ATENCION
PRIMARIA DE SALUD
Sergio Lopez Moreno.
Dr. Solomon Newmann, "Public Health and Property", Berlin 1847.
INTRODUCCIN
Desde los inicios de la civilizacin han existido eviden-
cias de que las alteraciones de la salud se encuentran
estrechamente ligadas al nivel de vida.1
Las guerras, los desastres naturales, las crisis econ-
micas y en general el deterioro del nivel de vida de las
poblaciones, tienen un impacto directo sobre la salud
colectiva.1 2 3
En la poca clsica, en la antigedad, Hipcrates re-
calc la estrecha relacin entre las condiciones higini-
cas (vivienda, alimentacin, vestido) y la aparicin de la
enfermedad.4 Galeno, la mayor autoridad mdica occi-
dental desde el siglo II de nuestra era hasta el renaci-
miento, reconoce explcitamente la influencia del am
biente fsico y social sobre la salud de los pacientes.5
En el siglo XV Ramazzini describe las estrechas condi-
ciones de pobreza de la poblacin trabajadora y la rela-
cin con sus niveles de salud."
En 1848, el celebre patlogo Rudolf Virchow seal
que "La Medicina es una Ciencia Social, y la poltica no
es ms que medicina a gran escala".
Los trabajos de George (1708), Chadwick (1830),
Shattuck (1850), Engels (1852), y Newman (1873),
muestran la inmensa preocupacin por la practica de
una medicina acompaada de justicia social, que carac-
teriz al siglo XIX.
Ello no es de extraar si nos ubicamos en la situacin
europea de aquellos aos. En la Gran Bretaa, en 1822,
el ingreso de los 831 hombres mas ricos era igual a la
suma de los ingresos de un milln de trabajadores."
En 1830 de cada 1000 individuos que nacan en fami-
lias trabajadoras, solo 584 llegaban a vivir hasta los 15
aos, mientras que en las familias ricas esta cifra llega-
ba a 992, tambin por mil nacimientos."
En 1850, la Ciudad de Berln lleg a tener un prome-
dio de 49 habitantes por vivienda."
Durante este siglo (el XIX) se presentaron 5 epidemias
mundiales de clera; por lo menos 2 de peste bubnica;
la tuberculosis se hizo la enfermedad endmica ms
frecuente entre los nios, y millones de individuos mu-
rieron de difteria, disentera, tifo, tifoidea y sarampin.
De cada 4 muertes debidas a estas patologas de la
extrema pobreza, 3 eran de trabajadores."
Esta toma de conciencia por parte de los mdicos,
hizo que paulatinamente la medicina cambiara su pre-
ocupacin por lo individual para inclinarse lentamente
hacia el cuidado de la salud colectiva. "Los Mdicos son
Tomado de:
Factores de riesgo en la comunidad I Elementos pare el estudio de la salud colectiva. Laura Moreno Altamirano,
Cuauhtmoc Gmez Sandoval, Sergio Lpez Moreno. Facultad de Medicina, UNAM.
"La Medicina es una Ciencia Social y
mientras esto no se reconozca no goza
remos de sus frutos; nicamente de sus
cascaras y corteza"
los abogados naturales de los pobres y los problemas
sociales son, en su mayor parte, de su incumbencia"
deca Virchow.12 La preocupacin por la salud se incor-
por lentamente a la conciencia publica, crendose,
desde el ltimo tercio del siglo XIX y hasta la primera
mitad del presente, la mayora de Ministerios de Salud,
Oficinas Estatales de Salubridad y Organismos Interna-
cionales de Salud que existen en la actualidad.
Al final del siglo pasado todo apuntaba entonces hacia
el fortalecimiento de las Instituciones Pblicas de Salud,
con la aparicin y desarrollo de polticas de atencin
colectiva. Sin embargo, la combinacin entre las condi-
ciones sociales poco maduras para el desarrollo de
una medicina socializada y el descubrimiento de los
primeros agentes patgenos causantes de las enferme-
dades transmisibles, seal un camino diferente para la
practica mdica durante el presente siglo.
LA BIOLOGIZACIN DE LA MEDICINA
Son muy numerosas las evidencias de que los mdicos
de todas las pocas han sospechado la transmisin de
algunas enfermedades.1 Estas evidencias se retoman
hasta la antigua Grecia, pasando por el mundo rabe
del Islam, la edad media europea y el renacimiento."
Chinos e indios saban desde la antigedad que al
gunas enfermedades conferan inmunidad al husped
afectado. El aislamiento de los leprosos, la implantacin
de la cuarentena, el cierre de caminos durante las epi-
demia de peste, etc. nos muestran los conocimientos
empricos que el saber popular haba desarrollado. En
1546, Girolamo Fracastoro escribi el texto "De Conta
gions", en el cual describe con asombrosa claridad las
bases de la teora moderna de la infeccin. Bajo estos
principios, Jenner descubri la vacuna contra la viruela,
an sin conocer el agente causal de la enfermedad.
Como puede notarse, la teora del contagio en el siglo
pasado era muy comn. Sin embargo, el contagio no se
aceptaba como causa de la diseminacin de las en
fermedades infecciosas, ya que se supona que la vida
poda originarse de la materia inanimada. Esta contro-
versia lleg a su fin a finales del siglo XIX con la publica
cin de los trabajos de Pasteur y Kock, descubridores de
la vacuna contra el ntrax y la rabia, el primero, y del
origen bacteriano del ntrax y la tuberculosis, el segun-
do. Este Ultimo estableci adems los postulados nece-
sarios para demostrar cuando un microorganismo es
causante de una enfermedad particular.
