Modulo 3

Corporacin Empresarial Educativa San Vicente E.I.R.
L
1. LA ETICA MDICA EN EL MUNDO DEL
MERCADO
Aquiles J. Roncoroni 1
"Pocas tendencias podran socavar ms completamente los pilares de

nuestra libre sociedad que la aceptacin por los ejecutivos de las
corporaciones de otra responsabilidad social que producir tanto
dinero como sea posible para sus accionistas"
Milton Friedman
El avance de conocimientos y tecnologa aument, entre 1920 y 1990,

en 25 aos la supervivencia media y tambin el gasto. Para
contenerlo se aplicaron tcnicas empresariales que consideran la
salud como una mercanca, a los pacientes, "consumidores", y a los
mdicos "proveedores". Organizaciones ("Gerenciadoras de Salud")
dirigidas por economistas, gestores de negocios y contadores lucran
intermediando entre "consumidores" y "proveedores". Deciden
cundo, cunto y cmo se gastar. Intervienen entre mdicos y
pacientes y han convertido una relacin amistosa e interactiva en una
relacin conflictiva. Desde el paternalismo de la era del mdico,
pasando por la era del paciente hemos llegado a la del pagador. El
mdico es forzado a ignorar su responsabilidad fiduciaria y a
someterse a los intereses econmicos corporativos a travs del
racionamiento, sujecin a guas de prctica sin respetar la
individualidad, seleccin de procedimientos sub-ptimos y evitando
los pacientes ancianos, crnicos y/o complejos. La tecnologa, de fcil
control administrativo, sustituye a la labor intelectual del que
escucha, entiende, examina, diagnostica y compadece. Su depreciada
actividad lo obliga a expandir demasiado su lista de consultas y acota
su relacin con el paciente. La empresa se jacta de la calidad que
brinda, sta es el uso oportuno y adecuado de los recursos de hoy. La
calidad del maana depende de la bsqueda del progreso, sin ella la
medicina pasa de la prctica de una profesin al desarrollo de un
negocio. El centro mdico-acadmico donde se ensea e investiga, la
"cenicienta del Estado" es discriminado por su compromiso con la
funcin fiduciaria, su incierto destino simboliza el desinters por el
desarrollo de la excelencia. El bienestar general de un pas con ms
de 14% de desocupacin y un tercio sin cobertura de salud exige
instituir el seguro universal de salud.
Recientemente Medicina public un editorial sobre el cuidado de la

salud en la actualidad1, adems en varios artculos periodsticos y
cartas de lector2-9 se intent informar al pblico del riesgo que se
corra si el cuidado de la salud se converta en una mercanca
1
Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos
Aires
4
Corporacin Empresarial Educativa San Vicente E.I.R.L
transable como cualquier otra del mercado. Diversos intermediarios y
gestores de negocios incitan hoy a universalizar en nuestro pas el
modelo gerencial de USA donde cientos de organizaciones explotan el
lucrativo negocio de intermediar entre proveedoras de fondos como
Medicare (PAMI) y Medicaid y los "beneficiarios". Estas organizaciones
Health Maintenance Organizations (HMO) consumen hasta 30% del
recurso retaceando servicios, utilizando guas de prctica destinadas a
uniformar suprimiendo la individualidad, sus contadores intervienen
entre mdicos y pacientes acotando la responsabilidad fiduciaria y la
relacin mdico-paciente. De esta manera la medicina est en trance
de perder su cualidad fundamental de una relacin amistosa e
interactiva entre seres humanos, a una vinculacin a veces
conflictiva. En esta nueva relacin el mdico debe elegir entre los
intereses del paciente fsica y emocionalmente vulnerable, confiado
en su responsabilidad fiduciaria y las disposiciones de los
administradores slo interesados en el xito econmico de la
corporacin. El cuidado de la salud al fin del milenio se ha convertido
entonces en una prctica crecientemente insalubre para la integridad
moral del mdico y tambin crecientemente insatisfactorio para los
ancianos y pacientes crnicos y/o complejos as como para el progreso
de la medicina. Pretendo describir las impresiones, que cerca del final,
surgen ante un mdico con 50 aos de intensa actividad realizada con
un paradigma diferente del que actualmente se pretende imponer.
Discutir algunas consecuencias de la expansin del complejo
industrial-mdico10, la invasin de las tcnicas del mercado, la
relacin mdico-paciente, el futuro previsible del centro mdico-
acadmico y la nueva tica.
Cientos de organizaciones de diverso tamao, algunas con estructura

de "boutique" de negocios trafican febrilmente aqu y en USA con los
"dueos" de los paquetes de "consumidores". Mientras antao uno
conoca a los organizadores o responsables de las organizaciones
mdicas creadas con otro paradigma (los hermanos Mayo en quizs el
primer intento en USA de organizacin mdica, el OMINT de Aberg-
Cobo o el TIM de C. Taquini y otros) hoy el anonimato cubre a
personalidades inversoras del ms diverso origen. La actividad
mdica es hoy comparable a la de los obreros de la lnea de montaje,
aquella que hizo la fama y la fortuna de Henry Ford en la planta de
River Rouge, Detroit, hace 75 aos. Cmo se generaliz esta
intrusin? En 1994 el Congreso de USA con mayora republicana
abort el plan de salud ideado por Einthoven a pedido de Hillary
Rodham Clinton. Fue entonces claro que las reformas necesarias en la
organizacin del cuidado de la salud no seran realizadas por el
gobierno y que tampoco habra salud para todos. Hasta la dcada del
80 era universal en USA el cobro por prestacin que el seguro pagaba
sin discusin. La relacin mdico-paciente careca de ingredientes
econmicos para los asegurados. La aplicacin en gran escala de
tecnologa moderna, nuevos y ms efectivos medicamentos, mayor
seguridad y confort hospitalario y en mucha menor medida el
5
envejecimiento11 provoc que el avance del gasto en salud alcanzara
4-5% entre 1975 y 1993. Este incremento muy superior al del
producto bruto presagiaba la quiebra futura del sistema y ocasion la
introduccin en 1983 del pago global segn diagnstico sin considerar
la individualidad. Esta tcnica as como la "capitacin" transfieren el
riesgo al prestador (mdico, hospital). En pacientes complicados,
agotado el monto del paquete, si no hay una militante vigilancia de un
sindicato de pacientes an inexistente, crece su riesgo en relacin
directa al costo de la prestacin imprevista que se posterga o anula.
La insuficiente reduccin obtenida del gasto impuls luego el ingreso
masivo de las tcnicas de mercado en la salud a partir de 1990.
De acuerdo a Hipcrates, siglo de oro de Atenas, el deber del mdico

es atender las necesidades del paciente con exclusin de cualquier
otra consideracin. Desde entonces y hasta las primeras dcadas de
este siglo fue la era del mdico, un modelo paternalista.
Progresivamente las preferencias del paciente influyen en la
conduccin del tratamiento y se inaugura la era de ambos.
Rpidamente, luego un modelo de libertad y consentimiento
informado lleva a una disminucin de la responsabilidad del mdico.
Esta era del paciente termina abruptamente cuando se establece
(USA, 1983) el mdulo de pago segn el diagnstico que limita la
eleccin. Comienza as la era del pagador que decide, de acuerdo a
clculos y pronsticos, cul ser la calidad de vida residual luego de
procedimientos complejos y pretende legalizar, de acuerdo al
concepto de futilidad, el abandono de pacientes de recuperacin
improbable que as convierte en imposible. El mercado considera los
enfermos, "consumidores", sin reparar en que la salud no es un bien
consumible a voluntad como las gaseosas o los autos, y a los mdicos
"proveedores". El proceso ha realizado el giro completo y dado que la
salud se ha convertido en una mercanca ms, le aplica las leyes del
mercado aunque en forma peculiar. As esta industria es la nica cuyo
provecho se basa en restringir el consumo de la mercadera que sus
clientes desean consumir y ella comercializa. De una relacin ideal de
mutua confianza (relacin entre amigos) se ha pasado, una vez
desaparecida la promotora, a una relacin conflictual en que empresa
y cliente tratan de obtener el mejor partido y el mdico puede
convertirse en mudo espectador. Incentivado para racionar el
consumo de los recursos caros y arriesgando su permanencia en la
empresa si acta como representante fiduciario del paciente a lo que
lo obliga el juramento hipocrtico, el mdico puede vivir
conflictualmente su actuacin como agente de la empresa.
Qu es lo que el paciente anhela obtener en la relacin con el mdico:

1) libre eleccin, 2) capacidad con juicio clnico, 3) comunicacin
(escuchar, entender y explicar), 4) compasin (empata), 5)
continuidad en la relacin, 6) ausencia de conflicto de intereses. Qu
se limita en el tipo de modelo economicista adoptado:
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1) El paciente no puede elegir el mdico sino de un grupo contratado
por la empresa, tampoco el enfermo complejo puede acceder al
mejor experto en su dolencia sin consentimiento del mdico de
familia, paradigma de la empresa de salud y convertido en
"guardin" incentivado del ingreso. El paciente no es informado de
los conflictos de intereses.
2) Es improbable que el modelo virtuoso del mdico general del
pasado que supla con su bondad el atraso de la medicina de la
poca y atenda en nios el resfro o la neumona y en adultos el
infarto de miocardio, la hemorragia cerebral o cualquier otra
dolencia sea efectivo en la era tecnolgica donde el conocimiento
cambia tan rpidamente que aun los especialistas pueden no estar
al da. Sabr este mdico apreciar sus limitaciones, har el
diagnstico precoz que a menudo significa la diferencia entre la
vida y la muerte? Es que la empresa hace estudio de resultados
de los cambios que ha impuesto para maximizar su ganancia?
3) Es acaso posible establecer alguna relacin en los 10-15 minutos
que el mdico puede dedicar a cada consulta dado la escasa
remuneracin que le obliga a una expansin constante de su lista?
El atareado clnico no puede escuchar, entender y explicar; no hay
tiempo para la prctica del consentimiento informado. 4) La
compasin es quizs la tarea ms desgastante y agotadora del
mdico que se hace depositario de la angustia. Requiere ms que
ninguna, tiempo y energas. 5) La competicin de precios es la
caracterstica fundamental del modelo desarrollado en USA, su
terico ms destacado A. Einthoven, agregaba universalidad,
cuidado de la calidad y satisfaccin del cliente, pero su paradigma
no fue respetado. La empresa selecciona a los sanos, idealmente
la pareja joven12 para ejercer la bendicin inocente y barata de la
medicina preventiva: consejos de moderacin a cargo del sujeto y
algunos anlisis de tanto en tanto. Algunas inclusive expulsan a
los ancianos (incremento de cuotas) que pagaron cuando sanos
para asegurarse una vejez protegida, la que quizs hubiera sido
ms segura con la buena inversin de sus cuotas mdicas. Es
decir podra compararse a un seguro disponible salvo cuando se
necesita. 6) La relacin sin conflicto se hace difcil cuando el
mdico debe cohonestar los intereses del paciente, los propios y
los de la empresa. Es similar a la dimensin angustiosa que
adquiere la ecuacin mdico-paciente-enfermedad-sociedad en
hospitales sin presupuesto como los universitarios, donde el gasto
generado por cada paciente complejo debe ser racionado para
permitir la supervivencia del hospital. En resumen la dimensin
tica del sistema de salud es inadecuada (Fig. 1).
tica del Sistema de Salud

