois vasos sem farmacolgicos ou cirurgia em trs vasos (93,4% versus 93,7%;
envolvimento da artria descendente anterior apresentaram p = NS) ou dois vasos coronrios (95,0% versus 94,9%; p =
maior sobrevida se comparados aos submetidos a cirurgia (92,4% NS). Com o ajuste estatstico, a diferena favorvel cirurgia
versus 90,6%; p = 0,03). O mesmo foi observado quando foram novamente foi observada na sobrevida tardia, seja para dois
tratados dois vasos epicrdicos, incluso o tratamento da artria vasos tratados (94,0% versus 92,7%; p < 0,05) ou trs vasos
descendente anterior (91,4% versus 91,2%; p = NS), e o oposto coronrios (96,0% versus 94,6%; p < 0,05)89.
quando foram tratados trs vasos epicrdicos, incluso a artria Contudo, depreende-se desse registro que, na prtica
descendente anterior, isto , maior sobrevida para aqueles clnica diria, os stents farmacolgicos promoveram melhoria
enfermos submetidos a cirurgia de revascularizao (84,9% versus na sobrevida tardia, elevando a durabilidade do procedimento
89,2%; p = 0,001)88. de revascularizao percutneo, ombreando-se com a cirurgia
Quando os autores ajustam as variveis por meios de revascularizao do miocrdio, ofertando resultados
estatsticos, na busca de equalizao clnica e angiogrfica, mais prximos daqueles j reconhecidos para esta ltima
observam-se diferenas na mortalidade tardia, sendo a mesma modalidade de tratamento89,90.
maior em todos os trs subgrupos anatmicos descritos, Estudos controlados com comparao entre esses dois
favorvel cirurgia de revascularizao88. Esse ajuste certamente mtodos de revascularizao do miocrdio ainda esto
promoveu uma situao hipottica, que est em desacordo com em andamento. Contudo, sries unicntricas relatam seus
a realidade clnica enfrentada pelos pacientes que compuseram resultados, progressivamente, na comparao entre o
esse registro. Os enfermos submetidos a cirurgia exibiam maior implante de stents farmacolgicos e a submisso cirurgia
porcentual de insuficincia renal (3,4% versus 2,2%), de doena de revascularizao. Dentre esses estudos, destaca-se a
pulmonar obstrutiva crnica (16,4% versus 5,9%) e de disfuno experincia de grupo cardiolgico coreano (n = 3.042), que
ventricular esquerda (12,3% versus 7%), o que contribuiu para evidenciou o implante de stents coronrios para uma populao
significativa e maior mortalidade hospitalar88. de risco intermedirio a grave, comprovada pela presena de
O propsito de um registro documentar a prtica clnica mais da metade de enfermos com acometimento de dois vasos
diria, e assim foi feito. De modo objetivo, demonstrou epicrdicos, pouco mais de 10% com envolvimento do tronco
que, em pacientes multiarteriais submetidos a implante da artria coronria esquerda, e associado ao tratamento
de stents no-farmacolgicos cotejados com a cirurgia concomitante da artria descendente anterior. Nos pacientes
de revascularizao, os resultados foram supe riores para submetidos a cirurgia cardaca, observou-se predomnio de
o tratamento de biarteriais sem envolvimento da artria enfermos portadores de acometimento coronrio triplo (>
descendente anterior, similar quando dois vasos so tratados 70%) e ocluses crnicas (> 40%). A mortalidade ao final de
e um deles foi a artria descendente anterior, e que a cirurgia trs anos sem ajustes para as variveis clnicas e angiogrficas
ainda ofereceu durabilidade superior, com maior sobrevida, favoreceu os pacientes tratados com implante de stents
quando o tratamento envolver at trs vasos e a artria (4,4% versus 7,0%; p = 0,01). Com os ajustes de variveis,
descendente anterior. as mortalidades se equipararam. Nos subgrupos de diabticos
Os resultados dspares observados entre os registros e ensaios e portadores de disfuno contrtil do ventrculo esquerdo
randmicos encontram justificativas. A extenso da doena (frao de ejeo < 40%), no foram encontradas diferenas
arterial coronria, o grau de disfuno ventricular esquerdo e as significativas, com ou sem esses ajustes91.
co-morbidades so os mais poderosos preditores da evoluo Somente em sries controladas e com equiparao prvia
clnica tardia desses pacientes. Os ensaios randmicos agregaram dos grupos tratados de modo distinto, por meio randmico,
enfermos considerados de risco intermedirio e os registros da ser possvel exarar uma recomendao distinta das atuais.
prtica clnica diria, porcentual bem mais expressivo de casos Esses estudos ainda esto em andamento e em fase de
classificados como de alto risco.Anlises estatsticas, por mais seguimento clnico aps o trmino de seu recrutamento84.
sofisticadas que sejam, no anulam o efeito intrnseco associado Neste momento, a cirurgia de revascularizao segue
ao perfil do paciente e o tratamento escolhido. como o procedimento de revascularizao preferencial, de
um modo geral e no particularizado, daqueles portadores
5.3.3. Registros com interveno coronria percutnea de acometimento trivascular, associado ou no a tronco da
com implante de stents farmacolgicos e cirurgia de artria coronria esquerda, acometidos de diabete melito e
revascularizao do miocrdio portadores de disfuno contrtil do ventrculo esquerdo.
Os mesmos autores do Registro de Procedimentos Nos demais, a prescrio da ICP uma prtica estabelecida
Cardiovasculares do Estado de Nova Iorque atualizaram sua e baseada nas evidncias descritas.
pesquisa aps o advento dos stents farmacolgicos. Reuniram, Contudo, deve-se salientar que a melhor opo teraputica
em um perodo de pouco mais de um ano, 17.400 pacientes, diante da escolha de um mtodo de revascularizao do

Diretrizes
miocrdio para pacientes portadores de doena coronria As sries at o momento apresentadas renem um ou poucos
mltipla deve ser sempre particularizada, envolvendo o centros recrutadores ou evidenciam excluses direcionadas
esclarecimento e aptides do paciente para cada uma complexidade anatmica, no analisando o envolvimento da
das possibilidades teraputicas, assim como a minuciosa estenose na bifurcao distal do tronco esquerdo92,93.
avaliao clnica, a experincia do operador e o local da Ensaio randmico com 102 pacientes comparou o implante
efetivao do procedimento. de stents com a cirurgia de revascularizao, no tratamento
de estenoses localizadas no tronco da artria coronria
5.3.4. Tronco da artria coronria esquerda no protegido esquerda no-protegido por cirurgia de revascularizao
por revascularizao cirrgica do miocrdio prvia, em que 38% dos casos receberam implante de stents
A presena de estenose significativa alojada no tronco da farmacolgicos. No seguimento clnico ao final de dois anos, as
artria coronria esquerda promove uma propenso a elevado taxas de eventos adversos maiores foram similares em ambos
risco para ocorrncia de desfechos adversos significativos, os mtodos de tratamento, com tendncia a maior sobrevida
como morte sbita e IAM fatal, pelo expressivo porcentual naqueles alocados para ICP94.
de miocrdio adjacente estenose38. A srie consecutiva mais expressiva reuniu a experincia
Baseado em estudos clnicos comparativos entre o de 12 centros da Coria do Sul acumulada durante seis anos,
tratamento clnico e a submisso a cirurgia de revascularizao demonstrando os resultados ao final de trs anos em pouco mais
do miocrdio, o mtodo cirrgico foi considerado a de mil pacientes, sendo 396 tratados com implante de stents
recomendao para a prtica clnica corrente diante desse farmacolgicos e mais de 500, no total, com stents coronrios.
diagnstico angiogrfico38. Destes, metade apresentava acometimento da bifurcao. Ao
Tendo em vista o passado j conhecido e os dispositivos final do perodo trienal de anlise clnica, as taxas de sobrevida
percutneos previamente testados para a efetivao de uma livre de eventos maiores (bito, IAM e AVC) foram quase
ICP, a revascularizao percutnea de pacientes acometidos idnticas para aqueles tratados com stents ou submetidos a
de estenoses graves no tronco coronrio esquerdo ficou cirurgia (90,7% versus 90,8%; p = NS). Mesmo com a utilizao
reservada somente para candidatos considerados de de stents farmacolgicos em mais de 70% dos pacientes, estes
alto risco cirrgico, como no IAM com supradesnvel do necessitaram de nova revascularizao do miocrdio tardia, em
segmento ST, na presena de grave disfuno contrtil quase 7%, diferena significativa, favorvel queles submetidos
do ventrculo esquerdo ou em paciente j operado a cirurgia de revascularizao do miocrdio92.
previamente, com a proteo cirrgica de ao menos um A recomendao para o tratamento de estenoses
enxerto ainda funcionante, para uma das duas artrias significativas localizadas no tronco coronrio esquerdo (>
originadas da sua bifurcao38. 50%) ainda sinaliza a preferncia para o tratamento cirrgico,
O advento dos stents coronrios reativou o interesse em principalmente se envolve a bifurcao. Contudo, uma maior
sua utilizao nesse subgrupo angiogrfico, especialmente os liberalidade j granjeada para as estenoses de localizao
modelos farmacolgicos. Esse dispositivo tem a capacidade ostial e no corpo, sem envolver a bifurcao, associada
de oferecer taxas de reestenose significativamente menores disponibilidade da utilizao de stents farmacolgicos. Os
e, portanto, torna-se foco de estudo, como uma opo vivel. resultados futuros devem promover maior esclarecimento.
Interveno coronria percutnea multiarterial Recomendao Nvel de evidncia

Pacientes com estenoses coronrias mltiplas, anatomia coronria,
I A
favorvel, funo ventricular esquerda preservada e no-diabticos
Doena arterial coronria mltipla, diabticos ou no, com evidncias de alto risco
cirrgico, como reoperao, disfuno ventricular esquerda significativa (frao de IIa B
ejeo < 35%) e/ou morbidades clnicas associadas, com expectativa de vida < 5 anos
Pacientes com estenoses coronrias duplas ou triplas, associadas estenose proximal
da artria descendente anterior, com funo ventricular esquerda reduzida (frao de
IIb B
ejeo < 50%), diabticos, mas com anatomia coronria favorvel para abordagem
percutnea
Interveno coronria percutnea para o tronco da artria coronria

esquerda no protegido por revascularizao cirrgica prvia
Estenose no tronco da artria coronria esquerda com evidncias de alto risco cirrgico,
como reoperao, disfuno ventricular esquerda significativa (frao de ejeo < 35%) IIa C
e/ou morbidades clnicas associadas, com expectativa de vida < 5 anos
Estenose no tronco da artria coronria esquerda em pacientes desprovidos
IIb B
de fatores de risco promotores de alto risco cirrgico

Diretrizes
6. Mtodos adjuntos de imagem e indicada, reduzindo as taxas de eventos adversos maiores ao

final de um ano98.
diagnstico invasivo
No auxlio ao implante dos stents coronrios como um
dos componentes de uma estratgia combinada com a ICP,
6.1. Ultra-som intracoronrio
diversos estudos controlados avaliaram o ultrasom como um
O ultra-som intracoronrio uma tcnica de acesso mtodo adjunto para guiar seu implante. Em metanlise que
invasivo que permite a aquisio de imagens tomogrficas incluiu nove estudos (2.972 pacientes), sua utilizao no
dinmicas, in vivo, da luz e da parede vascular, sendo proporcionou reduo das taxas de bito ou infarto aps
considerado, at o presente momento, um dos melhores seis meses (RC = 1,13; IC 95%, 0,79 a 1,61; p = 0,5)99. No
mtodos de imagem invasivos para a devida anlise clnica entanto, aqueles pacientes em que o implante dos stents foi
das caractersticas (quantitativas e qualitativas) da aterosclerose orientado por meio do ultra-som intracoronrio apresentaram
coronria95,96. taxas de necessidade de repetio de procedimentos de
Sua utilizao se estende desde o auxlio diagnstico at revascularizao (reestenose clnica) menores (RC = 0,62; IC
o monitoramento de uma ICP. Como mtodo diagnstico, 95%, 0,49 a 0,78; p = 0,00003), alm de taxas de reestenose
estudos seriados demonstraram que capaz de predizer o angiogrfica tambm mais reduzidas (RC = 0,75; IC 95%, 0,60
prognstico e melhor selecionar a teraputica de pacientes a 0,94; p = 0,01), em comparao aos implantes monitorados
com leses coronrias intermedirias (50%-70%) e duvidosas somente por meio de angiografia99.
localizadas no tronco da artria coronria esquerda, nas Com o advento dos stents farmacolgicos, a complexidade
quais a interpretao isolada da cinecoronariografia no dos casos submetidos a ICP com esses dispositivos se tornou
elucidativa97. Em relao s estenoses moderadas (50%-70% progressivamente maior. Para tanto, com freqncia, se faz
na cinecoronariografia), uma srie controlada com seguimento necessrio o implante de mltiplos dispositivos, por vezes
clnico de um ano evidenciou que aqueles pacientes com sobrepostos ou localizados em bifurcaes. Tendo em vista a
estenoses coronrias quantificadas nesses limites, em que preocupao com a segurana tardia, identificou-se, por meio
o ultra-som revela uma rea luminal mnima maior que 4,0 do ultra-som intracoronrio, que um porcentual varivel de
mm2, usufruram evoluo clnica significativamente melhor, casos com esse perfil de maior complexidade (10% a 30%)
com maior iseno da ocorrncia de desfechos maiores que no logra obter, somente com o controle angiogrfico, os
aqueles enfermos com valores de rea luminal inferiores. critrios timos desejados, e esses casos estariam assim mais
Segundo os autores, esses critrios so vlidos e consistentes propensos ocorrncia de fenmenos de trombose tardia15.
para vasos coronrios de calibre moderado (dimetro de Portanto, sua utilizao rotineira em casos que denotem
referncia mdio de 3,0 mm) e no so considerados maior complexidade pode se constituir em ferramenta
aplicveis a vasos muito calibrosos (> 3,5 mm) ou reduzidos consistente para a elevao da segurana tardia. Estudos
(< 2,5 mm). Nos pacientes que apresentam reas luminais controlados, em andamento, pretendem definir a robustez
reduzidas e estenose moderada, uma ICP, se factvel, estaria dessa recomendao38.
Ultra-Som Intracoronrio na cardiologia intervencionista Recomendao Nvel de evidncia

Avaliao de estenose coronria de grau moderado
IIa B
(50%-70% do porcentual de estenose) cinecoronariografia*
Monitorao rotineira da interveno coronria percutnea com
IIa A
implante de stents coronrios
Avaliao da presena de doena arterial coronria em pacientes
IIb C
submetidos a transplante cardaco
* Mensurada por meio de angiografia coronria quantitativa.
6.2. Medida de presso intracoronria e reserva intracoronria ou sistmica). Esse ndice representa a frao
fracionada de fluxo do miocrdio do fluxo miocrdico mximo normal que poder ser atingido,
A mensurao da presso intracoronria efetivada de a despeito da presena da estenose. Para fins prticos, o
maneira invasiva, semelhana da realizao de uma ICP, clculo da reserva fracionada obtido dividindo-se a presso
por meio da ultrapassagem de fio-guia 0,014 com sensor de mdia distal da artria coronria (presso distal estenose)
presso localizado a 3 cm de sua extremidade distal. pela presso mdia da aorta mensurada pelo cateter-guia,
A reserva fracionada de fluxo do miocrdio definida durante hiperemia mxima100. Estudos experimentais e clnicos
como a relao entre o fluxo de sangue no vaso coronrio demonstram que a reserva fracionada de fluxo miocrdico
estentico e o fluxo nesse mesmo vaso na ausncia de um ndice confivel e robusto, especfico para cada vaso e
estenose, durante hiperemia mxima (induzida por adenosina obstruo, til para avaliar o fluxo colateral, de determinaes

Diretrizes
rpidas, reprodutveis, sem sofrer influncia de outros fatores de ICP ou a investigao de possveis obstrues coronrias
hemodinmicos e pouco dependente do estado funcional da duvidosas19,38,100-104. Considera-se que a reserva fracionada
microcirculao coronria101. apresenta valor normal de 1, que valores menores que 0,75
A mensurao da reserva fracionada permite a identificao so indicativos de isquemia, e que valores maiores que 0,94
de pequenas alteraes na resistncia ao fluxo coronrio, so indicativos de sua normalizao, objetivos almejados por
podendo ser utilizada para guiar a realizao de procedimentos uma ICP rotulada como bem sucedida 100-102.
Medida de presso intracoronria e reserva fracionada de fluxo do miocrdio na

cardiologia intervencionista
Alternativa realizao de teste no-invasivo detector de isquemia miocrdica (caso
seja invivel ou inconclusivo) para determinar a necessidade de realizar interveno IIa B
coronria percutnea
Avaliao de estenose coronria de grau moderado (50%-70% do porcentual de
IIa B
estenose) cinecoronariografia*
Monitorao rotineira da interveno coronria percutnea com o implante de stents
IIb B
coronrios
* Mensurada por meio de angiografia coronria quantitativa.
7. Dispositivos percutneos adjuntos ateroma calcificada, na medida em que a oliva de diamante,

girando a altas velocidades (14,0000-18,0000 rpm), promove
a pulverizao da placa. Podem ocorrer fenmenos de
7.1. Aterectomia Rotacional (RotablatorTM)
espasmo significativo e comprometimento do fluxo coronrio,
A presena de calcificao acentuada localizada nos vasos devendo-se dominar o tratamento farmacolgico adequado
coronrios um dos principais fatores para o insucesso ou a desses transtornos38,103-109.
obteno de resultado desfavorvel de uma ICP. Por vezes, as
A aterectomia rotacional tambm tem sido sugerida
estenoses com alto grau de rigidez, no dilatveis por meio como um mtodo adjunto para o tratamento da reestenose
da insuflao a alta presses de bales no complacentes, intra-stent, j que a ablao de tecido neointimal excessivo
impedem a finalizao do procedimento com o implante do poderia ser mais eficaz que a compresso e extruso desse
stent coronrio19,38,103. tecido, por meio da dilatao com balo. Contudo, as sries
A utilizao da aterectomia rotacional previamente controladas agruparam nmero limitado de pacientes, e
efetivao da ICP, aps a constatao da rigidez excessiva encontraram resultados divergentes, no sendo possvel,
de uma obstruo coronria, auxilia na modificao da at o momento, exarar recomendaes consistentes que
composio da placa calcificada, facilitando o processo de valorizem sua utilizao no tratamento dessa complicao
dilatao mecnica103. Esse dispositivo pode superar a placa de angiogrfica tardia107-110.
Recomendao e nvel de evidncia interveno coronria percutnea com

aterectomia rotacional (Rotablator )
Tratamento adjunto de leses fibrticas ou com extensa calcificao que
I B
no podem ser ultrapassadas ou dilatadas com balo
7.2. Cateter-balo cortador (Cutting Balloon) Esse dispositivo encontra um nicho de prescrio como
O cateter-balo cortador, ou Cutting Balloon (CB), mtodo adjunto ICP, nas situaes em que se antecipa
consiste de um cateter dotado de trs ou quatro lminas ou se encontra maior resistncia dilatao com o balo,
cortantes, aderidas longitudinalmente sobre um balo no principalmente diante de calcificao coronria macia19,38,111.
complacente. Dessa forma, o alinhamento das lminas permite O CB pode ser assim utilizado efetuando-se a pr-dilatao
que a ruptura da placa possa ser executada de modo mais dessas estenoses rgidas. Recomenda-se evitar sua utilizao
progressivo e controlado111. com a evidncia de trombo intracoronrio ou estenoses de

