Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-451-A-10 E 26-451-A-10

Rehabilitacin en el tratamiento
de la enfermedad de Parkinson
A Laumonnier
JP Bleton

Resumen. La enfermedad de Parkinson es una patologa que afecta a la motricidad del adul-
to. La rehabilitacin se orienta teniendo en cuenta los sntomas motores relacionados con la aci-
nesia, la rigidez, los trastornos posturales o los trastornos cognitivos que acompaan al movi-
miento.
No obstante, la semiologa describe numerosas deficiencias asociadas; algunas son consideradas
en la rehabilitacin, otras no y constituyen lo que denominamos las desgracias del paciente.
Ante la gran variedad de sntomas, la descripcin de la terapia rehabilitadora obedece a la evo-
lucin de la enfermedad. Para cada fase, se proponen determinadas estrategias de acuerdo con
los dficits especficos y con las tareas cotidianas que estn afectadas.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rehabilitacin, enfermedad de Parkinson, acinesia, rigidez, postura, festinacin,

envejecimiento, sndromes extrapiramidales.

Introduccin
La parlisis agitante (paralysis agitans),
descrita por James Parkinson en 1817,
fue definida por Vulpian y Charcot en
1862 como un temblor, rtmico y conti-
nuo durante la vigilia, de evolucin pro-
gresiva e invasora, al que se suele aso-
ciar una tendencia ms o menos marca-
da a la propulsin. La enfermedad de
Parkinson (EP) es una de las afecciones
neurodegenerativas ms frecuentes.
Las lesiones anatmicas de la zona
compacta del locus niger son caracters-
ticas de la EP: desaparicin y atrofia
neuronal, gliosis reactiva e inclusiones
citoplsmicas (cuerpos de Lewy). La
diversidad de los enlaces del sistema
nervioso de los ganglios basales hace
que la fisiopatologa de la EP sea com-
pleja. Est fundamentalmente ligada a
la destruccin de la va dopaminrgica
nigroestriada, que utiliza la dopamina
como neurotransmisor. Las lesiones de
la va nigroestriada provocan la desner-
vacin del putamen. Se produce un
encadenamiento complejo de acciones
facilitadoras-inhibidoras modificadas,
con por ejemplo, una hipoactividad del
plido externo sobre el ncleo subtal-
mico, y por lo tanto, una hiperactividad
facilitadora del ncleo subtalmico en
Antoine Laumonnier : Masseur-kinsithrapeute.
Jean-Pierre Bleton : Masseur-kinsithrapeute cadre suprieur.
Hpital Sainte-Anne, centre Raymond Garcin, Paris, France.
el plido interno, que a su vez supone
una hiperactividad inhibidora del pli-
do interno en el tlamo motor (ncleo
ventrolateral) por la va GABArgica,
con la consiguiente disminucin de la
activacin de las reas motoras cortica-
les por el tlamo motor, lo que explica-
ra en parte los fenmenos acinticos e
hipertnicos.
Las estructuras centrales causantes del
temblor tambin se encuentran a nivel
del tlamo motor (ncleo ventral lateral
y ncleo ventral intermedio), pero tam-
bin existen mecanismos perifricos que
hacen fluctuar la intensidad del temblor,
especialmente los impulsos aferentes
sensitivos como el dolor y el fro.
Su prevalencia en el conjunto de la
poblacin es de 1/1 000 y de 1,5 % des-
pus de los 65 aos; en los pases de la
Unin Europea, afecta aproximada-
mente a un milln de personas [8].
Su origen, probablemente multifacto-
rial, parece responder a una combina-
cin de factores genticos y ambientales.
La actividad fsica siempre ha sido con-
siderada como un importante factor
adyuvante en el tratamiento de la EP,
aunque no se ha podido demostrar su
influencia directa en los sntomas princi-
pales de la enfermedad (Olanow y
Koller, 1998). Se dirige en particular a las
secuelas motoras y funcionales de los
principales signos que caracterizan la
enfermedad: rigidez, acinesia, temblor,
trastornos ligados a la postura y al equi-
librio [6]. En 1921 [33], Verger y Cruchet ya
alaban sus virtudes en estos trminos:
cualquier procedimiento que haga que
el paciente bradicintico se sienta mejor,
lo estimule, lo incite a la actividad, lo
impulse a salir de su apata y de su iner-
cia para desplazarse y actuar le propor-
ciona un beneficio indudable.
La rehabilitacin forma parte de un
grupo de tratamientos sintomticos
mdicos y quirrgicos (ver cuadro p-
gina siguiente). Impulsa al paciente a
luchar contra la acinesia y contra la esca-
sez de gestos, combate la tendencia
depresiva y su pasividad inherente [15].
Este tratamiento tambin tiende a mejo-
rar otros aspectos de la patologa, como
los trastornos neurovegetativos, los pro-
blemas de comunicacin o los dolores.
Evaluacin
Los enfermos parkinsonianos tienen en
comn numerosas caractersticas clni-
cas, que pueden tener diferentes efectos
en su motricidad y su vida cotidiana.
Para cada paciente, se estudian las dis-
tintas actividades afectadas, aquellas
que resultan difciles de ejecutar, as
como los cambios producidos en su
aspecto fsico. Las diferentes discapaci-
dades orientarn los objetivos de la reha-
bilitacin y sus modificaciones sern los
indicadores de eficacia de las estrategias
teraputicas elegidas [7] (cuadro I).
E 26-451-A-10 Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson Kinesiterapia

Cuadro I. Unified Parkinsons disease rating scale (UPDRS). Escala de evaluacin unificada para la enfermedad de Parkinson
(segn el doctor Marc Ziegler). Slo se detallan los apartados que interesan directamente al rehabilitador.

I. Estado mental, conductual y tmico. Apartados del 1 al 4.

II. Actividades de la vida cotidiana (a determinar en perodo ON y en perodo OFF. Apartados del 5 al 17

5) Habla 12) Darse vuelta en la cama y colocar las sbanas y las mantas
0: Normal 0: Normal
1: Ligeramente alterada, sin dificultad para hacerse comprender 1: Un poco lento y torpe pero no necesita ayuda
2: Moderadamente alterada. En ocasiones, hay que pedirle que repita 2: Puede darse la vuelta solo o colocar las sbanas pero con gran dificultad
3: Gravemente alterada. Hay que pedirle con frecuencia que repita 3: Puede comenzar el gesto pero no consigue darse la vuelta o colocar las sba-
4: Incomprensible la mayor parte del tiempo nas l solo
4: Dependiente
6) Salivacin
13) Cada no relacionada con los pasos cortos
7) Deglucin 0: Ninguna
0: Normal 1: Cadas raras
1: Se atraganta raramente 2: Cadas ocasionales pero menos de una vez al da
2: Se atraganta ocasionalmente 3: Una cada al da en promedio
3: Requiere una alimentacin semilquida 4: Mltiples cadas al da
4: Requiere una alimentacin por va gstrica
14) Pasos cortos durante la marcha
8) Escritura 0: Ninguno
0: Normal 1: Raro, aunque puede haber una vacilacin al comienzo
1: Ligeramente lenta o micrografa 2: Pasos cortos ocasionales durante la marcha
2: Claramente lenta o micrografa, todas las palabras son legibles 3: Pasos cortos frecuentes que provocan cadas ocasionales
3: Gravemente alterada: todas las palabras no son legibles 4: Cadas frecuentes por los pasos cortos
4: La mayora de las palabras son ilegibles
15) Marcha
9) Alimentarse y manipular los cubiertos 0: Normal
0: Normal 1: Dificultades leves, pero puede balancear los brazos o arrastra los pies
1: Un poco lento y torpe pero no necesita ayuda 2: Dificultades moderadas pero no solicita ayuda o muy poca
2: Se puede manejar solo con la mayora de los alimentos, aunque lento y torpe 3: Dificultades importantes de la marcha que requieren ayuda
3: Necesita ayuda para las comidas pero todava puede alimentarse lentamente 4: No puede andar en absoluto, ni siquiera con ayuda
4: Hay que darle de comer
16) Temblor
10) Vestirse 0: Ausente
0: Normal 1: Leve o raramente presente
1: Un poco lento pero no necesita ayuda 2: Moderado, molesta al paciente
2: Ayuda ocasional para abotonarse o meterse una manga 3: Importante, molesta para ciertas actividades
3: Necesita ser ayudado pero puede hacer ciertas cosas l solo 4: Marcado, dificulta la mayor parte de las actividades
4: Totalmente dependiente
17) Trastornos sensitivos subjetivos relacionados con el parkinsonismo
11) Higiene 0: Ninguno
1: Ocasionalmente, entumecimiento, hormigueo o dolores leves
2: Entumecimientos, hormigueo o dolores frecuentes: no molestos
3: Sensaciones dolorosas frecuentes
4: Dolores muy vivos

Diferentes tratamientos mdicos y quirrgicos.

Tratamientos mdicos.
El empleo de la Ldopa desde 1969 sigue siendo el componente fundamental del tratamiento mdico. Se asocia con un inhibidor
de la decarboxilasa perifrica para reducir los efectos indeseables perifricos y para disminuir las dosis diarias. No obstante, el abanico
de tratamientos se ha ampliado e incluye:
los anticolinrgicos, utilizados desde 1950, que reducen la actividad colinrgica y son eficaces para el temblor de reposo;
los agonistas dopaminrgicos, captados por los receptores postsinpticos dopaminrgicos, que reproducen la accin
de la dopamina;
la amantadina, agente antiviral cuya eficacia hacia la acinesia y la rigidez, descubierta por coincidencia, sigue siendo modesta;
los inhibidores de la monoaminooxidasa B (IMAO B), que reducen el catabolismo de la dopamina y, por lo tanto, aumentan
la concentracin disponible de esta ltima;
ms recientemente, los inhibidores de la catecol-O-metil transferasa (COMT), enzima del metabolismo de la dopamina: sus efectos
aumentan la duracin de las fases on.
Tratamientos quirrgicos.
En la enfermedad de Parkinson, las complicaciones motoras inherentes al tratamiento mdico han hecho que la ciruga tenga
una indicacin particular. Ello implica que ha habido progresos tanto en la ciruga estereotxica, como en las tcnicas de imagen
y en la electrofisiologa. As como en los aos 1940 y 1950, la intervencin quirrgica tena como objetivo tratar la lesin
de una estructura cerebral afectada por la enfermedad de Parkinson, actualmente el principio se basa en la estimulacin elctrica
profunda de puntos anatmicos precisos: ncleo talmico (Vim), ncleo subtalmico (STN) y globo plido (Gpi).

2
Kinesiterapia Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson E 26-451-A-10

Cuadro I. (Continuacin) Unified Parkinsons disease rating scale (UPDRS). Escala de evaluacin unificada para la enfermedad
de Parkinson (segn el doctor Marc Ziegler).