El impacto de estas investigaciones orientaron las
concepciones sobre el hombre enfermo durante los
siguientes 70 aos, localizando el origen de la enferme
dad en la lesin de los rganos, tejidos y clulas, provo-
cada por un microorganismo especifico. Como conse-
cuencia la respuesta social a la enfermedad obedeci a
los mismos principios, priorizndose el tratamiento indi-
vidual, curativo y clnico sobre las intervenciones colecti-
vas, preventivas y sociales."
La formacin de los recursos humanos para la salud
tambin se subordin a las teoras biolgicas y unicau-
sales de la enfermedad, hecho que, como veremos, per
manece presente en la actualidad.
2 EL INFORME FLEXNER
En 1910, a solicitud del Gobierno Norteamericano,
una comisin presidida por Abraham Flexner elabor un
diagnstico de la situacin prevaleciente en las princi
pales escuelas de medicina de los Estados Unidos de
Norteamrica.
Como resultado del estudio, conocido desde entonces
como "Informe Flexner", el Gobierno Norteamericano
recomend a todas las escuelas de la Unin Americana
seguir un conjunto de lineamientos generales adecua-
dos al desarrollo de la medicina cientfica. Las recomen-
daciones ms importantes pueden resumirse como
sigue:
Prestacin de servicios de salud de mdicos se reali-
zar bajo un programa certificado por un Comit guber-
namental establecido ex-profeso.
Los cursos sern impartidos por personal calificado,
de reconocida calidad tcnica.
En todas las Escuelas de Medicina se establecern
laboratorios especiales para la enseanza biomdica,
con el instrumental y equipo indispensable para su fun
cionamiento y
La enseanza clnica se llevar a cabo en hospitales
bajo la supervisin de Mdicos Especialistas.
Estas recomendaciones, de gran importancia para el
desarrollo de la Medicina Clnica y la tecnificacin de la
Ciencia Mdica, tuvo sin embargo un impacto muy nega-
tivo en el desarrollo de la medicina social y la salud
pblica, la cual detuvo importantemente su evolucin.
En 1920, en Gran Bretaa se public el documento
denominado "el futuro de los servicios mdicos y afines"
conocido tambin como Informe Dawson. Este informe,
adems de reafirmar las propuestas del Informe Flex-
ner, sugiri el fortalecimiento de la medicina privada, as
como su generalizacin.
Los Gobiernos de los pases econmicamente depen-
dientes importaron, hacia la 3a. dcada del siglo, tanto
el modelo flexneriano de formacin de recursos como el
esquema de prestacin de servicios mdicos propio de
los pases industrializados, sin considerar que la situa-
cin de sus pases difera radicalmente de la de estos
ltimos. El resultado ha sido el desarrollo, en nuestros
pases, de sistemas de salud con las siguientes carac-
tersticas:
Prestacin de servicios de salud de bajo impacto()
frente a la patologa de la pobreza, propia de los pases
dependientes.
Utilizacin de equipo e instrumental de alta sofistica-
cin tecnolgica y elevado costo, impropios para el en-
frentamiento de la patologa de los pobres.
c) Uso de mtodos y tcnicas altamente complejas,
con un elevado costo de la formacin de los recursos
humanos encargados de llevarlas a cabo.
d) Escasa cobertura poblacional con servicios concen-
trados en zonas urbanizadas dirigidas a la poblacin de
elevados recursos econmicos.
e) Una medicina deshumanizada, de escaso conteni-
do social y tico.
Al conjunto de hechos sealados arriba se les conoce
desde la dcada de los setentas como "La crisis de la
Medicina".
3 CONTEXTO MUNDIAL DE LA APARICION DE LA
APS.
Como se ha mencionado, existe una estrecha vincula-
cin entre la situacin de la salud de un pas y su situa-
cin econmica y social.
A pesar del desarrollo tcnico y cientfico de la medici-
na, su bajo impacto frente a las desigualdades sociales
entre unos pases y otros y an dentro de los mismos
pases, ha sido uno de los motivos para que los distin-
tos foros mundiales de salud busquen afanosamente el
camino 'ms racional para lograr una situacin ms
justa.14
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha decla-
rado, en diversos documentos oficiales, que la medicina
que se basa en mtodos exclusivamente clnicos no ha
resuelto de manera satisfactoria los problemas de salud
mas frecuentes y poco complicados que afectan a la
poblacin mundial, y lo apoya con los siguientes datos:
En el mundo, cerca de 1000 millones de personas
viven en la pobreza, la malnutricin, la enfermedad y la
desesperacin; la mayor parte de ellas vive en las zonas
rurales y las areas urbanas marginales.
En los pases desarrollados, el promedio de la expec-
tativa de vida al nacer es de 72 aos; en los pases en
desarrollo, es apenas 55 aos.
La tasa de mortalidad infantil en la mayora de los
pases en desarrollo es de 100-150 por 1000; en los
desarrollados solo 10 a 20 nios de cada 1000 nacidos
vivos fallecen.
La mayora de las muertes en los pases en desarrollo
resulta de enfermedades infecciosas y parasitarias, prin
copalmente por enfermedades diarreica , que se trans-
miten por contaminacin del suelo, los alimentos y el
agua. Slo una tercera parte de la poblacin de los pa-
ses en desarrollo tiene acceso permanente a servicios
adecuados de agua potable y saneamiento.