Diretrizes
contorno muito irregular e ulceradas, assim como diante da do cateter-balo. Contudo, estudo controlado e comparativo
localizao de estenoses em curvaturas acentuadas. por meio randmico no logrou demonstrar benefcios tardios
A outra recomendao para sua prescrio no tratamento significativos, como a reduo das taxas de nova revascularizao
da reestenose intra-stent112,113. A associao dessas lminas com tardia. Nesse estudo, o CB demonstrou apenas algumas vantagens
o balo em um mesmo dispositivo permite que o CB obtenha secundrias, como a menor necessidade de utilizar mltiplos
melhor estabilidade e controle da dilatao da reestenose de bales e reduo do implante de stents adicionais, assim como
stents previamente implantados, sem o deslizamento abrupto maior estabilidade desse dispositivo em comparao ao cateter-
e de difcil controle observado quando do emprego apenas balo, quando da insuflao (6,5% versus 25,1%; p < 0,01)110.
Interveno coronria percutnea com o cateter-balo cortador

(Cutting Balloon )
Tratamento adjunto de leses fibrticas ou com extensa calcificao que
IIa C
no podem ser ultrapassadas ou dilatadas com balo
Tratamento da reestenose intra-sent IIb B
7.3. Dispositivos de proteo distal da circulao coronria significativa relacionada ocorrncia de desfechos adversos
e aspirao intracoronrios maiores entre os dois modelos que justifique recomendar a
Os pacientes submetidos a ICP esto expostos ao risco de superioridade de um em relao ao outro115.
embolizao distal relacionado liberao no-controlada Os dispositivos de aspirao intracoronrios tambm
de material aterotrombtico originado da estenose coronria, exibem duas modalidades de funcionamento dos cateteres,
seja antes ou aps o implante de stents coronrios, em uma com auxlio de motorizao mecnica a baixas rotaes
pacientes tratados na vigncia de sndromes estveis como e outra por meio de aspirao manual, com seringa, a critrio
instveis114. e controle do operador116.
Esse fenmeno pode determinar alteraes no fluxo coronrio
(no-reflow e slow flow) com conseqente comprometimento 7.3.1. Aplicao nos enxertos de veia safena
da perfuso miocrdica, evidncia de isquemia miocrdica Seis estudos controlados j foram efetivados com esses
aguda, IAM de graus variveis, instabilidade hemodinmica dispositivos dedicados e aplicados exclusivamente em
e aumento da mortalidade38,114. enxertos degenerados de veia safena, somando cerca de 4
Os mecanismos envolvidos na fisiopatologia desse mil pacientes (n = 3.992) submetidos a ICP com implante
comprometimento do fluxo coronrio ainda no so de stents coronrios, com ou sem proteo distal. Essas sries
completamente conhecidos. Sabe-se que so resultados de tambm incluem a anlise comparativa entre filtros oclusivos
disfuno endotelial provocada pela liberao de radicais e passivos, e anlise comparativa randmica entre os dois
livres e fatores humorais, vasoespamo, embolizao de modelos de filtros descritos115.
material trombtico, fibrina e fragmentos ateromatosos, alm A grande variao do perfil angiogrfico uma constatao
de edema intersticial com hemorragia intramural114. Esse risco freqente nesse tipo de conduto, com enxertos tratados de
mais elevado no tratamento intervencionista dos enxertos dimetro desde 2,8 mm at 6,0 mm, e a incidncia relatada
de veia safena e em pacientes submetidos a ICP nas primeiras de eventos adversos maiores nessas sries variou bastante
horas do IAM114,115. tambm, de 4% at 50%115.
Existem duas modalidades de protetores da circulao A ocorrncia de eventos adversos maiores, ao final de 30
distal coronria, quais sejam: filtros de captura mediante a dias, foi significativamente menor nos pacientes submetidos
ocluso por meio da insuflao de um balo (n = 3) proximal a ICP com implante de stent associado proteo distal da
e/ou distal ocluso (o mais comum) e os modelos por circulao coronria (9,6%; n = 3.286) que nos submetidos
captura passiva, isto , dotados de uma rede na extremidade sem dispositivo de proteo distal (13,8%; n = 672; p
distal do cateter (n = 4). Os primeiros promovem isquemia = 0,001). Essa reduo est relacionada preveno da
miocrdica tanto mais prolongada for a insuflao do balo de ocorrncia de IAM, principalmente sem onda Q, sem contudo
bloqueio distal. Esses modelos requerem curva de aprendizado alterar o desfecho maior, a mortalidade115.
para que esse processo seja expedito o suficiente para que Registros e relatos da prtica clnica evidenciam que, mesmo
no desencadeie sinais e sintomas de isquemia miocrdica diante desse benefcio, apenas 50% dos procedimentos com
expressivos. O segundo modelo tem utilizao mais amigvel implante de stents coronrios em enxertos de veia safena so
e de aprendizado mais rpido. Nas sries comparativas e amparados com dispositivos de proteo distal. Em alguns casos
controladas entre as duas modalidades de filtros, apesar de no a justificativa anatmica, pela exigidade de vaso epicrdico
lograrem um consenso absoluto, no se encontrou diferena distal com calibre suficiente para abrigar o cateter, seja para

Diretrizes
acomodao do balo oclusivo ou rede protetora, estenoses Desfechos secundrios foram beneficiados com a utilizao
suboclusivas e calcificadas, que dificultam a passagem do dos dispositivos, com maiores taxas de restabelecimento do
dispositivo de proteo e mesmo a evidncia de estenoses fluxo coronrio antergrado (TIMI grau 3) entre os pacientes
focais e ostiais, que, na interpretao do intervencionista randomicamente selecionados para proteo e/ou aspirao
responsvel, demandam menor risco para a ocorrncia de (89,4% versus 87,1%; p = 0,03)116.
embolizao de material aterotrombtico115,117. Aps a publicao dessa metanlise, dois ensaios foram
Estudo efetuando um modelo de predio de risco, reunindo apresentados. O primeiro deles o ensaio DEDICATION
e analisando esses mesmos pacientes, identificou as duas variveis (Drug Elution and Distal Protection in STElevation Myocardial
independentes para a ocorrncia de desfechos adversos maiores Infarction), que comparou randomicamente o implante de stents
em procedimentos efetivados em enxertos de veia safena, com farmacolgicos na vigncia do IAM com ou sem proteo distal de
ou sem filtro de proteo distal, quais sejam o volume de placa filtro no-oclusivo (n = 626 pacientes). A ocorrncia de desfechos
angiogrfico e o escore de degenerao117. adversos maiores aos 30 dias aps a realizao do procedimento
Quanto mais elevados forem esses dois escores, elaborados e em pacientes infartados foi similar, com ou sem proteo de
obtidos por meio da relao entre o dimetro de referncia do dispositivo filtrante (5,4% versus 3,2%; p = 0,17)118.
enxerto e a extenso da leso, maiores as chances para ocorrncia O segundo estudo a pesquisa TAPAS (Thrombus Aspiration
de eventos adversos maiores combinados, variando de 8% at during Primary Percutaneous Coronary Intervention), que reuniu
35,5% nos pacientes que no utilizaram filtros, e de 5% a 22,8% 1.017 infartados e comparou, por meio randmico, pacientes
naqueles protegidos por filtro. Denota-se que o efeito protetor submetidos a ICP primria (com implante de stents coronrios)
homogneo, consistente e significativo em toda a gama de com ou sem a utilizao de aspirao manual distal prvia
escores de degenerao, com reduo de risco variando de 39% ao implante da endoprtese. A aspirao foi efetivada em
em graus menores de risco at 36% no extremo oposto117. todos os infartados selecionados para essa estratgia, com ou
sem evidncia de carga angiogrfica trombtica. Os objetivos
7.3.2. Aplicao no infarto agudo do miocrdio primrios foram de relevncia secundria e foram favorveis
queles tratados com aspirao distal coronria sistemtica,
Diversos estudos controlados randmicos foram realizados, substanciado pela obteno de maior ndice de perfuso tecidual
a maioria sem lograr reunir o nmero de pacientes necessrio de grau 3 (46% versus 32%; p < 0,001) e resoluo superior a
para aferir possvel impacto nos desfechos maiores, como 70% do segmento ST (57% versus 44%; p < 0,001) aferida at
mortalidade e reinfarto116. trs horas aps o final do procedimento. Os dados de um ano de
At 2007, 21 estudos clnicos comparativos e randmicos seguimento demonstram que os resultados obtidos aos 30 dias
(ICP primria nas primeiras 12 horas do IAM, com implante foram sustentados, com reduo da mortalidade consistente de
de stents, com ou sem proteo distal) foram reunidos em acordo com o ndice de perfuso tecidual final do procedimento
uma metanlise, totalizando mais de 3 mil pacientes com (grau 3: 3,7% versus 6,1%; grau 2: 4,7% versus 7,6%; grau 0 ou
seguimento clnico imediato, isto , at 30 dias de evoluo 1: 11,0% versus 14,8%; p = 0,001)119.
(n = 3.721). Dentre esses estudos, oito reuniram sries com A recomendao neste momento que novas pesquisas
filtros de proteo distal e os demais com aspiradores de corroborem e sustentem os achados do estudo citado, permitindo
material intracoronrio, sejam eles passivos ou ativos, movidos ento sua prescrio e incorporao na prtica clnica diria. No
por algum dispositivo motorizado ou manual116. cenrio do IAM, outras estratgias distintas da ICP primria, como
Nessa reviso sistemtica, no foi possvel detectar modificao a facilitao, tambm motivaram entusiasmo inicial em ensaios
nos desfechos adversos maiores, principalmente na varivel unicntricos e com amostra reduzida de enfermos, avaliando
mortalidade, seja naqueles que realizaram ICP primria com desfechos de quilate secundrio, porm ao serem ampliadas e
implante de stents com proteo ou aspirao distal (2,5%; n aferidas em ensaios multicntricos e com amostra expressiva no
= 1.877) ou sem esses dispositivos (2,6%; n = 1.844; p = NS). lograram a comprovao esperada52,53.
Interveno coronria percutnea com a assistncia de dispositivos de proteo

distal e aspirao intracoronrios
Dispositivo de proteo para a circulao coronria distal na interveno coronria
I A
percutnea com implante de stents em enxertos de veia safena coronrios
Dispositivo de aspirao manual intracoronrio na interveno coronria percutnea
IIa B
primria
Dispositivo de proteo circulao coronria distal na interveno
IIb A
coronria percutnea primria
Dispositivo de aspirao intracoronrio manual ou motorizado na interveno coronria
III B
percutnea em enxertos de veia safena coronrios
Dispositivo de aspirao motorizado intracoronrio na interveno coronria percutnea
III A
primria

Diretrizes
7.4. Balo Intra-artico necessria. Sua instalao requer no s o treinamento

o dispositivo mais utilizado na cardiologia intervencionista do cardiologista intervencionista quanto a suas indicaes
para fornecer suporte circulatrio em pacientes portadores e contra-indicaes, mas tambm de toda a equipe
de disfuno ventricular esquerda significativa (frao de que o manusear posteriormente a sua prescrio, com
ejeo < 30%), por meio da contrapulsao artica, de a finalidade de obter o melhor desempenho e evitar
manuseio universal, e a manuteno por vrios dias, se complicaes57,120,121.
Interveno coronria percutnea com assistncia do balo intra-artico Recomendao Nvel de evidncia
Choque cardiognico I A
Interveno coronria percutnea com insucesso, evidncia de isquemia miocrdica
I C
aguda e instabilidade hemodinmica
Instalao profiltica em pacientes de alto risco para realizao de interveno coronria
percutnea (frao de ejeo < 30% e estenose no tronco de artria coronria esquerda
IIa B
no-protegido, multiarteriais complexos e vaso coronrio de circulao antergrada
derradeira)
8. Stents coronrios Desta feita, sua utilizao tornou-se crescente e consistente,

e em diversos registros nacionais e internacionais o
porcentual de sua participao como dispositivo finalizador
8.1. Stents no-farmacolgicos
de revascularizao do miocrdio percutnea atinge cifras
O stent coronrio uma rtese destinada ao implante superiores a 95%1.
definitivo no leito arterial coronrio, com o objetivo de ampliar
No Brasil, essa robusta evidncia acerca de sua segurana
o dimetro do vaso obstrudo, consistindo em uma malha
imediata e eficcia tardia tambm foi constatada, reduzindo
metlica expansvel confeccionada a partir da matria-prima
drasticamente a morbidade hospitalar do procedimento
de ao inoxidvel ou outras ligas, cortada a laser com preciso
(ocluso do vaso tratado, cirurgia de revascularizao de
submilimtrica. Esse dispositivo acoplado a um cateter-balo
emergncia e bito aps ICP somente com o cateter-balo)
de entrega para o implante nos vasos coronrios3,19,38.
e promovendo um procedimento previsvel, seguro (taxas
O primeiro stent coronrio expansivo por balo foi de sucesso > 95%), tornando-se equalizador das diversas
implantado por Sousa e equipe, em colaborao com os apresentaes clnicas e angiogrficas relacionadas doena
idealizadores de um dos primeiros modelos desse tipo de arterial coronria. Alm dos benefcios imediatos, o implante
dispositivo coronrio, Jlio Palmaz e Richard Schatz, em dos stents, de maneira abrangente, reduziu a reestenose
dezembro de 1987, em So Paulo, SP, no Hospital do Corao. coronria em 30%, quando comparado ao isolada do
Esse dispositivo pioneiro aprimorado com algumas modificaes cateter-balo2,3,125-128.
(haste articulada central de 1 mm conectando duas pores
de uma prtese de ao inoxidvel com desenho sinusoidal) foi Em janeiro de 2000, no Brasil, os stents coronrios foram
patenteado como stent de Palmaz-SchatzTM e, a partir de 1991, incorporados lista de procedimentos reembolsados pelo
foi liberado para a prtica clnica no Brasil3. Sistema nico de Sade (SUS). Existem registrados na Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) mais de 20 marcas
A introduo do conceito de implante timo do stent distintas de stents coronrios expansveis por balo, metlicos
coronrio, por Colombo et al., em 1995, ampliou de maneira e no-farmacolgicos2,3.
expressiva a segurana do procedimento122. Os autores
evidenciaram, com o auxlio do ultra-som intracoronrio, At o presente momento, existem poucas evidncias
que insuflaes adicionais com altas presses ( 12 atm), dentre os stents no-farmacolgicos que promovam diferenas
praticadas aps a liberao do stent, proporcionavam ganhos significativas de desempenho entre os inmeros modelos
expressivos na sua expanso, na geometria da luz e na disponveis. So utilizados, na prtica clnica atual, stents
aposio das hastes, reduzindo os distrbios provocadores metlicos de ao inoxidvel, cromo-cobalto e titnio, que
de normalidades no fluxo coronrio epicrdico e, com isso, o apresentam diferenas de desempenho de acordo com a
fenmeno da trombose prottica. Associada a essas mudanas caracterstica prpria desses materiais, no sendo, contudo,
tcnicas importantes, foi proposta uma simplificao da demonstrado por meio de estudos controlados, multicntricos
farmacoterapia adjunta, tanto no pr-tratamento como e randmicos, que exista inferioridade ou superioridade entre
aps o procedimento, demonstrando o benefcio superior esses stents em relao s taxas de reestenose coronria128.
dos antiplaquetrios (associao de cido acetilsaliclico e Contudo, pesquisas passadas evidenciaram com consistncia
tienopiridnicos) na preveno da trombose dos stents122-124. que stents com estrutura em mola, revestidos com ouro e