No equitativo (relacionado a nivel econmico)
Esquiva a los ms enfermos y/o ancianos
Prefiere a jvenes sanos
7
Puede reclasificar diagnsticos para > cobro
Auditoras controlan excesos, no defectos de
diagnstico o tratamiento
Fig. 1
A pesar de los cambios el mdico contina siendo el protagonista del

cuidado de la salud. Responsable de ms del 90% de las prestaciones
y de slo el 20% del consumo. Sus roles son variados y
frecuentemente conflictivos: abogado del paciente (hasta donde se lo
permiten las regulaciones empresarias), consejero ilustrado de las
decisiones (dentro de las guas adoptadas por la empresa),
representante visible (aunque ya no el ms importante) del sistema
de salud pblico o privado y miembro responsable de la sociedad a la
que debe asesorar respecto a la calidad, excelencia y costo/beneficio
de las acciones de salud. Cada mdico tiene su modo propio de
conducta: 1) desempeo sin restricciones de su responsabilidad
fiduciaria afrontando riesgo econmico personal; 2) cumplimiento de
las normas impuestas con el menor perjuicio posible para su paciente;
3) obediencia completa con corrupcin de su integridad y aun
adquiriendo inters econmico en la empresa13. Excluyendo el
modelo paternalista inicial en el cual el mdico prcticamente tomaba
todas las decisiones, el adelanto general del conocimiento justifica un
rol mdico como consejero que elabora planes concordantes con los
valores y necesidades individuales de su paciente.
En el sistema corporativo el rol principal es el del grupo administrativo

que determina: cundo, cmo y cunto se conceder a cada
enfermedad, habitualmente sin considerar la individualidad. Los
requisitos burocrticos impuestos en nombre del control del gasto
consumen gran parte del tiempo y energas del mdico que se
sustraen a su actividad especfica. Sin embargo el progreso en la
comprensin de: mecanismos de enfermedad, nuevas modalidades
diagnsticas y teraputicas, la respuesta de la enfermedad y el
paciente y la inagotable fuente de aprendizaje que proporciona la
relacin mdico-paciente son objetivos ms tiles para la sociedad y
son adems el oficio del mdico. Tambin en el sector pblico el rol
principal lo desempea el poder administrativo que establece
presupuesto y prioridades. La contencin del gasto se aplica
preferentemente a los niveles de ejecucin mientras se preserva el
consumo de los organismos de decisin. A nivel privado las economas
no afectan el gasto en propaganda, la retribucin gerencial o del
capital accionario. En resumen, las economas obtenidas no se
vuelcan a mejorar la salud sino a aumentar el beneficio de quienes las
imponen. Por ese motivo este sistema se extiende velozmente y
abarcar toda la oferta de salud de nuestro pas, tambin se
concentrar crecientemente dada la importancia de los capitales que
arriban al mercado argentino atrados por la ausencia de regulacin.
Es decir que aumentar el racionamiento y la declinacin de la
autonoma del paciente y del mdico.
8
Nuestro gasto global en salud no sera exagerado ni escaso (similar al

de Gran Bretaa) si se distribuyera equitativamente. Sin embargo el
estmulo ordenador es la competitividad por precio; un criterio
frecuente de cobertura, "lo posible para quien lo demande", no
considera las necesidades sino la disponibilidad de recursos
ocasionando mal resultado asistencial y baja eficiencia aunque a
menor costo14. Ms de un tercio de los argentinos no tienen
cobertura de salud y dependen de los variables recursos del hospital
pblico. La medicina de nuestros das est condicionada por las
transformaciones exigidas por el modelo econmico en apogeo por el
momento en el mundo. Sus reglas, aplaudidas por los innumerables
actores de la vida pblica que de una u otra manera son sus socios, se
han extendido al hospital pblico, que de una misin de servicio,
sobre todo para los ms necesitados, ha debido pasar a una suerte de
empresa cuya subsistencia se basa en la recaudacin. En el mismo, el
mdico es obligado a olvidar 25 siglos de doctrina occidental, el
juramento hipocrtico y su funcin fiduciaria y a requerir, antes de
cualquier acto, cmo se va a pagar. De este modo la relacin mdico-
paciente, antes una relacin "entre amigos", ha pasado a ser un acto
comercial y la medicina, de la prctica de una profesin al ejercicio de
un negocio.
El incremento en la desocupacin y la pobreza, oficios de dedicacin

exclusiva que parecen haber llegado para quedarse, ha provocado
que ms del 30% de la poblacin carezca de cobertura mdica. Este
sector indigente acude al hospital pblico. Los hospitales municipales
y provinciales argentinos cuentan con presupuestos que les permiten
subsistir sin otro aporte. En contraste puede decirse que el hospital
universitario carece de presupuesto dado que en los ltimos 15 aos
la Universidad ha considerado oportuno restringirlo progresivamente
para dedicarse a formar inadecuadamente una masa creciente de
profesionales que luego constituyen un proletariado insatisfecho, pero
quizs antes apoyan a quienes les otorgaron el dudoso privilegio de
una educacin masificada y deficiente y un ttulo poco til para
subsistir. Los gastos necesarios deben ser cubiertos con recursos
provenientes de la venta de servicios mdicos. A pesar entonces de
un aumento en el nmero de personas sin cobertura, su proporcin en
el hospital universitario ha debido necesariamente pasar en los
ltimos 15 aos del 80% a menos del 15% del total. La creacin en
1993 del hospital de "autogestin" permite celebrar convenios para
prestar servicios mdicos remunerados; se produjo as un giro radical
en la poltica estatal de salud que pas de financiar la oferta (el
hospital) a financiar la demanda de servicios. En este sistema la
suerte econmica del hospital depende de su xito en captar
pacientes con cobertura o mejor dicho a las entidades (Obras Sociales
y otras) que poseen los pacientes. El xito del sistema requiere una
transformacin profunda del hospital que debe evaluar el
costobeneficio de cada acto mdico y eludir los actos con cobertura
9
dudosa o ausente. Implica tambin la colaboracin del personal en la
prolija contabilidad de procedimientos y consumos que deben ser
facturados. El personal administrativo debe tambin pasar de su
fidelidad al sistema burocrtico tradicional a una accin dedicada a
facturar y cobrar. La educacin y la investigacin pasan tambin a un
segundo plano ya que el primero es ocupado por las prcticas
rentables y de cobro asegurado. En un sistema ideal los recursos as
obtenidos se volcaran luego en educacin, investigacin y atencin
de indigentes, sin embargo la renuencia de las obras sociales a pagar
sus cuentas y la falta de personera jurdica del hospital conspira
crecientemente con este propsito. Un mtodo de remuneracin como
la capitacin asegura las finanzas del pagador y transfiere el riesgo al
prestador. En poblaciones aosas como la de PAMI es frecuente que la
cpita de 100 personas (23 $/mes) sea consumida por un slo
paciente complejo.
Probablemente la mayor dificultad del hospital universitario proviene

de ser un centro mdico-acadmico. Este nombre se aplica a las
instituciones donde diversas disciplinas biolgicas coinciden y realizan
esfuerzos concertados para buscar nuevos paradigmas de
comprensin de la biologa humana que resulten en progreso, es decir
excelencia, en la prevencin y tratamiento de la enfermedad y
preservacin de la salud, mientras aplican a enfermos ms bien
complejos la mejor calidad asistencial disponible y aprovechan ambas
actitudes (excelencia y calidad) para formar profesionales destinados
a expandir su campo de accin. La coexistencia de asistencia,
docencia e investigacin ha sido tradicionalmente capaz de promover
una suerte de fertilizacin cruzada entre experiencia, conocimiento e
ingenuidad capaz de promover la creacin. En trminos generales,
tanto aqu como en USA, estos centros son discriminados porque su
solvencia tcnica, la presencia de residentes y mdicos
comprometidos antes que nada con los intereses del paciente y su
tradicin de investigacin los hace intolerantes con tcticas
econmicas que privilegian la acumulacin de capital en lugar de su
empleo en las necesidades del enfermo. El asedio al centro mdico-
acadmico no tiene atenuantes y el desinters del Estado presagia
que su supervivencia depende de que se haga indistinguible de
quienes compiten por el xito econmico. Quin se ocupar entonces
de la enseanza y formacin de profesionales y de la investigacin
desinteresada es una pregunta pertinente. Los grandes cambios en el
cuidado de la salud se hacen en nombre de la economa del gasto
pero desea la sociedad controlar y retardar el avance tecnolgico
que ha resultado en prolongar la expectativa de vida de 50 aos en
1920 a 75 en 1990? No desear ms bien restringir el consumo
improductivo e irritante de los protagonistas del poder?
Es fcil y razonable observar los objetivos contrapuestos de sanos (la