El paludismo sigue siendo la enfermedad prevalecien-
te: 1000 millones de personas viven en zonas donde la
enfermedad no ha sido erradicada.
La desnutricin afecta a centenares de millones de
personas en los pases de desarrollo, en los que una
cuarta parte de la poblacin tiene una ingesta diettica
por debajo del nivel mnimo.
El producto nacional bruto (PNB) por habitante en los
pases en desarrollo es de 200 a 800 dlares, contra
5000 a 10000 dlares, en los desarrollados.
La ONU, por su parte, reconocido recientemente que
la mayora de los pases dependientes poseen sistemas
de salud organizados deficientemente; que estos servi-
cios benefician a una mnima parte de la poblacin; que
la poblacin mundial ascender para el ao 2000 a
ms de 6000 millones de habitantes, de los cuales 80%
vivir en los pases pobres y, finalmente, que el personal
de salud actual no esta preparado para las tareas que
las situaciones futuras deparan.15
Estos hechos, y otros de mayor trascendencia, han
determinado el diseo de estrategias mundiales y nacio-
nales acordes con las realidades actuales y futuras, en
las que se logre la participacin del mayor nmero de
recursos posibles en forma concertada.
4 SALUD PARA TODOS EN EL AO 2000
Bajo este marco, y ante el escaso xito obtenido por el
plan decenal de salud para la regin de las Armnicas,
puesto en marcha desde 1971, la Asamblea Mundial de
la Salud adopt en mayo de 1977 una resolucin que
estableca que la principal meta de salud en los siguien-
tes decenios seria el alcanzar para todos los habitantes
del mundo en el ao 2000 un grado de salud que les
permita llevar una vida social y econmicamente pro-
ductiva. A esta meta se le conoce desde entonces como
"Salud para todos en el ao 2000" (SPT-2000).
Las metas especificas de las estrategias SPT-2000 en
la regin de las Amricas son las siguientes:
Esperanza de vida al nacer: ningn pas de la region
tendr una esperanza de vida at nacer inferior a 70
aos.
Mortalidad infantil: Ningn pas de la regin tendr
una mortalidad mayor de 30 defunciones por cada
1000 nacidos vivos.
Mortalidad preescolar: Ningn pas de la regin participacin y a un costo que la comunidad y el pas
tendr una mortalidad preescolar superior a 2 de-
funciones por cada 1000 nios de 1 a 4 &los.
Inmunizaciones: Se proporcionar inmunizacin
contra difteria, tosferina, ttanos, tuberculosis,
sarampin y poliomielitis al 100% de nios meno-
res de un y contra el ttanos at 100% de las emba-
razadas en las zonas endmicas.
Agua potable y disposicin de excretas: Se propor-
cionar agua potable aproximadamente a 100 mi-
llones de habitantes en zonas rurales y a 155 mi-
llones de habitantes urbanos; servicios de alcanta
rillado y disposicin de excretas a 140 millones de
habitantes en reas rurales y 250 millones de habi-
tantes urbanos.
Cobertura de servicios de salud: Se asegurara el
acceso a los servicios de salud al 100% de la pobla-
cin.
Como es fcil notar, el logro de la meta SPT-2000
requiere no solo del concurso de todos los recursos
disponibles, sino de la racionalizacin de su use y su
distribucin ms equitativa entre la poblacin. De
hecho, la lucha contra la enfermedad, que es tambin la
lucha contra el subdesarrollo y la pobreza, no podr
ganarse sin un mayor grado de justicia social y desarro-
llo econmico." En la actualidad, extensas regiones del
mundo sufren los efectos de la mayor crisis econmica
internacional des de la clicada de los treintas.
La reduccin del ingreso familiar de las familias po-
bres se transforma en condiciones de mala salud, creci-
miento deficiente y disminucin de la capacidad pro
ductiva, lo cual se convierte en un circulo vicioso que
extiende su sombra sobre las generaciones siguientes.
Ante este panorama, la OMS decidi, en septiembre de
1978, adoptar la estrategia de ATENCION PRIMARIA DE
SALUD como la estrategia fundamental para el logro de
la meta SPT-2000.
5: QUE ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD?
La atencin primaria de salud es un concepto relativa-
mente novedoso, ya que surgi hace apenas unos 20
altos como respuesta a las evaluaciones de los servi-
cios de salud que demostraron que la mayora de la
poblacin mundial no tenia acceso a una atencin apro-
piada 12. El concepto, surgido de las experiencias obte-
nidas durante el trabajo comunitario de salud realizado
en Tanzania, Angola, India, Afganistn, Bangladesh y Sri-
Lanka, fue avalado y recomendado por los pases miem-
bros de la regin de las Amricas en su XXIV Reunin
del Consejo Directivo, llevada a cabo en 1976.
En 1977, tras la adopcin de la meta "Salud para to-
dos en el ao 2000" por los pases miembros de la
OMS, el concepto fue ampliamente promovido y reco-
mendado en todo el mundo. Sin embargo, solo hasta
septiembre de 1978, como resultado de la Conferencia
Internacional sobre Atencin Primaria de Salud realiza-
da en Alma-Ata, URSS, fue adoptada como la estrategia
fundamental para el logro de la meta SPT-2000. La con-
ferencia, reunida en la provincia de Kazajstn en la
Unin Sovitica, declar que la Atencin Primaria de
Salud (APS) es:
La asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y
tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y social-
mente aceptables, puestas al alcance de todos los in
dividuos y familias de la comunidad, mediante la plena
puedan soportar en todas y cada una de las etapas de
su desarrollo, con espritu de autorresponsabilidad y
autodeterminacin.