Diretrizes
auto-expansveis, exibiam resultados inferiores, promovendo medicamentos na estenose-alvo, concentradas nos primeiros
taxas mais elevadas de reestenose coronria que aqueles 15 a 30 dias aps o procedimento. Pesquisas demonstraram
tubulares, no revestidos e expansveis por balo128,129. Estudos que os stents farmacolgicos com a impregnao dos
controlados tambm evidenciaram que stents coronrios frmacos diretamente nas hastes metlicas, sem a utilizao
com hastes de espessura superior a 0,10 mm promoviam de polmeros, proporcionavam resultados significativamente
cifras mais elevadas de reestenose, devendo tambm ser inferiores e no obtinham a reduo desejada da hiperplasia
evitados130,131. Os modelos de stents com essas caractersticas intimal, ou seja, ausncia da eficcia pretendida137,139.
ou foram retirados da prtica clnica ou sofreram rejeio por Os stents farmacolgicos disponveis so dispositivos que
parte dos cardiologistas intervencionistas e progressivamente foram idealizados objetivando a preveno e o tratamento
foram abandonados132. da reestenose coronria (reduo da hiperplasia mio-
Com os avanos tecnolgicos, um nmero crescente e intimal). Os frmacos utilizados atuam sobre os mecanismos
diverso de stents encontra-se disposio para utilizao na fisiopatolgicos que determinam a hiperplasia neo-intimal
prtica clnica brasileira. importante manter critrios para intra-stent, com o intuito de reduzir o risco de reestenose
seleo desses stents, procurando utilizar produtos que atendam tardia140-142.
s necessidades bsicas de segurana imediata e eficcia tardia, O estudo pioneiro a testar a eficcia e a segurana de stents
padronizadas nos ensaios clnicos consagrados. farmacolgicos, com liberao de sirolimus, foi realizado no
O stent coronrio escolhido deve ser montado sobre Brasil, sendo o primeiro stent farmacolgico implantado em
um balo com capacidade de atingir altas presses de termos internacionais, em Dezembro de 1999, no Instituto
insuflao (12-20 atm), com caracterstica de pouca ou de Dante Pazzanese de Cardiologia de So Paulo, SP, por Sousa et
semicomplacncia, com radiopacidade suficiente para que al.143-144 . Foram recrutados 30 pacientes portadores de doena
seja visualizado sem, entretanto, ser excessivo, que perturbe coronria uniarterial, e a eficcia tardia, com a reduo da
a anlise angiogrfica do procedimento, com hastes de hiperplasia mio-intimal, foi documentada em estudos seqenciais
espessura inferior a 0,10 mm, proporcionando cobertura do angiogrficos e tambm por meio de ultra-som intracoronrio,
vaso superior a 0,70 mm, com perfil de cruzamento inferior aos 4, 12, 24 e 48 meses ps implante. No foram observados
a 1,10 mm, que possibilite a prtica do implante sem pr- casos de reestenose intra-stent at dois anos de seguimento,
dilatao, com recolhimento e encurtamento mnimo (inferior e apenas um paciente apresentou reestenose no segmento
a 3%) e que seja compatvel com cateteres de calibre maiores tratado, necessitando de nova ICP. Essa srie foi responsvel
ou iguais a 5 French132,133. pela viabilizao desse dispositivo e impulsionadora dos passos
seguintes na pesquisa clnica143,144.
8.2. Stents farmacolgicos
A reestenose intra-stent uma limitao dos stents 8.2.1. Critrios para anlise e seleo de stents
coronrios. O mecanismo principal a ocorrncia de farmacolgicos
hiperplasia mio-intimal excessiva, reobstruindo a luz do Diversos stents farmacolgicos foram projetados, desde
vaso em cerca de 15% a 45% dos casos134. O processo o primeiro momento, porm a maioria no apresentou
sofre mltiplas influncias, seja de variveis clnicas, como a resultados comprobatrios de segurana imediata e eficcia
presena de diabete melito, seja de variveis angiogrficas, tardia suficientes que permitissem sua aplicao em sries
como o dimetro do vaso-alvo inferior a 2,5 mm ou de com nmero mais amplo de pacientes, sendo abandonados
estenoses com extenso superior a 35 mm. Tambm sofre aps a demonstrao de sua ineficincia137,145-148.
influncia de variveis relacionadas ao procedimento, como Dentre eles, dois stents farmacolgicos polimricos
o comprimento do stent ou a verificao de resultados finais lograram ultrapassar os estudos iniciais de segurana e eficcia
imperfeitos6,17,18,135,136. e seguiram um programa sistemtico com a elaborao
Todas as tentativas de reduzir a reestenose na era do de sries controladas, multicntricas, com comparao
balo, com administrao de frmacos de diversas naturezas, randmica e dotadas de poder estatstico suficiente para
no lograram sucesso nos estudos randomizados, nos quais uma anlise comparativa com os stents no-farmacolgicos,
houve a comparao do princpio ativo com o placebo. Aps incluindo estudo angiogrfico seriado tardio (nove meses de
o advento dos stents, os frmacos novamente mostraram-se evoluo), e em grande parte tambm com anlise ultra-
ineficientes quando administrados por via sistmica137,138. sonogrfica tardia (porcentual predeterminado do grupo total
de pacientes recrutados por estudo)137,145-148.
Os stents farmacolgicos fundamentam-se no princpio
da administrao local, utilizando o prprio stent como Esses dispositivos carreiam no stent polimrico a eluio de
plataforma para carrear o princpio bioativo. Ao aplicar a sirolimus (rapamicina) e de paclitaxel, o primeiro um antibitico
substncia diretamente sobre a leso a ser tratada, possibilita macroldeo utilizado na imunossupresso de transplantes e o
que o frmaco seja liberado de modo controlado, em altas segundo, um quimioterpico potente prescrito no tratamento
concentraes locais, porm com baixas concentraes de neoplasia de mama e aparelho reprodutor feminino. Ambos
sistmicas, elevando a ao sobre o vaso-alvo e minimizando so confeccionados de ao inoxidvel137,145-148.
os riscos de efeitos colaterais sistmicos. So dispositivos Aps essas sries, diversos outros dispositivos j foram
metlicos semelhantes queles no-farmacolgicos, porm produzidos, contendo a trade de fundamentos bsicos desses
revestidos com polmeros aos quais so adsorvidas substncias dois projetos iniciais, quais sejam: um stent de liga metlica
antiproliferativas, possibilitando a liberao controlada de expansvel por balo, dotado da eluio de um frmaco com

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ao antiproliferativa eficaz e liberado por meio de polmero pesquisa clnica tambm sistemtico e progressivo (Estudos
durvel ou mesmo biodegradvel137,145-148. TAXUS I at VI), desde pacientes de perfil de risco menor at
No Brasil, a ANVISA concedeu o registro e a liberao para aqueles de complexidade maior, reunindo 3.445 enfermos
a utilizao na prtica clnica da cardiologia intervencionista portadores de doena arterial coronria, comparados a um
de 12 modelos distintos de stents farmacolgicos, at o final stent no-farmacolgico, tambm de modo randmico152,153.
do primeiro trimestre de 2008. Esses protocolos contemplaram enfermos com angina estvel,
instvel, diabticos e no-diabticos, portadores de estenoses
A recomendao para escolha de um desses dispositivos
localizadas em artrias coronrias naturais, sem tratamento
para a aplicao clnica est fundamentada na comprovao
percutneo prvio, com dimetro de referncia superior a
de sua segurana manifesta por evidncias consistentes de
2,25 mm e inferior a 4,0 mm e com extenso de at 46 mm. A
baixas taxas de trombose, sejam imediatas at muito tardias,
reestenose angiogrfica segmentar (intra-stent e bordas) tambm
e a documentao da eficcia necessria, compreendendo a
foi reduzida de modo significativo (12,3% versus 29,9%; p <
reduo das taxas de reestenoses angiogrficas e clnicas, em
0,001), comprovada com menor perda luminal tardia intra-
ensaios clnicos comparativos de superioridade (comparao
stent (0,41 0,54 mm versus 0,89 0,58 mm; p < 0,001),
com stents no-farmacolgicos) ou no inferioridade
no cotejamento entre pacientes que receberam implante de
(comparao com um stent farmacolgico com segurana e
stents com eluio de paclitaxel versus no-farmacolgicos,
eficcia j comprovadas)149.
respectivamente154. A reduo das taxas de reestenose foi aferida
Alm disso, e diante da preocupao existente com com uma necessidade significativamente menor de submeter
a segurana tardia e o risco da ocorrncia de fenmenos os pacientes a novos procedimentos de revascularizao em
trombticos protticos muito tardios (mais de um ano aps o decorrncia do retorno da angina sintomtica ou de evidncia de
procedimento), recomenda-se que os novos ensaios clnicos isquemia miocrdica silenciosa (5,8% versus 14,8%; p < 0,001).
dedicados pesquisa dos stents farmacolgicos ampliem o Diante desses resultados, o stent farmacolgico com eluio de
seguimento clnico de seus protocolos para um perodo mnimo paclitaxel tornou-se o segundo dispositivo a ser incorporado
de dois anos de evoluo, com a confirmao da sobrevida prtica clnica, quase 12 meses aps o primeiro152,153.
livre de eventos adversos maiores tardios, quais sejam, novos A anlise controlada do seguimento clnico de quatro anos
procedimentos de revascularizao (leso-alvo), ocorrncia de desses dois dispositivos foi apresentada em conjunto e evidenciou
IAM e bito, quando comparados com os respectivos grupos de taxas de mortalidade (6,7% versus 5,3%; p = 0,23), IAM (6,2%
controle randmico ou em registros controlados, com os devidos versus 6,4%; p = 0,86) e trombose dos stents (1,2% versus 0,6%;
ajustes, de acordo com as variaes clnicas e angiogrficas p = 0,20) similares, e reduo significativa e sustentada da
analisadas (Tabela 8)149-151. necessidade de repetir novos procedimentos de revascularizao
para a leso-alvo (7,8% versus 23,6%; p < 0,001) nos pacientes
8.2.2. Pesquisas com os stents farmacolgicos tratados com stents com eluio de sirolimus, comparado com
Os ensaios RAVEL (Randomized Comparison of a Sirolimus- stents no-farmacolgicos. Taxas de mortalidade (6,6% versus
Eluting Stent With a Standard Stent For Coronary Revascularization), 6,1%; p = 0,68), IAM (7,0% versus 6,3%; p = 0,60) e trombose
SIRIUS (Sirolimus-Eluting Stents versus Standard Stents in Patients dos stents (1,3% versus 0,9%; p = 0,30) tambm foram similares,
with Stenosis in a Native Coronary Artery) e seus satlites (C- tendo sido observada evidncia de significativa e sustentada
SIRIUS e E-SIRIUS) demonstram de modo marcante a eficcia reduo na necessidade de repetir novos procedimentos de
tardia do stent farmacolgico com eluio de sirolimus em revascularizao para leso-alvo (10,1% versus 20,0%; p <
comparao ao no-farmacolgico, reunindo 1.791 pacientes. 0,001) naqueles que receberam stents com eluio de paclitaxel
Essas sries incluram pacientes com angina estvel e instvel, comparados aos stents no-farmacolgicos17.
diabticos e no-diabticos, com estenoses em artrias coronrias Mais recentemente, outros dois stents farmacolgicos
naturais e sem tratamento percutneo prvio, de extenso < 30 comprovaram segurana e eficcia, com uma programao
mm, localizadas em vasos com dimetros de referncia superiores de pesquisa clnica com sistemtica e critrios semelhantes
a 2,50 mm e menores ou iguais a 3,50 mm. A reestenose aos dois dispositivos pioneiros, demonstrando sries robustas
angiogrfica foi reduzida em mdia para taxas inferiores a 10% de pacientes e dotadas de seguimento tanto clnico como
(versus 35%, em mdia, dos quatro estudos citados versus os angiogrfico. Podem ser considerados a segunda gerao de
stents no-farmacolgicos; p < 0,001) e a necessidade de repetir dispositivos dessa categoria, com bales e stents de menor
um novo procedimento de revascularizao para taxas inferiores perfil, polmeros e frmacos que proporcionam eficincia
a 5% (versus 18%, em mdia, dos quatro estudos citados versus semelhante da primeira gerao, mas com evidncias de
os stent no-farmacolgico; p < 0,001). Na anlise por meio do menor risco para ocorrncia de trombose tardia, elevando a
ultra-som intracoronrio e da angiografia coronria quantitativa, segurana tardia155,156.
a perda luminal tardia relacionada hiperplasia mio-intimal O stent com eluio de zotarolimus uma endoprtese
cicatricial foi drasticamente menor (0,01 0,33 mm versus metlica, de cromo-cobalto, com polmero durvel de
0,80 0,53 mm; p < 0,001), justificando a repercusso clnica fosforilcolina e o frmaco eludo, um anlogo sinttico
observada. O benefcio clnico foi comprovado e mantido por do sirolimus, com mecanismo de ao similar e ao
quatro anos de seguimento clnico. Com esses resultados, o antiproliferativa155. As sries de ensaios clnicos (ENDEAVOR II
stent farmacolgico com eluio de sirolimus foi o primeiro a ser at IV) foram projetadas para a anlise comparativa por meio
liberado na prtica clnica brasileira, em maio de 2002152,153. randmico, inicialmente versus um stent no-farmacolgico
O stent com eluio de paclitaxel seguiu um programa de (ENDEAVOR II), e as seguintes com outros stents farmacolgicos

Diretrizes
Tabela 8 - Critrios e recomendaes para a seleo de um stent farmacolgico
1 Versatilidade e flexibilidade (plataforma) Baixo perfil do dispositivo

Segurana tardia Mnimas taxas de trombose em estudos
2
(endotelizao) controlados e registros
3 Uso de antiplaquetrios Administrao 1 ano
Certificao do produto Estudo controlados, independentes, robustos, adjudicados e com
4
(qualificao da origem) seguimento clnico a longo prazo ( 2 anos)
Eficcia Reduo da reestenose com fornecimento
5
(nova revascularizao da leso-alvo) de durabilidade tardia
mencionados (ENDEAVOR III, comparativo com stent eluidor Os estudos da srie SPIRIT documentam a comparao
de sirolimus e ENDEAVOR IV, comparativo com stent eluidor de um stent eluidor de everolimus, um anlogo semi-
de paclitaxel). Na soma total desses estudos controlados foram sinttico do macroldeo sirolimus, tambm portador de
reunidos 3.181 pacientes155. ao imunossupressora, eludo por meio de um polmero
semelhana ao padro da linha de pesquisa dos demais biocompatvel, mas durvel, montado em um stent de cromo-
stents farmacolgicos, foi selecionada srie com enfermos cobalto de perfil muito baixo e balo expansvel156. O mesmo
portadores de angina estvel, instvel, diabticos e no- foi estudado em sries de no inferioridade cotejado com o
diabticos, com estenoses localizadas em artrias coronrias stent eluidor de paclitaxel (SPIRIT II e III), que reuniu 1.301
naturais, isentas de ICP prvia, com estenoses de comprimento pacientes159,160. Os enfermos dessas sries, semelhana dos
superior a 14 mm e inferior a 27 mm, dispostas em vasos estudos prvios, tambm eram portadores de angina estvel,
com dimetro de referncia superior a 2,25 mm e inferior a instvel, diabticos e no-diabticos, com evidncia de
3,50 mm. As sries ENDEAVOR devem ser analisadas de dois estenoses significativas ainda isentas de tratamento percutneo
modos distintos, pois no ensaio II o objetivo foi a aferio da prvio, localizadas em artrias coronrias naturais com
superioridade comparativa com os stents no-farmacolgicos dimetro varivel de 2,50 mm a 3,75 mm e comprimento
e nas sries III e IV, de no-inferioridade na comparao com inferior a 28 mm156,159,160.
outro stent farmacolgico155,157,158. Na srie III, o stent eluidor de everolimus demonstrou
Na srie II, o stent eluidor de zotarolimus reduziu em reduo significativa da perda luminal aos oito meses,
62% a reestenose intra-stent segmentar (13,3% versus 34,7%; na anlise angiogrfica, aps o procedimento inicial, em
p < 0,001) e a conseqente necessidade de repetio de comparao ao eluidor de paclitaxel (0,16 0,41 mm versus
procedimentos de revascularizao miocrdica ao final de 0,30 0,26 mm; p = 0,002), revelando tendncia para
nove meses em comparao a um stent no-farmacolgico menores taxas de reestenose segmentar (4,7% versus 8,9%; p
(4,6% versus 11,8%; p < 0,001). A perda luminal tardia foi = 0,07), respectivamente. Contudo, a necessidade de repetir
significativamente menor naqueles alocados para o tratamento novos procedimentos de revascularizao para a leso-alvo ao
com esse tipo de stent farmacolgico (0,61 0,46 mm versus final de um ano de evoluo clnica foi similar (3,4% versus
1,03 0,58 mm; p < 0,001)157. 5,6%; p = 0,12), com taxas de desfechos adversos maiores
tambm equivalentes (ocorrncia de bito ou IAM: 3,7%
Na srie III, ficou evidenciada a inferioridade na reduo
versus 5,0%; p = 0,39) assim como da ocorrncia de trombose
da reestenose angiogrfica em comparao com o stent
(qualquer evento suspeito: 1,7% versus 1,3%; p = 0,73), na
eluidor de sirolimus (11,7% versus 4,3%; p = 0,04), porm
respectiva comparao entre pacientes submetidos a ICP com
com reestenose clnica similar (6,3% versus 3,5%; p =
stents com eluio de everolimus e paclitaxel156.
0,34)158. Na srie IV, as reestenoses angiogrfica (15,3%
versus 10,4%; p = 0,20) e clnica (4,2% versus 2,7%; p = Um outro anlogo semi-sinttico do sirolimus, o biolimus A9,
0,31) foram similares na comparao com o stent eluidor tambm foi preparado para eluio em stent de ao inoxidvel,
de paclitaxel155. Cerca de 700 pacientes, inclusos na por meio de um polmero biodegradvel constitudo de cido
srie II, j completaram trs anos de evoluo clnica e poliltico. Sua aferio inicial, na comparao direta com um
evidenciaram baixas taxas de eventos adversos tardios, stent no-farmacolgico, demonstrou a eficcia em 122 pacientes
como a ocorrncia de morte (3,1% versus 4,5%; p = NS) com seguimento inicial de seis meses, reduzindo a perda da luz
e/ou IAM e bito cardiolgico (2,7% versus 4,3%; p = de maneira significativa (0,14 0,45 mm versus 0,40 0,41
NS), para ambos os dispositivos, farmacolgico ou no, mm; p = 0,004)161,162.
respectivamente, denotando a segurana tardia at o Novos projetos e pesquisas com stents farmacolgicos
perodo anotado, com manuteno do efeito desejado, qual esto em pleno andamento, seja com novos dispositivos,
seja a reduo de novos procedimentos de revascularizao frmacos, polmeros, assim como aferio de sua
para a leso-alvo (7,2% versus 14,6%; p < 0,001), naqueles durabilidade tardia, ocorrncia de eventos clnicos adversos
pacientes que efetivaram ICP com implante do stent eluidor a longo prazo e deliberao da estratgia teraputica
de zotarolimus ou no155. antiplaquetria mais adequada147,148.

