1

2
3
Albumin:4,1

Bil total:0,7
CRP:5
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Nama/ RM/ Usia/ BB Ny. Marini/ 00229344/ 54th
Masuk dari / Jam 20/03/2016 UGD: 13.25
Dokter Umum/ DPJP dr. Harris,SpS
Utama/ DPJP lainnya

Anamnesis
Pasien post jatuh di kamar mandi sejak tadi pagi, pingsan (-), mual muntah (+), nyeri kepala
dahi pasien, namun sudah dijahit. Riw HT (+)

Diagnosa Masuk Obs vertigo + CKR dengan VL

Diagnosis Terbaru Penurunan kesadaran susp stroke batang otak
Hari Perawatan
Tanggal 3/3/2016
Dirawat di / Jam Pandoria /17.45
TANDA VITAL
Keadaan Umum Sedang
Kesadaran CM
Tekanan Darah 157/98

Denyut jantung (x/mnt) 78

Suhu ('C) 36.7

Frekuensi Napas 20
(x/mnt)
Saturasi oksigen (%) 99
Skor nyeri
(Cries/FLACC/VAS/CCPOT 0
)
NEWS/PedeWsec/DOWN 0
E SCORE
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Normocephal VL a/r frontalis
Mata CA-/-SI -/-
Pupil 3mm/3mm, RCL/RCTL +/+
Hidung dbn
Thorax
Paru Rh -/-, Wh -/-
Jantung murmur (-) gallop (-)
Abdomen Supel
Hepar, Lien ttb
Bising Usus (+) N
Ekstremitas akral hangat, CRT <3", udema pretibia -/-
St neuro PBI 3/1mm, RF +/+, RP -/-
LABORATORIUM
DPL (Hb/Ht/L/Tr) leukositosis
SGOT/SGPT 29/29
Ur/Cr 18/0.6
GDS 143
Albumin

AGD

Elektrolit
Bilirubin
Kolesterol
Lain lain

RADIOLOGI

MRI

Ro thorax

Masalah
1 Penurunan kesadaran
2
3
4

Plan of Care

2
3
4
5
6
7
8
PENATALAKSANAAN
Posisi supine
Ventilasi
Cairan IVFD Asering 15tpm

Tindakan:
Temuan:
Diet
Obat Oral
1 Tocef 2x200mg
2 Merislon 3x12mg
3 Unalium 1x5mg
4 Vometa FT 3x10mg
5 Atofar 1x20mg
6
7

Obat Injeksi
Antibiotika
1
2
3

Lain-lain
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Nebulizer + Suction
Berkala

Balance Cairan
muntah (+), nyeri kepala (+). Terdapat luka di
34
35
36
37
Nama/ RM/ Usia/ BB
Masuk dari / Jam
Dokter Umum/ DPJP
Utama/ DPJP lainnya
Anamnesis
Diagnosa Masuk
Diagnosis Terbaru
Hari Perawatan 1
Tanggal
Dirawat di / Jam
TANDA VITAL
Keadaan Umum Berat
Kesadaran CM
Tekanan Darah 144/55

Denyut jantung (x/mnt) 105

Suhu ('C) 36.8

Frekuensi Napas 36
(x/mnt)
Saturasi oksigen (%) 98
Skor nyeri
(Cries/FLACC/VAS/CCPOT
)
NEWS/PedeWsec/DOWN 0
E SCORE
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Normocephal
Mata CA-/-SI -/-
Pupil 3mm/3mm, RCL/RCTL +/+
Hidung dbn
Thorax
Paru Rh -/-, Wh -/-
Jantung murmur (-) gallop (-)
Abdomen Supel
Hepar, Lien ttb
Bising Usus (+) N
Ekstremitas akral hangat, CRT <3"
St neurologis Motorik 5/5/5/5
EKG
LABORATORIUM
DPL (Hb/Ht/L/Tr)
SGOT/SGPT
Ur/Cr
GDS
Albumin
AGD
Elektrolit
Bilirubin
Kolesterol
Lain lain