mayora) y los pacientes (Fig. 2). Debemos preguntarnos si una
sociedad que pretende denominarse democrtica debe aplicar al
10
cuidado de la salud, la educacin o la cultura, la filosofa de los que
venden gaseosas, hamburguesas o automviles. Deber perecer a
manos del "marketing" y otros "adelantos" economicistas lo que
distingui a la civilizacin occidental en los ltimos 25 siglos?
Deberemos cambiar la orientacin que recibimos de nuestros
maestros y educar a un mdico que privilegie el ajuste en el gasto en
lugar de la compasin? Existe en nuestro entorno una actitud de
integridad moral y restriccin del gasto frvolo que permita observar
que quienes preconizan el ajuste lo practican? El producto de la
educacin mdica debe ser un individuo que sepa cada vez "menos y
menos de ms y ms" una especie de gerente general destinado a la
atencin superficial de hombres, mujeres y nios? Las tcticas
empresarias comunes son (Fig. 3)
1) Seleccin de "clientes" jvenes y sanos que slo requieren

prevencin y consejos de vida sana;
2) exclusin de ancianos o expulsin a travs del aumento de la cuota
en la poca de declinacin de la capacidad productiva;
3) retaceo o postergacin de procedimientos diagnsticos o
teraputicos caros hasta la evolucin natural de la enfermedad los
haga innecesarios; 4) institucin del mdico de familia con escasa
retribucin y necesidad de atencin de un nmero creciente de
pacientes que se ver obligado a ignorar los pacientes complejos cuyo
diagnstico y atencin consumiran un tiempo no retribuido.
Objetivos contrapuestos?
Cada paciente La sociedad reclama:
reclama: tiempo Menor gasto en
necesario, empata salud
sensibilidad Menor uso de
Diagnstico tecnologa compleja
correcto Medicamentos ms
Tratamiento ptimo baratos
Sin escatimar Prepagos menos
gastos caros
Fig. 2
Mientras es razonable y conveniente la cobertura de las necesidades
en la forma ms econmica posible las formas ensayadas: pago por
diagnstico, capitacin, control gerencial tropiezan con la invariable
corrupcin particular y previsible de cada procedimiento. Cualquier
nueva tcnica requerir el control de auditores independientes y
personalmente responsables dedicados a vigilar no slo el exceso,
como lo hacen ahora por cuenta de la empresa, sino tambin el
defecto en la prestacin. Es invariable en la propaganda de la
empresa realzar la "calidad"15 del servicio que presta, esta cualidad
se evala por el acto preventivo o curativo apropiado y oportuno para
cada situacin y sujeto empleado con caractersticas establecidas
(Fig. 4, 5). La calidad sin embargo slo se vincula a la medicina de
hoy, el "consumidor" de maana demandar algo o mucho ms que
no estar disponible sin la bsqueda del progreso que no es una
11
cualidad del mercado sino de la profesin (Fig. 6). Cualquiera
temblara si sus dolencias de hoy se trataran con los recursos de la
medicina de hace 50 aos, cuando me gradu. Cmo se obtendr el
progreso con las tcticas del mercado de la salud, quien ensear a
los mdicos de maana?
Tcticas empresariales
Tcnicas uniformantes del mercado
Mdico de Familia (guardin del acceso)
Mtodos diagnsticos y tratamientos relacionados y
estipulados por guas de prctica colectivas
Acotamiento de la responsabilidad fiduciaria
Capitacin con transferencia del riesgo
Fig. 3
Evaluacin de calidad
l Servicio apropiado y oportuno para c/paciente
l Juicio clnico y habilidad
l Empata y sensibilidad
l Responsabilidad fiduciaria y honestidad
l Compromiso c/deseos y expectativas del paciente
informado
l Sin conflictos de intereses
Fig. 4
Calidad mdica (evaluada por)

Mortalidad observada/esperada
Resultados en calidad de vida residual
Ajuste por severidad
Criterios de uso apropiado de mtodos Vinculacin
cuestionable c/medicina individual
Fig. 5
Calidad vs Excelencia
Calidad es lo mejor obtenible hoy, es una cualidad
del mercado
Excelencia es lo mejor del maana, es una cualidad
de la profesin
El "consumidor" demanda hoy la mejor calidad, la de
maana la crear el mdico y la disfrutar el futuro
"consumidor"
Fig. 6
Para intentar humanizar y controlar las leyes del mercado se

pretende: 1) atenuar la seleccin; 2) obligar a la atencin de
enfermedades catastrficas evitando la transferencia al hospital
pblico cuando la cobertura se ha agotado; 3) regular el co-seguro; 4)
12
vigilar la calidad impidiendo la carencia de tratamiento y diagnstico
adecuado por razones econmicas.
Estos propsitos se cumpliran con:

1) Seguro Universal de salud;
2) conjunto de prestaciones mnimas obligatorias;
3) creacin de un fondo de redistribucin para ayudar a las
instituciones que acrediten prdidas intolerables por el
cumplimiento de estas disposiciones;
4) creacin de un Ente de vigilancia y mediacin entre empresa y
pacientes a su cargo que debe ejercer una funcin informativa de
los pacientes y auditora no slo del exceso como ahora sino
tambin del defecto de diagnstico y tratamiento.
Las perversiones de estos mecanismos de control son frecuentes y

pblicas:
1) los reglamentos tienden a ser elaborados por las empresas y sus
asociados en la funcin pblica de manera tal que sean
inoperantes;
2) el fondo de redistribucin est controlado en funcin de la
capacidad o poder poltico de manera que elude su objetivo;
3) para los Entes de control, los intereses de las corporaciones tienen
prioridad respecto a los de los "consumidores" como es de fcil
observacin en nuestro pas con los servicios pblicos.
Cuidando el dinero, los economistas en funcin de gobierno pretenden

crear una nueva tica16. El mdico debe olvidar el compromiso
hipocrtico y preocuparse del posible exagerado consumo del
paciente que confa en su responsabilidad fiduciaria y supeditarlo a
las posibles necesidades de aquellos a quienes no atiende (Fig. 7).
Implcitamente deber confiar en que personalidades "superiores"
economistas, empresarios, polticos distribuirn en forma equitativa
este dinero ahorrado tal como lo han hecho en nuestro pas con los
jubilados no privilegiados.
Debe adoptarse una nueva Etica Mdica?

1) Etica individual: Mtodos ptimos y adecuados al
paciente confiado a nuestra responsabilidad
fiduciaria
2) Etica colectiva: Basada en el bienestar comunitario
o distributiva
Racionamiento dirigido a preservar recursos para
otros?
Fig. 7
Deber perecer a manos del "marketing" y otros "adelantos"

economicistas lo que distingui a la civilizacin occidental en los
ltimos 20 siglos? Deberemos cambiar la orientacin que recibimos de
nuestros maestros y educar a un mdico que privilegia el ajuste en el
13
gasto en lugar de la compasin. Existe en nuestro entorno una
actitud de integridad moral y restriccin del gasto suntuario que
permita creer que quienes nos obligan al ajuste lo practican? El
producto de la educacin mdica debe ser un individuo que sepa cada
vez "menos y menos de ms y ms", una especie de gerente general
destinado a la atencin superficial de hombres, mujeres y nios?. En
un pas democrtico pero sin educacin universal, vivienda adecuada
para todo ni pleno empleo la actividad mdica parece
desesperanzada. La extendida y creciente pobreza, actividad de
dedicacin exclusiva, hace ilusorias la nutricin adecuada, la
prevencin, el uso de medicamentos o la consulta mdica.
Es que debemos abandonar toda esperanza? No lo creo, ms bien

aplicarnos a luchar por una medicina de consenso en lugar de
conflicto. Es imperativo que el Estado brinde un marco regulatorio
para la actividad industrial mdica. Deben crearse Consejos tcnicos
de supervisin de prcticas y resultados. Las empresas deben
establecer un grupo tcnico donde pueda apelarse la decisin
controvertida, se debe tolerar la funcin fiduciaria del mdico, es ms,
su cumplimiento debe ser vigilado. El mdico debe ser ayudado con
informacin en lugar de represin, para mejorar su costo-beneficio.
Las guas de diagnstico y tratamiento deben ser pblicas y sujetas a
revisin peridica. Se deben ofrecer al paciente todas las opciones de
tratamiento para permitir su autonoma. En un pas con una ms
desarrollada conciencia social y marco de proteccin gremial, es
posible que los mdicos debieran constituir grupos de prctica
manteniendo sus principios ticos. Los economistas de salud han
establecido que se necesitan 850 personas de la poblacin general
para mantener un mdico; dado que en nuestro pas hay slo 340
habitantes/mdico ser siempre posible encontrar mdicos dispuestos
a aceptar condiciones de trabajo conflictivas. Por otra parte la
creciente desocupacin ha provocado que quiz casi un tercio de los
argentinos no tenga cobertura de salud. El seguro universal de salud
es la nica solucin rpida. La Sociedad debe decidir si se cuida el
dinero o las personas. En el primer caso no es aceptable que los
mdicos deban romper su compromiso inalienable con el bienestar del
paciente para preservar fondos cuyo ulterior destino social no es
confiable. Algunos aspectos de la vida estn fuera del comercio. Est
prohibido vender nios, comprar esposas, jueces u rganos para
trasplantes. El cuidado de la salud es demasiado precioso, ntimo y
corruptible para confiarlo sin ms al comercio17.
Bibliografa
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339: 397-8.
17. Woolhandler S, Himmelstein DU. When money is the mission. The high cost of
investor-owned care. N Engl J Med 1999; 341: 444-6.
2. AUDITORIA MDICA: DEMANDAS Y