III. Examen motor. Apartados del 18 al 31

18) Habla
0: Normal
1: Ligera prdida de la expresin, de la diccin y/o del volumen vocal
2: Voz montona, balbuceo comprensible, alteracin moderada
3: Alteracin marcada, difcil de comprender
19) Expresin facial
20) Temblor de reposo
0. Ausente
1: Leve y raramente presente
2: Temblor de poca amplitud pero persistente, o de amplitud moderada, pero
slo presente de forma intermitente
3: Temblor de amplitud moderada y presente la mayor parte del tiempo
4: Temblor de gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo
21) Temblor de accin o temblor postural de las manos
0: Ausente
1: Leve: presente durante la accin
2: De amplitud moderada, presente durante la accin
3: De amplitud moderada, durante el mantenimiento postural y durante la
accin
4: De gran amplitud: dificulta la alimentacin
22) Rigidez (movimientos articulares pasivos, sujeto sentado)
0: Ausente
1: Mnima o que aparece durante las maniobras de sensibilizacin
2: Entre leve y moderada
3: Importante pero la mayor parte de los movimientos pueden ser realizados
fcilmente
4: Grave, los movimientos son realizados con dificultad
23) Golpeteo de los dedos (movimientos rpidos de gran amplitud del pulgar
sobre el ndice)
24) Movimientos de las manos (abertura y cierre rpido de una mano y des-
pus de la otra sobre el ndice)
25) Movimientos alternativos rpidos (pronosupinacin de las dos manos
simultneamente)
0: Normal
1: Disminucin leve y/o reduccin de la amplitud
2: Moderadamente alterado, se cansa clara y rpidamente, puede tener inte-
rrupciones ocasionales del movimiento
3: Gravemente alterado, vacilacin frecuente para iniciar el movimiento o inte-
rrupcin en pleno movimiento
4: Apenas puede realizar la tarea
26) Agilidad de la pierna (el paciente sentado golpea con el taln levantando
todo el pie)
0: Normal
1: Ralentizacin leve y/o reduccin de la amplitud
2: Moderadamente alterado, se cansa clara y rpidamente, puede tener inte-
rrupciones ocasionales del movimiento
3: Gravemente alterado, vaciliacin frecuente para iniciar el movimiento o inte-
rrupcin en pleno movimiento
4: Apenas puede realizar la tarea
27) Levantarse de una silla (movimiento realizado con los brazos cruzados
sobre el pecho)
0: Normal
1: Lentamente o necesita ms de un intento
2: Se apoya en los brazos del asiento
3: Tiende a caerse hacia atrs pero debe intentarlo varias veces. Puede levan-
tarse sin ayuda
4: Incapaz de levantarse sin ayuda
28) Postura
0: Normalmente derecha
1: No del todo derecha, postura levemente flexionada: esta postura puede ser
normal en una persona de ms edad
2: Postura moderadamente flexionada con cifosis: puede estar ligeramente
inclinado hacia un lado
3: Postura marcadamente flexionada con cifosis: puede estar medianamente
inclinado hacia un lado
4: Flexin marcada con postura muy patolgica
29) Estabilidad postural (respuesta a un empujn posterior en los hombros,
con la persona de pie, los pies ligeramente separados y los ojos abiertos)
0: Normal
1: Retropulsin pero recupera el equilibrio sin ayuda
2: Ausencia de respuesta postural: puede caerse si el examinador no lo sujeta
3: Muy inestable, tiende a perder el equilibrio espontneamente
4: Incapaz de mantenerse de pie sin ayuda
30) Marcha
0: Normal
1: Camina lentamente, arrastra los pies y da pasos cortos pero sin festinacin,
ni propulsin
2: Camina con dificultad, pero necesita poca o ninguna ayuda: puede presen-
tar un poco de festinacin, pasos cortos o propulsin
3: Dificultades graves de la marcha que requiere ayuda
4: No puede andar en absoluto, incluso con ayuda
31) Bradicinesia corporal e hipocinesia (lentitud y vacilacin, disminucin
del balanceo de los brazos, amplitud pequea y pobreza de movimientos en
general)
0: Ninguna
1: Lentitud mnima, que da a los movimientos un carcter deliberado, podra
ser normal para ciertas personas. Posible disminucin de la amplitud
2: Lentitud y pobreza de movimientos de grado leve, pero claramente anormal.
Adems, una cierta disminucin de la amplitud
3: Lentitud moderada, pobreza y pequea amplitud de movimientos
4: Lentitud marcada, pobreza y pequea amplitud de movimientos

IV. Complicaciones del tratamiento

V. Estadio de Hoehn y Yahr

VI. Escalas de actividad de la vida cotidiana de Schwab y England

Enfermedad en la fase
de inicio
El paciente, preocupado, consulta al
mdico porque observa un deterioro de
su estado motor (un temblor fino en
una mano o modificacin de la escritu-
ra) (fig. 1). El diagnstico de EP slo se
plantea si dentro de la sintomatologa
existe la bradicinesia [32].
El tratamiento mdico, de gran eficacia
en la fase inicial de la patologa, corrige
las manifestaciones clnicas, particular-
mente el temblor y la bradicinesia. La
eficacia de la L-Dopa confirma el diag-
nstico.
La rehabilitacin debe indicarse en
pacientes que precisan ayuda para:
estimular la actividad fsica: conse-
jos para elegir o practicar una actividad
deportiva, aprendizaje de ejercicios