RADIOLOGI
Ro thorax

Masalah
1
2
3
4

Plan of Care
1
2
3
4
5
6
7
8
PENATALAKSANAAN
Posisi
Ventilasi
Cairan

Tindakan:
Temuan:
Diet
Obat Oral
1
 2
3
4
5
6
7

Obat Injeksi
Antibiotika
1
2
3

Lain-lain
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Nebulizer + Suction
Berkala

Balance Cairan
53
54
Nama/ RM/ Usia/ BB Tn. Z ( 111xxx), 40 thn, BB 60 kg

Masuk dari / Jam UGD, 19.30

Dokter Umum/ DPJP dr. A, dr. B SpAn, dr. C SpPD, dr. D SpJP
Sesak post HD. Bapil (-). Riwayat DM type II (+) > 10 thn minum obat teratur. Riwayat HT type II (+)
Anamnesis tidak terkontrol. HD+rutin sejakResponse
6 bulan terakhir, Selasa danecJumat di RSABB. Riwayat
CKD on Reguler HD AF Rapid + Oedem pulmo Volume Overload + DM Asma
type IIdisangkal.
+ Ulkus
Diagnosa Masuk Diabeticum Pedis Digiti I Pedis Sinistra dan Digiti V Pedis Dextra

Diagnosis Sekarang CKD on Reguler HD + AF Rapid Response + Oedem pulmo ec Volume Overload + DM type II + Ulkus
Diabeticum Pedis Digiti I Pedis Sinistra dan Digiti V Pedis Dextra + MBO

Hari Perawatan 1 2 3 4

Tanggal 22/1/13 23/1/13 24/1/13 25/1/13

HCU, 22.20, ICU,

Dirawat di / Jam ICU ICU ICU
04.50

TANDA VITAL

Keadaan Umum sakit berat sakit sedang sakit sedang sakit sedang
Kesadaran / GCS CM CM CM CM
Tekanan Darah (mmHg) 135-192/77-112 138-153/72-90 129-157/74-87

Denyut jantung (x/mnt) 91-130 77-86 74-86

Suhu ('C) 36.2-37 36.2-37 36.2-36.4

Frekuensi Napas (x/mnt) 16-29 14-19 13-16
Saturasi oksigen (%) 93-98 91-97 95-97
Skor nyeri jam 24.00 : nyeri di
(Cries/FLACC/VAS/CCPOT kaki kiri, VAS 8
)
Skor Jatuh (Humpty Morse 50 Morse 45 Morse 45 Morse 45
Dumpty/ Morse)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata
Pupil isokor, rx chy +/+ isokor, rx chy +/+ isokor, rx chy +/+ isokor, rx chy +/+
JVP normal normal normal normal
Thorax
Paru rh +/+, wh +/+ rh / rh -/- rh -/-

55
 Jantung dbn dbn dbn dbn
Abdomen
Hepar, Lien dbn dbn dbn dbn
Bising Usus dbn dbn dbn dbn
Ekstremitas Ulkus Diabetikum Ulkus Diabetikum Ulkus Diabetikum Ulkus Diabetikum

AF Rapid Response AF Normo

EKG SR SR
Response

LABORATORIUM
Anemia,
Lekosistosis sudah
DPL (Hb/Ht/L/Tr) Anemia, Lekositosis (-), Mild -
hipoalbuminemia

SGOT/SGPT Penurunan fungsi -

hati
Penurunan fungsi
Ur/Cr -
ginjal
Gula darah mulai Gula darah mulai Gula darah mulai
GDS Hiperglikemia terkontrol terkontrol terkontrol
PT/APTT
Albumin

Alkalosis metabolik,
AGD Gangguan perfusi
O2

Elektrolit dbn

RADIOLOGI
Thorax expt (-)
USG

Masalah
Sesak (+) saat
1 Sesak Sesak (-) Sesak (-)
berbaring

2 Irama jantung Irama jantung Irama jantung baik Irama jantung baik
bermasalah membaik
3 Hiperglikemia
Nyeri di kaki kiri Nyeri di kaki kiri
4 Ulkus diabetikum VAS 8 sudah (-), VAS 0