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9. Recomendaes comparativas - sem ICP prvia, j submetidos a cirurgia de revascularizao do

miocrdio no passado, e com variao angiogrfica desde os
implante de stents farmacolgicos vs dimetros de referncia do vaso-alvo de 2,25 mm at 3,75 mm e
no -farmacolgicos nas diversas variveis com leses de comprimento mnimo de 10 mm at 40 mm153.
clnicas e angiogrficas
9.1. Diabete melito
Esses dispositivos foram idealizados com a finalidade
primeira de reduzir a hiperplasia mio-intimal excessiva, O diabete melito reconhecido como a nica varivel
principal promotora da reestenose coronria 143 . As clnica com poder independente para a ocorrncia de maiores
recomendaes a seguir so efetivadas mediante a anlise taxas de reestenose coronria. O sinergismo potencial da
comparativa com os stents no-farmacolgicos, em que associao com o tratamento de estenoses mais longas
a indicao clnica para a realizao de uma ICP j est localizadas em vasos de menor calibre eleva progressivamente
estabelecida e no mais motivo de discusso. Portanto, os riscos para sua ocorrncia6,128,154.
no se trata de outras recomendaes para as mesmas achado constante que os pacientes dependentes do
sndromes clnicas e subgrupos angiogrficos j dispostos tratamento com insulina exibem maiores taxas de proliferao mio-
nas sesses anteriores. O objetivo orientar quais seriam intimal, assim como aqueles que apresentam controle irregular da
as melhores recomendaes para a aplicao dos dois tipos glicemia ao longo dos anos, com baixa aderncia ao tratamento
de stents, at este momento, fornecendo maiores taxas de farmacolgico e controle dos fatores de risco, manifestos pela
segurana e eficcia para os pacientes submetidos a ICP. elevao das taxas de hemoglobina glicosilada163.
Sua fundamentao refere-se aos diversos estudos citados O advento dos stents farmacolgicos promoveu
na sesso anterior e compreendem pacientes tratados no amplo significativo impacto na reduo das taxas de reestenose e
espectro clnico da doena arterial coronria, desde a angina da necessidade de repetir procedimentos de revascularizao
crnica desencadeada pelo esforo fsico at o tratamento do miocrdio para a leso-alvo, como demonstra metanlise
intervencionista do IAM, com estenoses coronrias com ou j descrita em sesso anterior68
Recomendao e nvel de evidncia stent no-farmacolgico versus farmacolgico
Diabete Melito Recomendao Nvel de Evidncia

Implante de stent farmacolgico I A
9.2. Sndrome coronria aguda com ou sem supradesnvel revascularizao da leso-alvo (5,1% versus 12,6%; RR, 0,36;
do segmento ST IC 95%, 0,28-0,47; p < 0,001)164.
A anlise comparativa dedicada entre os dois tipos Registros multicntricos reportaram sinais de alarme
de stents (farmacolgicos ou no), por meio de estudos relacionados a sua utilizao nessa sndrome clnica, com taxas
controlados em pacientes submetidos a ICP na vigncia de trombose que chegavam a 7,3%. O que se depreende da
de uma sndrome coronria aguda sem supradesnvel do anlise minuciosa dos dados, porm, que o principal fator
segmento ST, no foi efetivada at este momento. Da mesma preditor da ocorrncia de trombose tardia esteve relacionado
forma, no existem estudos dedicados em pacientes com prescrio mdica precria e/ou no-aderncia ao
angina crnica. Considera-se que ambas as sndromes clnicas tratamento antiplaquetrio recomendado165.
foram atendidas na necessidade do fornecimento de uma Cabe ressaltar que o tratamento do IAM uma emergncia
recomendao, nos ensaios que validaram a superioridade mdica, e que a perda de tempo adicional para efetuar
dos stents farmacolgicos, pois alocaram enfermos portadores anlise clnica minuciosa ou submeter o enfermo a entraves
desse perfil clnico152,153. burocrticos absolutamente no recomendada, sendo
No cenrio emergencial do IAM com supradesnvel do prioridade absoluta o mais rpido restabelecimento do fluxo
segmento ST, o implante de stents farmacolgicos promove antergrado coronrio no vaso ocludo. A recomendao
interesse na pesquisa dedicada, por se tratar do pice da expressa de que os candidatos a ICP com implante de
gravidade das apresentaes clnicas da doena arterial stents farmacolgicos, na vigncia das primeiras 24 horas
coronria. Onze estudos controlados analisaram a utilizao do IAM, sejam efetivamente esclarecidos e analisados
dedicada dos stents farmacolgicos em comparao queles quanto aderncia tanto social como clnica ao tratamento
no-farmacolgicos e reuniram 3.605 pacientes. No antiplaquetrio adequado, seja na dosagem como no tempo
ocorreram diferenas significativas no seguimento clnico de manuteno. Nessa anlise, devem obrigatoriamente
de at dois anos em relao mortalidade (4,1% versus ser pesquisadas a presena de morbidades associadas, as
4,4%; p = NS), ao reinfarto (3,1% versus 3,4%; p = NS) e perspectivas de realizar procedimentos cirrgicos no-
ocorrncia de trombose dos stents (1,6% versus 2,2%; p cardacos de mdio e alto riscos, j prescritos, alm da anlise
= NS), proporcionando a esperada reduo das taxas de do perfil socioeconmico.

Diretrizes
Recomendao e nvel de evidncia - stent no-farmacolgico versus farmacolgico
Infarto agudo do miocrdio Recomendao Nvel de evidncia

Implante do stent farmacolgico IIa A
9.3. Dimetro e extenso da estenose coronria respectivamente para ambas as comparaes)168-170.

Leses coronrias em vasos com dimetros de referncia No sentido oposto, o implante de stents farmacolgicos em
extremos, sejam menores ( 2,5 mm) ou maiores ( 3,75 leses localizadas em vasos de dimetro superior a 3,75 mm
mm), assim como estenoses com comprimento segmentar (> carece de sustentao. Apenas o stent com eluio de paclitaxel
20 mm), compem um grupamento significativo de estenoses recebeu um estudo dedicado para a aferio dos resultados
submetidas a tratamento intervencionista percutneo. Cabe nesse subgrupo. Apesar da reduo da reestenose angiogrfica,
a meno que esses valores que configuram a qualidade no se observou repercusso significativa na queda das taxas
mecanstica da ICP devem ser aferidos por meio de angiografia de revascularizao da leso-alvo (202 pacientes; 3,5% versus
coronria quantitativa e/ou de ultra-som intracoronrio. 14,4%; p = 0,02; 0% versus 5,0%; p = 0,06)168.
Estenoses coronrias com freqncia se localizam em As estenoses de comprimento segmentar (> 20 mm)
vasos de pequeno calibre, conceituados como aqueles com tambm so mais propensas reestenose e, desta feita,
dimetro de referncia inferior a 2,5 mm. A utilizao de stents tambm so beneficiadas com o implante de stents
coronrios no-farmacolgicos nessa morfologia se constitui farmacolgicos. O impacto dos stents farmacolgicos no
em fator de risco independente para a ocorrncia de maiores tratamento dessas leses foi avaliado em diversos estudos
taxas de reestenose6. Como esperado, os stents farmacolgicos randomizados 168,169,171 e sries consecutivas 172,173, que
foram eficazes em estudos dedicados, comprovando sua demonstraram o benefcio desses stents, seja com a eluio
eficcia nesse subgrupo morfolgico, seja do stent com eluio de sirolimus quanto do paclitaxel.
de sirolimus ou paclitaxel. Duas sries dedicadas compararam o dispositivo com
As pesquisas cotejando o implante de stent eluidor de eluio de paclitaxel e um convencional (963 pacientes).
sirolimus ao modelo sem liberao de frmaco comprovaram A anlise dos resultados foi apresentada em dois subgrupos
a reduo das taxas de reestenose angiogrfica e, em (estenoses de 18 mm at 26 mm e > 26 mm de comprimento),
conseqncia, da necessidade de repetir procedimentos e evidenciou o benefcio significativo em ambos, e a
para revascularizao da leso-alvo, como nas sries SIRIUS transparente evidncia de que quanto mais longa a estenose
(352 pacientes; 5,09% versus 42,3%; p = 0,001; 8,0% versus a ser tratada maior a expectativa para a ocorrncia de
22,6%; p = 0,001, respectivamente) e no estudo dedicado reestenose, com a aplicao de stents no-farmacolgicos
SES-SMART (257 pacientes; 9,8% versus 53,1%; p < 0,01; (extenso da estenose coronria de 18-26 mm: 17,5% versus
7,0 versus 21,1%; p < 0,01, respectivamente)166,167. 37,1%; 5,5% versus 15,7%; > 26 mm: 16,3% versus 51,2%;
Resultados favorveis tambm foram observados com a 10,3% versus 22,1%; p < 0,001 para as comparaes entre as
aplicao de stents com eluio de paclitaxel. Na srie de reestenoses angiogrfica e clnica, respectivamente)168,169.
estudos TAXUS, foram reunidos 1.166 pacientes com vasos importante salientar que muito freqente a somatria
de dimetro inferior a 2,5 mm, que foram comparados ao de adversidades morfolgicas relacionadas diversidade de
stent sem eluio de frmaco, observando-se significativa apresentaes anatmicas da doena arterial coronria, que
reduo da reestenose tanto angiogrfica como clnica iro potencializar ou no a propenso para a ocorrncia de
(19,5% versus 42,4%; 8,3% versus 20,7%; p < 0,001, reestenose aps ICP com implante de stents.
Recomendaes e nveis de evidncia stent no-farmacolgico versus farmacolgico
Dimetro de Referncia do Vaso-Alvo Recomendao Nvel de Evidncia

Vasos coronrios com dimetro de referncia 2,5 mm I A
Vasos coronrios com dimetro de referncia 2,50 mm e < 3,75 mm I A
Vasos coronrios com dimetro de referncia 3,75 mm IIb B
Extenso da Estenose-Alvo
Estenoses coronrias com comprimento 10 mm e < 20 mm I A
Estenoses coronrias com comprimento 20 mm e 40 mm I B

Diretrizes
9.4. Topografia coronria a 14,10; p < 0,001 versus RC = 10,70 3,80 a 29,90; p <
0,001, respectivamente)92,174-178.
9.4.1. stio e bifurcao coronria O tratamento de bifurcaes coronrias com stents
Estenoses de localizao ostial (articas ou em bifurcaes de farmacolgicos associa-se a maior risco de reestenose que o
ramos coronrios) so reconhecidamente mais propensas a tratamento de estenoses no-bifurcadas. Como demonstrado
reestenose aps implante de stents no-farmacolgicos, em em seo anterior, o advento dos stents farmacolgicos reduziu
comparao quelas de outra localizao, principalmente em significativamente as taxas de recorrncia para pacientes
decorrncia do maior recolhimento elstico e rigidez, no caso submetidos a ICP com estenoses bifurcadas79,80.
de estenoses stio-articas6.
A melhor tcnica intervencionista para a correo
At o momento, o emprego de stents farmacolgicos em percutnea das estenoses alojadas nas bifurcaes ainda
leses ostiais foi avaliado somente em registros mostrando matria de controvrsia. Mltiplas tcnicas com implante
resultados favorveis quando comparados aos obtidos com de dois stents coronrios tm sido descritas. No entanto,
stents no-farmacolgicos. Nesse grupo, esto includas os resultados de estudos randomizados sugerem que a
tambm aquelas leses localizadas no tronco da artria evoluo dos pacientes com leses de bifurcao tratados
coronria esquerda, sejam ostiais ou em sua bifurcao. Em com uma estratgia de implante nico de stent farmacolgico
registro asitico recente, a utilizao de stents farmacolgicos (reservando o implante duplo somente para casos de
reduziu em 50% a necessidade de repetio de novos alta complexidade ou falha da dilatao com o balo)
procedimentos de revascularizao, comparativamente semelhante evoluo de pacientes tratados com implante
utilizao de stents no-farmacolgicos (RC = 5,96 2,51 sistemtico de dois dispositivos74,80.
Recomendaes e nveis de evidncia - stent no-farmacolgico versus farmacolgico

Topografia Coronria* Implante de Stent Farmacolgico Recomendao Nvel de Evidncia
Estenose em bifurcao coronria I B
Estenose ostial IIa C
* Inclui o tronco da artria coronria esquerda.
9.4.2. Enxertos de veia safena versus 27,0%; p = 0,01). No foram observadas diferenas
A ICP de pacientes j submetidos a cirurgia de entre os grupos com relao ao risco de bito ou infarto
revascularizao do miocrdio e portadores de enxertos de nos seis primeiros meses de seguimento; no entanto, na
veia safena degenerados um constante desafio38,115. Com a anlise aos trs anos de evoluo, maior taxa de mortalidade
longevidade aps o procedimento cirrgico, a degenerao tardia foi detectada naqueles que receberam stents
progressiva quanto pior for o controle dos fatores de risco farmacolgicos185,186. As justificativas podem ser diversas,
do enfermo, alm de surgirem obstrues relacionadas ao desde a interrupo precoce da terapia dupla antiplaquetria
acmulo de cristais de colesterol, somados a processos de at aquela de mbito tcnico, em decorrncia da m
trombose intermitentes, que se alojam muitas vezes em um aposio das hastes diante de enxertos calibrosos e a reduo
enxerto de calibre exageradamente amplo e desprovido de da endotelizao nesses condutos187.
endotlio funcionante. Essa associao promove a deteco A seleo de casos para utilizao de stents farmacolgicos
de estenoses longas, friveis, e com elevada carga de material deve ser rigorosa. Estenoses aorto-ostiais e distais apresentam
aterotrombtico presente179. etiologia distinta, seja com o predomnio de fibrose ou com
Diversas sries consecutivas relataram os resultados da progresso da aterosclerose no vaso nativo, respectivamente.
aplicao dos stents farmacolgicos em enxertos de veia Em relao s estenoses localizadas no corpo do enxerto,
safena 180-184. Apenas um ensaio comparativo de modo estas sim degeneradas na maioria das vezes, a varivel que
randmico utilizando os stents no-farmacolgicos, com baliza a seleo de um dispositivo farmacolgico ou no est
amostra pequena (75 pacientes e 96 leses), foi apresentado vinculada ao dimetro de referncia do vaso-alvo, recebendo
at o momento. As taxas de reestenose foram reduzidas em a mesma recomendao relacionada aplicao em vasos
58% (13,6% versus 32,6%; p = 0,03), com conseqente coronrios naturais com dimetro de referncia igual ou
reduo da revascularizao do vaso-alvo em 80% (5,3% superior a 3,75 mm.
Recomendao e nvel de evidncia stent no-farmacolgico versus farmacolgico
Enxertos de Veia Safena (corpo/segmento mdio) Recomendao Nvel de evidncia

Implante de stent farmacolgico IIb B

Diretrizes
9.5. Morfologia coronria a 55%, sendo 10% delas, em mdia, j reconhecidas como
Duas apresentaes morfolgicas das estenoses coronrias reocluso do vaso previamente tratado72. Essas cifras esto
so reconhecidas como potenciais para o desenvolvimento de entre as mais elevadas cifras de recorrncia observadas aps
taxas mais elevadas de recorrncia tardia: ocluses crnicas e o implante de stents no-farmacolgicos, similares quelas
estenoses com implante prvio de stent coronrio (reestenose verificadas em pacientes diabticos.
intra-stent). Os stents farmacolgicos apresentam o potencial para
beneficiar esse subgrupo morfolgico em especial. Apenas
um estudo clnico controlado foi dedicado comparao
9.5.1. Ocluso crnica
entre os stents farmacolgicos ou no, reunindo e cotejando
Os estudos controlados comparativos entre a realizao de de modo randmico 200 pacientes, confirmando o potencial
angioplastia coronria com balo ou o implante de stents no- benefcio do stent com eluio de sirolimus (11% versus 41%;
farmacolgicos demonstraram a superioridade do implante p < 0,01), que se traduziu em reduzida incidncia de novas
de stents; contudo, as taxas de reestenose variaram de 32% intervenes tardias (4% versus 19%; p < 0,01)188.
Recomendao e nvel de evidncia - stent no-Farmacolgico versus farmacolgico
Ocluso Crnica Recomendao Nvel de evidncia

Implante de stent farmacolgico I B
9.5.2. Reestenose intra-stent intracoronria, em um total de 1.230 pacientes portadores