3
E 26-451-A-10 Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Temblor de reposo
Micrografa
Lentitud
Prdida del balanceo de un brazo
Dolor
Torpeza
Rigidez
Depresin
Fatigabilidad
Trastornos del equilibrio
1 Signos de inicio.
gimnsticos adaptados durante las
sesiones de rehabilitacin individual
para tratar un problema determinado, o
en sesiones colectivas para favorecer los
contactos;
aliviar una molestia que persiste a
pesar del tratamiento mdico, como el
dolor, la rigidez axial o la micrografa.
Los pacientes activos no requieren reha-
bilitacin en esta fase de la enfermedad
(fig. 2).
DFICITS ESPECFICOS
Hipocinesia
Se define como la disminucin de la
amplitud del movimiento.
Es uno de los factores principales de
ineficacia en el gesto. La subutilizacin
de sectores articulares contribuye a
limitar los movimientos. Este crculo
vicioso tiene un papel importante en la
discapacidad.
Se evala mediante pruebas de golpeteo
con los dedos, movimiento de manos,
movimientos alternativos rpidos y de
agilidad de las piernas (apartados 23,
24, 25 y 26 de la Unified Parkinsons
disease rating scale [UPDRS]).
La libertad de movimientos se conserva
mientras se practiquen ejercicios gim-
Ausencia de lentitud motora
Paciente con cultura gimnstica
Lentitud motora persistente
Paciente con cultura gimnstica
Diagnstico
de la EP
Eleccin de una actividad fsica o
Ausencia de lentitud motora
Paciente sin cultura gimnstica
Programa personal de gimnasia
Lentitud motora persistente
Paciente sin cultura gimnstica
0 4 aos
2 Organizacin de los cuidados en la fase de inicio. EP: enfermedad de Parkinson.
4
Clasificacin de Hoehn y Yahr.
Estadio I: afeccin unilateral
con discapacidad funcional
generalmente mnima o nula.
Estadio II: afeccin bilateral o axial,
sin alteracin del equilibrio.
Estadio III: aparicin de una
alteracin del equilibrio, que se
manifiesta cuando el enfermo cambia
de direccin o cuando se le empuja
estando l de pie, con los pies juntos
y los ojos cerrados.
En esta fase, el paciente presenta una
cierta dificultad funcional en sus
actividades pero puede seguir
trabajando si su oficio se lo permite.
Estadio IV: desarrollo completo
de la enfermedad que provoca
una incapacidad severa. El enfermo
todava se puede mantener de pie
y caminar sin ayuda, pero con grandes
dificultades.
Estadio V: sin ayuda, el enfermo
slo se puede desplazar en silla
de ruedas o debe permanecer
en cama.
nsticos de flexibilizacin de gran
amplitud, tanto segmentario como ver-
tebral.
Ejemplo: el paciente acostado sobre la
espalda y con un palo en las manos,
sube los brazos y flexiona una rodilla
hacia el pecho. El ejercicio se realiza en
la fase inspiratoria, y el kinesiterapeuta
completa el final del movimiento. El
paciente debe repetir en su casa los ejer-
cicios que ha aprendido en las sesiones
de flexibilizacin.
Temblor
Es un temblor lento (de cuatro a siete
ciclos por segundo), que aparece duran-
te el reposo, desaparece durante el
sueo y predomina en las extremidades.
Aparicin de un
Sin rehabilitacin sntoma especfico
Confirmacin de la actividad fsica personal
Sesin individual semanal
Aparicin de un
gimnstica de grupo sntoma especfico
Sesiones semanales de gimnasia de grupo
Sesin semanal individual
Kinesiterapia
Se describe como el signo inicial ms
frecuente, presente en el 70 % de los
pacientes. Cuando constituye el signo
fundamental de la sintomatologa, se
dice que la EP es de tipo temblante.
Con respecto a la evolucin acintico-
rgida, su evolucin es ms lenta y su
repercusin en la vida cotidiana ms
soportable. Aunque el temblor no cons-
tituye una discapacidad mayor, provo-
ca una torpeza gestual. Es un signo visi-
ble que recuerda la enfermedad a los
familiares y a los miembros del entorno
profesional.
Los apartados 20 y 21 de la UPDRS se
refieren al temblor de reposo caracters-
tico de la EP y al temblor de accin o
postural de las manos que a veces le
acompaa.
Se han probado estrategias teraputicas
de todo tipo (relajacin, movilizacin
del paciente al ritmo de su temblor), sin
que ninguna haya demostrado su efica-
cia. Dadas las caractersticas clnicas del
temblor (temblor durante el reposo), y
para evitar que se manifieste se reco-
mienda mantener el miembro en cons-
tante actividad.
Ejemplo: transvasar agua o arena de un
vaso a otro: el paciente debe realizar el
gesto con fluidez, sin prolongar una
postura determinada.
El temblor disminuye la destreza del
paciente para abotonarse la ropa, para
comer o cualquier otro gesto sutil.
Torpeza gestual
Se interpreta como debilidad, fatiga o
falta de coordinacin. En realidad es la
consecuencia de varios factores:
lentitud de movimientos debida a la
bradicinesia;
prdida de espontaneidad de los
gestos, consecutiva a la prdida progre-
siva de los automatismos, debida a la
acinesia;
falta de amplitud de los movimien-
tos por causa de la hipocinesia y la rigi-
dez muscular;
Uno, dos sntomas especficos
Dificultad para una tarea Continuacin de la actividad
Trastornos asociados moderados fsica personal
Sesiones semanales
de gimnasia de grupo
Balneoterapia
+
Sesin semanal
o
curas de diez sesiones,
Uno, dos sntomas especficos
dos veces al ao
Dificultad para una tarea
Trastornos asociados moderados
8 aos
Kinesiterapia Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
la presencia de un temblor, aunque
se manifieste fundamentalmente du-
rante el reposo, suele afectar a algn
componente de accin.
La torpeza incide en distintas activida-
des cotidianas: beber y comer, sostener
un vaso sin derramarlo, cortar la carne
o levantar los pies durante la marcha.
A travs de la repeticin regular de ejer-
cicios adaptados, el paciente puede rea-
lizar mejor estas tareas funcionales.
Ejemplo: a menudo, soluciones de sen-
tido comn atenan los problemas:
para vestirse, es mejor llevar tirantes,
evitando as la dificultad de meter un
cinturn por las trabillas y ajustarlo con
la fuerza suficiente; los mocasines son
ms adecuados que los zapatos de cor-
dones.
Prdida de la armona
del movimiento
Es lo que caracteriza a la falta de encade-
namiento o de conexin entre los tiem-
pos elementales que implica un gesto
complejo. Refleja una alteracin en la
organizacin del gesto en el tiempo y en
el espacio [14]. No existen pruebas espec-
ficas para evaluarla, sino la observacin
clnica de la realizacin del gesto com-
plejo estudiado: por ejemplo llevarse un
dedo a la punta de la nariz o recoger
algunas monedas. El trastorno se aprecia
en pruebas funcionales como desvestir-
se, sentarse, desplazarse o acostarse en la
camilla para ser examinado.
La gimnasia asocia ejercicios de movi-
mientos coordinados y de movimientos
asimtricos en los que interviene el con-
junto del cuerpo.
Ejemplo: el sujeto, acostado de espalda,
realiza movimientos de rotacin en sen-
tido opuesto de las cinturas escapular y
plvica. El ejercicio se pone en prctica
en una situacin funcional como, por
ejemplo, la de levantarse pasando por
las distintas etapas, desde la posicin
decbito supino hasta la posicin cua-
drpeda.
REHABILITACIN DE LAS TAREAS
ALTERADAS
Disgrafismo parkinsoniano
o micrografa
Las modificaciones de la escritura apa-
recen precozmente y, a veces, revelan el
diagnstico. James Parkinson describa
ya los trastornos de la escritura en los
distintos estadios de la EP [26]. De los sn-
tomas iniciales, deca: El paciente ha
notado ciertos trastornos pero en reali-
dad no ha padecido la enfermedad. Si la
persona es resistente quizs slo en
raras ocasiones haya pensado que lo
afectaba una autntica enfermedad, al
notar la inestabilidad de la mano para
escribir o realizar un trabajo de preci-
sin. Cuando describe este trastorno
en una fase ms avanzada de la enfer-
medad, dice: la escritura se convierte
en la tarea ms difcil.
La disgrafa se manifiesta a travs de
una dificultad para escribir, y la letra
tiene un carcter microgrfico que se
acenta al final de cada lnea y de una
lnea a otra. Las dificultades se agravan
por la aprensin del paciente, sobre
todo cuando escribe delante de terceras
personas. Durante las primeras fases de
la patologa, los trastornos de la escritu-
ra varan en funcin de la eficacia del
tratamiento mdico.
El apartado 8 de la UPDRS analiza la
escritura. El examen pone de manifiesto
constantes grafo-motoras, como la acti-
tud crispada de la mano sujetando la
pluma, la disminucin de la fluidez, de
la velocidad y de la regularidad del
movimiento de inscripcin, as como la
presencia de un temblor en la escritura.
Para escribir, el paciente utiliza bolgra-
fos adaptados a su patologa, lo sufi-
cientemente largos y anchos como para
evitar que se cierre demasiado la mano,
y con el suficiente peso como para limi-
tar el temblor.
La escritura es fundamental para la
memoria y para la actividad cerebral.
Los pacientes que la empleaban como
un medio habitual de comunicacin
deben seguir practicndola. Por supues-
to se pueden evitar las dificultades utili-
zando un ordenador para redactar y un
sello de tinta para firmar, pero general-
mente los pacientes no se animan a
emplear estos medios alternativos.
Ejemplo: las contracturas de los peque-
os msculos de la mano son el factor
principal. Las movilizaciones activo-
pasivas y la relajacin del segmento
escritor (bsqueda de la sensacin de
brazo pesado) [1] sirven para reducir
las tensiones musculares. Los ejercicios
tienden a aumentar la amplitud de los
movimientos caligrficos, instando al
paciente a que utilice la raz del miem-
bro solicitado y no el extremo distal.
Desgracias en la fase inicial.
Dolores vertebrales: a veces
anuncian la enfermedad.
Depresin: asociada a la bradifrenia,
caracterizada por tristeza o ansiedad.
Adelgazamiento: intenso
al principio, despus se estabiliza
con el tratamiento.
Trastornos genito-sexuales: poco
evocados, trastornos motores
o disminucin de la lbido.
Impaciencia en los miembros
inferiores: a menudo nocturnos;
el paciente se levanta para caminar.
Nuseas: se relacionan
con el tratamiento mdico.
E 26-451-A-10
ENFERMEDAD ESTABLECIDA
En la gran mayora de los casos, los sig-
nos manifiestos de la enfermedad apa-
recen despus de 8 aos de evolucin [10].
Las distintas manifestaciones neurolgi-
cas inherentes provocan una molestia
permanente que a su vez causa restric-
cin de la actividad y discapacidad. Las
fluctuaciones en la eficacia del trata-
miento mdico provocan durante un
mismo da, una sucesin de perodos de
acinesia llamados perodos de bloqueo
(fases off) y de perodos con una buena
actividad motora, de desbloqueo (fases
on). Acontecimientos externos como las
comidas, las emociones y la fatiga influ-
yen tambin en las fluctuaciones del
estado motor.
Se conserva la independencia funcio-
nal.
La rehabilitacin, asociada a la medica-
cin, constituye un elemento importan-
te del tratamiento. Por medio de sesio-
nes de rehabilitacin varias veces por
semana, se logra una actividad fsica
regular y se corrigen determinados
aspectos de la sintomatologa. No se
proponen los mismos objetivos en las
fases on y en las fases off:
fase on: entrenamiento gimnstico,
estimulacin de las reacciones postura-
les, refuerzo o mantenimiento del
potencial motor y funcional;
fase off: movilizaciones y correccin
de las posturas, aprendizaje de la mane-
ra de controlar los efectos del bloqueo [37]
(fig. 3).
ESPECFICOS
Bradicinesia
Este trmino fue creado en 1921 por
Ren Cruchet [33] que lo defina as: el
sndrome de bradicinesia consiste en
una lentitud en el inicio y en la ejecucin
de los movimientos voluntarios, sin que
exista una parlisis propiamente dicha,
ni trastorno de coordinacin alguno.
Tanto el paciente como su entorno per-
ciben esta lentitud de movimientos por-
que aumenta el tiempo requerido para
realizar las actividades cotidianas. El
inicio y el desarrollo de la actividad
requiere una mayor atencin. Dicha
alteracin obliga al paciente a organizar
mejor su tiempo para poder continuar
con sus actividades sin demasiado tras-
torno. Por otra parte, el retraso al
comenzar la actividad resta adaptabili-
dad y espontaneidad a los gestos.
La bradicinesia se evala mediante
pruebas de ejecucin de movimientos
repetitivos y rpidos: golpeteo de los
dedos, movimientos de las manos,
movimientos alternativos rpidos, agi-
lidad de una pierna (apartados 23, 24,
25 y 26 de la UPDRS). En el apartado 31
se evala de una forma ms global la
5
E 26-451-A-10 Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Fase ON
Sesin semanal
Presencia de los signos cardinales de la enfermedad
Bilateralidad de los signos
Dificultades en diversas tareas
Trastornos asociados
Fluctuaciones de la eficacia
Fase OFF
Sesin semanal
8 aos
3 Organizacin de los cuidados en la fase de enfermedad establecida.
bradicinesia corporal y la hipocinesia.
Se incluye la nocin de empobrecimien-
to motor y describe el movimiento
hasta que se vuelve imposible.
Los medios para atenuar esta alteracin
consisten en:
iniciar los movimientos con rdenes
breves y precisas;
pedir ms velocidad a travs de esti-
mulaciones verbales;
orientar el movimiento hacia un obje-
tivo determinado (por ejemplo, gesto
funcional): el paciente se representa men-
talmente el movimiento en toda su conti-
nuidad y despus lo ejecuta sin interrup-