La conferencia recalc adems que la APS, al mismo
tiempo que debe constituir el marco() de los sistemas
nacionales de salud, debe formar parte indisoluble del
desarrollo econmico y social de las comunidades.
A partir de ese ano, la APS constituye la base sobre la
cual los Gobiernos de to do el mundo han reorganizado
sus servicios de salud. En la mayora de los pases esto
se ha traducido en una orientacin hacia los principales
problemas sanitarios preventivos, curativos, de rehabili-
tacin y fomento de la salud.
No obstante, como los servicios de APS reflejan las
condiciones econmicas y los valores sociales del pas y
sus comunidades, y son tambin resultado de esas con-
diciones y esos valores, lgicamente variarn segn los
diversos pases y comunidades. Por este motivo la Con-
ferencia seal que la APS no puede considerarse una
receta aplicable universalmente sin tomar en cuenta las
condiciones regionales y locales de cada pas y su po-
blacin.
De cualquier manera, y con el propsito de que la APS
sea lo ms rpidamente posible accesible a todos los
miembros de la comunidad, se recomend poner en
marcha los ms importantes componentes estratgicos
y programticos de la APS en aquellos pases que estu-
viesen en condiciones de hacerlo inmediatamente.
6 COMPONENTES ESTRATEGICOS DE LA APS
Estos componentes son aquellos que, por su carcter
general, se expresan en las polticas de salud de los
Gobiernos. Constituyen grandes propuestas que, en con
junto, hacen posible el logro de una meta general. Los
ms importantes son:
La Extensin Universal de la Cobertura.
Se ha utilizado con frecuencia el concepto de cobertu-
ra para sealar el alcance de la complejidad de un servi-
cio de salud. En otras palabras, significa el porcentaje
de la poblacin que tiene acceso al servicio. Extensin
universal de la cobertura significa entonces que el
100% de la poblacin mundial debe tener acceso a los
servicios de salud.
El acceso, sin embargo, no puede constituir tan solo
un aumento de la oferta de servicios sino adems, la
modificacin de la estructura de los mismos que permi-
ta desde el punto de vista social y cultural, su uso por
parte de toda la poblacin. Por este motivo se recono-
cen por lo menos los siguientes elementos involucrados
en la ampliacin de la cobertura:
Aumento de la disponibilidad de los servicios.
Aumento de la accesibilidad de los servicios.
Accesibilidad geogrfica.
Accesibilidad econmica.
Accesibilidad cultural.
Participacin Comunitaria.
El desarrollo de la estrategia de APS es imposible sin
la participacin plena de la comunidad, a travs de su
organizacin y con autorresponsabilidad de la misma,
de manera que los individuos, las familias y las comuni-
dades participen activamente en el mejoramiento de su
propia salud.
La Organizacin Panamericana de Salud (OPS) defini
en 1978 a la participacin comunitaria como "el proce-
so mediante el cual los individuos se transforman de
acuerdo a sus propias necesidades y las de su comuni-
dad, adquiriendo un sentido de responsabilidad con
respecto a su propio bienestar, as como la capacidad
para contribuir consciente y constructivamente con el
proceso de desarrollo" .21 Esta definicin considera a
la participacin comunitaria como un fin de si misma,
como un producto final valioso, como un derecho huma-
no fundamental."
Tambin es posible considerarla como un medio. En
este caso, para el logro de la estrategia de Atencin
Primaria de la Salud.
No obstante, como quiera que sea considerada fin o
medio debe cumplir con los siguientes requisitos:
Debe ser activa.
Debe ser consciente.
Debe ser responsable.
Debe ser voluntaria.
Debe ser organizada, y
Debe ser continua.
Esta participacin debe tambin realizarse en todas
las fases de los programas de salud y no solo durante la
ejecucin de los mismos. Por ello, la comunidad debe
estar involucrada desde el diseo mismo de los progra-
mas, el planteamiento de los objetivos y los procesos de
evaluacin de las actividades.
La Regionalizacin de los Servicios.
Los servicios de Salud, para su optima utilizacin,
requieren de una reordenacin geogrfica radical. Con
ello se expresa la necesidad tcnica y social de trasla
dar los recursos existentes, concentrados en pequeas
zonas geogrficas urbanizadas, hacia el total de regio-
nes que conforman un pas. De esta forma, al mismo
tiempo que amplia la cobertura de servicios, se avanza
en el logro de los objetivos de eficiencia, eficacia, equi-
dad y justicia social.
Otro elemento que resulta de la regionalizacin del
servicio mdico es la conformacin de los niveles de
atencin a escala nacional. Estos niveles, que se cali
fican de acuerdo a su complejidad tcnica y administra-
tiva, requieren forzosamente para su optima utilizacin,
de la regionalizacin geogrfica.
Es conveniente no confundir el primer nivel de aten-
cin, que est constituido por la infraestructura tcnica,
fsica y administrativa ms simple del Sistema Nacional
de Atencin, con la Atencin Primaria de Salud, que es
una estrategia de atencin de todo sistema de Salud, a
nivel mundial.
La Articulacin Intersectorial.