Essa uma das principais complicaes tardias relacionadas de reestenose intra-stent. A anlise dos resultados aos nove
ICP com implante de stents, sejam farmacolgicos ou meses evidenciou reduo significativa das taxas de novas
no6,136,137,154. O implante das endoprteses metlicas promove intervenes tardias para aqueles pacientes tratados com
a reao cicatricial manifesta com a proliferao mio-intimal134. stents farmacolgicos (RR = 0,35; IC 95%, 0,25 a 0,49; p <
O excesso desse processo de endotelizao promover perda 0,01). No houve diferena entre os dois grupos de tratamento
da permeabilidade da luz arterial. Seu tratamento pode dispor com relao s taxas de mortalidade ou ocorrncia de infarto
de diversos dispositivos existentes no universo da cardiologia durante o seguimento de nove meses aplicado nesses estudos
intervencionista38,189. De comprovada eficcia restam duas (RR = 1,04; IC 95%, 0,54 a 2,03; p = 0,6)193.
opes percutneas disponveis no Brasil: a redilatao com Os stents farmacolgicos tambm podem apresentar perda
balo ou um novo implante de stent, farmacolgico ou no. de eficcia tardia manifesta pela ocorrncia de reestenose,
Para uma simples redilatao com balo recomenda- semelhana dos no-farmacolgicos194. Os estudos tm
se selecionar aqueles pacientes com reobstrues com demonstrado que cerca de dois teros dessas reestenoses so
morfologia focal (extenso < 10 mm) e de localizao focais, porm as demais se apresentam com caractersticas
intra-stent. Naqueles que apresentam padro proliferativo diversas, difusas e proliferativas195. Os fatores associados so
envolvendo bordos e at promovendo ocluso do vaso, o mltiplos, desde perda de continuidade do polmero, visto que
resultado inicial pode at ser bem-sucedido (ICP com cateter- possuem caracterstica elastomtrica, at ruptura de hastes,
balo), porm as taxas de nova recorrncia so elevadas, acima estenoses em bordas e ineficincia do frmaco196,197.
de 50%, atingindo at 70% dos enfermos assim tratados17. As pesquisas analisando essa ocorrncia so de amostra ainda
O implante de um stent no-farmacolgico adicional reduzida, reflexo do impacto positivo observado com esses
restrito a um nico estudo controlado, que evidenciou, em dispositivos na prtica clnica da cardiologia intervencionista.
anlise de subgrupos angiogrficos, que naqueles vasos com Predominam os mesmos fatores reconhecidos como adversos
dimetro igual ou superior a 3 mm, associado reestenose para os stents no-farmacolgicos, quais sejam vasos de calibre
extensiva s bordas, sua utilizao proporcionou melhores menor, longos segmentos e pacientes diabticos194.
resultados tardios que a simples redilatao com balo190,191. As sries iniciais recomendam o implante de um novo stent
Pesquisas iniciais utilizando implante de stents farmacolgico, de frmaco distinto daquele que apresentou falha
farmacolgicos para o tratamento de reestenose intrastent inicial. No entanto, ainda no existe um consenso advindo de
demonstraram achados promissores, com marcante anlise mais consistente. O primeiro relato, em 125 pacientes
reduo das taxas de recorrncia192. Estudos randomizados consecutivos com evidncia de reestenose do stent com
subseqentes comprovaram que os stents farmacolgicos se eluio de sirolimus (140 leses), analisou apenas a evoluo
mostraram superiores a outros dispositivos utilizados. clnica tardia aps o tratamento efetivado exclusivamente com
Metanlise reuniu quatro estudos randomizados implante de outro stent farmacolgico com a eluio de um
comparativos entre o tratamento com implante de stents frmaco distinto (paclitaxel). Aps sete meses de seguimento
farmacolgicos (sirolimus ou paclitaxel) e a repetio da clnico, a incidncia de reestenose clnica foi de 14%198. Em
angioplastia com balo ou aplicao da braquiterapia outra srie com 116 pacientes previamente tratados com

Diretrizes
stents com sirolimus ou paclitaxel, que se apresentaram com farmacolgico. As reestenoses focais (< 10 mm) devem ser
reestenose intra-stent, uma nova taxa de recidiva clnica foi submetidas a angioplastia com balo e nas demais, longas e
detectada em 12,2% dos enfermos, sem diferenas significativas proliferativas, deve-se considerar o implante de um novo stent
entre aqueles que receberam novo stent farmacolgico com farmacolgico. A escolha do novo modelo de stent com eluio
eluio do frmaco semelhante ou diferente do implantado de medicamentos ainda controversa. Considera-se que a anlise
inicialmente199. Resultados semelhantes foram relatados em por meio do ultra-som intracoronrio, quando possvel, til,
um estudo observacional com 174 pacientes (201 leses), que permitindo identificar os motivos da falncia do tratamento inicial.
A evidncia de perda de continuidade das hastes pode amparar
evidenciou taxa de reestenose clnica prxima de 16%, tambm
a utilizao de um mesmo stent farmacolgico previamente
sem diferena entre os tipos de stents farmacolgicos escolhidos
utilizado, por exemplo, e talvez, reservando para aqueles casos
para o novo tratamento200. em que foi descartada a evidncia de motivos mecnicos que
Portanto, ainda no possvel efetivar uma recomendao justifiquem a falha, o implante de um modelo distinto de stent
mais consistente para o tratamento da reestenose de um stent farmacolgico em relao ao inicialmente utilizado.
Recomendaes e nveis de evidncia - interveno coronria percutnea para o tratamento da reestenose
Reestenose de stent no-farmacolgico Recomendao Nvel de evidncia

Implante de stent farmacolgico I A
Interveno coronria percutnea com cateter-balo IIa B
em reestenose de padro focal
Interveno coronria percutnea com cateter-balo IIb B
em reestenose de padro angiogrfico difuso e/ou
proliferativo
Interveno coronria percutnea com balo IIb B
cortador (Cutting BalloonTM)
Reestenose de stent farmacolgico Recomendao Nvel de evidncia

Interveno coronria percutnea com cateter-balo IIa C
Implante de stent farmacolgico IIb C
9.6. Doena coronria multiarterial e tronco da Os resultados so analisados de acordo com as regras de
artria coronria esquerda prescrio norte-americana, quais sejam, de acordo com
Atualmente, a utilizao dos stents farmacolgicos em o bulrio e fora do bulrio. Compreendem-se como
pacientes portadores de doena coronria multiarterial foi indicaes de acordo com o bulrio, aquelas reunidas nos
avaliada somente em estudos no-randomizados, como descrito estudos controlados que forneceram o fundamento para sua
na sesso dedicada a esse subgrupo nesta Diretriz. Os estudos liberao na prtica clnica. As indicaes fora do bulrio
randomizados SYNTAX, FREEDOM e CARDIA encontram-se agregam justamente aqueles subgrupos angiogrficos de maior
em andamento e sem resultados preliminares conhecidos que complexidade, foco de controvrsia acerca da segurana
permitam expressar recomendaes consistentes137,147,148. Em tardia quais sejam, reestenose de stents no-farmacolgicos
relao ao tratamento do tronco da artria coronria esquerda (16%), enxertos de veia safena (13,5%), vasos com dimetro de
referncia inferior a 2,50 mm (9,2%), estenoses no tronco da
por meio do implante de stents farmacolgicos, apenas uma
coronria esquerda (25%), tratamento de bifurcaes coronrias
srie randomizada com 102 pacientes foi apresentada at o
(24,5%), estenoses com comprimento superior a 30 mm (19%) e
momento, com resultados favorveis, porm estudos dedicados
ocluses crnicas (22,4%), sendo tratados 1,3 vasos por paciente.
e com maior longevidade so necessrios para fornecer
As taxas combinadas de morte e ocorrncia de infarto do
recomendao consistente94,201.
miocrdio foram significativamente maiores naqueles pacientes
O questionamento da segurana tardia dos stents submetidos a ICP com implante de stents no-farmacolgicos
farmacolgicos depara-se neste momento com um aparente rotulados como fora do bulrio (11,6%), em comparao com
contraditrio relacionado ao impacto nas taxas de mortalidade os stents farmacolgicos (7,5%; p < 0,001), sendo similares entre
tardia. Registros controlados (National Heart, Lung, Blood Institute os dois dispositivos, quando foram seguidas as recomendaes
Dynamic Registry), que coletaram informaes detalhadas entre do bulrio (5,8% versus 6,4%, stent farmacolgico versus
os anos 2004 e 2006, apresentaram os resultados clnicos ao final no-farmacolgico; p = 0,42). Estes achados sinalizam que
de um ano de evoluo e evidenciam o oposto dos temores a prescrio de stents farmacolgicos exerce um potencial
relacionados ocorrncia de trombose tardia destes dispositivos. benefcio significativo, inclusive com evidncia da reduo de
Neste registro, foram reunidos 6.521 pacientes, sendo 2.663 desfechos adversos principais (morte e infarto do miocrdio),
submetidos a ICP com implante de stents no-farmacolgicos e principalmente quando prescritos, em pacientes que apresentam
os demais, com stents farmacolgicos202. maior complexidade angiogrfica202.

Diretrizes
Recomendao e nvel de evidncia - stent no-farmacolgico versus farmacolgico
Interveno coronria percutnea Multiarterial Recomendao Nvel de evidncia

Implante de stent farmacolgico IIa B
10. Complicaes agudas se proceder imediatamente pericardiocentese para evitar o

As complicaes agudas esto relacionadas a ocorrncias colapso circulatrio. Caso todas as medidas descritas sejam
dentro das primeiras 24 horas da realizao do procedimento insuficientes para selar a perfurao coronria e se houver
e todas elas podem promover a ocluso do vaso-alvo ou instabilidade tanto clnica como hemodinmica, a correo
cirrgica obrigatria.
mesmo perfurao coronria, necessitando de cirurgia de
revascularizao do miocrdio em carter emergencial3,19,38.
10.2. Isquemia miocrdica aguda
10.1. Perfurao coronria Compreende-se por isquemia miocrdica aguda a
evidncia de sofrimento miocrdio de incio at as primeiras
a evidncia de ruptura da integridade da parede arterial
24 horas aps o procedimento, seja iniciado na sala de
estendendo-se at a camada adventcia. As perfuraes so
procedimentos ou imediatamente aps. As motivaes so de
mais freqentes aps o uso de tcnicas ateroablativas, em
mltiplas origens, envolvendo vaso(s)-alvo, ramos secundrios,
idosos e em mulheres. Outros fatores de risco incluem uso
vasos adjacentes e/ou leito distal, desde a permanncia de
de cordas-guias rgidas, hidroflicas, e relao balo/artria
disseces perileso at a trombose aguda, que provoquem
acima de 1,116,38. Em um grande registro multicntrico
a sbita reduo do fluxo coronrio antergrado ou mesmo
com 12.900 pacientes, sua ocorrncia foi observada em 62
a interrupo completa, com a conseqente manifestao
(0,5%) pacientes. Classifica-se em trs tipos, de acordo com
de dor, alterao eletrocardiogrfica ou instabilidade
a gravidade crescente: I, evidncia de reteno de contraste
hemodinmica sbita.
extraluminal, porm sem extravasamento; II, extravasamento
localizado e de pequena monta para o miocrdio ou para o A freqncia da indicao de cirurgia de revascularizao
pericrdio; e III, vazamento franco, com jato claramente visvel miocrdica de urgncia foi drasticamente reduzida com
( 1 mm de dimetro) para o espao pericrdico38. a introduo dos stents coronrios. No Brasil, o registro
CENIC (Central Nacional de Intervenes Cardiovasculares)
Nas perfuraes tipo I no ocorreram bitos ou IAM e a
demonstrou, na comparao entre as ICPs efetivadas em
taxa de tamponamento cardaco foi de 8%, sendo a incidncia
1997 (16 mil vasos tratados) e em 2000 (27.665 vasos), que a
desses eventos adversos de 0%, 14% e 13% nas perfuraes
necessidade de realizar cirurgia de revascularizao emergencial
tipo II e de 19%, 50% e 63% no tipo III, respectivamente.
foi reduzida de 0,51% para 0,15%, respectivamente (p <
Em 13% dos casos que evoluram com tamponamento,
0,001), certamente fundamentada na crescente utilizao
a complicao manifestou-se tardiamente (nas primeiras
dos stents coronrios1,3.
24 horas aps o trmino do procedimento), sugerindo
a necessidade de observao cuidadosa dos pacientes A dificuldade em reverter, por meio das diversas tcnicas
com perfurao coronria por pelo menos um dia aps a intervencionistas, uma ocluso aguda do vaso-alvo que est
interveno38. promovendo isquemia miocrdica aguda deve motivar o
cardiologista intervencionista responsvel pelo procedimento
Na presena de perfurao coronria, medidas
a prescrever rapidamente a realizao de cirurgia de
conservadoras devem ser implementadas de imediato,
revascularizao do miocrdio emergencial. A deciso final
como insuflao prolongada de cateter-balo, reverso da
estar relacionada quantidade de msculo em risco, a
anticoagulao, embolizao com micromola ou esponja
sua viabilidade, e localizao das estenoses, proximais e
estril de gelatina absorvvel e/ou implante de stents
mediais, assim como morbidade clnica inerente ao prprio
recobertos com politetrafluoretileno (PTFE)203. Embora os
paciente, como idade e notificao de cirurgia cardaca prvia,
segmentos coronrios proximais e mdios sejam acessveis
principalmente3.
ao implante de stents recobertos com PTFE, as perfuraes
distais podem eventualmente ocorrer, como resultado de
trauma relacionado ao fio-guia, especialmente as hidroflicas. 10.3. Disponibilidade de cirurgia cardaca
Nessa situao, a opo seria a embolizao com uso de Apesar dos avanos tecnolgicos observados com o advento
micromolas, lcool absoluto ou gelatina absorvvel atravs dos stents coronrios e da farmacoterapia antiplaquetria,
do lmen do cateter-balo. a realizao de casos eletivos em centros hospitalares
Naqueles pacientes na vigncia de administrao de desprovidos de servio de cirurgia cardaca atuante no mesmo
inibidores plaquetrios do complexo IIb/IIIa, como tirofiban, ambiente fsico no recomendada3,19,38.
a suspenso suficiente, porm no caso do abciximab a A exceo est relacionada ao procedimento percutneo
infuso de concentrado de plaquetas deve ser considerada. primrio, isto , quele utilizado como mtodo de reperfuso
Um ecocardiograma (transtorcico ou transesofgico) coronria mecnica nas primeiras horas do incio do IAM
deve ser realizado para avaliar o extravasamento no saco . Esse um posicionamento mais recente, em vista da
pericrdico; na evidncia de tamponamento cardaco, deve- possibilidade de ampliar o nmero de pacientes tratados. Um

Diretrizes
sistema vivel de transferncia para um servio de cirurgia de dados MEDLINE e que continham evoluo tardia.
cardaca localizado em outro ambiente fsico que aquele do A conceituao correta da trombose tardia foi inserida
servio de cardiologia intervencionista, com o devido suporte e, dessa forma, o estudo contm a anlise de 38 artigos
hemodinmico, deve ser presente e funcionante, com retardo publicados com seguimento tardio e com 18.023 pacientes
at a chegada inferior a uma hora38,40. submetidos a implante de stents no-farmacolgicos e
farmacolgicos, com eluio de sirolimus ou paclitaxel153.
11. Complicaes tardias - trombose tardia A Tabela 9 demonstra os resultados com at quatro anos
de seguimento clnico. A mortalidade foi similar nos trs
e muito tardia grupos. Os pacientes que implantaram stents com eluio de
O conceito de ocorrncia de ocluso trombtica tardia aps sirolimus estiveram associados a menor risco para a ocorrncia
implante de stent no-farmacolgico no era considerado, pois ao de infarto do miocrdio, no sendo observadas diferenas nas
final de 30 dias esses dispositivos j apresentavam endotelizao taxas de trombose entre os trs grupos. Contudo, os stents
plena14. A identificao precisa da ocorrncia de trombose tanto com eluio de paclitaxel apresentaram taxas de trombose
tardia como muito tardia em pacientes submetidos a implante tardias definitivas (> 30 dias) mais elevadas que os stents no-
de stents no-farmacolgicos foi despertada pela incidncia no farmacolgicos e os stents com eluio de sirolimus.
modelo farmacolgico. Estudos seriados dotados de metodologia Esse achado j havia sido mencionado em reviso
rigorosa analisaram a manifestao clnica da reestenose at dedicada somente anlise tardia desse modelo de
10 anos aps o procedimento inicial. Em 4.503 pacientes stent farmacolgico205. A eficcia foi demonstrada com
registrados no instituto de sade norte-americano, observa-se a reduo da ocorrncia de novos procedimentos de
que, medida que os anos passam, a manifestao clnica da revascularizao para o vaso-alvo significativamente maior
reestenose com sintomas de IAM cresceu progressivamente. naqueles submetidos a implante de stents farmacolgicos,
No primeiro ano, a manifestao de reestenose por meio da principalmente naqueles com eluio de sirolimus153.
ocorrncia de IAM foi observada em 10,6% desses pacientes,
Os stents farmacolgicos j provaram sua eficcia tardia,
em 12,1% aos cinco anos, e em 27,6% aos 10 anos de evoluo,
porm a trombose tardia pode ocorrer em dois at cinco
quase um tero do total204.
de cada mil pacientes tratados. Contudo, essa ocorrncia
O advento dos stents farmacolgicos promoveu reduo no promoveu elevaes consistentes nos desfechos
expressiva das taxas de reestenose angiogrficas e clnicas. maiores tardios comparados aos stents no-farmacolgicos,
medida que as casusticas iniciais desses dispositivos como tambm comprova outras anlises tardias153,204. Os
foram adquirindo maior longevidade, inquietudes foram pacientes esto trocando o risco adicional de realizar um
manifestas, sobretudo de que os mesmos poderiam novo procedimento de revascularizao tardio no-fatal
promover a ocorrncia de fenmenos trombticos tardios por um risco muito baixo de trombose muito tardia (>
e muito tardios (> um ano)204. um ano). A aderncia prescrio da correta farmacologia
At esta publicao, a metanlise mais completa incluiu antiplaquetria determinante da manuteno e durabilidade
todos os estudos publicados at maro de 2007, com do procedimento inicial, efetivando a profilaxia da ocorrncia
estudos randmicos e controlados publicados na base dessa complicao206.
Recomendaes e nveis de evidncia - Complicaes da interveno coronria percutnea e assistncia de servio de cirurgia cardaca
Perfurao coronria Recomendao Nvel de evidncia
Implante de stent recoberto com politetrafluoretileno I B
Isquemia miocrdica aguda