RESPONSABILIDAD POR NEGLIGENCIAS
MDICAS. GESTION DE CALIDAD: RIESGOS Y
CONFLICTOS
El abismante aumento de las demandas por responsabilidad mdica;

problema que no es nuevo, slo lo es su gran incremento; ha
generado un aumento de los costos de todo tipo en la atencin
sanitaria y, en muchos casos, el ejercicio de una medicina defensiva.
Esto ha llevado a las instituciones de salud al desarrollo de programas
de Auditora Mdica que tienen por objeto la evaluacin crtica
peridica de la calidad de la atencin mdica que reciben los
pacientes. Su objetivo especfico es elevar la calidad de la atencin
sanitaria a travs de acciones de evaluacin y control peridico. Su
aplicacin en Radiologa no difiere de otras reas de la medicina, aun
cuando en la gestin de riesgos y el manejo de conflictos tiene
algunas caractersticas que le son propias.
Introduccin
15
Los aspectos relacionados con la responsabilidad mdica y el aumento
de demandas por resultados adversos y/o por reales negligencias
mdicas son temas que han estado siempre presentes en el ejercicio
de la medicina, con una exacerbacin en las ltimas dcadas,
generando un incremento de costos y preocupacin en el mbito de
los prestadores sanitarios. Las cifras que proporcionan las estadsticas
del Servicio Mdico Legal dan cuenta de un crecimiento exponencial,
ya que en los inicios de los aos 80 se reportaban 5 casos por ao
para peritaciones derivadas de casos de supuestas o reales
negligencias mdicas, llegando a 50 casos por ao en los albores de
la dcada de 1990 y a 500 casos por ao en el inicio de los 2000.
Una de las consecuencias derivadas de este entorno es el aumento

sideral de los costos y prdidas financieras originadas en
reclamaciones por asistencia sanitaria tanto en el mbito
internacional como nacional, que segn cifras publicadas en un
informe de la OMS y del Consejo Europeo sobre Seguridad del
Paciente del ao 2001 y otras fuentes de informacin asciende para
algunos pases mas o menos a (1):
a) En el Reino Unido de Gran Bretaa e Irlanda del Norte un monto de

casi US$ 9.000 millones entre costos por indemnizaciones,
estadas hospitalarias, responsabilidad por reclamos e infecciones
hospitalarias, estimndose que un 15% de stas pueden ser
evitadas.
b) En EE.UU. el costo nacional por eventos mdicos adversos, lucro
cesante, demandas por discapacidad y otros, asciende a alrededor
de US$ 40.000 millones por ao.
c) En Espaa, considerando slo los costos de las primas de seguros
del sector pblico INSALUD, compromete un monto de US$ 60
millones, debiendo tener presente que de acuerdo a la informacin
del ao 2002 los seguros estaran retirndose del mercado
asegurador sanitario espaol porque habra incurrido en prdidas.
d) En Chile se estima que las demandas que debi enfrentar el sector
pblico de salud los aos 2001 y 2002 ascenderan a la suma de
US$ 40 a 50 millones por ao.
Frente a este panorama desalentador, nuestro propsito es poder

aportar una nota de optimismo y esperanza, transmitiendo nuestra
experiencia en Clnica Alemana de Santiago con el propsito de evitar
el ejercicio de una medicina defensiva que es ingrata y onerosa, a
travs de la implementacin de medidas destinadas a obtener una
mejora continua de la calidad de las prestaciones de salud, unido a
una mayor humanidad y seguridad de stas a travs de la
implementacin y perfeccionamiento de un programa de Auditora
Mdica, dentro de la cual tienen especial relevancia la prevencin y
deteccin de riesgos, la gestin de los reclamos y el manejo precoz de
los conflictos que puedan surgir en el proceso de atencin de los
pacientes.
16
Auditora Mdica (AM)
La AM de las prestaciones y servicios en salud, no se aparta de las

auditoras que se realizan en otros campos del quehacer humano en
cuanto a proceso, objetivos, evaluacin e informe, constituyndose en
un instrumento de perfeccionamiento y educacin continuas, que
permite tomar resguardos en aspectos tcnicos, administrativos,
ticos y mdico-legales en bsqueda de la excelencia. Consiste en
una evaluacin sistemtica, realizada por mdicos, que compara las
caractersticas o calidad de la atencin brindada y observada con la
calidad ideal y deseada, de acuerdo a criterios y normas
preestablecidas. Las acciones anteriores se complementan con la
gestin de riesgos, reclamos y conflictos adems de la realizacin de
auditoras programadas en forma prospectiva, con una visin de
futuro, de acuerdo a las necesidades institucionales (2). As, la AM se
concibe como una instancia educadora mas que punitiva y
sancionadora, donde se trata de aprovechar las experiencias, tanto
las negativas, a travs del anlisis de incidentesaccidentes, como de
las positivas para ir introduciendo en forma gradual correcciones y
mejoramiento en cada uno de los procesos de atencin, para
satisfacer los requerimientos de los pacientes y sus familiares y as
poder cubrir las crecientes expectativas de los clientes que acuden a
nuestras instituciones de salud.
En el cumplimiento de estos requerimientos, la AM se constituye en:
A. Un sistema de educacin y perfeccionamiento continuos,

preocupado de la calidad, seguridad, calidez y humanidad de las
prestaciones sanitarias, tratando de lograrlo a travs de un
proceso de enseanza-aprendizaje, motivacin y participacin de
todas y cada una de las personas que atienden pacientes.
B. Una instancia de mediacin, conciliacin y solucin de conflictos
que puedan surgir en la relacin mdico, paciente, pariente e
instituciones en beneficio de los involucrados y afectados.
C. Un sistema que ms que sancionar, tiene un carcter preventivo
del error mdico y reparador del mismo de orden no penal.
Lograr que la AM cumpla estos 3 objetivos y que los pacientes y

familiares dispongan de una instancia institucional administrativa y
tcnica que acoja y trate en forma imparcial y justa los reclamos y
contemple una forma de reparacin oportuna y efectiva, ha sido una
de nuestras metas, las que fueron planteadas tan sabiamente hace
ms de una dcada por el actual Presidente de la Excelentsima Corte
Suprema de Justicia Don Mario Garrido Montt.
En el cumplimiento de sus objetivos, la AM tiene algunos campos de

accin, los que solo enumeraremos:
17
1. Aspectos educativos: estimulando una educacin y
perfeccionamiento continuos, lo que permite la obtencin del
aprendizaje y experiencia para ensear.
2. Aspectos Tcnico-Evaluativos: a travs de la calificacin de
actos y conductas, lo que implica un control de calidad.
3. Aspectos de Investigacin: deteccin de problemas, deficiencias
y grado de cumplimiento de las normas y de adecuacin a la Lex
Artis mdica, lo que facilita establecer y delimitar la responsabilidad
mdica.
4. Aspectos Normativos: estimulacin en la elaboracin y
readecuacin de guas clnicas, normas, protocolos y manuales de
procedimientos, lo que facilita y objetiva el grado de cumplimiento
y sujecin a stas.
5. Aspectos Mdico-Legales: Cautelar que se cumplan las normas
legales y las disposiciones sanitarias vigentes. A) Prevencin de la
mala prctica y el error mdico. B) Recomendaciones para el
manejo de conflictos. C) Tratamiento de conflictos y eventos
potencialmente indemnizables (EPI) D) Actuacin en estrecha
colaboracin con la Asesora Legal de la institucin.
6. Aspectos ticos: cautelar el fiel cumplimiento de las conductas de
las personas de acuerdo a las normas ticas y morales.
7. Aspectos financieros y de Mercado: conociendo toda la informacin
que proporciona la AM se puede analizar la calidad, la relacin
costo-beneficio y la eficiencia, permitiendo la elaboracin de
indicadores de calidad.
En todos estos aspectos de la AM es de gran importancia trabajar en

la elaboracin de programas, estimular la elaboracin o readecuacin
de protocolos, guas clnicas, manuales de procedimientos, desarrollar
sistemas para los distintos procesos de atencin sanitaria y controlar
su funcionamiento. An de mayor relevancia es hacer en la gestin
sanitaria un uso juicioso de todos los medios y de la informacin
generada, la cual al ser analizada, medida y evaluada, per mite
conocer la situacin real y actualizada en que se desarrollan los
procesos, procedimientos y acciones en las distintas Unidades y
servicios de un hospital o clnica.
Si contar con los distintos instrumentos, analizarlos, medirlos y

evaluar los resultados es importante, es de mayor trascendencia
poder tomar conciencia de las deficiencias y errores para poder
introducir las modificaciones que permitan corregirlas y mejorar la
calidad y seguridad de los servicios; "el cambio no solo se produce al
planificarlo sino tambin tomando conciencia de lo que no
funciona"(3).
Gestin de Riesgos Sanitarios
Una vez expuestos los conceptos anteriores, quisiera explicar que

entendemos por gestin de riesgos Sanitarios dentro de las acciones
18
de nuestra AM. La definimos como la utilizacin de todos los medios
disponibles y de la informacin generada como un antecedente
histrico, la cual al ser analizada, medida y evaluada, permite conocer
mejor los riesgos que existen y que se han presentado, por qu, con
que frecuencia y su gravedad relativa en los diferentes procesos y
procedimientos en los distintos Ser vicios y unidades tanto clnicas
como administrativas. De esta manera se podr disminuir los riesgos
y sus consecuencias fsicas, psquicas y econmicas en los pacientes,
familiares y personal sanitario, cumpliendo as con la finalidad de
mejorar la calidad, seguridad, humanidad, eficacia, eficiencia y
disminuir los costos por reclamaciones. "El futuro no se puede prever,
s se puede preparar". Por si sola la instalacin de un sistema de
calidad no asegura que necesariamente deba generarse una mejora y
que no se presenten conflictos. La calidad, si bien es cierto debe ser
planificada, no se impone "desde arriba" pudiendo asistirse a un
fracaso si no se cuenta con el compromiso y la motivacin de cada
uno de sus integrantes (3).
Gestin de Reclamos
Tambin es necesario hacer una adecuada gestin de los reclamos,

debiendo contar con una planificacin, procedimientos y personal
capacitado, ya que para una relacin de ayuda y de servicio no bastan
los conocimientos tcnicos y tericos, sino que se necesita tener una
actitud emptica y ser capaz de ponerse en el lugar del otro, para su
adecuado reporte, manejo, tratamiento y resolucin en la instancia
correspondiente. Una vez producida la condicin o deficiencia que dio
origen al reclamo y registrado ste en los instrumentos destinados
para tal efecto, deben seguirse esquemticamente las siguientes
etapas (4):
Recepcin y acogida emptica del reclamante.