En vista de que son mltiples los factores socio-
econmicos que afectan el desarrollo sanitario de la
comunidad, el mejoramiento de los servicios de salud
por si solo no se es suficiente ya que, "tan pronto se ha
curado un paciente, al regresar a su medio de vida el
pantano de la pobreza lo atrapa nuevamente, regresan-
do enfermo a unos meses o semanas de su tratamien
to".23 Por lo tanto, con el fin de vencer las enfermeda-
des de los pases en desarrollo, los problemas sociales y
econmicos habrn de atacarse en forma concertada
por los distintos sectores de la Sociedad y su Gobierno.
Las experiencias de pases como la India, Liberia,
Cuba y Costa Rica, ponen de manifiesto que las necesi-
dades prioritarias de la comunidad no siempre consis-
ten en la prestacin de servicios mdicos conven
cionales, sino en la provisin de agua potable, alimenta-
cin suficiente, ereccin de escuelas, construccin de
carreteras, etc.
Para ello, los sectores involucrados en tales acciones
el sector salud, el sector educativo, el sector producti-
vo, etc. , requieren realizar un maysculo esfuerzo de
coordinacin y cooperacin, considerando siempre en
primer lugar las necesidades prioritarias de la Comuni-
dad.
Los proyectos de alfabetizacin masiva, aprovecha-
miento de recursos hidrulicos, desarrollo de tecnologa
alimentaria, etc., constituyen pilares fundamentales de
la coordinacin intersectorial y, por lo tanto, del desarro-
llo de la Atencin Primaria de la Salud.
Desarrollo de Tecnologa Apropiada.
La labor internacional en favor del desarrollo ha evo-
lucionado de una etapa inicial filantrpica y paternalista,
hacia una fase de asistencia tcnica, caracterizada por
la "transferencia" de conocimientos prcticos, patrones
y normas preestablecidas. Esta transferencia se basa,
obviamente, en el supuesto de que la tecnologa impor-
tada de los pases industrializados es el mejor modelo
para todos los pueblos en desarrollo. Se trata, en otras
palabras, de un proceso en un solo sentido que re
fuerza las posiciones del "desarrollo" frente al
"subdesarrollo".
Esta situacin ha provocado que la mayora de las
veces los pases pobres con frecuencia conozcan mejor
las necesidades de Salud de los pases ricos que las
propias. En otros casos, la importacin de tecnologas
inadecuadas puede llegar incluso a ser perjudicial para
los intereses de los pases en desarrollo. Ambas situa
ciones, finalmente, pueden tener en algunos casos ma-
yor importancia en la determinacin de las condiciones
de atraso cientfico y tecnolgico de los pases pobres,
que la verdadera escasez de recursos humanos y finan-
cieros.
Por este motivo, la conferencia internacional sobre
Atencin Primaria de la Salud recomend a la comuni-
dad mundial, a travs de los pases miembros de la
OMS, la creacin de programas de estimulo y fortaleci-
miento de tecnologa apropiada a las condiciones de
cada pas. Remarc que el use de tecnologa local no
solo disminuir progresivamente la pesada carga de la
dependencia tecnolgica sino que, adems, posee las
siguientes ventajas:
a) El uso del conocimiento tradicional permite incre-
mentar la confianza de la poblacin en los programas
de Salud Comunitaria.
b) La utilizacin de tcnicas y procedimientos senci-
llos, inventados por la pro- pia comunidad, disminuye la
falsa creencia de que la Salud es dominio exclusivo de
los expertos y fomenta la participacin, y
c) La utilizacin de los recursos existentes en la pro-
pia zona de ejecucin de los programas, permite la am-
pliacin de la cobertura real de los servicios, fundamen
talmente debido a la disminucin de su costo, y a su
fcil replicacin en otras regiones.
Sin embargo, es necesario recalcar que a pesar de las
ventajas indudables de la tecnologa apropiada, esta
deber ser en todos los casos socialmente aceptable y
cientficamente vlida, evitando el uso de los recursos
locales que no cumplan con estos requisitos, aun y
cuando influyan positivamente en el desarrollo de la
participacin comunitaria.
Como puede observarse, el proceso de seleccin de
tecnologa apropiada debe evitar siempre el uso de
practicas primitivas de atencin, sobre todo cuando
representen algn peligro para los usuarios. Con esto,
se evitar caer en el error de confundir a la Atencin
Primaria de Salud con una "medicina de segunda, para
gente de tercera".
Desarrollo Administrativo
El desarrollo Administrativo en la Atencin Primaria de
Salud se concibe como la introduccin de las modernas
tcnicas de Administracin y Gestin, que en Amrica
Latina han sido abundantemente discutidas, en lo que
concierne a Salud.
Para ello, sin embargo, nunca ser suficientemente
remarcada la importancia que tiene la creacin de un
Sistema Nacional de Informacin en Salud, sin el cual la
planificacin de los servicios es prcticamente imposi-
ble. La informacin, para su procesamiento, debe cum-
plir con los siguientes requisitos:
a. Debe ser veraz, es decir, con una alta aproximacin
a la realidad.
b. Debe ser oportuna, de manera que permita la pro-
gramacin a mediano y corto plazo.
c. Debe ser precisa, con una especificacin clara de lo
que se informa.
d. Debe ser continua, es decir regular y permanente, y
e. Debe ser confiable, proveniente de fuentes serias
de recopilacin de datos.
El sistema de informacin debe permitir tambin que
esta se transmita de manera expedita, facilitando su
uso en la retroalimentacin de los programas cuando
estos se encuentren an vigentes, y permitiendo que
lleguen a todas las instancias involucradas en el proce-
so (comunidad, equipo de salud, planificadores y autori-
dades).