Cirurgia de revascularizao do miocrdio de emergncia na isquemia miocrdica
aguda persistente com ou sem sinais de instabilidade hemodinmica, com I C
evidncia de leito arterial coronrio distal adequado
Disponibilidade de servio de cirurgia cardaca

Interveno coronria percutnea eletiva (realizada na ausncia de infarto agudo
I C
do miocrdio com supradesnvel do segmento ST)
Interveno coronria percutnea primria (infarto agudo do miocrdio com IIa B
supradesnvel do seguimento ST) realizada em centros sem servio de cirurgia
cardaca presencial, efetuados por operador experiente (>12 IAM/ano) e com
possibilidade de suporte hemodinmico durante a transferncia emergencial para
um servio de cirurgia cardaca prximo (<1 hora)
Interveno coronria percutnea eletiva em hospitais sem servio de cirurgia III C
cardaca ou realizados no infarto agudo do miocrdio sem plano de transferncia
para um servio prximo com cirurgia cardaca disponvel

Diretrizes
Tabela 9 - Compilao dos resultados cumulativos ao final de quatro anos de evoluo clnica em pacientes includos em 38 ensaios
controlados que reuniram 18.023 pacientes, cotejados entre o implante de stents no-farmacolgicos e de stents com eluio de sirolimus e
de paclitaxel
Trombose
SNF SEP SES SNF x SES SNF x SEP SES x SEP
Definitiva* (n)
Nmero de RR (IC 95%; valor
4.003 4.327 4.643
pacientes de p)
0 - 4 anos
50 72 66 1,00 1,38 0,71
(1,25%) (1,66%) (1,42%) (0,68-1,63; 1,00) (0,96-2,24; 0,14) (0,48-1,13; 0,21)

0 - 30 dias 28 30 36 1,02 0,9,5 1,05
(0,70%) (0,70%) (0,77%) (0,46-2,67; 0,96) (0,38-2,53; 0,90) (0,46-3,17; 0,90)
> 30 dias - 4 anos 22 42 30 1,14 2,11 0,54
(0,55%) (0,97%) (0,67%) (0,62-2,26; 0,71) (1,19-4,23; 0,017) (0,26-0,98; 0,041)
> 30 dias - 1 ano 14 16 16 1,14 1,61 0,68
(0,35%) (0,37%) (0,34%) (0,45-2,88; 0,78) (0,65-4,04; 0,23) (0,26-1,64; 0,43)
1,43 3,57 0,39
> 1 - 4 anos 8 (0,20%) 26 (0,60%) 14 (0,30%)
(0,27-6,24; 0,64) (0,86-16,85; 0,071) (0,09-1,32; 0,10)
1,00 1,03 0,96
Mortalidade
(0,82-1,25; 0,89) (0,84-1,22; 0,75) (0,83-1,24; 0,80)
0,81 1,00 0,83
Infarto Agudo do
(0,66-0,97; 0,030) (0,81-1,23; 0,99) (0,71-1,00; 0,045)
MiocrdioTrombose
1,00 1,38 0,71
Definitiva*
(0,68-1,63; 1,00) (0,96-2,24;0,14) (0,48-1,13;0,21)
Nova 0,30 0,42
0,70
Revascularizao (0,24-0,37; < (0,33-0,53; <
(0,56-0,84; 0,0021)
do Vaso-Alvo 0,0001) 0,0001)
n - nmero de pacientes; IC 95% - intervalo de confiana de 95%; SES - stent com eluio de sirolimus; SEP - stent com eluio de paclitaxel; SNF - stent no-
farmacolgico; * Definio do Consrcio Acadmico de Pesquisa.
12. Farmacologia dedicada interveno garantir a segurana do tratamento percutneo com implante
de stents coronrios e evitar complicaes isqumicas
coronria percutnea relacionadas (trombose). Deve obrigatoriamente ser iniciado
O tratamento antiplaquetrio duplo utilizando cido antes do procedimento, quer seja eletivo ou emergencial,
sendo as doses dos medicamentos acima mencionados
acetilsaliclico associado a um dos tienopiridnicos disponveis
adaptadas situao em questo e tambm de acordo com
(ticlopidina ou clopidogrel) condio fundamental para a utilizao prvia ou no desses frmacos123,124.
Recomendao e nvel de evidncia

Prescrio do tratamento antiplaquetrio duplo (cido acetilsaliclico e
Recomendaes Nvel de Evidncia
tienopiridnico) para a realizao da interveno coronria percutnea
Pacientes nos quais se antecipam dificuldades clnica e/ou social para a aderncia
administrao oral por um longo perodo (> 30 dias) de tratamento antiplaquetrio I C
duplo devem ser desconsiderados para o implante de stents farmacolgicos
12.1. cido acetilsaliclico em doses que variam de 100 mg/dia a 200 mg/dia123,124.
No uso crnico de cido acetilsaliclico, a dose mnima a No caso de o paciente apresentar contra-indicao
ser utilizada pr-interveno no est estabelecida; entretanto, absoluta ao cido acetilsaliclico, este pode ser substitudo
recomenda-se que seja entre 75 mg e 325 mg dirios. Se o pelo clopidogrel na dose de 300 mg no mnimo seis horas
paciente no estiver utilizando a medicao cronicamente
pr-procedimento, podendo-se utilizar em associao aos
ou se existir qualquer dvida a esse respeito, sugere-se a
inibidores do complexo IIb/IIIa. Estratgias de dessensibilizao
administrao emprica de 300 mg a 500 mg por via oral pelo
menos duas horas antes do procedimento (de preferncia nas ao cido acetilsaliclico podem ser utilizadas em determinados
24 horas que antecedem o procedimento) ou 300 mg por subgrupos de forma segura e simples, desde que haja
via endovenosa imediatamente antes da interveno. Aps o concordncia do paciente e tempo hbil para sua realizao
procedimento, o frmaco deve ser utilizado indefinidamente, pr-interveno (no mnimo um dia)207.

Diretrizes
cido Acetilsaliclico Recomendao Nvel de Evidncia

Prescrio mnima de 75 at 325 mg/VO/ dia (em uso crnico prvio) I A
Prescrio emprica de 300 a 500 mg/VO 2 horas previamente ao incio da I C
interveno coronria percutnea (de preferncia nas 24 horas prvias)
Prescrio de 100 a 200 mg/VO/dia indefinidamente aps a interveno coronria I B
percutnea
12.2. Tienopiridnicos Aps a realizao de ICP eletiva com implante de stents

Devem obrigatoriamente ser utilizados em associao no-farmacolgicos, o tratamento com tienopiridnicos deve
ao cido acetilsaliclico antes e aps o implante de stents, ser mantido por quatro semanas. Excepcionalmente, esse
farmacolgicos ou no, para a preveno de eventos tempo poder ser reduzido para duas a trs semanas no caso de
isqumicos aps a ICP. Estudos randomizados realizados ocorrerem graves efeitos colaterais relacionados a sua utilizao,
na dcada de 90 revelaram a superioridade da terapia tais como plaquetopenia, leucopenia ou sangramentos38.
antiplaquetria dupla (cido acetilsaliclico e tienopiridnico) A administrao dos tienopiridnicos dever ser prolongada
na preveno da trombose aguda e subaguda da prtese no caso de implante de stents farmacolgicos. Inicialmente,
em comparao ao uso isolado do cido acetilsaliclico ou o bulrio dos primeiros dispositivos disponveis na prtica
combinao deste com anticoagulantes orais123,124,208. clnica recomendava trs meses para o stent com eluio de
Aps o surgimento do clopidogrel, vrios estudos sirolimus e para o stent com eluio de paclitaxel seis meses de
demonstraram que sua eficcia semelhante da durao mnima dessa prescrio152. Contudo, a manifestao
ticlopidina, com algumas vantagens adicionais: reduzido observada do risco existente para a ocorrncia de fenmenos
ndice de efeitos colaterais, particularmente aqueles trombticos tardios dessas endoprteses promoveu a
associados aos sistemas digestivo e hematolgico, e, recomendao formal por parte do FDA (Food and Drug
portanto, melhor tolerabilidade208. Paralelamente possui Administration), rgo regulador de produtos dedicados
incio de ao mais rpido quando utilizado em doses alimentao e sade no territrio norte americano, em
ditas de ataque (300 mg a 600 mg), o que lhe confere dezembro de 2006, de que se deve estender por um ano,
vantagem no tratamento de pacientes portadores de de modo indiscriminado, a prescrio da dupla terapia
sndrome coronria aguda com e sem supradesnivelamento antiplaquetria, principalmente do clopidogrel. Essa deciso
do segmento ST, na qual a obteno de antiagregao no foi baseada em evidncia cientfica fornecida por meio de
plaquetria rpida e vigorosa fundamental209. estudos controlados, e sim de modo balizador, fundamentada
no retardo inerente endotelizao desses stents, relacionado
Nos pacientes submetidos a ICP, a ticlopidina deve ser
a seu mecanismo de ao intrnseco150,151.
administrada na dose de 250 mg/dia em duas tomadas pelo
menos dois a trs dias prvios ao procedimento, tendo em vista Com o intuito de diminuir a incidncia de complicaes
seu plat de ao farmacolgica ser mais lento. Se a escolha hemorrgicas associadas terapia antiplaquetria dupla por
recair sobre o clopidogrel, este dever ser administrado na perodos prolongados, recomenda-se que a dose de cido
dose de 300 mg pelo menos seis horas antes do procedimento, acetilsaliclico seja reduzida para 100 mg dirios. importante
preferencialmente no dia anterior ao implante do stent por ressaltar que, nos pacientes que requeiram cirurgia de
meio da ICP. Caso isso no seja possvel, uma dose ainda revascularizao miocrdica, o clopidogrel deve ser suspenso
maior (600 mg) poder ser empregada pelo menos duas pelo menos cinco dias antes do procedimento, com o objetivo
horas antes, abreviando o tempo necessrio obteno de reduzir as taxas de sangramento210.
de nveis adequados de antiagregao plaquetria, o que Estratgias de dessensibilizao ao clopidogrel podem ser
desejvel em situaes emergenciais (sndrome coronria utilizadas em determinados subgrupos de forma segura e
aguda e complicaes no laboratrio de cateterismo cardaco simples, desde que haja concordncia do paciente e tempo
requerendo interveno imediata)209. hbil para sua realizao pr-interveno211.
Tienopiridnicos Recomendao Nvel de evidncia

Ticlopidina 500 mg/VO/dia com 48 horas de antecedncia da interveno coronria percutnea I A
Clopidogrel 300 mg/VO/dia com at 6 horas de antecedncia da interveno coronria percutnea I A
Clopidogrel 600 mg/VO/dia com at 2 horas de antecedncia da interveno coronria percutnea
I A
emergencial e no planejada
Prescrio de tienopiridnico (ticlopidina 500 mg/VO/dia ou clopidogrel 75 mg/VO/dia) por at 30 dias aps
I A
implante de stent no-farmacolgico
Prescrio de tienopiridnico (ticlopidina 500 mg/VO/dia ou clopidogrel 75 mg/VO/dia) por at 365 dias
I C
aps implante de stent farmacolgico

Diretrizes
12.3. Cumarnicos 12.4.2. Heparina de baixo peso molecular

Para os enfermos em uso de cumarnicos, sugere-se que No Brasil, esto disponveis trs heparinas de baixo peso
o anticoagulante seja suspenso temporariamente de modo a molecular (HBPM) para uso clnico, todas testadas em estudos
permitir a utilizao da terapia antiplaquetria dupla (cido internacionais, multicntricos, prospectivamente desenhados
acetilsaliclico e tienopiridnico) associada a ICP, evitando a para comparar sua eficcia clnica com a HNF no tratamento
exposio a riscos adicionais de sangramento. A anticoagulao de pacientes com SIMI sem elevao do segmento ST, a saber:
poder ser novamente prescrita aps o trmino do perodo nadroparina, dalteparina e enoxaparina.
estabelecido para a administrao dos tienopiridnicos. Sua administrao dedicada ICP foi aferida no estudo
Caso se considere que o risco de eventos tromboemblicos SYNERGY (Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin,
seja excepcionalmente alto com a suspenso dos anticoagulantes Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors), sendo
orais, devemos examinar as seguintes possibilidades: no 92% dos pacientes submetidos a angiografia coronria e 47%
realizar a revascularizao percutnea, pois a relao risco- (n = 4.687), a ICP precoce, com utilizao de inibidores
benefcio no se justifica; realizar o procedimento com do complexo IIb/IIIa em 84% deles. A anlise especfica
implante de stents no-farmacolgicos, abreviando o tempo do grupo submetido a ICP demonstrou similaridade em
necessrio para a utilizao dos tienopiridnicos (duas a termos de eficcia e ausncia de diferenas significativas nos
trs semanas); utilizar heparinas de baixo peso molecular grupos de enfermos submetidos a enoxaparina ou HNF em
associadamente terapia antiplaquetria dupla, observando relao s incidncias de ocluso aguda do vaso (1,3% versus
de forma cuidadosa a ocorrncia de sangramentos; e manter a 1,7%),ameaa de ocluso aguda do vaso (1,1% versus 1,0%),
anticoagulao oral em nveis inferiores queles habitualmente ICP sem sucesso (3,6% versus 3,4%), cirurgia emergencial de
desejados (valores de INR entre 1,5 e 2,0), com a finalidade revascularizao do miocrdio (0,3% versus 0,3%), bito/IAM
de evitar o desenvolvimento de sangramentos maiores. no-fatal (13,1% versus14,2%). A aferio da ocorrncia de
sangramento importante detectou incidncias similares de
12.4. Heparinas acordo com o critrio GUSTO (1,5% versus 1,6%; p = 0,688),
porm maiores (no grupo enoxaparina) de acordo com o
critrio TIMI (3,7% versus 2,5%; p = 0,028). A necessidade
12.4.1. Heparina no-fracionada de prescrever transfuso sangunea foi de maior incidncia
A utilizao de heparina no-fracionada (HNF) intravenosa no grupo tratado com enoxaparina (6,8% versus 5,4%; p =
tipicamente recomendada durante a performance de uma 0,047). Importante salientar que o aumento da incidncia de
ICP, para que no haja ocluso aguda do vaso por trombose sangramentos ocorreu custa do grupo que necessitou de
ou mesmo formao de trombos nos fios-guia ou nos cateteres cruzamento entre as heparinas, devido ao mtodo randmico
utilizados212. Essa prtica foi iniciada desde os procedimentos utilizado na referida pesquisa, no tendo sido observadas
iniciais de ICP sem implante de stents, e sua utilizao diferenas significativas entre os pacientes alocados para
permaneceu com o uso rotineiro das prteses intracoronrias. enoxaparina ou HNF, quando apenas uma das heparinas
Entretanto, no existem estudos placebo-controlados foi utilizada. Esse achado salienta a recomendao para
no contexto especfico da ICP, pois a no utilizao de os cuidados na prescrio concomitante ou alternada das
anticoagulao considerada m prtica mdica. heparinas nesses pacientes216-218.
A monitorizao da HNF durante a ICP deve ser realizada A prescrio de enoxaparina para os pacientes submetidos
com o tempo de coagulao ativado (TCa), e no com o tempo a ICP recomenda que dentro das oito horas da ltima
de tromboplastina parcial ativado (TTPa), pois geralmente este aplicao subcutnea esses pacientes no devem receber dose
permanece muito prolongado com as altas doses de HNF adicional de heparina, porm aqueles submetidos a ICP entre
utilizada no procedimento. Doses empricas de HNF durante a oitava e a dcima segunda horas aps a aplicao subcutnea
o procedimento foram inicialmente propostas, mas logo devem receber bolus adicional intravenoso de 0,3 mg/kg de
se constatou que os nveis de TCa apresentavam variaes enoxaparina, no momento do procedimento.
considerveis conforme o peso do paciente e o uso de Na realizao da ICP primria na vigncia de IAM,
medicaes concomitantes, incluindo nitroglicerina intravenosa, admite-se que a HNF intravenosa deva ser administrada
e na vigncia de sndrome coronria aguda213,214. a todos os pacientes no sentido de preveno de ocluso
O alvo recomendado do TCa para os pacientes submetidos aguda do vaso, apesar da ausncia de estudos randomizados
a ICP de 250 a 350 segundos naqueles que no utilizam o comparando HNF com placebo nessa situao, jamais
inibidor do complexo glicoproteco IIb/IIIa, ou de 200 a 250 realizados por motivos ticos. Por outro lado, inexistem
segundos se for utilizado esse composto. A HNF deve ser estudos randomizados comparando HBPM e HNF em
iniciada em bolus de 70 a 100 UI/kg, e se o TCa no for atingido pacientes submetidos a ICP primria. O estudo ExTRACT
devem ser realizados bolus adicionais de 2.000 UI a 5.000 UI (Enoxaparin versus Unfractionated Heparin with Fibrinolysis
at atingir-se o alvo preconizado. Nos pacientes em uso de for ST-Elevation Myocardial Infarction), com mais de 20 mil
inibidores do complexo IIb/IIIa o bolus deve ser reduzido para pacientes recrutados, comparou a enoxaparina HNF em
50 UI/kg a 70 UI/kg. Nveis elevados de TCa (> 400-600) esto pacientes submetidos a teraputica fibrinoltica. Destes,
associados a aumento do risco de complicaes hemorrgicas. 4.673 (23% da populao global) foram submetidos a
O uso rotineiro da HNF aps o procedimento sem complicaes ICP durante o perodo de internao hospitalar. Nesse
no est recomendado, em especial quando est sendo usado grupamento, a enoxaparina foi dotada de maior eficcia
inibidor do complexo IIb/IIIa215. que a HNF em relao s incidncias de bito ou reinfarto

