Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales

Direccin General de Evaluacin y Cumplimiento Ambiental

No. de entrada: ___________
Formulario Ambiental No. de salida: ____________
No. base de datos: ________
Explotacin de Minerales y Combustibles Fsiles
A.-INFORMACION GENERAL
Informacin del titular que propone la actividad, obra o proyecto, sea persona natural o jurdica, pblica o privada (anexar para
personas jurdicas, fotocopia de la personera de la empresa y de la representacin legal, en caso de personas jurdicas)

I. DEL TITULAR. PERSONA JURIDICA

NOMBRE DEL TITULAR, SEGN COMO SE ESTABLECE EN LA ESCRITURA PBLICA DE CONSTITUCIN DE LA PERSONA JURDICA:
_________________________________________________________________________________________________________________

Y QUE SE PODRA ABREVIAR___________________________________________________________________________

(*) NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL, SEGN CREDENCIAL DE JUNTA DIRECTIVA VIGENTE O ACUERDO DE
NOMBRAMIENTO_____________________________________________________________________________________
(*) N DOCUMENTO UNICO DE IDENTIDAD (D.U.I.) DEL REPRESENTANTE LEGAL ______________________________
(*) NOMBRE DEL APODERADO DE LA PERSONA JURDICA SEGN PODER (De ser procedente)
____________________________________________________________________________________________________

(*) N DE N.I.T. DE LA PERSONA JURDICA________________________________________________________________

DOMICILIO PRINCIPAL DE LA PERSONA JURDICA: Calle/Avenida: _____________________________ N ___________
Colonia_____________________________ Municipio ______________________Departamento______________________
(*) Debe anexar copia de la documentacin legal.

II. DEL TITULAR. PERSONA NATURAL

NOMBRE DEL TITULAR:________________________________________________________________________________

(**) N DOCUMENTO NICO DE IDENTIDAD (D.U.I.) _________________________________________________________
(*) N DE N.I.T. DE LA PERSONA NATURAL________________________________________________________________
(*) NOMBRE DEL APODERADO DE LA PERSONA NATURAL SEGN PODER (De ser procedente)
____________________________________________________________________________________________________

DOMICILIO PRINCIPAL DE LA PERSONA NATURAL: Calle/Avenida_______________________________ N ___________

COLONIA________________________ MUNICIPIO_____________________ DEPARTAMENTO______________________
(**)Debe anexar copia de la documentacin legal.

III. PARA COMUNICACIONES Y/O NOTIFICACIONES. Proporcionar la informacin siguiente:

Telfono fijo No.: ________________________ Telfono mvil No.: _________________________________________

Fax No.: ________________________________ Correo electrnico: __________________________________________

IV. DECLARACION JURADA

Yo ________________________________________________________ en calidad de titular del proyecto, DECLARO BAJO JURAMENTO
la veracidad de la informacin detallada en el presente y la documentacin anexa, cumpliendo con los requisitos de ley exigidos; asimismo,
me comprometo a informar al MARN, si cambiare los datos de los medios sealados para recibir comunicaciones y/o notificaciones, de todo
lo anterior asumo la responsabilidad que establece el Cdigo Penal para el delito de perjurio y falso testimonio.

Lugar y fecha _________________________________________________________________________________________

__________________________________________ ____________________________________________
Nombre del titular y/o Representante Legal Firma del titular y/o Representante Legal

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V.- IDENTIFICACIN, UBICACIN Y DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

1. NOMBRE DEL PROYECTO: ________________________________________________________________

2. LOCALIZACIN Y UBICACIN FSICA DEL PROYECTO: Deber incluir mapa/croquis, indicando linderos y
colindantes
Calle/Avenida: _________________________________Colonia/Cantn: ______________________
Municipio: ________________________________ Departamento: __________________________

Cdigo Catastral del Predio: _________________ No. Registro Catastral : ________________________

3. FORMA PARTE DE UN: (Slo aplica para el Sector Pblico) [ ] Plan [ ] Programa [ ] Proyecto aislado
Nombre del Plan/Programa: _______________________________________________________________