cin concentrndose en el tiempo;
conservar la amplitud del movi-
miento.
Ejemplo: el sujeto est acostado sobre la
espalda, los miembros inferiores exten-
didos y los brazos en cruz. El movimien-
to consiste en hacer pasar una pelota por
debajo de una pierna primero y luego de
la otra, alternativamente. El ejercicio se
realiza a una velocidad sostenida, con
una gran abduccin de los hombros y
una gran amplitud en la flexin-exten-
sin de los miembros inferiores.
La atencin prestada al tiempo necesa-
rio para el desarrollo de la accin hace
ms eficaz la realizacin de los gestos
cotidianos. En los pacientes en los que
el retardo es moderado y sin consecuen-
cias importantes en la vida cotidiana, la
prctica de ejercicios gimnsticos y de
ejercicios fsicos que influyen en la velo-
cidad, el ritmo y la coordinacin, es
suficiente para mantener el dinamismo
del gesto.
6
Actividad fsica personal
Sesiones gimnsticas
de grupo o individuales
Balneoterapia
Movimientos anormales invalidantes
Reduccin de las habilidades motoras
Entrenamiento para las
tareas cotidianas
Estimulacin de
secuencias funcionales
Movilizaciones activa-asistida y pasiva
Correccin de las posturas
Acciones eficaces en ciertos
trastornos asociados
Acinesia acentuada
Autonoma restringida
Desplazamientos difciles
Aplicacin en situacin de
los ejercicios funcionales
practicados en fase ON para
las tareas cotidianas
Fluctuaciones motoras
Se presentan como variaciones en las
habilidades motoras entre los perodos
on y los perodos off. Al final, constitu-
yen una causa mayor de invalidez, y
resisten a los tratamientos mdicos.
En un estadio avanzado, los pacientes
presentan alternancias bruscas e impre-
visibles entre las fases on y off. En las
fases on, se pueden observar discine-
sias, distonas e incluso mioclonas; en
las fases off, se puede observar una aci-
nesia y un cuadro extrapiramidal grave.
En este caso, la acinesia provoca la
desaparicin casi completa de las posi-
bilidades motoras. El paciente, inmvil
en su silln, es incapaz de realizar el
menor gesto. Estos perodos de bloqueo
se acompaan con frecuencia de mani-
festaciones neurovegetativas especial-
mente penosas: distensin intestinal,
temblores, sensaciones de opresin
torcica, micciones imperiosas, que
resultan an ms desagradables ya que
el paciente no puede desplazarse [36].
Las fluctuaciones motoras son evalua-
das en la UPDRS; el cuestionario busca
su relacin con las tomas de medica-
mentos, la previsibilidad de desencade-
namiento de las fases off, as como su
proporcin con respecto a las fases on.
Algunos pacientes consiguen vencer
parcialmente la acinesia que los domi-
na, gracias a movimientos rpidos de
balanceo del tronco de adelante hacia
atrs, sentado, o de marcha sin moverse
del sitio, de pie. Conservar una cierta
autonoma, incluso restringida, reduce
la angustia relacionada con la aparicin
Kinesiterapia
Ejercicios dinmicos y cuidados pasivos
alternados en la misma sesin
Kinesiterapia respiratoria
Solicitacin de todas las
funciones importantes
+
Dos sesiones semanales
+
Una sesin en el domicilio del paciente
18 aos
de las fases de bloqueo. Otros, necesitan
la presencia reconfortante de una perso-
na de su entorno que los ayude a cam-
biar de posicin, a instalarse ms con-
fortablemente o a beber.
Los acompaantes reciben instruccio-
nes sobre las tcnicas de asistencia a la
marcha. Deben ser capaces de ayudar al
paciente a volver a su habitacin duran-
te la fase de bloqueo. No deben tirarlo
del brazo, ni obligarlo a que se desplace
ms rpido de sus posibilidades, ya que
podra bloquearse an ms y podran
hacerle perder el equilibrio hacia ade-
lante. Es preferible reducir la velocidad
de la marcha y esperar a que recupere
su equilibrio, antes de dejarlo que vuel-
va a caminar.
Algunas movilizaciones atenan la
incomodidad de los perodos off.
Ejemplo: la movilizacin suave y rtmica
del raquis cervical y de la cintura esca-
pular o la movilizacin de las extremi-
dades de los miembros, manos y pies,
asociada a maniobras de traccin y de
vaivn.
Acinesia o bloqueo cintico
(o freezing)
El bloqueo cintico es una vacilacin,
un balbuceo de la puesta en marcha
que se puede observar en todos los ges-
tos, pero sus manifestaciones causan
ms molestias y son ms aparentes en la
marcha. Este fenmeno se agrava con la
ansiedad.
Este bloqueo presenta un primer mo-
mento brusco e imprevisible que sor-
Kinesiterapia Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
prende al paciente durante el desarrollo
de una actividad, seguido de un segun-
do momento en el que no puede reem-
prender la actividad interrumpida. As
como el primer momento no responde
al control voluntario, el segundo
momento es parcialmente controlable.
La estrategia empleada para corregir
esta inhibicin transitoria consiste en
remplazar los mecanismos motores
inconscientes por un programa motor
voluntario. Despus de probar varios de
estos programas, el paciente suele en-
contrar la estrategia que le resulta ms
eficaz. La acinesia y los dems fenme-
nos de bloqueo motor mejoran con fre-
cuencia gracias a tcnicas que recurren a
movimientos evocados, referencias
mentales o estmulos sensoriales.
Ejemplos: entrenamiento del paciente
para que aprenda a evitar un obstculo
con el fin de reemprender la marcha.
Marcha del sonmbulo, el inicio de la
marcha se facilita con la elevacin de
uno o de los dos brazos hacia adelante.
Trastornos de las funciones
de ejecucin
Es un trastorno de la organizacin del
gesto, de su realizacin en una situacin
real, de su ajuste y de adaptacin a un
objetivo preciso [20].
Los trastornos cognitivos complican la
sintomatologa estrictamente motora.
Cada tarea acapara toda la atencin de
la persona hasta el punto de impedirle
que ejecute otra tarea al mismo tiempo
o seguidamente.
El paciente tiene dificultades para:
realizar varias tareas simultnea-
mente: echar agua con una mano y
mover algo con la otra, por ejemplo.
realizar varias tareas sucesivamente:
dirigirse hacia el perchero y despus,
colgar su ropa.
La accin emprendida no se adapta al
contexto o al entorno: el abrir una puer-
ta retrocediendo es una accin que el
sujeto no domina y que con frecuencia
puede provocar una cada.
La presencia de estos trastornos impone
una definicin de acciones y de objeti-
vos, simple y precisa. Los ejercicios no
pueden encadenarse demasiado rpi-
damente. Los gestos complejos se frac-
cionan en secuencias que luego sern
encadenadas progresivamente. El em-
pleo de referencias en el espacio, la con-
duccin y la repeticin facilitan el
aprendizaje de los movimientos.
Ejemplo: el paciente est sentado en un
taburete, frente a un espejo. El ejercicio
consta de tres momentos: pasar una
pelota alternativamente por debajo de
las rodillas, hacer girar la pelota por
detrs de su espalda y pasar el baln
por detrs de su cuello. El movimiento
combina los distintos momentos aleato-
riamente. Se le pide que encadene los
movimientos con mayor frecuencia,
pudiendo variarle el sentido para com-
plicar la tarea.
Defecto en la persistencia
de la accin
Este trastorno se caracteriza por la inca-
pacidad de mantener o de reproducir
de forma continua una misma tarea
motora:
trastorno de la atencin para mante-
ner una postura: el paciente se cae hacia
un lado cuando lee el peridico, o se
desploma progresivamente cuando la
posicin cuadrpeda se mantiene du-
rante un largo rato;
dificultad para mantener una con-
signa gestual simple: llevar el ritmo con
el pie.
Este trastorno se hace an ms evidente
si el paciente es distrado.
Las acciones que requieren la repeticin
regular de un mismo gesto son altera-
das por este fenmeno: la marcha, y
tambin la escritura y la palabra se mos-
trarn afectadas. La fatiga agrava el
dficit de vigilancia motora.
Durante los ejercicios gimnsticos, se
entrena al paciente para que mantenga
un cierto ritmo impuesto al contar en
voz alta, con un metrnomo o una fuen-
te musical. Los desplazamientos de los
pies durante la marcha, son ritmados
con estas formas de estimulaciones
auditivas [25].
Ejemplo: el sujeto, acostado sobre su
espalda, levanta el brazo derecho y la
pierna izquierda, despus el brazo
izquierdo y la pierna derecha, alternati-
vamente. Este ejercicio debe realizarse a
ritmos diferentes, conservando la ampli-
tud y la coordinacin del movimiento.
Prdida de la fuerza muscular
No se debe directamente a la EP, sino
que la disminucin insidiosa de los
movimientos automticos provoca la
subutilizacin del recorrido de ciertos
movimientos (antepulsin de los hom-
bros, rotacin del tronco) y progresiva-
mente, la disminucin de su juego arti-
cular. El movimiento est frenado por la
resistencia de los msculos antagonis-
tas del movimiento. Disminuye la fuer-
za muscular dinmica, mientras que la
fuerza muscular isomtrica se conserva
durante bastante tiempo.
La fatigabilidad, que casi siempre est
presente, exige una kinesiterapia de
ahorro de esfuerzo, que permita dispo-
ner de la cantidad de energa necesaria
para las actividades cotidianas. El cuer-
po es entrenado para que esta evolu-
cin se retrase o incluso pueda no apa-
recer. La prctica de un programa de
ejercicios adaptados debera conside-
rarse como una prioridad, como una
E 26-451-A-10
necesidad permanente, igual que los
medicamentos antiparkinsonianos.
Un programa gimnstico equilibrado
consta de estiramientos musculares
para conservar la flexibilidad, y de acti-
vidades aerbicas para mejorar la fun-
cin muscular y el estado cardiorrespi-
ratorio.
Ejemplo: el paciente se pone de pie con
los pies separados. El terapeuta, detrs
del paciente, le da un baln lastrado
(medecin-ball) que debe coger por la
derecha y despus por la izquierda con
el fin de ejercitar los movimientos de
rotacin escapular, y entre las piernas o
por encima de la cabeza para la flexin
y el enderezamiento del tronco.
Rigidez axial y segmentaria
La hipertona parkinsoniana, plstica,
se manifiesta a travs de una resistencia
continua y homognea al estiramiento
del msculo, cuando se le aplica a un
miembro movimientos pasivos (de
Recondo).
La rigidez se expresa por:
la exageracin del reflejo de estira-
miento o exageracin del reflejo miot-
tico: el msculo estirado ejerce una
resistencia durante todo el movimiento
homogneo (rigidez de tubo de
plomo) o cede de forma entrecortada
(fenmeno de la rueda dentada);
la exageracin de la reaccin de
acortamiento o exageracin del reflejo
postural: el msculo, cuyos puntos de
insercin son aproximados con movi-
mientos pasivos, se contrae de forma
exagerada.
Esta rigidez es ms fcil de notar en los
miembros. La desorganizacin en la
inhibicin recproca entre msculos
agonistas y antagonistas altera el juego
articular. Se observa una disminucin
en los sectores solicitados.
En las formas de EP de predominio
axial, la amplitud del movimiento de
rotacin opuesta entre las cinturas esca-
pular y plvica, est disminuida o
ausente. Disminuye la coordinacin
entre los movimientos de la columna
vertebral y la rotacin asociada de la
mirada, lo cual influye en los ajustes
posturales necesarios para el equilibrio.
Se acenta la cifosis de la regin dorso-
lumbar que, al ser compensada median-
te una hiperextensin de la parte supe-
rior del raquis cervical, suele provocar
dolores localizados en esta zona adems
de atragantamientos en la deglucin. La
rigidez de la caja torcica es la causa
principal del sndrome restrictivo.
La rigidez aumenta con la fatiga, las
emociones y los esfuerzos musculares
realizados lejos de la zona activa (signo
de la mueca fija de J. Froment).
En el apartado 22 de la UPDRS se eva-
la la rigidez. El dolor limita los movi-
7
E 26-451-A-10 Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
mientos, y genera consecuencias en la
motricidad que deben ser consideradas
durante la exploracin.
An no se ha demostrado la influencia
real que la movilizacin ejerce en la
hipertona, lo cierto es que proporciona
al paciente una sensacin de relajacin y
de bienestar. Las tcnicas de flexibiliza-
cin raqudea se asocian con pequeas
sacudidas y vibraciones cuyo efecto mio-
rrelajante hace que se puedan soportar
las movilizaciones. Estas maniobras pro-
porcionan bienestar y contribuyen a la
prevencin de los dolores y de los cam-
bios patolgicos musculares secundarios
a la inmovilidad. La conservacin del
juego de las articulaciones costoverte-
brales y esternocostales favorece la ex-
pansin torcica y evita que haya restric-
cin de la capacidad pulmonar.
Ejemplos:
Se moviliza la regin cervical, soste-
nindola con ambas manos y abarcando
la regin occipital y la nuca.
Los movimientos de traccin del eje
raqudeo se asocian con pequeas sacu-
didas para relajar las tensiones muscu-
lares locales. Los ejercicios de flexibili-
zacin se realizan en todos los sectores
articulares limitados, con una intensi-
dad progresiva creciente. La correccin
asistida de la regin cervical tiende a
reducir la mala posicin, estirando los
msculos cervicales y los elementos
fibrosos, como el ligamento nucal. Se
lleva la barbilla progresivamente hacia
el pecho, de forma que se produzca una
flexin del conjunto de los distintos sec-
tores vertebrales involucradas. Tambin
se moviliza la cintura escapular para