Diretrizes
aos 30 dias de evoluo (10,7% para enoxaparina versus de 25% da dose de manuteno (0,75 mg/kg SC a cada
13,8% para HNF; p = 0,001). Importante salientar que 12 horas) em idosos ( 75 anos), e diminuio da dose de
o modo de utilizao da enoxaparina, no ExTRACT, manuteno pela metade em pacientes com depurao de
contemplou a no utilizao de bolus, com diminuio creatinina 30 (1 mg/kg uma vez por dia)219.
Heparinas Recomendao Nvel de Evidncia

Heparina no-fracionada em pacientes submetidos a interveno
I C
coronria percutnea eletiva ou emergencial
Enoxaparina subcutnea como alternativa heparina no-fracionada
em pacientes submetidos a interveno coronria percutnea nas IIa A
sndromes coronrias agudas sem supradesnvel do segmento ST
Enoxaparina intravenosa como alternativa heparina no-fracionada
IIa B
em pacientes submetidos a interveno coronria percutnea eletiva
Enoxaparina subcutnea como alternativa heparina no-fracionada
em interveno coronria percutnea com supradesnvel do IIa B
segmento ST aps fibrinlise
Heparina de baixo peso molecular como alternativa heparina
no-fracionada em pacientes submetidos a interveno IIb C
coronria percutnea primria
12.5. Inibidores do complexo IIb/IIIa teraputica adjuvante ICP, podem ser empregados no
Esses frmacos so agentes antiplaquetrios que contexto de SIMI sem supradesnvel do segmento ST e
bloqueiam a via final comum da agregao plaquetria, tambm de IAM com supradesnvel de ST. Em pacientes
independentemente do estmulo que as ativou. Aps fase submetidos a ICP eletiva, e sem o devido pr-tratamento com
inicial de emprego desses agentes por via endovenosa, terapia antiplaquetria, anlise randmica e comparativa entre
criou-se intensa expectativa quanto ao potencial uso desses a administrao de abciximab e clopidogrel com duas horas
bloqueadores por via oral, mas todos os estudos, com vrios de antecedncia do incio do procedimento (600 mg por via
frmacos diferentes dessa categoria, mostraram falta de oral) revelou resultados similares, retirando a recomendao
eficcia e/ou malefcio ntido, sendo essa linha de pesquisa para a prescrio desses frmacos222.
virtualmente abandonada. Embora os estudos revistos a seguir Em pacientes submetidos a ICP na vigncia de sndrome
se refiram aos quatro compostos utilizveis por via endovenosa coronria aguda sem supradesnvel do segmento ST, estudo
abciximab, tirofiban, eptifibatide e lamifiban, apenas os dois controlado e randmico demonstrou que sua prescrio
primeiros esto disponveis no Brasil220. imperativa naqueles enfermos submetidos ao procedimento
O abciximab anticorpo monoclonal que atua como em carter emergencial (< duas horas da admisso), sem
bloqueador no-competitivo e irreversvel dos receptores de a confirmao de prescrio prvia de antiplaquetrios,
glicoprotena IIb/IIIa, perdurando seus efeitos por vrios dias. principalmente de tienopiridnicos, e com presena de
Com doses teraputicas, consegue-se o bloqueio de 80% a marcadores de necrose miocrdica alterados223.
90% dos receptores de superfcie, e a metade deles permanece A realizao de ICP primria na vigncia de IAM demanda
bloqueada at cerca de uma semana aps sua utilizao. A a ao de farmacologia adjunta antiplaquetria atuante e
dose recomendada de 0,25 g/kg inicialmente, seguida da eficiente. Como frmacos facilitadores da reperfuso, isto ,
administrao de 0,125 g/kg durante 12 horas. J o tirofiban administrados de rotina em pacientes que sero submetidos
derivado sinttico, no-peptdeo, de estrutura molecular a ICP, metanlise no demonstrou benefcio at o momento
diminuta, contendo a seqncia RGD (arginina-glicina-aspartato), em 1.148 pacientes analisados52,53.
stio de reconhecimento das integrinas, presente nas protenas Sua aplicao aps a admisso na sala de cardiologia
adesivas do tipo fibrinognio, fator de von Willebrand e intervencionista em pacientes infartados submetidos a ICP
vetronectina, entre outras. A capacidade da glicoprotena IIb/IIIa primria foi reunida em metanlise congregando 3.912
de enlaar as protenas adesivas decorrente da presena dessa pacientes, tratados com ou sem abciximab. Sua administrao
seqncia comum. O tirofiban age bloqueando reversivelmente sistemtica reduziu significativamente a mortalidade e o
o receptor celular IIb/IIIa, impedindo sua ligao ao fibrinognio. reinfarto ao final de 30 dias (4,4% versus 6,2%; p = 0,01
Na sala de hemodinmica, deve-se iniciar com a dose de 10 e 1,0% versus 1,9%; p = 0,03, respectivamente). Deve-
g/kg administrada por trs minutos, seguida de 0,15 g/kg/min se enfatizar que nesses estudos, do incio desta dcada,
durante 48-96 horas. Genericamente, os bloqueadores da ainda no se tratava os infartados de modo sistemtico com
glicoprotena IIb/IIIa tendem a aumentar o risco de hemorragia, tienopiridnico, sendo este administrado apenas aps implante
e trombocitopenia complicao rara, mas no negligvel221. de stent coronrio. A recomendao que se depreende dos
Os inibidores do complexo IIb/IIIa, como parte da diversos estudos de que se a inteno a preveno de

Diretrizes
fenmenos isqumicos relacionados prtica da ICP primria incio do procedimento, no estando definidos at o momento
na vigncia do IAM, com ou sem implante de stents coronrios, os benefcios de sua administrao apenas condicionada ao
a prescrio correta desses frmacos seria profiltica, isto , no insucesso inicial da reperfuso mecnica224.
Inibidores do Complexo IIb/IIIa Recomendao Nvel de Evidncia

Na vigncia de sndrome coronria aguda sem supradesnvel do segmento I B
ST em pacientes no tratados previamente por um perodo superior a 6 horas
com clopidogrel
Na vigncia de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento IIa A
ST em pacientes tratados previamente com clopidogrel
Interveno coronria percutnea de resgate aps insucesso da IIa C
administrao de fibrinolticos no infarto agudo do miocrdio
Em pacientes submetidos a interveno coronria percutnea eletiva com a III B
prvia administrao de clopidogrel (retardo mnimo de prescrio < 2 horas)
12.6. Hipolipemiantes e antiproliferativos sistmicos Doses habituais de vastatinas so capazes de atingir uma
Pacientes que se submetem a ICP so considerados de meta de C-LDL menor que 100 mg/dl em pouco mais que
alto risco para ocorrncia futura de novos eventos coronrios 50% dos casos. Metas mais exigentes, como, por exemplo,
e devem ser conduzidos na perspectiva de tratamento menor que 70 mg/dl, necessitaro de ajustes da teraputica
antidislipidmico225. Evidncias se acumulam demonstrando com freqncia. Quando tais metas no so atingidas com
os benefcios do enfoque teraputico na reduo de C-LDL doses plenas ou quando o efeito colateral das vastatinas
a nveis mais exigentes que os outrora considerados. Com o no permite seu uso pleno, desejvel que se associem
fundamento de estudos recentes tem-se como meta a reduo outros medicamentos. No momento, a preferncia recai
do C-LDL aqum dos 100 mg/dl e mais ainda, ao redor ou sobre a associao de vastatina com ezetimiba, um inibidor
mesmo abaixo dos 70 mg/dl226. da absoro intestinal do colesterol de boa tolerncia, ao
contrrio de outros medicamentos j utilizados com o mesmo
Raramente se encontram pacientes nessa condio que
propsito, que, porm se revelaram de difcil utilizao em
apresentem C-LDL naturalmente nessa faixa. Alm disso,
infreqente o sucesso em atingir essa meta com base em decorrncia de seus efeitos colaterais, a exemplo das resinas
medidas de carter higieno-diettico apenas, tais como dieta seqestrantes de cidos biliares. Trabalhos recentes sugerem
restritiva de gorduras saturadas e calorias, se h excesso de maior potncia da combinao de vastatina com ezetimiba
peso, e prtica regular de atividade fsica, embora tais medidas em comparao s vastatinas, mesmo as consideradas mais
devam sempre ser estimuladas. Dessa forma, comum a potentes. Uma argumentao contrria ao seu uso inicial diz
utilizao de medicamentos que promovam a reduo do respeito falta de estudos clnicos que validem a superioridade
C-LDL a nveis considerados ideais226. dos resultados com essa combinao em comparao ao
emprego isolado das vastatinas226.
Dentre esses se destacam sobremaneira as vastatinas,
drogas inibidoras da hidroximetil coenzima A redutase, que Vrias evidncias se acumulam, no entanto, apontando
reduzem a sntese do colesterol intracelular, proporcionando para o papel preponderante que desempenha a reduo de
estmulo ao surgimento e ativao de maior nmero de per si do colesterol, deixando pouca margem ao conceito de
receptores tipo BE, especficos para LDL, na superfcie do outros efeitos prprios, pleiotrpicos, das vastatinas. Pacientes
hepatcito, retirando dessa forma o C-LDL circulante e submetidos a ICP devem fazer uso, sempre que possvel,
reduzindo sua concentrao plasmtica226. dessas medicaes, seja na vigncia de sndrome coronria
aguda como em situaes mais eletivas226.
Dependendo da dose utilizada e de variaes individuais,
tem-se a expectativa de reduo de C-LDL de 18% a 55% e Evidncias recentes sugerem o potencial benefcio do
de triglicrides de 7% a 30% e aumento de C-HDL raramente uso da vastatina j se iniciando antes do procedimento, se o
ultrapassando 10%. Vastatinas de diferentes tipos tm sido paciente ainda no a estivesse usando, sendo considerado o
demonstradas como frmacos muito eficazes em promover possvel mecanismo de atenuao da inflamao conferido
essa reduo e com bom perfil de tolerncia. Efeitos colaterais pela vastatina227.
eventuais se restringem a dores musculares, que afetam um Por outro lado, enquanto as evidncias se voltam
porcentual varivel de 4% a 5%. A ocorrncia de elevao da para o controle do C-LDL, outras surgem reconhecendo
isoenzima creatinofosfoquinase em mais que 10 vezes o limite papel relevante que desempenham o C-HDL baixo e os
superior da normalidade foi observada em 0,4% a 1,3% dos triglicrides aumentados. Desejavelmente, o C-HDL dever
pacientes, e raramente a forma mais temvel de rabdomilise e estar acima de 45 mg/dl e os triglicrides, abaixo de 150
suas conseqncias, que se constitui felizmente em ocorrncia mg/dl. Se aps atingir a meta do C-LDL o colesterol no-
muito rara, em menos de 0,1%. Tais efeitos so mais freqentes LDL (que se obtm subtraindo o C-HDL do colesterol
com doses mais elevadas226. total) for maior que 30 mg/dl em relao ao C-LDL,

Diretrizes
recomenda-se atuao farmacolgica na reduo dos nveis antiinflamatrios, como corticide e colchicina, no havendo
de triglicrides, caso estejam elevados, ou no aumento do provas consistentes de sua eficcia138.
C-HDL, caso esteja abaixo do limite desejado226. O cilostazol, um agente de ao antiplaquetria de
Elevaes modestas dos triglicrides (at 500 mg/dl) so administrao oral, apresenta efeitos pleiotrpicos que
abordadas inicialmente com medidas de dieta hipolipemiante incluem a reduo da hiperplasia intimal. Entre todos os
e hipocalrica, alm da prtica de exerccios regulares. Na frmacos citados, o cilostazol ainda apresenta resultados
situao em que as metas de reduo dos triglicrides no so favorveis que estimulam pesquisa dedicada futura, tendo
atingidas com as vastatinas, que possuem leve efeito redutor em vista seu baixo custo e a ausncia de efeitos colaterais
dessas elevaes, adicionam-se fibratos ou cido nicotnico. significativos, como demonstra metanlise recente228.
Quando o C-HDL persistentemente baixo, mesmo com a Com o advento dos stents farmacolgicos e a confirmao da
prtica regular de exerccios, recomenda-se associar cido eficcia de seu mecanismo de ao na reduo da reestenose
nicotnico ou fibratos226. (excesso de hiperplasia mio-intimal) por meio da eluio de
A ocorrncia da reestenose coronria aps a realizao de frmacos antiproliferativos, ensaios randmicos analisaram
ICP constitui-se na limitao principal ao fornecimento de a possibilidade da administrao sistmica da rapamicina,
revascularizao do miocrdio durvel. Diversas intervenes tendo como fundamento o menor custo comparativo dessa
farmacolgicas foram avaliadas com o intuito de prevenir essa estratgia. Os resultados desses ensaios tm demonstrado
ocorrncia. Medicamentos administrados sistematicamente, relativa eficcia (perda luminal tardia de 0,6 mm a 0,7 mm),
via oral, foram testados em numerosos ensaios, incluindo- porm associada a freqentes efeitos colaterais, especialmente
se aqui os antiplaquetrios e anticoagulantes, como quando administrada em dose com atividade imunossupressora.
cido acetilsaliclico, dipiridamol, enoxaparina e outros, No existe consenso quanto posologia ou durao do
as vastatinas, como lovastatina, probucol e outros, os pr e ps-tratamento. Sua utilizao na prtica clnica para o
derivados, como mega 3, os antagonistas da angiotensina, controle da reestenose no est apoiada em estudos clnicos
como cilazapril e valsartan, alm de medicamentos consistentes229-232.
Hipolipemiantes e Antiproliferativos Recomendao Nvel de Evidncia

Vastatinas para a reduo do C-LDL > 100 mg/dl I A
Vastatinas para a reduo do C-LDL > 70 mg/dl e < 100 mg/dl I B
Fibratos para reduzir triglicrides > 500 mg/dl
I A
Fibratos ou cido nicotnico para elevar o C-HDL < 45 mg/dl

I B
Prescrio de frmacos por via sistmica para reduo das taxas de

reestenose aps interveno coronria percutnea com IIb A
implante de stents coronrios
12.7. Proteo nefrotoxicidade dos meios de contraste com o ajuste da dose220.

A associao de doena cardaca e disfuno renal A degradao da funo renal associada exposio aos
freqente, especialmente em idosos e diabticos. A doena renal contrastes iodados um dos desfechos nos pacientes com DRC
crnica (DRC) um importante fator de risco para eventos em submetidos a ICP. arbitrariamente definida como aumento
pacientes submetidos a ICP. A DRC definida pela presena relativo de 25% a 50% ou absoluto de 0,5 mg/dl da creatinina
de taxa de filtrao glomerular estimada menor ou igual a 60 basal aps exposio ao contraste. Alm de DRC, outros fatores
ml/min ou pela presena de um marcador de dano renal, como esto associados a maior incidncia de nefrotoxicidade, como
a proteinria. idade, diabete melito, insuficincia cardaca, hipovolemia,
No h consenso da estratgia ideal para ICP nos pacientes hipotenso, associao de drogas nefrotxicas e administrao de
portadores de DRC, j que so freqentemente excludos grande volume de contraste. A incidncia de disfuno renal de
dos ensaios clnicos. A escolha do procedimento deve ser aproximadamente 1% a 3% na populao geral, podendo chegar
individualizada, baseada em aspectos anatmicos, morbidades a 50% em subgrupos. Essa piora da funo renal reconhecida
associadas e a melhor oportunidade de oferecer revascularizao como fator de maior mortalidade a curto e longo prazos. A
miocrdica completa. necessidade de dilise rara, mas est associada a incremento
A utilizao de antitrombticos e antiplaquetrios potencializa maior de morbidade e de mortalidade.
a ocorrncia de complicaes hemorrgicas. O abciximab As estratgias de preveno incluem medidas obrigatrias e
pode ser utilizado com precauo em pacientes com DRC, no opcionais. A estimativa da funo renal mais bem estabelecida
havendo necessidade de ajuste de dose, porm o tirofiban pelo clculo da depurao da creatinina por meio da frmula
depurado pelo rim e sua utilizao pode ser preocupante, mesmo de Cockcroft-Gault, que deve ser calculada para todo paciente

