UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

DIVISIN DE RECURSOS HUMANOS

SUBPROCESO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

Fecha de reporte:
Lugar de la condicin o acto
inseguro:
DESCRIPCIN DE LA CONDICIN INSEGURA

CARACTERSTICAS DE LA CONDICIN INSEGURA (marque con una x)

-Equipos en mal estado -Carencia de sistemas de alarma.
-Pisos en mal estado -Falta de orden y aseo.
-No demarcar o asegurar reas -Escasez de espacio para trabajar.
-Gases, polvos, Humos, vapores. -Almacenamiento Incorrecto.
-Diseo de locales de trabajo inseguros -Niveles de ruido excesivo.
-Sealizaciones inadecuadas o -Iluminacin o ventilacin
insuficientes inadecuada
-Herramientas defectuosas -Otros:
DESCRIPCIN DEL ACTO INSEGURO

CARACTERSTICAS DEL ACTO INSEGURO (marque con una x)

-No usar el equipo de Proteccin -Usar el equipo incorrecto
personal
-Operar sin autorizacin -Adoptar una posicin incorrecta
-Operar a una velocidad inadecuada -Efectuar mantenimiento a equipo en
movimiento
-Usar equipo defectuoso -Crear distracciones en el sitio de trabajo
-Trabajar bajo el efecto de -Colocarse debajo de cargas suspendidas
sustancias psicoactivas
-Ignorar las condiciones de peligro -Otros:
ALTERNATIVAS DE SOLUCIN (marque con una x)
- Dar a conocer con anticipacin el estado y las condiciones del sitio de
trabajo
- Realizar los reportes correspondientes para seguir los conductos
regulares de los ajustes
- Organizar los elementos de trabajo en el sitio correspondiente.
- Solicitar el cambio de EPP o de herramientas que estn en mal estado.
- Otros:
ADICIONAR FOTOGRAFA DE LA CONDICIN INSEGURA
SI NO
TIPO DE ARCHIVO (Solo para envi al correo electrnico, favor tener en cuenta los siguientes formatos de foto
PDF, JPG, PNG)

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Dependencia a la que pertenece
(opcional):
Nota: Una vez diligenciado el formato puede enviarse al correo: salocup@uis.edu.co, o
entregado en medio fsico Edificio IPRED oficina 205 Subproceso de Seguridad y Salud
ocupacional. Ext: 2409