disociar sus movimientos de los de la
columna cervical;
la movilizacin del omplato, reali-
zada con el sujeto acostado de lado y el
ejercicio de abertura del hemitrax se
asocian con la inspiracin y se combi-
nan con la elevacin del brazo.
Perseveracin tnica forma brusca e imprevisible.
La perseveracin tnica o inervacin La estabilidad postural se evala en el
tnica designa concretamente el tras-
torno postural que aparece en la EP, que
hace que el paciente se quede inmvil
en las posturas ms inslitas, durante
sus actividades cotidianas [30].
Es conocido el caso de pacientes que,
cuando se estn calzando, se quedan
como estatuas, inmviles en la posicin
curvada y con el zapato en la mano. La
causa del fenmeno de perseveracin
tnica parece vincularse a una relaja-
cin insuficiente de los msculos ago-
nistas, que se vuelven antagonistas fren-
te al grupo muscular que debe activarse.
Es necesario romper el crculo vicioso
de inmovilidad y exageracin de los
reflejos posturales, y para ello, hay que
actuar sobre la inmovilidad o sobre las
reacciones posturales.
8
La movilizacin pasiva y mejor an la
movilizacin activa, son medios tera-
puticos que modifican los reflejos pos-
turales.
El efecto benfico de las sacudidas o
vibraciones mecnicas se conoce desde
hace mucho tiempo de forma emprica
y parece tener una accin de excitacin
dinmica que reduce el efecto de las
reacciones posturales.
Astasia
Se caracteriza por la imposibilidad de
mantenerse de pie y forma parte de los
trastornos posturales de la EP. En con-
diciones normales de gravitacin, la
proyeccin del centro de gravedad est
desplazado hacia atrs, lo que provoca
una bipedestacin en retropulsin [2].
Es ms frecuente en las formas acinti-
co-hipertnicas que en las formas tem-
blantes. La postura patolgica en fle-
xin del tronco no compensa la retro-
pulsin; el cuerpo flexionado bascula
en bloque hacia atrs. Esta posicin
bpeda sobre los talones, no es propicia
para iniciar la marcha ni para su pro-
pulsin necesaria. La retraccin del tr-
ceps sural, que limita la amplitud de la
flexin dorsal de la articulacin tibiotar-
siana, induce a caminar en las puntas
de pie y hace que la persona pierda el
equilibrio hacia atrs cuando, estando
de pie inmvil, quiere apoyar toda la
planta del pie en el suelo.
Por otro lado, los signos cardinales con-
tribuyen a alterar las reacciones de equi-
librado y crean una sensacin de inesta-
bilidad: la rigidez hace que el aparato
locomotor no pueda adaptarse eficaz-
mente a los cambios de posicin y la aci-
nesia hace que las respuestas motoras
sean imperfectas [22]. Los trastornos del
equilibrio se agravan en fase off. En fase
on, las distonas o discinesias provocan
un desequilibrio particular, que consiste
en inclinar el cuerpo hacia un lado, de
torno postural, parecen poco eficaces en
los pacientes parkinsonianos [34].
apartado 29 de la UPDRS. No est liga-
da a ningn dficit de tipo visual, vesti-
bular, cerebeloso o propioceptivo. Se
observa mediante exmenes posturo-
grficos [16], y es ms notoria cuando el
paciente levanta los brazos. Es lo que
causa las cadas hacia atrs cuando la
persona est de pie o trata de retroceder.
La primera fase de la rehabilitacin con-
siste en descubrir los defectos de apoyo
y de colocacin que causan un desequi-
librio posterior. Despus, se entrena al
paciente a inclinarse hacia adelante a
travs de medios diferentes: las curas
de decbito prono, el desplazamiento
contra resistencia, los ejercicios en bal-
neoterapia contra la corriente del agua,
o las posturas en apoyo facial entre las
barras paralelas [4].
Kinesiterapia
Ejemplos:
el paciente de pie, de espalda contra
la pared deja de apoyarse y se inclina
hacia adelante. Luego, coloca las manos
en los hombros del terapeuta, situado
delante de l y lo empuja para avanzar.
La rehabilitacin del equilibrio es un
punto clave del tratamiento [18]. Se le
proponen al paciente ejercicios gimsti-
cos repetidos de dificultad progresiva.
Estos programas se construyen en torno
a posturas gimnsticas variadas como
la posicin cuadrpeda, la posicin sen-
tada en un baln o la bipedestacin,
para que el paciente practique posturas
corporales diferentes;
la persona, con las rodillas levanta-
das, atrapa la pelota que el kinesitera-
peuta le lanza en distintas direcciones. Se
contina el ejercicio adoptando la posi-
cin mejor conocida como la posicin del
galn. Estos ejercicios deben realizarse
en alfombras gruesas para proteger al
paciente de eventuales cadas.
Trastorno postural en flexin
En el plano sagital, la postura tiende a
la flexin de los distintos segmentos
corporales: gran cifosis dorsolumbar y
extensin cervical alta, para mantener
la mirada horizontal y el conjunto de las
articulaciones perifricas en sus secto-
res de flexin. En el plano frontal, se
puede observar una inclinacin del
tronco, los miembros inferiores muy
juntos, los antebrazos en pronacin y
los brazos pegados al cuerpo.
La posicin de referencia, innata en
parte y adquirida con el aprendizaje
motor, ya no se puede dominar. El con-
trol continuo, a travs del tono postural,
contra la fuerza de gravedad est seve-
ramente perturbado. Este desequilibrio
no afecta a los msculos flexores pero s
a los msculos extensores. Los fenme-
nos retroactivos de origen visual y labe-
rntico que podran compensar el tras-
El apartado 28 de la UPDRS trata de la
postura en perodos on y off.
La gimnasia propuesta en fase on o la
movilizacin del paciente en fase off,
comprende fundamentalmente los sec-
tores de extensin, los movimientos de
enderezamiento, de autoestiramiento y
de abertura. El kinesiterapeuta facilita
el enderezamiento corporal, ejerciendo
una presin con la mano en la nuca del
paciente.
Ejemplo: el sujeto est de rodillas delan-
te de las espalderas y coge, con los bra-
zos extendidos, una barra situada a la
altura de sus hombros. En la espiracin,
estira la regin dorsal bajando el pecho.
El terapeuta puede potenciar el efecto
corrector presionando por debajo de la
convexidad de la curvatura.
Kinesiterapia Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Dolores
En la EP avanzada, se padecen dolores
en el 60 al 70 % de los casos [13]. No se
asocian a trastornos sensitivos objetivos
y se expresan de distintas formas:
pseudorreumticos: se localizan
preferentemente en las grandes articu-
laciones, en los hombros. Estn ligados
al reparto desigual del tono, que provo-
ca posturas articulares desequilibradas,
a veces causantes de deformidades;
dolores de tipo contractura, o calam-
bre, muy frecuentes y que se pueden
localizar en las pantorrillas, pero tam-
bin en los msculos paravertebrales;
dolores asociados a un fenmeno de
distona: fluctan segn el estado
motor del paciente, aunque suelen ser
ms intensos durante las fases off.
Pueden despertar al paciente al amane-
cer (early morning dystonia);
dolores de tipo neurolgico: con
sensacin de presin, de quemadura,
de entumecimiento, sin topografa
radicular.
Los dolores estn lateralizados y se
localizan generalmente en el lado
donde predomina el sndrome acinti-
co-hipertnico. Suelen ser citados al
comienzo de la enfermedad y pueden
preceder a los signos motores. Cuando
stos predominan en la sintomatologa,
alteran considerablemente la calidad de
la vida cotidiana.
En la UPDRS se evalan los dolores de
episodios sensitivos subjetivos y relati-
vos a movimientos patolgicos (aparta-
dos 17 y 34). Con frecuencia, estn
correlacionados con la importancia de
las fluctuaciones motrices, la depresin
y los trastornos del sueo.
Los dolores se atenan ajustando los
medicamentos antiparkinsonianos y no
deben ser motivo para interrumpir la
actividad fsica, la cual ser adaptada al
paciente de tal forma que no cause una
agravacin de los mismos.
La rehabilitacin tambin tiene un
papel preventivo. Las deformaciones
vertebrales, las rigideces musculares y
las malas posturas en posicin sentada,
inducen la aparicin de los dolores.
Los agentes fsicos slo son paliativos, y
adems inconstantes. La balneoterapia
con baos calientes proporciona al pa-
ciente, durante los 30 minutos en que
est sumergido en el agua, la ilusin de
una posible curacin.
El masaje es eficaz cuando es poco
extenso y se limita a las estructuras
dolorosas. Consiste en fricciones y alisa-
mientos en los puntos de insercin o en
masajes locales de los msculos doloro-
sos. La movilizacin pasiva permite el
estiramiento de las contracturas. La
kinesiterapia completa el efecto antilgi-
co del masaje a travs del empleo de las
propiedades trmicas de los ultrasoni-
dos o del calor hmedo proporcionado
por compresas calientes (hot pack).
Ejemplo: el paciente se coloca en decbi-
to lateral; la sesin comienza con la
movilizacin de la escpula en la parri-
lla costal, insistiendo en los sectores de
aduccin y de descenso. Estas manio-
bras se asocian con fricciones en los
msculos fijadores del omplato y el
masaje del cuerpo muscular del trape-
cio superior.
Estreimiento
Al describir la evolucin de la EP, sir
J Parkinson [26] escriba: Los intestinos,
cuyas funciones no haban cambiado
hasta este momento, ahora requieren en
numerosas ocasiones, estimulantes
muy potentes. A veces, la expulsin de
las heces fuera del recto precisa una
ayuda mecnica.
El riesgo de un adelgazamiento supe-
rior a 5 kg es cuatro veces ms elevado
en los parkinsonianos que en las per-
sonas sanas de la misma edad. Es
necesario recurrir a los suplementos
calricos y modificar la ingesta de pr-
tidos durante el da. A menudo es
necesaria una consulta diettica para
aconsejar al paciente sobre su alimen-
tacin: las hortalizas crudas, ricas en
fibras, deben estar presentes al menos
en dos de las comidas diarias; el salva-
do de avena aumenta el volumen de
las heces y estimula el reflejo gastroc-
lico; los aportes hdricos deben ser
abundantes.
Los laxantes suaves y los enemas se
prescriben como ltimo recurso y las
modificaciones del tratamiento mdico
se reservan para casos refractarios,
debido a las repercusiones motoras que
podran derivarse.
La actividad fsica, la marcha y la prc-
tica de un deporte tambin contribuyen
a mejorar el trnsito intestinal.
Trastornos urinarios
La nicturia o enuresis nocturna es una
manifestacin precoz; se complica con
micciones imperiosas y con fenmenos
de polaquiuria y de disuria, que requie-
ren un estudio urolgico.
Es posible reducir la frecuencia de las
micciones nocturnas restringiendo los
aportes hdricos al final de la jornada.
La polaquiuria obliga al paciente a
levantarse numerosas veces durante la
noche: las dificultades motoras para
levantarse y desplazarse, as como el
temblor o la torpeza, provocan inciden-
tes que el enfermo siente como hechos
degradantes.
Una organizacin sencilla puede ser
suficiente para prevenir dichos inciden-
tes: tener un colchn lo suficientemente
E 26-451-A-10
duro y una mesita de noche accesible
con una lamparita y un orinal.
Hipotensin ortosttica
Se observa la hipotensin como un
fenmeno muy frecuente, por no decir
constante, en los enfermos parkinsonia-
nos [23].
Este fenmeno es una consecuencia de
la EP, pero est agravado por la inmovi-
lidad y por las estancias prolongadas en
la cama, por las temperaturas elevadas
(evitar los baos calientes), por tener
que empujar durante la defecacin
(asociacin de la maniobra de Valsalva
y de la presin abdominal), y por los
esfuerzos fsicos que pueden provocar
una baja de la presin arterial, tan mar-
cada durante los ejercicios estticos
como en los dinmicos.
La hipotensin tambin puede manifes-
tarse despus de las comidas, por lo que
es conveniente fraccionar la ingesta de
los alimentos, con colaciones ligeras y
frecuentes. Cuando se realizan determi-
nados esfuerzos, como tocar un instru-
mento de viento, es preferible permane-
cer sentado. Las medias compresivas
son tiles para algunos pacientes.
Trastornos del sueo
Estos trastornos son frecuentes y provo-
can fatiga al da siguiente. El paciente
tiene dificultad para dormirse y se des-
pierta con frecuencia. Las pesadillas y
los sueos agitados pueden reflejar una
sobredosificacin medicamentosa [21].
Una habitacin totalmente silenciosa y
en una completa oscuridad, influye en
los trastornos del sueo. Estos fenme-
nos se pueden prevenir dejando encen-
dida en la habitacin una luz discreta o
una cortina ligeramente corrida; para
evitar un silencio total se puede dejar
una msica sorda o filtrar los ruidos de
la calle. Las sensaciones desagradables
como el sndrome de las piernas
inquietas, fundamentalmente noctur-
no, hace que el paciente se tenga que
levantar, porque slo con andar mejora.
Las formas rebeldes requieren un trata-
miento mdico especfico.
El ritmo del reposo durante el da se
adapta para que no sea perjudicado el
sueo nocturno, pero respetando el
cansancio del paciente. As como es
bueno descansar despus del almuerzo
de medioda, hay que evitar las siestas
demasiado largas. Por medio de la
rehabilitacin, se puede ayudar al
paciente a luchar contra las dificultades
que dice tener para moverse en la cama
y que son causa fundamental del
insomnio. Los calambres en las panto-
rrillas o en los flexores plantares se aso-
cian con movimientos de crispacin de
los dedos de los pies o de extensin del
dedo gordo con un pie equinovaro