Auditora (escuchar, anamnesis y registro)
Anlisis de lo sucedido (humano, tcnico, mdico y jurdico)
Distribucin. Solicitud de informes a los involucrados.
Solicitud de auditora tcnica a los expertos.
Revisin de la bibliografa.
Manejo y tratamiento. Trabajo en equipo.
Solucin, medidas adoptadas (explicacin, completar tratamiento,
reembolso, indemnizacin)
Informacin al cliente.
Informe para archivo, aprendizaje y enseanza.
Revisin y evaluacin de la efectividad de las medidas
implementadas.
Intervencin en Conflictos
19
Todo lo antes expuesto lleva a lo que hemos denominado intervencin

en conflictos en que es necesario contar con una estrategia,
alternativas y hacer concesiones. Es bsica una relacin inter personal
emptica, generar una relacin de confianza, ponerse en el lugar del
otro y tratar de llegar a una solucin en que ganen ambas partes. "El
mejor negociador no es el que ms habla sino el que mejor escucha".
Para la intervencin en conflictos, hemos desarrollado un esquema
"medicalizado", abordando su manejo con un criterio clnico
epidemiolgico similar a como se enfrentan las enfermedades. Muy
esquemticamente hemos definido las siguientes etapas (4):
Conceptualizacin. Los conflictos existen, son personalizados y

de distintos tipos.
Prevencin. Es de gran rendimiento, ya que lo mejor es evitarlo.
Deteccin. Deber ser lo ms precoz posible; no descartar los
"banales".
Comunicacin y Reporte con el Especialista.
Tambin precoz.
Tratamiento y manejo. Son necesarios
conocimientos y habilidades.
Solucin. Explicar y reparar. Experiencia.
Aprendizaje y enseanza.
Revisin. Auditar, controlar, complementar y readecuar las
medidas.
Conflictos en el Departamento de Radiologa
Los conflictos en el Departamento de Radiologa pueden surgir por

diferentes causas; entre otras se pueden consignar:
a. Forma de la atencin previa al examen por diferentes motivos:
informacin inadecuada sobre el examen o sobre la preparacin
necesaria o sus consecuencias, acogida inadecuada por el
personal y falta de informacin sobre los costos.
b. Demora en la atencin misma o una falta de explicacin por el
retraso.
c. Trato percibido como poco humano durante el examen por parte
del personal auxiliar o mdico.
d. Condicin desfavorable en la espera despus del examen, por falta
de comodidad, fro, falta de compaa o cuidado, falta de
informacin, sensacin de abandono.
e. Reaccin adversa al medio de contraste por reaccin "alrgica" sin
haber investigado adecuadamente los antecedentes.
f. Complicacin del procedimiento efectuado sin informacin ni
consentimientos informados previos.
g. Error en la percepcin de las imgenes por el radilogo, lo que
redunda en informe errneo o incompleto.
20
h. Error en la transcripcin por el personal de secretara y falta de
revisin por el informante al firmar.
i. Error por usar plantillas para la redaccin de informes y no revisar.
j. Error al firmar y no revisar las imgenes de exmenes realizados
por otro radilogo.
k. Entrega de exmenes equivocados, por el nombre o contenido del
informe.
l. No contar con el informe al haber lo hecho manuscrito en la misma
orden y no guardar en forma electrnica.
m. Informes parciales, incompletos en los cuales slo se da cuenta de
un hallazgo.
n. Extravo de placas y exmenes anteriores trados por el paciente.
Esta conflictividad no difiere de la descrita en las diferentes

publicaciones en la literatura revisada (5-7).
Conclusin
Como Corolario de esta reflexin, dirigida a los miembros de la

Sociedad Chilena de Radiologa, estimo adecuado terminar haciendo
una cita del Dr. Justin Smith, del Departamento de Radiologa de la
Universidad de Washington, Seattle, hecha en el ao 1988 y que
mantiene toda su vigencia hoy da: La relacin mdico-paciente,
personal y humana es la que evita los conflictos legales al producirse
un error o un resultado adverso que resume en pocas palabras el
contenido de nuestra reflexin (8).
El enunciado anterior se ajusta ms a la frase bblica "por sus frutos

los conoceris", parafraseando el ttulo de un artculo de los doctores
Garca y Ortega, ya que ms importante que los "dichos" (Informe
Radiolgico) son las acciones y actitudes de las personas (9).
Bibliografa
1. Informe de la OMS/Consejo Europeo sobre la Seguridad del Paciente. Diciembre
2001.
2. Feld S, Rizzi CH, Goberna A. El Control de la Atencin Mdica. Lpez Libreros
Editores. Bs As. 1978.
3. Aranguren EA, Rezznico RA. Auditora Mdica. Garanta de Calidad en la Atencin
de Salud. Centro Editor de la Fundacin Favaloro. Bs. As. 1999.
4. Rencoret G, Auditora Mdica en la Gestin de Riesgos y Manejo de Conflictos. II
Seminario Internacional de Derecho Sanitario. Santiago. 2002.
5. Ortega D, Garca C. Prevencin de Riesgo en Radiologa: El Error y el Radilogo.
Rev Chil Radiologa 2002; 8:135-140.
6. Ber lin L, Hendr ix RW. Perceptual Errors and Negligence. AJR 1998; 170: 863-
867.
7. The Evidence-Based Radiology Wor king Group. Evidence-Based Radiology: A New
Approach to the Practice of Radiology. Radiology 2001; 220: 566-575.
8. Smith JP. Building a Winning Team: Management for the Radiologists Employees.
AJR 1988; 151: 135-140.
21
9. Garca C, Ortega D. El informe radiolgico: "Por sus dichos los conoceris". Rev
Chil Radiol 2001; 7: 65-69.
22
3. PRINCIPIOS DE TICA MDICA APLICABLES A
LA FUNCIN DEL PERSONAL DE SALUD,
ESPECIALMENTE LOS MDICOS, EN LA
PROTECCIN DE PERSONAS PRESAS Y
DETENIDAS CONTRA LA TORTURA Y OTROS
TRATOS O PENAS CRUELES, INHUMANOS O
DEGRADANTES
Adopcin: Asamblea General de la ONU Resolucin 37/194, 18 de

diciembre de 1982
PRINCIPIO 1
El personal de salud, especialmente los mdicos, encargado de la

atencin mdica de personas presas o detenidas tiene el deber de
brindar proteccin a la salud fsica y mental de dichas personas y de
tratar sus enfermedades al mismo nivel de calidad que brindan a las
personas que no estn presas o detenidas.
PRINCIPIO 2
Constituye una violacin patente de la tica mdica, as como un

delito con arreglo a los instrumentos internacionales aplicables, la
participacin activa o pasiva del personal de salud, en particular de
los mdicos, en actos que constituyan participacin o complicidad en
torturas u otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, incitacin a
ello o intento de cometerlos. 1
PRINCIPIO 3
Constituye una violacin de la tica mdica el hecho de que el

personal de salud, en particular los mdicos, tengan con los presos o
detenidos cualquier relacin profesional cuya sola finalidad no sea
evaluar, proteger o mejorar la salud fsica y mental de stos.
PRINCIPIO 4
Es contrario a la tica mdica el hecho de que el personal de salud, en

particular los mdicos:
a) Contribuyan con sus conocimientos y pericia a interrogatorios de

personas presas y detenidas, en una forma que pueda afectar la
condicin o salud fsica o mental de dichos presos o detenidos y
que no se conforme a los instrumentos internacionales
pertinentes,2
23
b) Certifiquen, o participen en la certificacin, de que la persona
presa o detenida se encuentra en condiciones de recibir cualquier
forma de tratamiento o castigo que pueda influir
desfavorablemente en su salud fsica y mental y que no concuerde
con los instrumentos internacionales pertinentes, o participen de
cualquier manera en la administracin de todo tratamiento o
castigo que no se ajuste a lo dispuesto en los instrumentos
internacionales pertinentes.
PRINCIPIO 5
La participacin del personal de salud, en particular los mdicos, en la

aplicacin de cualquier procedimiento coercitivo a personas presas o
detenidas es contraria a la tica mdica, a menos que se determine,
segn criterios puramente mdicos, que dicho procedimiento es
necesario para la proteccin de la salud fsica o mental o la seguridad
del propio preso o detenido, de los dems presos o detenidos, o de
sus guardianes, y no presenta peligro para la salud del preso o
detenido.
PRINCIPIO 6
No podr admitirse suspensin alguna de los principios precedentes

por ningn concepto, ni siquiera en caso de emergencia pblica.
24
4. DEBERES DE LOS MEDICOS EN GENERAL
EL MEDICO Aplicar su opinin profesional independiente y

siempre DEBE mantener el ms alto nivel de conducta profesional.
Respetar el derecho del paciente competente a
EL MEDICO DEBE
aceptar o rechazar un tratamiento.
Permitir que su opinin sea influenciada por
EL MEDICO NO DEBE
beneficio personal o discriminacin injusta.
Dedicarse a proporcionar un servicio mdico
competente, con plena independencia profesional y
EL MEDICO DEBE
moral, con compasin y respeto por la dignidad
humana.
Tratar con honestidad a pacientes y colegas, e
informar a las autoridades apropiadas sobre los
EL MEDICO DEBE mdicos que practiquen en forma antitica e
incompetente o a los que incurran en fraude o
engao.
Recibir ningn beneficio financiero ni otros
EL MEDICO NO DEBE incentivos slo por derivar pacientes o prescribir
productos especficos.
Respetar los derechos y preferencias del paciente,
EL MEDICO DEBE
de los colegas y de otros profesionales de la salud.
Reconocer su importante funcin en la educacin
de la opinin pblica, pero debe obrar con la debida
EL MEDICO DEBE cautela al divulgar descubrimientos o nuevas
tcnicas, o tratamientos a travs de canales no
profesionales.
EL MEDICO DEBE Certificar slo lo que ha verificado personalmente.
Esforzarse por utilizar los recursos de salud de la
EL MEDICO DEBE mejor manera para beneficio de los pacientes y su
comunidad.
EL MEDICO Buscar atencin y cuidados apropiados si sufre una
DEBE enfermedad mental o fsica.
EL MEDICO
Respetar los cdigos de ticas locales y nacionales.
DEBE
25
DEBERES DE LOS MEDICOS HACIA LOS PACIENTES
Recordar siempre la obligacin de respetar la vida