Realiz Evaluacin Ambiental Estratgica: [ ] S [ ] No

4. AMBITO DE ACCION:[ ] Urbano [ ] Rural [ ] Costero - Marino

5. NATURALEZA: [ ] Nuevo [ ] Ampliacin [ ] Rehabilitacin [ ] Otro ________

6. MONTO DEL PROYECTO:

7. TENENCIA DEL INMUEBLE: [ ] Propiedad [ } Con opcin de compra
[ ] Arrendamiento c/ promesa de venta [ ] Arrendamiento: plazo del contrato _______ aos
8. AREA: Total del terreno: ______________________ m2 Ocupada por el proyecto: ____________________m2

9. NECESIDAD DE REUBICAR PERSONAS: [ ] S [ ] No [ ] Permanente [ ] Transitoria

[ ] < 50 personas [ ] 50 a 100 personas [ ] > 100 personas

10. ACCESO AL PROYECTO: Distancia en kilmetros desde la carretera ms cercana.

[ ] Requiere apertura de camino: [ ] Permanente [ ] Temporal ______________________ kms
[ ] Por camino de tierra ______________kms [ ] Por carretera asfaltada ___________ kms
[ ] Por agua ______________kms [ ] Otros. Especifique: _______________ kms

VI. DE LAS CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

1. ESTADO DEL PROYECTO:[ ] Prefactibilidad [ ] Factibilidad [ ] Diseo Final

2. TIPO DE MINERAL A EXPLOTAR: ____________________________________________________________

3. VOLUMEN DEL DEPOSITO: ________________m 3 TIEMPO DE VIDA:________Aos

4. MTODO(S) DE EXTRACCIN: Se aplicarn voladuras: [ ] Si [ ] No

En caso afirmativo explique:__________________________________________________________________

En caso negativo: No. de frentes de explotacin [ ] y tiempo promedio de agotamiento [ ] meses/ aos

5. VOLUMEN O REA DE EXTRACCIN: _______________ ha/toneladas mtricas/mes o ao

6. PROCESO DE BENEFICIO DEL MINERAL: ____________________________________________________

Indique: Si realizar trituracin, molienda, clasificacin, transporte u otro tipo de procesamiento
7. TECNOLOGA A UTILIZAR:__________________________________________________________________
8. EXISTEN ALTERNATIVAS TECNOLGICAS: [ ] Si [ ] No
9. VOLUMEN ESTIMADO DE ESTRILES: ____________________toneladas/mes o ao

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10. DESCRIPCIN DE LAS ACCIONES TPICAS EN LAS ETAPAS DE EXPLOTACIN Y PROCESAMIENTO DE LA
ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

ETAPAS ACCIONES TPICAS (actividades) VOLMEN O DURACIN

CANTIDAD

CONSTRUCCIN

PREPARACIN DE
SITIO

EXPLOTACIN Y
PROCESAMIENTO

CIERRE

11. OTROS SERVICIOS A SER REQUERIDOS DURANTE LA EJECUCION DEL PROYECTO:

[ ] Alumbrado pblico (m. lineales) ________ [ ] Recoleccin desechos slidos (kg/da) ________
[ ] Alcantarillado pluvial (m. lineales) _______ [ ] Alcantarillado Sanitario (m. lineales) __________
12. FUENTES DE ABASTECIMIENTO DE AGUA DURANTE LAS ETAPAS
[ ] Ro [ ] Lago [ ] Mar [ ] Manantial Nombrar cul (es): _________________________________

[ ] Pozo con permiso [ ] Red con permiso Consumo promedio diario estimado: _____________________

13. RECURSO HUMANO. Detallar el nmero de personas que prev sern requeridas en las etapas

CONSTRUCCIN EXPLOTACIN Y CIERRE/ABANDONO

incluye la preparacin del sitio PROCESAMIENTO
Mano de obra
PERMANENTE TEMPORAL PERMANENTE TEMPORAL TEMPORAL

VII. DESCRIPCIN DEL REA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

1. DESCRIPCION DEL RELIEVE Y PENDIENTES DEL TERRENO:

[ ] Plano a Ondulado [ ] Alomado a Quebrado [ ] Accidentado [ ] Muy Accidentado
2. CLASE Y TIPO DE SUELOS:
Indique:________________________________________________________________________