9
E 26-451-A-10 Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
(early morning dystonia) [36], que despier-
tan al paciente al final de la noche y que
precisan ajustes teraputicos.
Ejemplo: el calor local (bolsas de agua
caliente o compresas calientes) y los
estiramientos de los msculos afecta-
dos facilitan la sedacin de los dolores
matutinos.
Signos de alerta.
Adelgazamiento.
Deshidratacin.
Alucinaciones visuales.
Frecuencia e intensidad
de los movimientos anormales.
Confusin.
Ausencia brusca de fase on despus
de las comidas.
Estados febriles.
Aumento de la frecuencia de las
cadas.
Hipotensin.
Atragantamientos.
Retencin urinaria.
Estreimiento rebelde.
Insomnio.
REHABILITACIN DE LAS TAREAS
ALTERADAS
Trastornos de la marcha
Inicio de la marcha
Durante las fases off, el paciente refiere
la sensacin de estar pegado al suelo.
Este freno cintico hace que el pacien-
te avance con pasos muy cortos o inclu-
so que no pueda empezar la marcha y
corresponde a la prdida de iniciacin
del programa motor. El trastorno en el
inicio de la marcha se debe a la dificul-
tad para transferir el peso del cuerpo al
miembro sustentador, lo cual permite
que el miembro opuesto avance. Se han
descrito numerosas estrategias y cada
paciente elige la que ms le conviene.
Ejemplo: elevacin exagerada de una ro-
dilla, proyeccin anterior de un miem-
bro superior, oscilaciones laterales del
tronco.
Festinacin
Es el nombre atribuido a la marcha
caracterstica del parkinsoniano. Una
vez que el paciente ha iniciado la mar-
cha, parece correr detrs de su centro
de gravedad, segn la pertinente des-
cripcin de Trousseau, y esto tanto para
los desplazamientos hacia adelante
(propulsin), como hacia atrs (retro-
pulsin). Algunos pacientes que pre-
sentan una lateropulsin o propulsin
lateral caminan de lado.
El paciente dice tener miedo a caerse.
Para desplazarse, se apoya sobre el
10
mobiliario y necesita la ayuda de un
bastn o del brazo del acompaante.
Las cadas durante la marcha son hacia
adelante, casi siempre sobre manos y
rodillas. En los pacientes que se caen
muy a menudo, el riesgo de pequeas
heridas se reduce con el uso de protec-
ciones como rodilleras y guantes utili-
zados en ciertos deportes (tablas o pati-
nes de ruedas).
La lentitud en la contraccin y relaja-
cin musculares, particularmente en los
tobillos, impide el movimiento natural
de estos msculos [9, 27]. Durante la mar-
cha hacia adelante, el paciente est de
puntillas, hecho que contribuye a la
propulsin; en la marcha hacia atrs, se
apoya en los talones, lo que acenta la
retropulsin, porque al estar el cuerpo
inclinado hacia atrs, no puede endere-
zarse. La lateropulsin, que aparece tras
un leve desequilibrio hacia un lado,
tiene el mismo carcter: el paciente tien-
de a caerse porque la reaccin de equili-
bracin tarda en aparecer.
Algunos movimientos permiten contro-
lar la festinacin. stos son: el balanceo
de los brazos o del peso corporal duran-
te la marcha, la marcha sin moverse de
sitio y levantando las rodillas o el pasar
por encima de lneas virtuales en el
suelo. Las personas de su entorno
aprenden a aplicarle tracciones rtmicas
en los hombros o la pelvis mientras
camina y a usar la estimulacin verbal.
Ejemplo: entrenar al paciente para que
d grandes zancadas, y para que empie-
ce el paso por el taln. El empleo de
referencias visuales en el suelo es un
medio eficaz para ejercitar la longitud
del paso.
Detenerse y dar la vuelta
La media vuelta es ms difcil cuanto
ms pequeo es el espacio. Consiste en
el giro de ambos pies sobre el suelo. El
paciente gira los hombros sin que el
paso cambie de direccin.
Si el paciente no controla la velocidad
en el momento de detenerse, tiende a
irse hacia delante y si la retropulsin es
importante, pierde el equilibrio hacia
atrs.
En el apartado 15 de la UPDRS se eva-
la la marcha en las actividades cotidia-
nas y en el apartado 30 en la explora-
cin motora. El freezing se evala en el
apartado 14: pasitos cortos durante la
marcha.
El conjunto de los trastornos de la mar-
cha es mucho ms marcado si el espacio
es restringido o est lleno de objetos. Es
peligroso atravesar calles anchas. La
marcha con pasos cortos aparece, sin
que el paciente la prevea, cuando atra-
viesa la puerta de su casa, cuando va a
entrar en el ascensor o cuando va a
bajar del autobs. La presencia de
Kinesiterapia
mucha gente acenta la prdida de
estos automatismos [24]. Ciertos aconteci-
mientos imprevistos provocan estos
episodios acinticos: el timbre del
telfono, el cambio del revestimiento
del suelo o cuando alguien se le cruza
en el camino.
La marcha con pequeos pasos no per-
mite recorrer largas distancias. El
paciente aprovecha los momentos bue-
nos (fases on) para realizar los desplaza-
mientos tiles.
Es preciso animar al paciente para que
efecte paseos cotidianos. Para ello, se
le prepara creando situaciones como:
cuas que hay que saltar, desplaza-
mientos en lugares angostos o cambios
de direccin [24].
Una parte de la rehabilitacin se emplea
para los desplazamientos fundamenta-
les en fase off, como volver a su habita-
cin o ir al cuarto de bao.
Ejemplo: se entrena al paciente a emple-
ar el control voluntario (paso de desfile
o marcha del sonmbulo) para paliar
la prdida de los automatismos de la
funcin.
Desgracias en la fase establecida
Sialorrea: acentuada por los
trastornos de la deglucin, es ms
importante en fase off.
Diaforesis: puede aparecer
independientemente de cualquier
esfuerzo fsico.
Sequedad de boca: presente en fase
on y relacionada con el tratamiento
mdico.
Alucinaciones visuales: a menudo
relacionadas con la teraputica.
Hipotensin: ortosttica
e hipotensin postprandial.
Trastornos urinarios: urgencia
y polaquiuria relacionada con la falta
de dopamina.
Trastornos del sueo: insomnio,
trastornos urinarios y trastornos
de la motricidad nocturna se asocian
para alterar el sueo.
Hipersecrecin sebcea: le da a la
cara un aspecto cerleo.
Estreimiento: altera la absorcin
de los medicamentos.
Trastornos cognitivos: ms all
de los trastornos de las funciones
ejecutivas, los trastornos cognitivos
de la memoria reciente se relacionan
con la dificultad para controlar
la atencin.
Trastornos de la conducta:
traumticos para el entorno
y que complican la asistencia
al enfermo.
Kinesiterapia Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Estadio avanzado
de la enfermedad
La libertad motora durante el da se
reduce, la amplitud de las fluctuaciones
disminuye y la decadencia motora se
instala. El paciente se mueve con
muchsima lentitud y necesita ayuda
para realizar las tareas de la vida coti-
diana. La entrada en esta fase avanzada
de la enfermedad est marcada por ca-
das frecuentes [37].
El paciente siente una desagradable
sensacin de calor. Su piel est grasosa,
con una seborrea importante, y tiene
crisis de un sudor abundante. Para evi-
tar el riesgo de escaras se debe cambiar
de posicin al paciente con regularidad.
Los dolores son frecuentes: vivos en
determinados grupos musculares,
como en los omplatos o en los muslos;
intensos a nivel occipital y frontal y a
nivel de la vejiga. Las contracturas, que
Otros trastornos de la motricidad.
Discinesias: movimientos anormales
que aparecen en el 75 % de los
pacientes en la fase de estado.
Reflejan una sobredosis de dopamina
y se presentan al final, en el medio,
o al comienzo de la dosis. Cuando se
trata de simples torsiones de un
miembro o del raquis cervical,
se pueden tolerar; cuando son
autnticos movimientos
coreoatetsicos, provocan
discapacidades mayores en fase on.
Distonas: Reflejan muy claramente
un desequilibrio articular.
Con la palpacin, se observa un grupo
muscular fuertemente contrado en
detrimento de los antagonistas.
Las distonas fluctan con los cambios
en el estado motor del paciente
y pueden reducirse. La rehabilitacin
utiliza estmulos cutneos a nivel
de los msculos correctores.
En las distonas del tronco, la
estimulacin de la reaccin
de enderezamiento puede lograrse
provocando desequilibrios.
Sndrome de la cada de la cabeza
(head drop): es de aparicin precoz;
la cabeza se cae hacia delante
y, a veces, hacia un lado. Este
fenmeno, poco frecuente, se
caracteriza por una tendencia
a la retraccin de los msculos
anteriores, asociada a un dficit
en la contraccin activa de los
extensores de la cabeza y del cuello.
En esta circunstancia, es necesario
prescribir una minerva adaptada.
con frecuencia son intensas, agravan el
contexto doloroso.
La facies, inmvil e inexpresiva, slo
presenta escasos movimientos de par-
padeo. La abundante salivacin rebosa
por fuera de la boca, lo que obliga al
paciente a secarse regularmente los
labios con un pauelo.
El habla es escasa, sorda e ininteligible.
En este estadio de la enfermedad, el
paciente necesita ser movilizado regu-
larmente para luchar contra la rigidez y
evitar las deformaciones articulares. Es
imprescindible que realice movimien-
tos activos. Se le ensea al paciente a
repetir frecuentemente movimientos
simples como levantar los brazos y
extender las piernas. La alimentacin,
la ventilacin y la deambulacin son
tambin prioritarias (fig. 4).
DFICITS ESPECFICOS
Deformaciones
Las deformaciones articulares no son
muy frecuentes. Se observan sobre todo
en las formas acintico-hipertnicas [19] y
en los pacientes con movilidad reduci-
da. Aunque son mucho ms frecuentes
en la fase de decadencia, a veces apare-
cen muy precozmente.
Mano
Las deformaciones de la mano causan,
en parte, la atrofia muscular y las difi-
cultades para realizar movimientos
voluntarios. Se suman a las dificultades
motoras de los pacientes severamente
discapacitados. La hipertona desempe-
a un papel importante en la postura
que adopta la mano.
La hipertona de los msculos intrnse-
cos de la mano provoca la deformacin
conocida como mano de escritor,
mientras que la hipertona de los mscu-
los extrnsecos provoca la deformacin
en puo cerrado (mano de faquir).
Vertebrales
La cifosis dorsal es muy caracterstica;
James Parkinson ya la haba descrito en
1817 [26]. El raquis dorsolumbar suele
presentar una postura soldada, en cifo-
sis irreductible.
Tambin es habitual en la EP, un cierto
grado de inflexin lateral de la columna
vertebral (escoliosis parkinsoniana). La
cabeza suele inclinarse del mismo lado
que el tronco. La inclinacin del tronco
se caracteriza por la modicidad de las
manifestaciones dolorosas y por la
ausencia de rotacin de los cuerpos ver-
tebrales en las radiografas. Se tiende a
pensar que la rigidez es la causante de
esta deformacin, sin embargo, la
exploracin de los msculos muestra
E 26-451-A-10
que sta suele ser ms marcada del lado
de la convexidad.
A nivel cervical, las deformaciones son
constantes. El raquis presenta una
hiperlordosis cervical compensada por
la proyeccin de la cabeza hacia delan-
te. En algunas formas particularmente
invalidantes, el paciente slo puede
enderezar la cabeza si hace un esfuerzo
voluntario importante que no puede
mantener durante mucho tiempo; en
cuanto disminuye su atencin, la barbi-
lla vuelve a caer sobre el pecho. Este
tipo de trastorno postural dificulta la
masticacin y la deglucin, por lo que
las comidas se hacen penosas. En este
caso, se debe indicar una minerva cervi-
co-escapular para sujetar la cabeza
durante las comidas.
La rehabilitacin de las deformaciones
vertebrales consiste en la flexibilizacin
activa y pasiva de los distintos segmen-
tos vertebrales, para conseguir un cierto
grado de reductibilidad de la cifosis y
una cierta recuperacin de los msculos
profundos raqudeos que garantizan el
mantenimiento de la postura. El efecto
corrector de la rehabilitacin se mantie-
ne fuera de las sesiones, haciendo que el
paciente adopte posturas correctas en la
cama y en el silln. En algunas ocasio-
nes, la cifosis es tan severa que slo un
cors de mantenimiento pasivo puede
retardar su evolucin.
Ejemplo: ejercicios regulares de los ms-
culos del tronco para el enderezamiento
activo y para una correcta colocacin
del tronco en la posicin sentada; el
paciente junta sus omplatos y empuja
sus antebrazos apoyados en la mesa
para enderezarse. Las estimulaciones
cutneas a nivel de la nuca y de la
regin dorsal favorecen la extensin.
El enfermo, una vez que ha adquirido
la posicin correcta de la columna ver-
tebral por medio de los ejercicios, trata
de reproducirla durante la realizacin
de distintas actividades de la vida coti-
diana.
Pies y miembros inferiores
La deformacin del pie parkinsoniano es
bastante caracterstica. Se trata de un pie
rgido, extendido, adelgazado, volteado
hacia dentro (equinovaro), los dedos
estn levantados y curvados en garra
(extensin de las falanges y flexin de las
falanginas), con excepcin a menudo del
dedo gordo que puede estar en exten-
sin o deformado en martillo.
La fuerza muscular disminuye conside-
rablemente y la atrofia afecta al conjun-
to de los miembros inferiores que se
deforman, en semiflexin y aduccin.
Las rodillas tienden a aproximarse y
presentan una intensa rigidez, siendo
difcil extenderlas o flexionarlas.
El pie hueco equinovaro, resultante de
la deformacin, agrava los trastornos
11
E 26-451-A-10 Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson Kinesiterapia