EL MEDICO DEBE
humana.
Considerar lo mejor para el paciente cuando preste
EL MEDICO DEBE
atencin mdica.
A sus pacientes toda su lealtad y todos los recursos
cientficos disponibles para ellos. Cuando un
EL MEDICO DEBE examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el
mdico debe consultar o derivar a otro mdico
calificado en la materia.
Respetar el derecho del paciente a la
confidencialidad. Es tico revelar informacin
confidencial cuando el paciente otorga su
EL MEDICO DEBE consentimiento o cuando existe una amenaza real e
inminente de dao para el paciente u otros y esta
amenaza slo puede eliminarse con la violacin del
secreto.
Prestar atencin de urgencia como deber
EL MEDICO DEBE humanitario, a menos que est seguro que otros
mdicos pueden y quieren prestar dicha atencin.
En situaciones cuando represente a terceros,
EL MEDICO DEBE asegurarse que el paciente conozca cabalmente
dicha situacin.
Tener relaciones sexuales con sus pacientes
EL MEDICO NO DEBE actuales, ni ninguna otra relacin abusiva o de
explotacin.
DEBERES DE LOS MEDICOS HACIA LOS COLEGAS
Comportarse hacia sus colegas como l

EL MEDICO DEBE deseara que ellos se comportasen con
l.
Daar la relacin mdico-paciente de los
EL MEDICO NO DEBE
colegas a fin de atraer pacientes.
Cuando sea mdicamente necesario,
comunicarse con los colegas que
atienden al mismo paciente. Esta
EL MEDICO DEBE
comunicacin debe respetar la
confidencialidad del paciente y limitarse
a la informacin necesaria.
EN EL MOMENTO DE SER ADMITIDO COMO MIEMBRO DE LA

PROFESION MDICA:
PROMETO SOLEMNEMENTE consagrar mi vida al servicio de la

humanidad;
OTORGAR a mis maestros el respeto y la gratitud que merecen;
EJERCER mi profesin a conciencia y dignamente; VELAR ante todo
por la salud de mi paciente;
GUARDAR Y RESPETAR los secretos confiados a m, incluso despus
del fallecimiento del paciente;
MANTENER, por todos los medios a mi alcance, el honor y las
nobles tradiciones de la profesin mdica;
26
CONSIDERAR como hermanos y hermanas a mis colegas;
NO PERMITIRE que consideraciones de edad, enfermedad o
incapacidad, credo, origen tnico, sexo, nacionalidad, afiliacin
poltica, raza, orientacin sexual, clase social o cualquier otro
factor se interpongan entre mis deberes y mi paciente;
VELAR con el mximo respeto por la vida humana;
NO EMPLEAR mis conocimientos mdicos para violar los derechos
humanos y las libertades ciudadanas, incluso bajo amenaza;
HAGO ESTAS PROMESAS solemne y libremente, bajo mi palabra de
honor.
DECLARACION DE GINEBRA
Adoptada por la 2 Asamblea General de la AMM Ginebra, Suiza,

septiembre 1948
Enmendada por la 22 Asamblea Mdica Mundial Sydney, Australia,
agosto 1986
35 Asamblea Mdica Mundial Venecia, Italia, octubre 1983
46 Asamblea General de la AMM Estocolmo, Suecia, septiembre
1994
Revisada en su redaccin por la 170 Sesin del Consejo Divonne-
les-Bains, Francia, mayo 2005
173 Sesin del Consejo, Divonne-les-Bains, Francia, mayo 2006
Asamblea General de la AMM, Pilanesberg, Sudfrica, octubre 2006
5. CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE LA TICA

MDICA
27
Qu tiene de especial la medicina?
A lo largo de casi toda la historia registrada y virtualmente en cada

lugar del mundo, el ser mdico significa algo especial. La gente va al
mdico para pedir ayuda para sus necesidades ms urgentes: aliviar
el dolor y el sufrimiento y recuperar la salud y el bienestar. Ellos
permiten que el mdico vea, toque y manipule cada parte de su
cuerpo, incluso las ms ntimas; lo hacen porque tienen confianza en
que su mdico lo har por su bien. La posicin del mdico es distinta
segn el pas e incluso dentro del pas. En general, parece que se est
deteriorando. Muchos mdicos sienten que ya no son respetados
como lo eran antes. En algunos pases, el control de la atencin
mdica ha pasado de los mdicos a manos de administradores
profesionales y burcratas, algunos de los cuales los consideran como
obstculos en lugar de asociados en las reformas de salud. Los
pacientes que antes aceptaban las rdenes del mdico
incuestionablemente a veces le piden defender sus recomendaciones
si son distintas a las que han obtenido de otros mdicos o de Internet.
Algunos procedimientos que antes slo los mdicos realizaban ahora
los llevan a cabo tcnicos mdicos, enfermeras o paramdicos.
A pesar de estos cambios que afectan la posicin del mdico, la

medicina sigue siendo una profesin muy bien considerada por los
enfermos que necesitan sus servicios. Tambin sigue siendo atractiva
para grandes cantidades de los estudiantes ms dotados, esforzados
y dedicados. A fin de satisfacer las expectativas de los pacientes y
estudiantes, es importante que los mdicos conozcan y muestren con
ejemplos los valores centrales de la medicina, en especial la
compasin, la competencia y la autonoma. Estos valores, junto con el
respeto de los derechos humanos fundamentales, sirven de base a la
tica mdica.
Qu tiene de especial la tica mdica?
La compasin, la competencia y la autonoma no son exclusividad de

la medicina. Sin embargo, se espera que los mdicos las ejemplifiquen
ms que otras personas, incluidos muchos otros tipos de
profesionales. La compasin, definida como el entendimiento y la
preocupacin por la afliccin de otra persona, es esencial en la
prctica de la medicina. A fin de tratar los problemas del paciente, el
mdico debe identificar los sntomas que tienen el paciente y sus
causas de fondo y debe ayudarlo a lograr su alivio. Los pacientes
responden mejor al tratamiento si perciben que el mdico aprecia sus
preocupaciones y los trata a ellos en lugar de su enfermedad.
Se espera y se necesita del mdico un grado de competencia muy

alto. La falta de competencia puede tener como resultado la muerte o
una grave enfermedad para el paciente. Los mdicos tienen un largo
28
perodo de formacin para asegurar la competencia, pero si se
considera el rpido avance en los conocimientos mdicos, para ellos
es un continuo desafo mantenerse competentes. Por otra parte, no
slo deben mantener los conocimientos cientficos y tcnicos, sino
que los conocimientos y actitudes ticas tambin, ya que los nuevos
problemas ticos se plantean con los cambios en la prctica mdica y
su entorno social y poltico. La autonoma, o autodeterminacin, es el
valor central de la medicina que ms ha cambiado en los ltimos
aos. El mdico tradicionalmente ha gozado de un amplio margen de
autonoma clnica para decidir cmo tratar a sus pacientes. Los
mdicos de manera colectiva (la profesin mdica) han tenido la
libertad de determinar los niveles de educacin y prctica mdicas.
Como se demostrar en este Manual, ambas maneras de ejercer la
autonoma del mdico han sido reguladas en muchos pases por los
gobiernos y otras autoridades que imponen controles a los mdicos. A
pesar de estos desafos, los mdicos todava valoran su autonoma
clnica y profesional y tratan de mantenerla en la medida de lo
posible. Al mismo tiempo, los mdicos en el mundo han aceptado
ampliamente la autonoma del paciente, lo que significa que los
pacientes deben ser los que decidan en definitiva sobre los asuntos
que los afectan. Este Manual presentar ejemplos de conflictos
potenciales entre la autonoma del mdico y el respeto de la
autonoma del paciente.
Adems de estos tres valores centrales, la tica mdica se diferencia

de la tica general aplicable a todos porque se profesa pblicamente
en un juramento como la Declaracin de Ginebra de la Asociacin
Mdica Mundial o un cdigo. Los juramentos y cdigos varan segn el
pas e incluso dentro de un pas, pero tienen caractersticas comunes,
incluidas promesas en las que el mdico considerar el inters del
paciente por sobre el suyo, no discriminar contra los pacientes por la
raza, religin u otros derechos humanos, proteger la confidencialidad
de la informacin del paciente y prestar atencin de emergencia a
toda persona que la necesite.
Quin decide lo que es tico?
La tica es pluralista. Las personas no se ponen de acuerdo entre ellas

sobre lo que es correcto o incorrecto e incluso cuando logran estar de
acuerdo puede ser por distintas razones. En algunas sociedades, este
desacuerdo se considera normal y existe mucha libertad para hacer lo
que uno quiera, siempre que se respeten los derechos de los dems.
Sin embargo, en las sociedades ms tradicionales hay un mayor
acuerdo sobre la tica y ms presin social, a veces respaldadas por
leyes, para comportarse de cierta manera en vez de otras. En estas
sociedades, la cultura y la religin a menudo tienen un rol dominante
para determinar la conducta tica. Por lo tanto, la respuesta a la
pregunta quin decide lo que es tico? vara segn la sociedad e
incluso dentro de la misma sociedad. En las sociedades liberales, las
29
personas tienen mucha libertad para decidir por ellos mismos lo que
es tico, aunque es probable que reciban la influencia de sus familias,
amigos, religin, medios de comunicacin y otros elementos externos.
En las sociedades ms tradicionales, la familia y los ancianos del clan,
las autoridades religiosas y los lderes polticos generalmente tienen
un papel ms importante que las personas para determinar lo que es
tico.
A pesar de estas diferencias, al parecer la mayora de los seres