Diretrizes
exposto a contraste. O risco inversamente proporcional ensaio reuniu 25 centros intervencionistas, randomizando 466
taxa de filtrao glomerular estimada, especialmente quando pacientes para administrao de iodixanol (isosmolar) ou
abaixo de 60 ml/min. Nesses pacientes, medidas de proteo iopamidol (baixa osmolalidade), no encontrando diferena
devem ser especialmente aplicadas233. significativa na reduo da incidncia de nefropatia induzida por
As medidas bsicas incluem diminuio da exposio, meios de contraste237. O segundo ensaio comparou o iodixanol
com utilizao do menor volume necessrio de contraste. versus o ioxaglato (baixa osmolalidade), reunindo 145 pacientes
Alm disso, havendo necessidade de novo procedimento, em sete diferentes centros, e novamente no foram observadas
este deve ser idealmente adiado por trs at sete dias. A diferenas no pico da creatinina aps a exposio237. O terceiro
excluso de frmacos sabidamente nefrotxicos tambm deve reuniu 300 pacientes estudados em um nico servio mdico,
ser considerada. Embora no sendo considerada nefrotxica, e comparou o iodixanol (isosmolar) versus o ioxaglato (baixa
a metformina deve ser suspensa entre 24 e 48 horas antes osmolalidade), demonstrando significativa reduo da ocorrncia
e depois do procedimento, em decorrncia de relatos de de nefropatia naqueles pacientes submetidos a exposio
acidose ltica em pacientes com insuficincia renal aguda. com o meio de contraste isosmolar, o iodixanol (7,9% versus
No h consenso sobre efeito deletrio dos inibidores da 17,0%; p = 0,021)238. Esses achados demonstram consistncia
enzima conversora da angiotensina233. favorvel utilizao de meios de contraste isosmolares em
Aps o procedimento, a monitorizao da funo renal pacientes portadores de DRC ou com fatores preditores para
deve ser realizada preferencialmente at as primeiras 48 horas. sua ocorrncia239.
O consenso identificou que a desidratao o principal fator A utilizao alternativa do gadolnio como uma opo
de risco para nefrotoxicidade aos contrastes. A hidratao por distinta aos contrastes iodados no logrou demonstrar
via intravenosa imperativa nos pacientes de maior risco. superioridade na comparao com os contrastes iodados, at
Os protocolos propostos variam conforme o tipo de volume o presente momento239.
infundido e o perodo de tempo. A soluo fisiolgica a 0,9%
Em relao proteo renal e profilaxia da ocorrncia da
mostrou-se melhor que a 0,45%, sendo geralmente prescrita 12
nefrotoxicidade, a N-acetilcistena foi o frmaco mais pesquisado.
horas antes e 12 horas depois. A soluo de bicarbonato pode ser
Apesar dos inmeros ensaios clnicos e metanlises apresentados,
eficiente, especialmente em situaes de urgncia. A suspenso
de diurticos deve ser tambm considerada234,235. sua eficcia ainda permanece indefinida. Em razo do baixo
custo e dos raros efeitos adversos, constituiu opo de prescrio
Os contrastes denominados como de alta osmolalidade (> freqente. A aminofilina e o cido ascrbico so alternativas
1.500 mOsm/kg) apresentam incidncia maior de nefrotoxicidade menos estudadas. Deve-se considerar, no entanto, a possibilidade
quando comparados aos de baixa osmolalidade (< 700 mOsm/
de paraefeitos cardiolgicos, principalmente das teofilinas. A
kg), representando aumento do custo em aproximadamente trs
utilizao de estatinas e trimetazidina requer evidncias mais
vezes. Recentemente, contrastes de osmolalidade semelhante
definitivas234,235.
ao plasma (~ 300 mOsm/kg) foram comparados aos de baixa
osmolalidade. Metanlise reuniu 16 ensaios randomizados As membranas utilizadas em dilise so capazes de depurar os
comparativos da nefrotoxicidade entre um agente isosmolar contrastes com eficcia. No entanto, a aplicao de hemodilise
(iodixanol) e agentes de baixa osmolalidade (n = 2.727 aps a administrao de contraste no se mostrou eficaz em
pacientes). O aumento mximo da creatinina at trs dias aps diminuir a nefrotoxicidade. Um ensaio clnico mostrou benefcio
a exposio ao meio de contraste foi significativamente menor da hemofiltrao utilizada antes e aps a exposio. O desfecho
no grupo que recebeu iodixanol, e mais marcante ainda foi o principal desse estudo avaliou a variao da creatinina que
benefcio naqueles portadores de DRC236. sabidamente tambm depurada pela dilise. Alm disso, esse
Trs novos ensaios randomizados foram apresentados at procedimento apresenta riscos e aumenta custos234,235.
o final de 2007, comparando meios de contraste distintos, Estas recomendaes devem ser aplicadas principalmente
procurando demonstrar superioridade na profilaxia da nefropatia em pacientes portadores de DRC, diabticos, com insuficincia
induzida por esses meios de opacificao radiolgicos. O primeiro cardaca, idosos, hipotensos (choque) e anmicos.
Proteo nefrotoxicidade dos meios de contraste (pacientes com taxa de

filtrao glomerular < 60 ml/min)
Administrao de soro fisiolgico 0,9% (1.000 ml) intravenoso 12 horas
I C
antes e aps a realizao da interveno coronria percutnea
Utilizao de meio de contraste isosmolar (iodixanol) IIa A
Administrao de soluo de bicarbonato de sdio (150 ml) e gua destilada (850 ml)
intravenosa 1 hora previamente (3 ml/kg/hora) interveno coronria percutnea e IIa B
por 6-12 horas aps (1 ml/kg/hora)
Administrao de N-acetilcistena (600-1.200 mg/VO) em duas tomadas,
IIa A
24 horas antes e aps a realizao da interveno coronria percutnea
Administrao de cido ascrbico (3-6 g/VO) antes e aps a interveno coronria
IIa B
percutnea
Administrao de aminofilina (200 mg) intravenosa 30 minutos antes do incio da
IIb B
interveno coronria percutnea
Diretrizes
13. Manejo clnico da interveno coronria particularmente no que diz respeito terapia antiplaquetria
dupla pelo perodo previamente determinado, de acordo com
percutnea o tipo de stent implantado (farmacolgico ou no) e com a
Imediatamente aps a finalizao da ICP, recomenda- condio clnica subjacente.
se a efetivao de um eletrocardiograma com a finalidade
Sugere-se que o paciente retorne para avaliao clnica
de identificar alteraes isqumicas relevantes (supra
ainda no primeiro ms aps a realizao de ICP, com a
ou infradesnivelamentos do segmento ST no presentes
previamente), que, associadas presena de angina, sugerem finalidade de avaliar suas condies clnicas gerais e queixas
as seguintes possibilidades: espasmo coronrio (controlado pela cardacas especficas (presena de angina ou sintomas de
administrao de nitratos por via sublingual associados ou no a disfuno ventricular esquerda), alm de verificar a aderncia
bloqueadores dos canais de clcio) com reverso das alteraes ao tratamento farmacolgico institudo e observar eventuais
eletrocardiogrficas ao padro prvio ou ocluso aguda do efeitos colaterais relativos utilizao dos tienopiridnicos.
vaso-alvo. Nos casos em que no ocorre a melhora rpida Se o tratamento antiplaquetrio duplo for prolongado (6 a
dos sintomas com a administrao de nitratos e as alteraes 12 meses), sugere-se a realizao de hemograma a cada seis
eletrocardiogrficas, em geral supradesnivelamento do segmento meses e a observao clnica atenta, de modo a surpreender
ST, persistem, deve-se encaminhar o paciente ao laboratrio de sintomas relacionados ao sistema digestivo e ao aparecimento
cardiologia intervencionista para a confirmao do diagnstico de hematomas e sangramentos espontneos.
e sua correo por meio de nova interveno. A eventual O relato de angina do peito aos esforos ou equivalente
ocluso de ramos secundrios deve ser controlada por meio do ainda no primeiro ms de evoluo, relacionado ao retorno
tratamento farmacolgico com betabloqueadores, nitratos e/ou s atividades laborais ou rotineiras prvias, fundamenta a
bloqueadores de clcio, alm da sedao necessria. hiptese de revascularizao miocrdica incompleta240. Nesse
Os marcadores de leso miocrdica (CK total e CKMB) devem caso, deve-se planejar o tratamento das leses remanescentes,
ser monitorados 18 a 24 horas ps-interveno, com a finalidade caso sejam adequadas ICP.
de verificar a ocorrncia de infarto periprocedimento. Suas causas Aps o primeiro ms de evoluo da ICP, deve-se monitorar
relacionam-se embolizao distal de fragmentos da placa a possibilidade do aparecimento de reestenose coronria. O
ateromatosa e agregados plaquetrios durante a realizao do retorno da angina ou de sintomas equivalentes de natureza
procedimento e tambm ocluso ou enjaulamento de ramos limitante, entre o terceiro e o sexto ms aps o procedimento,
secundrios, aprisionados quando do implante de stents. recomenda a realizao de nova cinecoronariografia, para a
Esse diagnstico realizado quando h aumento da CKMB confirmao angiogrfica da mesma, sem a necessidade de
de pelo menos trs vezes acima do limite superior considerado realizao de provas funcionais prvias. Entretanto, estudos
normal11. Nesses casos, o tratamento consiste na observao revelam que as taxas de recorrncia de angina ps-interveno
do paciente, coleta seriada dos marcadores de leso at sua so variveis (entre 50% e 60%) e podem ser atribudas a outras
normalizao (comumente nas primeiras 24 a 36 horas) e causas, tais como revascularizao incompleta ou mesmo
otimizao da terapia farmacolgica, sendo a evoluo hospitalar progresso acelerada da aterosclerose coronria, reduzindo sua
favorvel. Outros marcadores mais sensveis e especficos sensibilidade e especificidade. Por outro lado, um porcentual
para leso miocrdica, como as troponinas T e I, alteram-se menor de pacientes portadores de reestenose, cerca de 25%,
freqentemente aps o implante eletivo de stents, entretanto seu pode ser completamente assintomtico241.
significado clnico ainda no est estabelecido. Estudos revelam Em decorrncia desse fato, alguns pesquisadores defendem
que pequenas elevaes ps-procedimento no esto associadas a realizao sistemtica de provas funcionais, como o teste
a pior prognstico clnico, desde que no estejam acima de cinco ergomtrico, para a identificao da reestenose coronria sob o
vezes os valores considerados normais11,38. argumento de que a presena de isquemia, silenciosa ou no, tem
A alta hospitalar do paciente submetido a ICP eletiva com impacto negativo no prognstico do paciente.Entretanto, essa
sucesso angiogrfico e clnico pode ocorrer no dia seguinte abordagem merece reparos, pois vrios estudos revelam baixa
ao procedimento, aps a verificao das condies clnicas e sensibilidade do teste (40%-55%) e sua incapacidade de localizar
dos exames laboratoriais (CK total e CKMB). Nessa ocasio, o territrio isqumico. Em razo das limitaes apontadas, a
devero ser feitas as recomendaes relativas medicao, cintilografia miocrdica ou a ecocardiografia de estresse podem
com nfase na aderncia ao tratamento farmacolgico, ser alternativas, proporcionando maior acurcia diagnstica38.
Realizao de provas funcionais detectoras de isquemia

miocrdica aps a interveno coronria percutnea
Avaliao de angina do peito recorrente I C
Deteco de reestenose coronria em paciente assintomtico (seis meses
para pacientes com implante de stents no-farmacolgicos e 12 meses para IIa C
farmacolgicos)

Diretrizes
14. Manuseio de pacientes submetidos a a sugerir que stents farmacolgicos provavelmente nunca iro
configurar uma classificao de baixo risco242.
cirurgia no-cardaca
Somente cirurgias vitais ou emergenciais devem ser realizadas
Aproximadamente 5% dos pacientes submetidos a ICP
na vigncia de terapia antiplaquetria dupla. Em combinao com
necessitaro de cirurgia no-cardaca ao longo do primeiro
o cirurgio, aps a interveno, a mesma deve ser reinstituda
ano aps a revascularizao miocrdica percutnea. Nesse
com a maior brevidade possvel. Em cirurgias realizadas em
contexto, pode-se estabelecer um dilema assistencial entre
espaos fechados, como as intracranianas, no canal medular ou
a continuidade do tratamento antiplaquetrio no perodo na cmara oftlmica posterior, mesmo pequenos sangramentos
perioperatrio, com a inerente elevao do risco hemorrgico, podem promover grave morbidade. Circunstancialmente,
ou sua interrupo, com a conseqente magnificao do risco pode-se considerar a discusso sobre a manuteno do cido
de trombose coronria38,242. acetilsaliclico e a suspenso do clopidogrel por sete dias antes
Pacientes submetidos a ICP com implante de stent e da cirurgia. Nesses casos, uma ponte com tirofiban pode ser
precocemente expostos a cirurgia sujeitam-se a complicaes. uma opo, embora de fundamento meramente mecanstico
Sua taxa de morbidade e de mortalidade pode ser 5 a 10 vezes e de carter emprico. Vale recordar que essas medicaes no
superior encontrada em pacientes submetidos s mesmas so licenciadas para essa finalidade. Em cirurgias estereotxicas
cirurgias na vigncia da terapia antiplaquetria mxima ou que intracranianas, mesmo o cido acetilsaliclico deve ser suspenso.
tenham cumprido o prazo necessrio para a reendotelizao Nesses pacientes, como em todos os demais, significativa
aps o implante de stents, podendo atingir mortalidade a otimizao do tratamento medicamentoso, incluindo
perioperatria entre 30% e 86%210,215. betabloqueadores, alfabloqueadores, nitratos e, se necessrios,
O cido acetilsaliclico no deve ser suspenso quando antihipertensivos. Nos pacientes com doena arterial coronria
indicado para preveno secundria, exceto em intervenes em estabelecida, as estatinas devem ser mantidas no perodo
perioperatrio, com vistas reduo de mortalidade inclusive
cavidades fechadas. Mesmo nessa circunstncia, h controvrsia
a longo prazo. A incidncia de rabdomilise muito baixa
sobre sua manuteno ou suspenso215,242.
(0,15/milho de prescries), mas casos perioperatrios tm
Para cirurgias no-cardacas eletivas, recomenda-se um sido descritos242.
intervalo a ser respeitado aps a realizao de ICP, sendo
A transfuso de plaquetas frescas pode eventualmente ser
de no mnimo 30 dias quando da utilizao de stents no-
a nica forma de restabelecimento da coagulao sangunea
farmacolgicos e de 180 dias para aqueles submetidos a implante
em pacientes na vigncia da terapia antiplaquetria que
de stents farmacolgicos243.
necessitem de cirurgia no-eletiva. Aps seis at oito horas da
Na impossibilidade de espera desse perodo, em situaes ltima ingesta de clopidogrel, as plaquetas transfundidas no
de baixo risco, seria possvel descontinuar clopidogrel por sero significativamente afetadas pela medicao. Em relao
uma semana, porm sem interrupo do cido acetilsaliclico. aos inibidores do complexo IIb/IIIa, a transfuso de plaquetas
Pacientes de baixo risco incluem os submetidos a ICP com imperativa nas primeiras 48 horas aps a administrao
implantes de stents no-farmacolgicos com mais de trs do abciximab. Naqueles que receberam tirofiban, em torno
meses da data da efetivao do procedimento, infartos no- de seis horas aps sua suspenso a funo plaquetria
complicados e ICP sem implante de stents. Os resultados reassume nveis de 60% at 90% da normalidade, raramente
recentes com a aplicao dos stents farmacolgicos tendem demandando transfuso de plaquetas242.

Diretrizes
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ARTICLE in ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA JANUARY 2008

Anis Rassi Jose Antonio Marin-Neto

SEE PROFILE SEE PROFILE

Amanda G M R Sousa Fernando Devito

SEE PROFILE SEE PROFILE

Available from: Anis Rassi

Definies das recomendaes e evidncias............................................................................................... ........ .

Declarao obrigatria de conflito de interesses.......................................................................................... ........ .

2. Vias de Acesso........................................................................................................................................ pgina 7.

3. Indicaes Clnicas da Interveno Coronria Percutnea......................................................................... pgina 8.

4 - Subgrupos Especiais - Variveis Clnicas.................................................................................................. pgina 19.

5 - Subgrupos Especiais - Angiogrficos....................................................................................................... pgina 21.

6. Mtodos Adjuntos de Imagem e Diagnstico Invasivo............................................................................... pgina 28.

7. Dispositivos Percutneos Adjuntos........................................................................................................... pgina 29.

8. Stents Coronrios................................................................................................................................... pgina 32.

9. Recomendaes Comparativas Implante de Stents Farmacolgicos .

10. Complicaes Agudas........................................................................................................................... pgina 41.

11. Complicaes Tardias Trombose Tardia e Muito Tardia......................................................................... pgina 42

12. Farmacologia Dedicada Interveno Coronria Percutnea.................................................................. pgina 43.

13. Manejo Clnico da Interveno Coronria Percutnea............................................................................. pgina 50

14. Manuseio de Pacientes Submetidos a Cirurgia No-Cardaca.................................................................. pgina 51

Referncias ............................................................................................................................................... pgina 52

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58 

Definies das recomendaes e evidncias

Grupo 1: Vias de Acesso, Definies e Indicaes Clnicas - Jamil A. Saad (coordenador)

Grupo 2: Farmacologia Adjunta e Grupamentos Clnicos - Jos Antonio Marin-Neto (coordenador)

Grupo 3: Grupamentos Angiogrficos e Mtodos Adjuntos Diagnsticos - Rogrio Sarmento-Leite (coordenador)

Classe IIa: Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.

Nvel C: Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.

 Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58

Declarao obrigatria de conflito de interesses

Participou de estudos clnicos e/ou Foi () membro do conselho

Marcelo A. Cartaxo Queiroga Lopes Cordis Cordis, Biotronik No

Marcelo V. Wainstein Sim Sim No

Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58 

Continuao da declarao obrigatria de conflito de interesses

Biotronik, Boston Scientific, Cordis,

Introduo O julgamento final para a aplicao de um procedimento

Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58 

1.2. Ocluso aguda Subaguda 1-30 dias

definida como a sbita ocluso do segmento-alvo ou de Tardia 30-365 dias (1 ano)

 Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58

Tcnica Femoral Radial Branquial

Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58 

Recomendao e nvel de evidncia

 Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58

Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58 

Recomendaes e nveis de evidncia

10 Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58

artria coronria esquerda associada ou no a disfuno

3.2.1. Comparao das estratgias invasiva e

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mdia de seguimento clnico de dois anos, e a incidncia

Recomendaes e nveis de evidncia

Cinecoronariografia e interveno coronria percutnea

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Recomendaes e nveis de evidncia

Interveno coronria percutnea no infarto agudo do miocrdio com

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Recomendaes e nveis de evidncia

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