Adaptacin del domicilio

Mantenimiento de la bipedestacin

Ayuda en la alimentacin
Atragantamientos

Paciente dependiente Correcciones posturales

Trastornos posturales importantes
Trastornos del equilibrio, cadas
Pocas fluctuaciones, acinesia permanente
Deformaciones articulares
Trastornos asociados numerosos y dominantes
Intensificar la asistencia
Ms sesiones semanales
Ms cuidados en el domicilio
del paciente
Cuidados cotidianos a domicilio
Estancias en el hospital
Coordinacin de los equipos
hospitalarios y de los terapeutas externos
Ayuda para caminar
Intervenciones multidisciplinarias

Rehabilitacin respiratoria

Ayuda para vestirse

Prevencin de las deformaciones

Prevencin de los trastornos tromboemblicos

18 aos

4 Organizacin de los cuidados en la fase de enfermedad avanzada.

de la marcha, que ya resulta difcil por
las otras manifestaciones de la EP. En
general, el pie se apoya en el suelo por
la parte anterior y externa de la planta,
con lo que la marcha resulta an ms
inestable. La prdida de autonoma
agrava el equinismo. Cuando la defor-
macin es irreductible, es muy difcil
restablecer la bipedestacin.
Trastornos de la voz y del habla
Estos trastornos son frecuentes y tres
son tpicos de la EP: la taquifemia o
taquifrasia (habla rpida), el encasqui-
llamiento cintico al empezar a hablar y
la palilalia (repeticin de la ltima sla-
ba) [12].
Estas alteraciones presentan similitudes
con los trastornos de la marcha: la festi-
nacin del habla. Por otra parte, la voz
es ronca y pierde su intensidad; el habla
es montona (aprosodia). La rigidez y
la acinesia afectan tambin a las estruc-
turas laringo-respiratorias propias a la
articulacin, como los labios, la lengua,
la mandbula y la faringe.
Los trastornos del habla se suman a las
dificultades para escribir, lo cual impi-
de casi completamente la comunica-
cin. El paciente no se anima a respon-
der al telfono ni a participar en una
conversacin de varias personas. La
gente de su entorno a menudo le pide
que repita lo que ha dicho.
En el prrafo 18 de la UPDRS se evala
el habla. Existen numerosas modalida-
des especficas para la evaluacin de la
voz y del habla que califican cada par-
metro: intensidad, timbre, monotona o
flujo de palabras. A veces se realizan
grabaciones acsticas.
Para estimular la motilidad de las
estructuras oro-buco-linguales, los orto-
fonistas proponen distintas estrategias
que utilizan la movilizacin, los ejerci-
cios dinmicos, la coordinacin con la
respiracin, as como los actos volunta-
rios [5]. Se le insiste al paciente para que
ejercite diariamente la voz y la palabra,
mediante ejercicios realizados en voz
alta. El kinesiterapeuta colabora en esta
rehabilitacin desarrollando el potencial
respiratorio necesario para la fonacin.
Ejemplo: corregir la disnea y restablecer
un cierto grado de sinergia neumofni-
ca. El sujeto est sentado, derecho y con
las manos colocadas sobre las caras
laterales del trax para dirigir la venti-
lacin. El entrenamiento respiratorio
consta de ejercicios de fonacin: tiempo
de inspiracin sonora (sonido f) lenta
y completa, despus un tiempo de
apnea inspiratoria por bloqueo larn-
geo, y un tiempo de espiracin sonora
(sonido ch), realizada de forma acti-
va, suave y regular.
Trastornos de la deglucin
Durante la primera fase de la deglucin
o fase bucal, el trastorno de coordina-
cin de los msculos de los labios, de
las mejillas, de la lengua y de las man-
dbulas impide la prensin, la continen-
cia de la boca, la formacin del bolo ali-
menticio, y su conduccin hacia la
faringe.
Durante la segunda fase o fase farngea
refleja, la accin combinada de la base
de la lengua y de la faringe para pro-
pulsar el bolo ya no acta sincrnica-
mente con la ascensin de la laringe,
por lo que no garantiza la proteccin de
las vas areas.
La tercera fase o fase esofgica se vuel-
ve ms lenta.
Los trastornos de la deglucin dificul-
tan la absorcin de los alimentos sli-
dos, lquidos y los medicamentos anti-
parkinsonianos. La anamnesis y la
observacin de los enfermos revelan
una gran variedad de cuadros: desde la
simple prdida de saliva (distinta a la
sialorrea) hasta la neumopata severa.
El atragantamiento no es el nico ni el
primer signo de alerta [31].
Los cambios en los hbitos alimenta-
rios, el aumento de la duracin de las
comidas, la prdida de la actividad
social en torno a la comida o incluso la
prdida de peso reflejan la presencia de
una disfagia. El paciente tambin se
puede quejar de una sensacin de
ahogo o de bloqueo cervical que refleja
la imposibilidad de provocar el reflejo
de la deglucin (fase farngea).
El apartado 7 de la UPDRS trata de la
funcin de la deglucin entre las activi-
dades de la vida cotidiana.
Cuando estos trastornos son importan-
tes e invalidantes, se instaura un trata-
miento especfico indicado por especia-
listas en este tipo de rehabilitacin
(ortofonista, dietista y kinesiterapeuta).
Este tratamiento se acompaa de conse-
jos alimentarios y de consejos sobre la
posiciones ms adecuadas: posicin
sentada, con el torso derecho y relajado,
manteniendo la cabeza ligeramente fle-
xionada. La movilizacin debe permitir
que la nuca conserve la flexin necesa-
ria para que la faringe suba y pueda
realizarse la deglucin. Los ejercicios
con los msculos faciales y la repeticin
de gestos adaptados preparan al
paciente a que realice movimientos pro-
pios a la deglucin.
Trastornos respiratorios
Los trastornos respiratorios de la EP
son consecuencias desagradables, se-
cundarias a determinados aspectos de
la patologa. Su frecuencia e intensidad