humanos pueden estar de acuerdo en ciertos principios ticos
fundamentales, especficamente los derechos humanos bsicos
proclamados en la Declaracin universal de Derechos humanos de las
Naciones Unidas y otros documentos ampliamente aceptados y
aprobados de manera oficial. Los derechos humanos especialmente
importantes para la tica mdica son el derecho a la vida, a no ser
discriminado, no sufrir tortura y trato cruel, inhumano o degradante,
libertad de opinin y expresin, derecho a acceso igualitario a los
servicios pblicos de un pas y a la atencin mdica. Para el mdico,
la pregunta quin decide lo que es tico? ha tenido hasta ahora
una respuesta un poco distinta de la que tiene para la gente en
general. Durante siglos, la profesin mdica ha elaborado sus propias
normas de conducta para sus miembros, que se expresan en los
cdigos de tica y polticas afines. A nivel mundial, la AMM ha
elaborado una amplia gama de declaraciones ticas que especifican la
conducta que deben tener los mdicos, sin importar donde vivan y
trabajen. En muchos o en la mayora de los pases, las asociaciones
mdicas han tenido la responsabilidad de elaborar y hacer cumplir las
normas ticas aplicables. Estas normas pueden tener fuerza de ley,
segn el planteamiento que tenga el pas sobre el derecho mdico.
No obstante, el privilegio de la profesin mdica para poder

determinar sus propias normas ticas nunca ha sido absoluto, por
ejemplo:
El mdico siempre ha estado sujeto a la legislacin general del pas

y a veces han sido castigados por infringir las leyes.
Algunas organizaciones mdicas reciben mucha influencia de las
enseanzas religiosas que imponen obligaciones adicionales a sus
miembros, adems de las aplicables a todos los mdicos.
En muchos pases, las organizaciones que establecen las normas
para la conducta de los mdicos, y controlan su cumplimiento,
ahora tienen muchos miembros que no son mdicos.
Las directrices ticas de las asociaciones mdicas son generales, no

pueden abordar cada situacin que el mdico pueda experimentar en
su consulta mdica. En la mayora de los casos, el mdico debe
decidir por s mismo la manera correcta de actuar, pero al tomar
dichas decisiones es til saber qu haran los otros mdicos en
30
situaciones similares. Los cdigos de tica mdica y las declaraciones
de polticas reflejan el consenso general sobre cmo deben actuar los
mdicos y deben seguirse, a menos que existan buenas razones para
actuar de otra manera.
Cambia la tica mdica?
No existen dudas de que algunos aspectos de la tica mdica han

cambiado con los aos. Hasta hace poco el mdico tena el derecho y
el deber de decidir cmo tratar a sus pacientes y no exista la
obligacin de obtener el consentimiento informado del paciente. Sin
embargo, la Declaracin de la AMM sobre los Derechos del Paciente,
versin 2005, comienza con esta afirmacin: La relacin entre los
mdicos, sus pacientes y la sociedad toda ha sufrido importantes
cambios en los ltimos aos. Aunque el mdico siempre debe actuar
de acuerdo a su conciencia y en el mejor inters de paciente, se
deben hacer los mismos esfuerzos a fin de garantizar la autonoma y
justicia con el paciente. Muchas personas ahora consideran que son
sus propios prestadores de atencin primaria y que la funcin del
mdico es la de su consultor o instructor. Aunque este nfasis en la
autoatencin no es universal, tiende a propagarse y es caracterstico
de una evolucin ms general en la relacin mdico-paciente, lo que
plantea distintas obligaciones ticas para el mdico. Hasta hace poco
tiempo, por lo general, el mdico se consideraba responsable slo
ante s mismo, ante sus colegas en la profesin mdica y, por
creencias religiosas, ante Dios. Hoy en da, tiene responsabilidades
adicionales: ante sus pacientes, terceros, como los hospitales y
organizaciones de salud administrada, las autoridades mdicas
reguladoras y de otorgamiento de licencias y, a menudo, los
tribunales de justicia. Estas responsabilidades diferentes pueden
entrar en conflicto entre ellas.
La tica mdica ha cambiado en otros aspectos. La participacin en el

aborto estuvo prohibida en los cdigos de tica mdica hasta hace
poco, pero ahora es tolerada en ciertas circunstancias por la profesin
mdica en muchos pases. Mientras que en la tica mdica tradicional
la nica responsabilidad del mdico era por sus pacientes, ahora por
lo general hay acuerdo en que el mdico tambin debe considerar las
necesidades de la sociedad, por ejemplo, en la distribucin de los
recursos de salud escasos.
Los avances en la ciencia y tecnologa mdicas plantean nuevos

problemas ticos a los que la tica mdica tradicional no puede
responder. La reproduccin asistida, la gentica, la informtica
aplicada a la salud, las tecnologas que aumentan y alargan la calidad
de vida, todas necesitan la participacin del mdico, tienen un gran
potencial para beneficiar a los pacientes, pero tambin tienen
potencial para causar dao, dependiendo de cmo se apliquen. Para
ayudar al mdico a decidir si deben participar en estas actividades y
31
bajo qu condiciones, las asociaciones mdicas necesitan utilizar
mtodos de anlisis distintos, en lugar de confiar simplemente en los
cdigos de tica existentes. A pesar de estos cambios obvios en la
tica mdica, existe consenso general entre los mdicos con respecto
a que los valores fundamentales y los principios ticos de la medicina
no cambian o al menos no deben hacerlo. Como es inevitable que el
ser humano siempre est expuesto a enfermedades, seguir
necesitando mdicos compasivos, competentes y autnomos que lo
atiendan.
Es diferente la tica mdica en cada pas?
Al igual que la tica mdica puede cambiar, y lo hace, con el tiempo,

en respuesta a los avances de la ciencia y tecnologa mdicas y los
valores de la sociedad, tambin vara segn el pas dependiendo de
estos mismos factores. Por ejemplo, sobre la eutanasia existe una
gran diferencia de opinin entre las asociaciones mdicas nacionales.
Algunas la condenan, pero otras son neutrales y al menos una, la
Asociacin Mdica de Holanda, la acepta bajo ciertas condiciones.
Asimismo, sobre el acceso a la atencin mdica algunas asociaciones
nacionales apoyan la igualdad de todos los ciudadanos, mientras que
otras estn dispuestas a tolerar grandes desigualdades. En algunos
pases, existe gran inters en los problemas ticos que plantea la
tecnologa mdica avanzada, en tanto que los pases que no tienen
acceso a dicha tecnologa no tienen esos problemas. Los mdicos en
algunos pases confan en que sus gobiernos no los forzarn a hacer
algo antitico, mientras que en otros pases puede ser difcil para ellos
cumplir con sus obligaciones ticas, como por ejemplo, mantener la
confidencialidad de los pacientes frente a las exigencias de la polica o
del ejrcito para informar sobre las heridas sospechosas.
Aunque estas diferencias pueden parecer importantes, las similitudes

lo son mucho ms. Los mdicos en el mundo tienen mucho en comn
y cuando se renen en organizaciones como la AMM, por lo general
logran consenso sobre temas ticos polmicos, aunque a menudo es
necesario largos debates. Los valores fundamentales de la tica
mdica, como la compasin, la competencia y la autonoma, junto con
la experiencia de los mdicos en todos los aspectos de la medicina y
de la atencin mdica, proporcionan una base slida para el anlisis
de los problemas ticos en la medicina y el logro de soluciones que
son mejores para cada paciente y ciudadano y la salud pblica en
general.
La funcin de la Asociacin Mdica Mundial - AMM
Como nica organizacin internacional que trata de representar a

todos los mdicos, sin considerar la nacionalidad o la especialidad, la
AMM ha asumido la funcin de establecer normas generales en la
tica mdica que sean aplicables en todo el mundo. Desde su
32
creacin en 1947, se ha esforzado por evitar toda reaparicin de la
conducta antitica presentada por los mdicos en la Alemania nazi y
en otras partes. La primera tarea de la AMM fue actualizar el
juramento hipocrtico para su uso en el siglo XX, esto tuvo como
resultado la Declaracin de Ginebra, adoptada por la 2 Asamblea
General de la AMM en 1948. Este documento ha sido revisado varias
veces, la ltima fue en 2006. La segunda tarea fue la elaboracin del
Cdigo Internacional de tica Mdica, adoptado en la 3 Asamblea
General en 1949 y revisado en 1968, 1983 y 2006. Este cdigo est
siendo revisado ahora. Despus se elaboraron normas ticas para la
investigacin en seres humanos. Esto llev mucho ms tiempo que los
primeros dos documentos, slo en 1964 se adopt este texto conocido
como la Declaracin de Helsinki. Este documento tambin ha sido
revisado peridicamente, la ltima vez en el 2000.
Adems de estas declaraciones ticas fundamentales, la AMM ha

adoptado declaraciones sobre ms de 100 temas especficos, la
mayora de naturaleza tica, otras abordan temas mdico-sociales,
incluidos la educacin mdica y los sistemas de salud. Cada ao, la
Asamblea General de la AMM revisa las declaraciones existentes o
adopta otras nuevas.
Cmo decide la AMM lo que es tico?
Lograr acuerdos internacionales sobre problemas ticos polmicos no