PENATALAKSANAAN
Posisi 1/2 duduk 1/2 duduk supine supine
Ventilasi NRM 10 lpm BNC 3 lpm BNC 3 lpm BNC 3 lpm
IVFD Asering/24 IVFD Asering 20 IVFD Asering 20 IVFD Asering 20
Cairan jam cc/jam cc/jam cc/jam

56
 ML DM Jantung
ML DM Jantung ML DM Jantung
Diet Uremia 430 cc/hari Uremicum 800 Uremicum
cc/24 jam
Obat Oral
1 Micardis 1x80mg lanjut lanjut lanjut
2 Norvask 1x10mg lanjut lanjut lanjut

3 Simarc 1x2mg lanjut lanjut

malam
Atrovastatin
4 1x20mg malam lanjut lanjut lanjut

5 Fargoxin 1x1/2 tab lanjut ?

6 Bicnat 3x1tab lanjut lanjut lanjut

7 Aminoral 3x1tab lanjut lanjut lanjut
8 Folavit 1x1tab lanjut lanjut lanjut
9 CPG 1x75 mg lanjut lanjut
10 Calperos 2x2 tab
11 Glurenorm 1x1tab
Ferrous Furnarate
12 2x2tab
13 Amlodipin 1x1tab
14 Metazin 3x1tab
15 Concor 3x12.5mg
16 Xefac 1x1tab
17 OMZ 1x1tab
18 Renamin 1x1tab
Obat Injeksi
Antibiotika
1 Sulbacef 3x1 g IV lanjut lanjut lanjut
Lain-lain
12 p
1 Lasix 2x1 amp IV 2x2 amp IV lanjut

2 Otozol 2x40mg IV lanjut lanjut lanjut
Fargoxin 0.5 mgIV
3 dalam NaCl 0.9% - - -
dalam 10 mnt
4 Lasix 1 amp IV SD - - -

5 Meylon 2 flsh IV SD - - -

6 Actrapid SS sesuai lanjut lanjut lanjut

GDS 1/2 jam ac

Remopain 30mg IV -
7 SD

57
 (Flixotide :
Nebulizer + Suction Combivent 1:1) - - -
Berkala 3x/hari
RENCANA

1 Cek GDS 1/2 jam ac Konsul SpB HD

2 Konsul SpJP Pindah HCU

Target input output
3 Balance Cairan - 500 cc

Balance Cairan B : -85 cc B : -690 cc B : - 830cc B:

U/J : 100 cc U/J : 40.8 cc U/J : 41.25 cc U/J :

58
 Untuk pasien bayi dan anak, update usia
dan BB dilakukan setiap ada perubahan
data. BB awal masuk kg/gr --> BB
terakhir (tgl ) kg/gr --> biasanya
ditimbang per 3 hari di Peristi. Usia hari
(update tiap hari) pada bayi

teratur. Riwayat HT type II (+)

RSABB. Riwayat
Overload + DM Asma
type IIdisangkal.
+ Ulkus

Cara membuat box menyesuaikan

Overload + DM type II + Ulkus besarnya secara otomatis dengan
banyaknya text : klik kanan box tersebut,
BO pilih FORMAT CELL, klik ALIGNMENT, klik
WRAP TEXT

5 6
Untuk me-LINK-kan file yang sedang
dibuka ke file di luar : klik kanan, pilih
26/1/13 HYPERLINK, tinggal pilih file yang mau
disambungkan

ICU ICU

Untuk membuat FREEZE --> klik di kotak

abu2 paling atas, ke7 dari kiri. Klik VIEW
--> FREEZE PANES --> FREEZE PANES

Cara menambahkan Comment : klik

kanan di box yang mau diberi comment,
pilih insert comment

Skor NYERI dan JATUH wajib diisi

SETIAP HARI dan disesuaikan
antara SKALA yang dipakai dan
KATEGORI PASIENnya

59
60
61
62
63
64
65
66
Compatibility Report for 12082013CC.xls
Run on 8/11/2013 18:33

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in an
earlier file format.

Minor loss of fidelity

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by
the selected file format. These formats will be converted to the closest format
available.

67
# of occurrences

12

68
69