12
Kinesiterapia Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
se agravan con la evolucin y son cons-
tantes en la enfermedad avanzada. Se
prescribe la rehabilitacin [17] en la
mayora de los trastornos respiratorios.
Neumopatas por aspiracin
Debido a la ausencia del reflejo de la
tos, no siempre pueden observarse,
pero deben sospecharse en todos los
pacientes que presenten trastornos de
deglucin (dos casos de tres, en la fase
avanzada).
Provocan una ocupacin respiratoria en
pulmones previamente sanos.
Se resuelve mediante movilizaciones de
la columna vertebral, de la parrilla cos-
tal y de la cintura escapular y con trac-
ciones de los msculos cervicales. Estos
ejercicios sirven para despegar las
secreciones y movilizarlas con tcnicas
manuales como presiones abdomino-
torcicas pasivas vibratorias o mediante
percusiones torcicas manuales cuando
la rigidez del trax no permite aumentar
eficazmente el flujo de aire espirado.
Como no existe una tos real, es necesa-
rio realizar aspiraciones por va nasal y
bucal para evacuar las secreciones.
Embolia pulmonar
En la embolia pulmonar de origen
tromboemblico, se observa disnea,
taquicardia, sensacin de mareo y una
fiebre leve.
Los signos de flebitis de los miembros
inferiores pueden pasar desapercibi-
dos si estn disimulados por edemas,
frecuentes en la EP, y por la rigidez
muscular.
Esta dificultad diagnstica pone de
relieve la importancia de una explora-
cin minuciosa de los miembros infe-
riores antes de comenzar cualquier
sesin de rehabilitacin en pacientes
con una movilidad reducida. Es necesa-
rio actuar con la mayor prudencia ante
una reaccin inflamatoria, en concreto,
una hinchazn unilateral de un miem-
bro inferior o ante dolores inusuales por
la movilizacin del miembro. Las movi-
lizaciones diarias activas de los miem-
bros inferiores, la reduccin de la estan-
cia en cama durante las afecciones
intercurrentes y el mantenimiento de la
bipedestacin y la marcha constituyen
las principales medidas de prevencin.
Sndrome restrictivo
La gravedad de los trastornos restricti-
vos, causantes de la fatiga, est relacio-
nada con la importancia de los trastor-
nos ortopdicos axiales de la EP. La cifo-
sis provoca el cierre de la caja torcica y
la escoliosis parkinsoniana provoca
una inflexin lateral que limita los movi-
mientos del hemitrax en la concavidad.
La libertad de movimientos de la caja
torcica se recupera con la prctica de
ejercicios gimnsticos correctores, apli-
cando movilizaciones pasivas localiza-
das en las distintas articulaciones ester-
nocostales y costovertebrales y presio-
nes manuales en el trax, durante la
espiracin.
Sndrome obstructivo
Los trastornos obstructivos resultan de
un defecto de coordinacin entre los
msculos espiratorios y los msculos
de las vas areas superiores que permi-
ten la abertura de las cuerdas vocales y
de la faringe. Al reducirse el flujo de
aire se origina la disnea.
El mecanismo obstructivo se relaciona
directamente con los signos fundamen-
tales de la EP (rigidez y acinesia) y
mejora con el tratamiento mdico con
L-dopa.
Sensacin de opresin torcica
Aparece durante las fases de acinesia y,
particularmente, al final de la tarde.
Provoca una gran ansiedad.
Una vez descartado el origen cardaco o
directamente pulmonar, la educacin
de la respiracin diafragmtica, asocia-
da a movilizaciones suaves y amplias,
aportan un poco de tranquilidad al
paciente que vive preocupado por estos
momentos tan incmodos.
Disneuma
Las dificultades respiratorias de la EP
tienen un efecto en la respiracin y la
voz. La emisin defectuosa del aire
espirado provoca una voz dbil y apa-
gada (disneuma).
Al tratarse de una enfermedad degene-
rativa, la rehabilitacin respiratoria
tiene como objetivo mantener el flujo
respiratorio suficiente que garantice la
expresin y la comunicacin, evitando
que la situacin se degrade demasiado.
Hay que recordar, para destacar la
importancia de los trastornos respirato-
rios, que la embolia pulmonar y las
neumopatas son una de las primeras
causas de muerte en los pacientes par-
kinsonianos.
REHABILITACIN DE LAS TAREAS
ALTERADAS
Autonoma en los
desplazamientos
El principal objetivo de la rehabilitacin
es el de romper el crculo cama-silln,
que conduce rpidamente al decbito.
El paciente, ayudado por otra persona,
es animado a ponerse de pie todos los
das y a dar algunos pasos.
Otro aspecto de la rehabilitacin consis-
te en ensear a los acompaantes las
tcnicas de manutencin que les permi-
E 26-451-A-10
tan ayudar eficazmente al enfermo, a
darse la vuelta en la cama, a levantarse
del silln y a ir al cuarto de bao.
La marcha asistida con un andador des-
plaza el peso del cuerpo hacia delante,
corrigiendo as la tendencia natural a la
retropulsin. Tambin sirve para frenar
al paciente en su carrera incontrolada
hacia delante.
No resulta sencillo lograr que el paciente
acepte el uso de la silla de ruedas, inter-
pretada como un signo irreversible de la
decadencia motora. Al principio, la silla
de ruedas se propone temporalmente,
para desplazamientos largos fuera del
domicilio. Debe adaptarse a la morfolo-
ga especfica y responder a sus necesi-
dades: debe ser plegable y fcil de guar-
dar, suficientemente estrecha para que
pueda pasar por los pasillos, confortable,
ligera, resistente y fcilmente manejable
para el enfermo o su acompaante [3].
Prevencin de las cadas
La cada es un accidente frecuente entre
las personas mayores (una cada al ao
en el 25 % de una poblacin con edades
comprendidas entre 65 y 75 aos). La
cada es la causa principal de muerte
por accidente.
Las causas de las cadas son mltiples,
siendo la sintomatologa motora de la
EP, el factor fundamental. Tambin
intervienen otros factores, relacionados
con la edad o con la degradacin del
estado general: los mareos de origen
diverso, la hipotensin, la hipogluce-
mia, los trastornos visuales, los trastor-
nos de la vigilancia y los episodios agu-
dos (fiebre, neumopata).
La enfermedad hace que el paciente se
vuelva muy vulnerable a las causas
extrnsecas como las presentes en su
domicilio (iluminacin insuficiente,
alfombras o patas de muebles).
Algunas cadas no se deben a estas cau-
sas, sino a la falta de fuerzas, a una pr-
dida de la voluntad, a un renuncia-
miento que precede a un sndrome de
deslizamiento.
Las cadas son ms frecuentes en deter-
minadas situaciones como al levantarse
de una silla, darse la vuelta o recoger un
objeto del suelo. El miedo contribuye a
la prdida del equilibrio: miedo a los
nios que corren y que podran empu-
jarlo o miedo de quedarse bloqueado en
la calle, lejos de su casa. Las torsiones e
inclinaciones bruscas del tronco, de tipo
discinticas, que se observan en los
perodos on, tambin provocan cadas.
La rehabilitacin no logra frenarlas,
pero son corregidas con el tratamiento
mdico.
Los trastornos de la marcha y del equi-
librio provocan complicaciones traum-
ticas y conductas fbicas que contribu-
yen a la prdida de autonoma.
13
E 26-451-A-10 Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Las cadas son evaluadas con y sin los
pasos cortos asociados (apartados 13 y
14 de la UPDRS).
Las cadas no deben aceptarse como
una fatalidad, pero s requieren una
prevencin estricta que consiste en:
la correccin de los dficits sensoria-
les, particularmente visuales;
el mantenimiento de un buen estado
general;
la bsqueda de las causas de los
mareos y su tratamiento mdico;
la eleccin de zapatos adaptados y
el cuidado de los pies por parte del
pedicuro;
el mantenimiento de la actividad
fsica y la estimulacin de la movilidad;
la adopcin de medidas de seguri-
dad en el domicilio (suprimir los cables
elctricos que van por el suelo, disponer
de asientos y de apoyos estables en
todas las habitaciones).
An as, la mejor prevencin de las ca-
das sigue siendo el entrenamiento de la
marcha, que hay que practicar todos los
das, en la medida de lo posible. Deben
dedicarse varias horas por semana a la
marcha, repartidas en salidas cortas y
numerosas durante el da. De esta
forma, se reduce al mximo el tiempo
de inactividad pasado en el silln, as
como el perodo de decbito al finalizar
las afecciones intercurrentes.
La prctica de ejercicios regulares de
equilibrio realizados de pie, de distintos
desplazamientos y el aprendizaje de
tcnicas para levantarse del suelo son
estrategias dirigidas a prevenir el fen-
meno de las cadas. La instalacin de
sistemas de llamada como las telealar-
mas y la visita frecuente de los vecinos
o de familiares dan confianza al pacien-
te y disminuyen su miedo a caerse.
Aprender a darse vuelta
e incorporarse en la cama
El paciente suele referir con frecuencia
esta dificultad, tanto ms invalidante
cuando una polaquiuria nocturna le
obliga a repetir estos movimientos.
En el captulo de actividades cotidianas
de la UPDRS se estudian estas pruebas.
La exploracin permite evaluar la difi-
cultad y el grado de dependencia en
estas maniobras.
Esta compleja actividad motora se des-
compone en cada uno de los momentos
necesarios para su realizacin. Cada
secuencia se repite en forma de ejerci-
cios, haciendo que el enfermo sentado
se desplace sobre las nalgas, o que acos-
tado, desplace lateralmente la pelvis,
haciendo un puente con el torso.
Posteriormente, se encadenan las dis-
tintas fases del movimiento hasta lograr
que el paciente realice la totalidad de la
maniobra cuando se quede bloqueado.
Estos ejercicios aportan al paciente un
14
Kinesiterapia
Test o prueba de Up and Go (descrita en 1991 por D Podsiadlo y S Richardson).
Prueba cronometrada: el paciente se levanta de la silla, recorre 3 metros, da media
vuelta y vuelve a sentarse. La primera vez no cronometra, la segunda vez se cuenta
el tiempo desde el momento en que separa la espalda del respaldo de la silla.
Material: una silla con brazos, una marca o seal a 3 metros de la silla,
y un cronmetro.
Condiciones de realizacin: comprensin perfecta por parte del paciente, las mismas
condiciones que en la marcha habitual (ayuda para andar, zapatos).
poco de bienestar y de confianza, con- Conclusin.
tribuyendo a mejorar la calidad de su
sueo y del de su pareja.
Perspectivas
Ejemplo: para darse la vuelta en la cama, El objetivo de los tratamientos de rehabi-
el paciente acostado de espalda, apren- litacin es lograr que el paciente aprove-
de a flexionar los miembros inferiores che y utilice al mximo el potencial
como ganchos, a dejar caer las rodillas motor que conserva, a pesar de su enfer-
hacia un lado, a girar la cabeza del medad crnica y degenerativa. Para con-
mismo lado, y con ayuda del movi- seguirlo, los medios que se emplean son
de dos tipos: el desarrollo de estrategias
miento de sus brazos, a acostarse late-
que estimulan la capacidad de aprendiza-
ralmente como un perro de caza. A
je y la bsqueda de alternativas [11].
partir de esta posicin y ayudndose
El terapeuta se plantea para cada pacien-
con los brazos, le resulta ms fcil sen-
te que trata y para todas las discapacida-
tarse al borde de la cama.
des encontradas esta pregunta funda-
mental: debe seguir la rehabilitacin
Aprender a sentarse una estrategia de aprendizaje o una
y a levantarse de un asiento estrategia de alternativas?
La enfermedad de Parkinson es una de
La dificultad para levantarse de un
asiento es una discapacidad importante esas afecciones que todava encierran
tantas incgnitas, tantos problemas inex-
a la hora de realizar numerosas activi-
dades de la vida cotidiana, como levan-
plicables, que nos atraen por su carcter
misterioso (Brissaud, 1894).
tarse de un silln profundo, sentarse y
As como la farmacologa aporta solucio-
levantarse de la mesa para la comida,
nes de orden bioqumico y la neurociru-
entrar y salir de un automvil o ir solo
ga utiliza la energa elctrica para esti-
al cuarto de bao. mular los ganglios basales, la rehabilita-
Durante estos movimientos, el riesgo cin contribuye eficazmente a mantener,
de cada es considerable. Que el pacien- en una situacin patolgica, una activi-
te permanezca sentado durante mucho dad motora cuyos objetivos fundamenta-
tiempo, es ya una primera fase de la les son la conservacin de la autonoma y
inmovilizacin. la mejora de la calidad de vida.
El apartado 27 de la UPDRS estudia
esta prueba, sin la ayuda de los miem-
bros superiores, para demostrar este Desgracias en la fase avanzada.
trastorno. Trastornos de la termorregulacin:
Igual que antes, esta actividad se des- alternancia de sudoracin intensa
compone en una serie de ejercicios para y de sensacin de fro.
que el paciente aprenda y conserve el Edemas: potenciados por la
movimiento. La flexin del tronco hacia disminucin de las actividades fsicas,
delante es el movimiento clave para predominan en los miembros
levantarse. Las personas que conviven inferiores.
con el enfermo, asesoradas por el kine- Estados de confusin: relacionados
siterapeuta le colocan la mano detrs de con los cambios de la teraputica
la nuca y lo ayudan a levantarse, esti- o anunciadores de la demencia.
mulando la extensin cervical, o a sen- Demencia parkinsoniana: deterioro
tarse, estimulando la flexin. cognitivo considerable y tardo.
Trastornos de la comunicacin:
Ejemplo: el paciente coloca sus pies
separados, uno ligeramente delante y el causantes del aislamiento del paciente.
otro ligeramente detrs. Bascula el tron- Infecciones y enfermedades
co de atrs hacia delante para tomar intercurrentes: agravan la enfermedad
impulso, y levantando la cabeza, se neurolgica.
apoya en los pies y en los brazos del Escaras: relacionadas con el
silln para levantarse. Para facilitar el deterioro del estado general
aprendizaje, el kinesiterapeuta ensea, y con la inmovilidad prolongada.
corrige y repite cada tiempo.
Kinesiterapia Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson E 26-451-A-10

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Laumonnier A et Bleton JP. Place de la rducation dans le traitement de la maladie de Parkinson. Encycl Md Chir
(Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-451-A-10, 2000, 14 p.

Bibliografa

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