You are on page 1of 2

ASESMEN GIZI

Tgl MRS : Ruang :


Antropometri :
BB : ...........kg TB/ PB: ......... cm IMT : ..................
Tinggi lutut : ...........cm LILA : ......... cm Status Gizi : ................ menurut.............
Biokimia :

Fisik/ klinik :
Keluhan : mual/ muntah/ nyeri perut/ kesulitan mengunyah/ kesulitan menelan/ sariawan/
diare ......x sehari/ konstipasi/ penurunan nafsu makan/ ..............................
Suhu : ...... Tensi : ...... Sesak : (+)/ (-) Oedem : (+)/ (-) di ekstremitas/ ascites/ anasarka
Riwayat Gizi Sekarang : Riwayat Gizi Dahulu :
........................................................................................................ ....................................................................
........................................................................................................ ....................................................................
Alergi Makanan : ........................................................................... ....................................................................
Total Asupan : ....................................................................
Zat Gizi Asupan Tingkat Konsumsi (%) Kebutuhan Riwayat Personal :
Energi (kal) DM ( + / - ) HT ( + / - ) Jantung ( +/ -)
Protein (g) ....................................................................
....................................................................
KH (g)
....................................................................
Lemak (g)

DIAGNOSIS/ MASALAH GIZI


P E S
NI.1.4 Asupan energi tidak adekuat
NI.1.5 Kelebihan asupan energi
NI.2.1 Makanan/ minuman melalui oral tidak akurat
NI.2.2 Kelebihan makanan/ minuman melalui oral
NI.3.1 Asupan cairan tidak adekuat
NI.5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi .......
NI.5.2 Adanya KEP/ malnutrisi
NI.5.4 Penurunan kebutuhan zat gizi ......
NI.5.5 Zat gizi tidak seimbang
NI.5.6.3 Asupan lemak makanan yang tidak tepat
NI.5.7.1 Asupan Protein yang tidak adekuat
NC.1.1 Kesulitan menelan
NC.1.2 Kesulitan mengunyah atau menggigit
NC.1.3 Kesulitan menyusui
NC.1.4 Gangguan fungsi gastrointestinal
NC.2.2 Perubahan nilai lab yang terkait gizi
NC.3.1 BB kurang
NC.3.2 Penurunan BB yang tidak direncanakan
NC.3.3 Kelebihan BB/ obesitas
NC.3.4 Kenaikan BB yang tidak direncanakan
NB.1.1 Kurang pengetahuan tentang makanan dan gizi
NB.1.3 Tidak siap untuk diet/ mengubah gaya hidup
NB.1.5 Gangguan pola makan
NB.1.7 Pemilihan maknaan yang salah
NB.2.1 Aktifitas fisik yang kurang
.......................................................................................
.......................................................................................
INTERVENSI GIZI
Terapi Diet :
Tujuan : ...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

HAL. 1 dari 2 RM.05.02


Peskripsi Diet :
Jenis Diet : TKTP/ RG/ RL/ R Purin/ R Protein/ R Serat/ DM/ ....................
Bentuk Makanan : Nasi/ Tim/ BK/ BH/ Cair/ Sonde
Jalur Makanan : Oral/ Enteral/ Parenteral
Kebutuhan Zat Gizi : Energi : ............... Protein : .............. KH : ............. Lemak : ............. Lainnya : ..............

Edukasi/ Konsultasi Gizi :


...................................................................................................................................................................................
Sasaran : Pasien/ Keluarga/..............
MONITORING DAN EVALUASI
Rencana :
Antropometri : BB/ TB/ LILA
Biokimia : GDA/ Hb/ Leukosit/ Trombosit/ Creatinin/ Urea/ Albumin/ TG/.........
Fisik/ Klinik : Tensi/ Suhu/ ...........
Riwayat Gizi : Asupan/ Pengetahuan/ Perilaku
Implementasi :
Tgl Monitoring Evaluasi TTD

Situbondo, .............................. Jam: ..........


Ahli Gizi

(...................................)

HAL. 2 dari 2 RM.05.02