Perihal Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Metro, Maret 2017

Pemohon

Yulianto,Amd.Kep

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 KREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Mulai kerja di RSIM : (masa kerja di RSIM : Th bln)
Ruang : Extension No :
Hp :
Email :

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal :
Tanggal Lulus
KualifikasiPendidikan terakhir
Penjenjangan Karir saat ini
:
: SPK/ D3/ D4/Ners/Spesialis......
: Perawat Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
:.Bidan Praktisi 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
: Perawat Gigi Klinik0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan
 Data Dasar
NO MATERI Verifikasi
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan

SEDANG PROSES
Dikeluarkan Bera Surat/ V (Valid)/

TIDAK ADA
Surat/ khir sertifikat/ TV (Tidak

ADA
Sertifikat/ Kartu Valid)/
Kartu Keteranga
n lain jika
perlu
1. IJAZAH

2. STR
3. SIKP/SIKB

4. Penugasan Klinik

5. Sertifikat Asesmen
kompetensi
Keperawatan
6. Sertifikat pelatihan
 BLS
7. Sertifikat Pelatihan
PPI
8. Sertifikat Pelatihan
K3
9. Sertifikat Pelatihan
Keselamatan Pasien
10. Pelatihan Soft Skill
(jika ada)
11. Kartu Tanda Anggota
Profesi
12. Surat Keterangan
Sehat
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan

prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit Umum Islam Metro diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu
Tindakan Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut:
PERAWAT KLINIK II KELAS 1

No. PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
Melakukan Identifikasi resiko
4
pasien jatuh
Melakukan intervensi
5
pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi pasien untuk
6
beribadah
Melakukan massage pada area
8
tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien
9
yang tidak mampu makan sendiri
Memfasilitasi pasien yang dapat
10
makan sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah
12
makanan yang dihabiskan pasien
Melakukan pendokumentasian
13
Intake Output
14 Menimbang Berat Badan
15 Mengukur Lingkar Lengan
16 Mengukur Tinggi Badan
Menolong pasien B.A.K BAK di
17
tempat tidur
18 Melakukan ADL
19 Melakukan vulva hygine
20 Mencuci Tangan
21 Memasang dan melepas Masker
22 Memasang dan melepas sarung
tangan Steril
23 Memfasilitasi pasien mandi di
tempat tidur
24 Mengganti alat tenun dengan
pasien di atasnya
25 Mencuci rambut pasien di tempat
tidur
26 Memotong Kuku Pasien
27 Menjaga kebersihan lingkungan
pasien
28 Mengukur tekanan darah, denyut
nadi dan RR
29 Membantu mobilisasi pasien
30 Mengukur suhu badan melalui
axial anus dan telinga
Mendokumentasikan Tanda-
31
tanda Vital pada Form Kurve
Harian
32 Memberi kompres hangat
33 Memberi buli buli panas
34 Memberikan kompres dingin
35 Melakukan pendokumentasian
dengan baik dan benar
36 Menyiapkan pasien pulang
37 Mengelola asuhan keperawatan
menjelang dan sesudah kematian
38 Pemberian Oksigen dengan nasal
canule
39 Pemberian Oksigen dengan
simple mask
40 Melakukan Af Infus
41 Menghitung tetesan infus
42 Mengganti cairan infus
43 Melakukan Af Catheter
44 Melakukan Af NGT
45 Memasang Infus Pump
46 Mengambil sample darah vena
 Memfasilitasi pasien untuk
47
pemeriksaan Urine
Memfasilitasi pasien untuk
48
pemeriksaan Faeces
49 Memberi therapi obat per oral
Memberi therapi obat per IM SC
50
IC
51 Melakukan perawatan luka kecil
52 Memberikan nutrisi parenteral
53 Memasang Melepaskan OPA
54 Memfasilitasi pasien untuk
tindakan Radiologi
55 Memfasilitasi pasien untuk
konsul ke Poliklinik
56 Menyiapkan pasien untuk
tindakan diagnostik
Serah terima pasien dari
57
Poliklinik dan UGD ke rawat
inap
58 Menjemput Pasien Ke Kamar
operasi
59 Melakukan Perawatan pasien
sesudah operasi
60 Mengantar pasien pindah ke
Ruangan lain
61 Mengantar pasien pindah/Rujuk
ke Rumah Sakit lain
Mengantar pasien ke Kamar
62
Operasi
63 Menjemput pasien dari
ICU/NICU/PICU
64 Melakukan Evaluasi tindakan
keperawatan
65 Membuat Resume Keperawatan
66 Melakukan Edukasi pasien
67 Menghitung Balance Cairan
68 Mengangkat jahitan
KETERANGAN :

M : Mandiri

DS : Dibawah Supervisi

Kepala Rungan Pemohon

Lilik Yulianto,Amd.Kep
kurniati,Amd.Kep

Sub komite kredensial

Rohmi hidayati, Amd.Kep