3. DESCRIPCION CLIMATICA:
Precipitacin anual prom. (mm.) _____________ Temperatura prom. anual (C) _______
4. COBERTURA VEGETAL:
Vegetacin predominante: [ ] Pastos [ ] Matorrales [ ] Arbustos [ ] Cultivo:______________
[ ] Bosque Ralo [ ] Bosque Denso

5. EN EL AREA DEL PROYECTO SE ENCUENTRAN: [ ] Ros [ ] Manantial [ ] Escuelas

[ ] Industrias [ ] Areas Protegidas [ ] Lugares tursticos [ ] Poblaciones [ ]Sitios valor cultural
Nombrar las que han sido marcadas: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

6. EL AREA DEL PROYECTO SE ENCUENTRA EN UNA DE: Sismos [ ] Erosin [ ] Inundaciones

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 [ ] Marejadas [ ] Hundimientos [ ] Deslizamientos [ ] Sedimentaciones

VIII. ASPECTOS DE LOS MEDIOS FSICO, BIOLGICO Y SOCIOECONMICO Y CULTURAL QUE PODRIAN SER
AFECTADOS POR LA EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. Marque con una X, los recursos a ser
afectados en cada una de las etapas que comprende la ejecucin del proyecto.

ETAPAS RECURSOS CUANTIFICACIN

SUELOS AGUA VEGETACIN FAUNA AIRE en m3 , kms, m2 o No.

CONSTRUCCIN
(incluye la preparacin
de sitio)

EXPLOTACIN Y
PROCESAMIENTO

CIERRE/ABANDONO

IX INDIQUE SI, SE AFECTARN ASPECTOS DEL MEDIO SOCIOECONMICO, MONUMENTOS NATURALES,

VALORES CULTURALES O EL PAISAJE

________________________________________________________________________________________

X. IDENTIFICACIN Y PRIORIZACIN PRELIMINAR DE IMPACTOS POTENCIALES GENERADOS POR LA

ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. Indique los desechos generados por la ejecucin de las diferentes actividades de sta etapa,
IMPACTOS DESCRIPCION Y CANTIDAD SITIO DE DISPOSICION / MEDIO
POTENCIALES CARACTERISTICAS (m3/semana) RECEPTOR

SUELOS

AGUAS

VEGETACIN

FAUNA

AIRE
MEDIO SOCIO
ECONMICO

XI POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS DURANTE LA EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O

PROYECTO.

XII. MARCO LEGAL APLICABLE (A nivel Nacional, Sectorial y Municipal)

NOTA: En caso de existir en el marco legal (Nacional, Sectorial y Municipal), una norma que prohiba expresamente la
ejecucin de la actividad, obra o proyecto en el rea propuesta, la tramitacin realizada ante ste Ministerio quedar sin
efecto

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SOLO PARA USO OFICIAL: MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES
DIRECCIN DE GESTIN AMBIENTAL
I. ANALISIS AMBIENTAL
A. LA INFORMACIN SUMINISTRADA EN EL FORMULARIO AMBIENTAL ES:
A.1 CANTIDAD DE INFORMACIN: [ ] COMPLETA [ ] INCOMPLETA
A.2 CALIDAD DE LA INFORMACIN: [ ] BUENA [ ] REGULAR [ ] DEFICIENTE

B. RESULTADO DE LA INSPECCIN TCNICA AL SITIO DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

Se debern indicar los posibles efectos generados por las actividades de cada etapa, as como las medidas ambientales
previsibles para prevenirlos, atenuarlos, corregirlos o compensarlos.
Construccin ETAPAS

ACCIONES TPICAS DESCRIPCIN / MTODO EFECTOS MEDIDAS

POTENCIALES AMBIENTALES
(Positivos y Negativos) PREVISIBLES
(Incluye preparacin del sitio)
Funcionamiento

C. DICTMEN TCNICO

FECHA: TCNICO RESPONSABLE DE LA DIRECCIN GENERAL DE EVALUACIN Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL