UNIDAD DISTRITAL DE APOYO A LA INCLUSION-UDAI 09D24 LA LIBERTAD - SALINAS

Entrevista Inicial Psicopedaggica

Datos personales.
Nombre: Edad:..aos,. Meses.. Fecha actual:
CC... CONADIS: . DISCAPACIDAD: . PORCENTAJE:
..
Lugar de nac:. Fecha de nac:..
Domicilio:..
I.E. : Ao Bsico, paralelo:.. Jornada: ....
Datos del representante Legal :
Nombres y apellidos: C.C.: Edad:
Parentesco: Ocupacin y lugar de trabajo: Empresa: ...
Telfono: Fecha de nac:correo electrnico:
Antecedentes:
Tipo de familia: Madre Soltera: ___ Padres Separados: ___ Padres Casados:____ Otros:.
nico hijo:.. Nmero de hermanos:. Lugar que ocupa: Con quien vive el nio:
.
Quin cuida del nio?.................................... Relacin familiar del nio: Madre.
Padre Hermanos Otros ..
Personales:
Prenatal: Embarazo planificado: Deseado: . Control prenatal: donde:
Edad de padres al nacer: Padre: .. Madre: .. estado emocional de la madre:
Alimentacin: Enfermedades materno infecciosas Cul: ..
complicaciones (placenta previa, cadas, infecciones, radiacin solar, enfermedad Cul? ........................................
..
ingestin de medicamento cul? ... Otros:
Perinatal: Parto Vaginal Cesrea: a trmino:. Prematuro Post-maduro.
Frceps .. Incubadora (tiempo) Asfixia . Sufrimiento fetal . Aspiracin lquido .Color:.
.
Post-natal: llanto al nacer succin Lact.materna:..Bibern.
Peso. Talla control mdico:
Hospitalizacin (tiempo) . Operacin (tipo) ............ Enfermedades cul? ..

Desarrollo evolutivo.
rea motora (edades): Se sent (meses).. Gate (meses) Se par (meses) .. Camin (ao) ..
Corri (ao) ..
Funcin pre-lingstica: Succinmasticacin
Deglucin..
rea de lenguaje (edades): balbucePronunci primeras palabras..
Lenguaje actual
rea social: Control de esfnteres (edad)
Hbitos de aseo: enuresis (moja la cama).. Alimentacin..
Hbitos de descanso: Sueo es: inquieto. Temores pesadillas tranquilo..
Con quin duerme:
Hbitos de juego: cmo participa en los juegos? Pasivo. Tipo lder... solitario
Indiferente. Cooperativo.. juguetes y juegos preferidos
Con quien juega

Antecedentes mdicos del nio: Vacunas.. Enfermedades

Hospitalizaciones:Operaciones .
..
Presenta algn tipo de enfermedad catastrfica, hurfana o rara: Cul?.......................................
Asistencia a terapias: ..
Controles mdicos: ANUALES____ MENSUALES SEMANALES OTROS.
Problemas sensoriales: Visuales.. auditivos..motrices.Lenguaje..
Medicina que actualmente toma y dosis: ..
Cuidados especiales que requiere o sugeridos por el facultativo:

HISTORIA ESCOLAR:
Edad en que asisti por primera vez a la escuela
Qu tipo de escuela y a cuales ha
asistido ............................................................................................. .................................................................................
.............................................................................................
Que grados ha cursado..
Grados que ha repetido ........................................................................................................................
Rendimiento escolar durante todos los aos.........................................................................................
Edad en la adquiri la lectoescritura (si es que la tiene)
Dificultades y/o logros....
Relacin con sus maestrosRelacin con sus compaeros
Inters hacia la escuela.
Tiene hermanos en el Sistema Educativo Fiscal: .........................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES FAMILIARES
Algun familiar con discapacidad,epilepsia, alcoholismo, drogas, otros ..........................................................................
INSCRIPCIN:
Tipo de Escuela: .. Ao de Educacin Bsica / Bachillerato: .
Ao de Educacin Bsica / Bachillerato: ...
I.E. que desea el representante que estudie su representado: Jornada:.
I.E. asignado: .. Jornada:
Observaciones: ..

Recomendaciones:

Fecha .

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Entrevistador Representante