Otro elemento a considerar en el sistema de informa-
cin es que cada vez con mayor frecuencia la Comuni-
dad esta participando no solo en la gnesis, sino tam-
bin en el anlisis y uso de la informacin de Salud. De
hecho, se puede afirmar que todo programa de A.P.S.
debe involucrar a la Comunidad en los 3 aspectos sea-
lados, con el fin tanto de optimizar los recursos adminis-
trativos del programa, como de promover la participa-
cin consciente y responsable de la colectividad. El use
de la informacin local por parte de la comunidad debe
finalmente servir para la evaluacin del programa y ra-
cionalizar la toma de decisiones.
Desarrollo de Recursos Humanos para la A.P.S.
La provisin de servicios de Salud aceptables y oportu-
nos para toda la poblacin con el fin de reducir las des-
igualdades existentes entre los distintos grupos huma
nos, ha determinado la modificacin de los anteriores
patrones de formacin de recursos humanos para la
salud (FRHS) en todo el mundo. Ello esta determinado
por los siguientes factores:
La necesidad de garantizar la accesibilidad no solo
geogrfica y econmica, sino sobre todo SOCIAL y CUL-
TURAL de toda la poblacin a los Servicios de Salud.
a. La urgencia de lograr un verdadero impacto en las
condiciones de Salud, con el mximo de eficiencia
social y de productividad de los recursos asignados
al sector salud.
b. La necesidad de incrementar la oportunidad, equi-
dad y eficiencia de los servicios ofrecidos a la pobla-
cin.
c. La necesidad de reordenar los sistemas de Salud
con base en el principio de "niveles de atencin ge-
ogrficos y funcionales", y
d. e) La necesidad de incluir a la participacin comuni-
taria como un componente estratgico de la presta-
cin de Servicios de Salud.
La disponibilidad de recursos humanos adecuados
para el cumplimiento de los requisitos sealados arriba
depende, fundamentalmente, de la capacitacin de
stos recursos a nivel de la enseanza formal durante el
paso del estudiante por el bachillerato, la carrera tcni-
ca y la Universidad.
La formacin a nivel tcnico ha sido ampliamente
promovida por los pases de Amrica Latina desde los
aos setentas, de manera que actualmente los proble-
mas de este rubro se restringen prcticamente a la dis-
tribucin de stos recursos a lo largo de los territorios
nacionales en cada pas.
Sin embargo, a nivel profesional no es sino hasta hace
pocos aos que se han introducido programas de forma-
cin que incluyen en la curricula Universitaria los ele-
mentos mnimos indispensables para garantizar un
egresado con las cualidades y habilidades personales
esenciales para realizar eficazmente las acciones de
Salud bajo el espritu de la APS.
Estas cualidades esenciales se refieren tanto a la
informacin recibida acerca de los antecedentes, con-
cepto, contenidos y mtodos de la atencin primaria de
salud, como a los elementos formativos que le harn
comprender al proceso salud-enfermedad como un todo
inmerso dentro de los procesos sociales.
La habilidad Social que el futuro trabajador de APS
debe tener se engloba, de acuerdo con DURANA (24), en
los siguientes apartados:
a) El trabajador de APS es consciente de la influencia
de la percepcin sobre la accin: La percepcin de ex-
periencias pasadas influye en la percepcin actual, de la
misma manera que existen percepciones diferentes de
la realidad de acuerdo a la cantidad y calidad de los
estmulos ambientales. De esta forma, en el campo de
la Salud, la conciencia del trabajador de APS respecto a
su propio modo de percibir a la comunidad le permite
apreciar con mejor facilidad las creencias, ideas y con
ceptos que la comunidad tiene sobre si misma y su Sa-
lud.
El trabajador en APS es productivo en diversos Contex-
tos Sociales: El trabajador en APS debe estar en condi-
ciones de reaccionar adecuadamente en medios dis
tintos (geogrficos, sociales, culturales, etc.), de manera
que estos no modifiquen su capacidad de respuesta
ante los problemas que debe solucionar.
El trabajador en APS utiliza conocimientos de diversas
disciplinas: El examen de los factores condicionantes de
la enfermedad a la luz de los conocimientos extrados
de diversos campos permite al trabajador en APS com-
prender mejor el origen y desarrollo de los procesos
morbosos en la colectividad, y le acerca ms fcilmente
al encuentro de la respuesta adecuada a cada caso.
Esto no implica, de ninguna manera, el abandono de
la estrategia de abordaje multidisciplinario de la comu-
nidad.
De acuerdo tambin con Durana, la adquisicin de
habilidad social por parte del. futuro trabajador en APS
puede realizarse solo bajo una estructura formativa que
cuente con la siguientes caractersticas:
a. Debe permitir el anlisis del conocimiento existen-
te con una actitud critica.
b. Debe promover la formacin autodidctica, perma-
nente, regular y continua.
c. Debe combinar la teora con la prctica durante el
desarrollo del proceso educacional, con un acerca-
miento temprano a la comunidad.
d. Debe identificar y resolver problemas simultnea-
mente, como estrategia de conocimiento, y
e. Debe promover la inclusin temprana de la investi-
gacin en la formacin del estudiante, a nivel indivi-
dual, familiar y comunitario.25
Todos estos elementos se han desarrollado paulatina-
mente en todo el mundo, culminando con la Declaracin
de Edimburgo." Esta declaracin, emitida por la Federa-
cin Mundial para la Educacin Mdica durante su con-
ferencia realizada del 7 al 12 de Agosto de 1988 en
Edimburgo, Escocia, refleja la creciente preocupacin de
los pases por reorientar la formacin de recursos huma-
nos en cuanto al logro de una atencin de salud igualita-
ria basada en la imparticin humanitaria de los servi-
cios mdicos, y puesta al alcance de la mayora de la
poblacin.
En esta declaracin se enfatiza la necesidad de tras-
ladar el escenario de aprendizaje del mbito hospitala-
rio a la comunidad; de estimular al estudiante para acer-
carse al conocimiento a travs de la investigacin; de
fomentar el trabajo interdisciplinario en Salud, y de
transmitirle un sentido ms humanitario del quehacer
mdico.
Como puede notarse, el perfil del egresado de las
escuelas del medicina que sigan las recomendaciones
anteriores tal como intenta hacerlo la Facultad de
Medicina de la UNAM estar no solo en mejor posibili-
dad de cumplir con las metas estratgicas de la Organi-
zacin Mundial de la Salud para el ao 2000, sino que
podr ms fcilmente cumplir con su papel social como
mdico, a travs de la aplicacin de los mtodos de la
APS, sea cual fuere el escenario futuro de su quehacer
profesional.
COMPONENTES PROGRAMATICOS DE LA APS:
Los componentes programti os de la APS, a diferencia
de los estratgicos, se refieren a aspectos restringidos
de la prestacin de servicios y se expresan en forma de
programas. Estos pueden ser, segn su prioridad: Mun-
diales, Regionales o Nacionales. Los recomendados por
la Conferencia Internacional de Alma Ata en 1978 son
los siguientes:
1. Atencin Materno-Infantil.
2. Inmunizaciones.
3. Planificacin Familiar.
4. Control de las enfermedades diarreicas.
5. Control de las enfermedades respiratorias agu-
das.
6. Control de las enfermedades parasitarias.
7. Control de enfermedades ocupacionales.
8. Control de las enfermedades de transmisin
sexual.
9. Control, prevencin y rehabilitacin de enferme-
dades crnicas.
10. Alimentacin y nutricin.
11. Saneamiento Ambiental.
12. Salud Mental.
13. Salud dental.
14. Prevencin de accidentes.
15. Erradicacin de la Malaria.27
Como puede notarse, estos programas tienen la ca-
racterstica de agrupar a la mayor parte de la patologa
prevalente en la actualidad en el mundo. Para su instru
mentacin en cada pas, se combinan sus caractersti-
cas locales en trminos de magnitud, vulnerabilidad,
trascendencia y costo. Esta combinacin permite deter-
minar su prioridad con respecto al total de programas
propuestos.
En Mxico cada componente programtico posee un
programa especifico, aunque es notable la importancia
que han recibido los programas de Inmunizaciones,
Salud Materno-Infantil y Planificacin Familiar.
Con la introduccin de la Terapia de Rehidratacin
Oral (TRO), los programas de prevencin del Sndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), los de control y
mejoramiento del ambiente, etc. las actividades de APS
en Mxico se han diversificado. De la misma manera se
ha insistido en la regionalizacin de los servicios y la
conformacin de un Sistema Nacional de Salud basado
en niveles de atencin progresivamente complejos, aun-
que desde nuestro punto de vista estas estrategias no
han tenido ni la magnitud ni el impacto que debieran.
Finalmente, es necesario sealar que actualmente a
nivel mundial se esta impulsando una nueva estrategia
para la operacin de los programas de APS. Esta se
basa en la introduccin del enfoque de riesgo, que con-
sidera a poblaciones diferentes sujetas a su vez a un
riesgo distinto para patologas especificas, dependiendo
de sus condiciones de vida. Este riesgo, cuantificable y
medible, podr en un futuro cercano determinar con
mayor exactitud el tipo y la forma de programas sanita-
rios que cada grupo social bajo riesgo lactantes, em
barazadas, ancianos, trabajadores, etc. requiere de
manera especifica.28
Con ello se lograr una distribucin ms igualitaria y
equitativa de los recursos, siempre insuficientes, entre
la poblacin ms expuesta a enfermar.
L0 QUE NO ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD
De todo lo expuesto anteriormente, podra pensarse que
la APS tiene algunas caractersticas que la hacen apare-
cer como poco desarrollada, muy sencilla y de fcil apli-
cacin por personal no calificado. Sin embargo nada
esta mas alejado de la realidad.
El Dr. David A. Tejeda de Rivero, Ex Subdirector de la
Organizacin Mundial de la Salud, ha elaborado una
lista no exhaustiva de lo que la APS NO es. Creemos
conveniente su reproduccin para hacer ms claro el
concepto y los alcances de la APS.
La atencin primaria de la salud:
1. No es una respuesta aplicable exclusivamente a
los pases pobres.
2. No es una forma primitiva, emprica y elemental de
atencin, ni se basa solamente en tecnologas que
no incorporan los adelantos del desarrollo cientfi-
co y tecnolgico.
3. No es una accin exclusiva de los servicios de
salud o las instituciones de ese sector.
4. No es un nivel de atencin dentro de un sistema de
salud ni se reduce al nivel o niveles perifricos.
5. No es un programa independiente ni paralelo a las
dems actividades de Salud.
6. No es solo la utilizacin de personal no profesional,
ni puede circunscribirse a los miembros de la co-
munidad adiestrados para una atencin elemental.
7. No es una forma de satisfaccin parcial de las
necesidades sociales de una comunidad, ni una
cortina de humo, paliativa y tendiente a postergar
reivindicaciones sociales, en sociedades donde
existen grandes desigualdades e injusticias.29
La APS, por el contrario, es en la actualidad la forma
ms cientfica y revolucionaria de enfrentar los proble-
mas de Salud, al proponer una reduccin sustancial de
las desigualdades en los niveles de salud y en la asigna-
cin, use y efectos de los recursos. Todo ello, en pala-
bras del Dr. Tejeda de Rivero, supone a la APS como
"valor fundamental para la democratizacin de la Salud
y de la sociedad en general, al comprender todos aque-
llos elementos que tienen que ver con la salud y que
son, tal vez, mas importantes que la atencin mdica.
All entran el agua potable, el saneamiento bsico, la
alimentacin suficiente y adecuada; la educacin, las
condiciones de vivienda, la proteccin frente at medio
fsico y social, etc. No puede hablarse de democracia en
un pas si parte o la gran mayora de su poblacin no
cuenta con servicios bsicos, esta desnutrida, habita en
condiciones infrahumanas o sufre regmenes despti-
cos".
De esta manera, la APS, entendida en su concepcin
mas amplia, encierra un conjunto de valores sociales
que tienen vigencia mas all del mbito de Ia simple
prestacin de servicios de Salud. Conlleva un reto y una
oportunidad para hacer mas humano nuestro ambiente
social, mas cientfica la practica de Ia medicina y mas
integral el mdico del futuro.
REFERENCIAS
1. Dubos, R. "El Espejismo de la Salud". Ed. F.C.E. Mexico, 1979 pp.
12-50.
2. Engels, F. "La Situacin de la Clase Obrera en Inglaterra". Ed. MIr.
Moscn, 1975.
3. Lechat, M.F. "Los desastres naturales y la Salud PUblica". Bol. Of.
Sanit. Panam. 88(6): 471-480, 1980.
4. Sigerist, H. "Hitos en la Historia de la Salud Ptiblica". 2a. Ed. Siglo
XXI, Mexico 1984. pp 13-52.
5. Sigerist, H. op. cit. pp. 52 y 55.
6. George, M.D. "London life in the XVIIIth Century". Ed. A. Knopf, N.Y.
1925 pp. 218 Referido por Hanlon.
7. Shattuck, L. "Report of the sanitary Commission of Massachu-
setts: 1850". Cambridge. 1948. Referido por Hanlon.
8. Chadwick, H. D. "The disease of the Inhabitans of the Commonwe-
alth" New Engl. Journ. Med., 216:8, junio, 1937. Referido por
Hanlon.
9. Engels, F. Op. cit.
10. Ortiz Quezada, F. "La enfermedad y el hombre" Ed. Nueva Imagen;
Mexico, 1985. pp. 115 y 55.
11. Hanlon, J. "Principios de Administracin Sanitaria" 2a. Edici6n, Ed.
La P.M.M., Mexico 1963, pp. 19-55.
12. Ortiz-Quezada, F. op. cit. pag. 116-117.
13. Ortiz-Quezada, F. op. cit. pag. 117-124.
14. Canales, F.H. "Metodologia de la Investigacin". Manual para el
desarrollo del personal de salud. Oficina Panamericana de la Sa
lud. Ed. Limusa, Mexico, 1986.
15. Canales, F. H. op. cit. pp. 31-33.
16. O.P.S. "Plan de accin para la instrumentacin de estrategias
regionales". Doc. of. No. 179, Washington, D.C. 1982.
17. UNICEF "Edo. Mundial de la Infancia 1985". Ed. Siglo XXI, Mexico,
1985.
18. O.M.S. "Informe de la Conferencia Internacional sobre atencin
Primaria de Salud" Alma Ata, URSS. 6 a 12 de Sept. de 1978. Doc.
of. No I, Ginebra, Suiza, 1978.
19. Canales, F. H. op. cit. pp. 36.
20. Hanlon, J. op. cit. pp. 685.
21. Zakus, D. "La participacin comunitaria en los programas de Aten-
ci6n Primaria a la Salud en el tercer mundo" Sal. Pub. de Mex.
30:151-174, 1988.
22. OPS "Final report and background document". En: Special Meeting
of ministers of Health of the Americas, Washington, D.C. Paho,
1978.
23. Osufu-Amaah, V. "Experiencias nacionales en el empleo de traba-
jadores de Salud en la Comunidad" OPS.
24. Public Cientif. No. 459, 1984.
25. Durana, I. "Estrategia de la enseilanzaaprendizaje en la Atencin
Primaria de Salud" OPS, Public. Cientif. No. 433, 1982.
26. Durana, I. op. cit. pp. 8-46.
27. Federacin Mundial para la Educ. Mdica. "Declaracin de Edim-
burgo". Conf. Mundial de Educ. Mdica, 7-12 de Agosto, Edimbur-
go, Escocia, 1988.
28. Canales, F. H. op. cit. 12 a 5t'.
29. OPS "Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin materno-
infantil" Serie Paltex para ejec. de progr. de Salud. No. 7. Washing
ton, D.C. 1986 pp. 4-24.
30. Tejeda de Rivero, D.A. "Atencin Primaria de Salud: una Revolu-
cin de los valores sociales de la Salud" Bol. Of. Sanit. Panam 103
(3):1987, pp 266-271.