es nada fcil, incluso en un grupo relativamente unido, como son los
mdicos. La AMM asegura que sus declaraciones ticas reflejen un
consenso porque es necesario el 75% de los votos a favor para
adoptar cualquier poltica nueva o revisada durante su Asamblea
anual. Una condicin previa para llegar a este nivel de acuerdo es la
amplia consulta de los proyectos de declaracin, la consideracin
cuidadosa de los comentarios recibidos en el comit de tica Mdica
de la AMM y a veces en un grupo de trabajo nombrado especialmente
para el tema, la nueva redaccin de las declaraciones y a menudo
ms consultas. El proceso puede ser largo, lo que depende de la
complejidad o la novedad del tema.
Por ejemplo, una versin reciente de la Declaracin de helsinki se

inici a principio de 1997 y se termin en octubre de 2000. Incluso
entonces quedaron algunos temas pendientes que continuaron a ser
estudiados por el comit de tica Mdica y otros grupos de trabajo. Es
esencial contar con un buen proceso, pero esto no garantiza un buen
resultado. Para decidir qu es tico, la AMM se sirve de una larga
tradicin en tica mdica, como lo reflejan las declaraciones ticas
previas. Tambin se consideran otras posiciones sobre el tema
debatido, tanto de organizaciones nacionales como internacionales y
de personas con conocimientos sobre tica. En algunos temas, como
el consentimiento informado, la AMM est de acuerdo con la opinin
de la mayora. En otros, como la confidencialidad de la informacin
33
mdica personal, la posicin de los mdicos debe ser promovida
enrgicamente contra la de los gobiernos, los administradores de
sistemas de salud o las empresas comerciales. Una caracterstica que
define a la AMM en el enfoque de la tica es la prioridad que asigna a
cada paciente o persona participante en una investigacin. Al recitar
la Declaracin de Ginebra, el mdico promete velar ante todo por la
salud de mi paciente. Y la Declaracin de helsinki estipula: En
investigacin mdica en seres humanos, el bienestar de la persona
que participa en la investigacin debe tener siempre primaca sobre
todos los otros intereses.
Cmo deciden las personas lo que es tico?
Para cada mdico y estudiante de medicina la tica mdica no

consiste simplemente en seguir las recomendaciones de la AMM o de
otras organizaciones mdicas. Por lo general, estas recomendaciones
son generales y la persona necesita determinar si se aplican o no a la
situacin que enfrenta. Adems, muchos problemas ticos surgen
durante la prctica mdica para la que no existe una orientacin de
las asociaciones mdicas. La persona finalmente es responsable de su
propia decisin tica y de su implementacin. Existen distintas
maneras de abordar los problemas ticos, como los casos que se
presentan al comienzo de este Manual. Estas se pueden dividir
aproximadamente en dos categoras: no racionales y racionales. Es
importante aclarar que las no racionales no significan que sean
irracionales, sino que simplemente es para distinguirlas del uso de la
razn reflexivo y sistemtico en la toma de decisiones.
Enfoques no racionales:
La obediencia es una manera comn de tomar decisiones ticas,

especialmente por los nios y los que trabajan en estructuras
autoritarias (por ejemplo, los militares, la polica, algunas
organizaciones religiosas, muchas ocupaciones). La moralidad
consiste en seguir las reglas o instrucciones de las autoridades, se
est en acuerdo o desacuerdo con ellas. La imitacin es similar a la
obediencia, puesto que subordina la opinin de alguien sobre lo que
es correcto o equivocado a la de otra persona, en este caso, un
modelo. Esta es quizs la manera ms comn en que los aspirantes a
mdicos aprenden tica mdica, en la que los consultores ms
antiguos son los modelos y la observacin y la asimilacin de los
valores proyectados es el modelo de aprendizaje moral.
El sentimiento o el deseo es un enfoque subjetivo en la toma de

decisin y el comportamiento morales. Lo que es correcto es lo que
uno siente como correcto o lo que satisface nuestro deseo, lo que es
equivocado es lo que uno siente como equivocado o lo que frustra
nuestro deseo. La medida de la moralidad est en cada persona y, por
supuesto, puede variar mucho de una persona a otra, incluso en el
34
mismo individuo a travs del tiempo. La intuicin es la percepcin
inmediata de la manera correcta de actuar en una situacin. Es similar
al deseo, ya que es totalmente subjetiva; sin embargo, es diferente
por su ubicacin en la mente en lugar de la voluntad. Hasta tal punto,
se acerca ms a las maneras racionales de la toma de decisiones, que
a la obediencia, la imitacin, el sentimiento y el deseo. No obstante,
no es sistemtica ni reflexiva, sino que dirige las decisiones morales
con un simple instante de discernimiento. Al igual que el sentimiento
y el deseo, la intuicin puede variar mucho de una persona a otra,
incluso en el mismo individuo a travs del tiempo.
El hbito es un mtodo muy eficaz en la toma de decisiones, ya que

no es necesario repetir un proceso para lograr una decisin cada vez
que surge un problema moral similar a otro que ya ha sido
solucionado con anterioridad. Sin embargo, existen hbitos malos (por
ejemplo, mentir) y buenos (decir la verdad); por otra parte, las
situaciones que parecen similares pueden necesitar decisiones muy
distintas. Por lo tanto, por muy til que sea un hbito, no se puede
confiar en l totalmente.
Enfoques racionales:
Como el estudio de la moralidad, la tica reconoce la frecuencia de

estos enfoques no racionales en la toma de decisiones y el
comportamiento, aunque ella se ocupa principalmente de los
enfoques racionales. Cuatro de estos enfoques son la deontologa, el
consecuencialismo, el principialismo y la tica de las virtudes:
La deontologa implica una bsqueda de reglas bien fundadas

que pueden servir como base para tomar decisiones morales. Un
ejemplo de regla es: tratar a todos por igual. Su fundamento puede
ser religioso (por ejemplo, la creencia de que todas las criaturas
humanas de Dios son iguales) o no religioso (por ejemplo, los seres
humanos comparten casi todos los mismos genes). Una vez que se
establecen las reglas, tienen que ser aplicadas en situaciones
especficas y aqu es donde con frecuencia surge el desacuerdo sobre
lo que exige la regla (por ejemplo si la regla de no matar a otro ser
humano prohibira el aborto o la pena de muerte). El
consecuencialismo basa la toma de decisiones ticas en un anlisis de
las consecuencias o resultados probables de las distintas opciones y
acciones. La accin correcta es la que produce los mejores resultados.
Por supuesto que puede existir desacuerdo sobre lo que se considera
un buen resultado. Una de las formas ms conocidas del
consecuencialismo, especficamente el utilitarismo, usa la utilidad
como medida y la define como el mayor bien para la mayor
cantidad. Otras medidas de resultado utilizadas en la toma de
decisiones en salud incluyen la rentabilidad y la calidad de vida, que
se miden en AVCA (aos de vida de calidad) y AVDIS (aos de vida de
discapacidad). Por lo general, los defensores del consecuencialismo no
35
utilizan demasiado los principios porque son muy difciles de
identificar, dar prioridad y aplicar y en todo caso, no consideran lo que
en su opinin interesa realmente en la toma de decisiones morales:
los resultados. Sin embargo, el hecho de dejar de lado los principios
permite que el consecuencialismo est abierto a ser catalogado como
que el fin justifica los medios, por ejemplo que los derechos
humanos individuales puedan ser sacrificados para lograr un objetivo
social.
El principialismo, como su nombre lo indica, utiliza principios ticos

como base para tomar decisiones morales. Aplica estos principios a
casos o situaciones particulares para determinar qu es lo correcto,
tomando en cuenta las reglas y las consecuencias. El principialismo
ha influido mucho en debates ticos recientes, en especial en Estados
Unidos. Se han identificado cuatro principios en particular como los
ms importantes para la toma de decisin en la prctica mdica: el
respeto por la autonoma, la beneficencia, la no maleficencia y la
justicia. Los principios s tienen un papel importante en la toma de
decisiones racionales. Sin embargo, la eleccin de estos cuatro
principios, en especial la prioridad que tiene el respeto por la
autonoma sobre los otros, es una reflexin de la cultura liberal
occidental y no es necesariamente universal. Por otra parte, estos
cuatro principios entran en conflicto en situaciones particulares y es
necesario ciertos criterios o procesos para solucionarlos.
La tica de las virtudes se centra menos en la toma de

decisiones y ms en el carcter de los que las toman, como se refleja
en su conducta. Una virtud es un tipo de excelencia moral. Como se
ha dicho con anterioridad, una virtud que es especialmente
importante para el mdico es la compasin. Otras incluyen la
honestidad, la prudencia y la dedicacin. Es ms probable que el
mdico que posee estas virtudes tome buenas decisiones y las
implemente de buena manera. Sin embargo, incluso las personas
virtuosas a menudo no estn seguras cmo actuar en situaciones
particulares y pueden tomar decisiones equivocadas.
Ninguno de estos cuatro enfoques, u otros que se han propuesto, ha

logrado una aprobacin universal. Las personas tienen preferencias
distintas por un enfoque racional en la toma de decisiones ticas y
tambin en sus preferencias por un enfoque no racional. Esto se
puede explicar en parte por el hecho de que cada enfoque tiene sus
aspectos fuertes y dbiles. Tal vez una combinacin de los cuatros
enfoques que incluya las mejores caractersticas de cada uno sea la
mejor manera de tomar decisiones ticas racionalmente. Habra que
considerar seriamente las reglas y los principios para identificar los
ms importantes en la situacin o caso que se examina y para
implementarlos en la mayor medida posible. Tambin examinara las
posibles consecuencias de decisiones alternativas y determinara qu
consecuencias seran preferibles. Por ltimo, intentara asegurar que
36
la conducta de la persona que toma la decisin, tanto para llegar a
esa decisin como para implementarla, sea admirable. Este proceso
podra tener las siguientes etapas:
1. Determinar si el problema examinado es tico.

2. Consultar fuentes autorizadas como los cdigos de tica y las
polticas de las asociaciones mdicas y colegas respetados para ver
cmo los mdicos resuelven generalmente estos problemas.
3. Considerar soluciones alternativas en vista de los principios y
valores que sustentan y sus posibles consecuencias.
4. Conversar sobre su solucin propuesta con las personas que
afectar.
5. Tomar su decisin y aplicarla con sensibilidad por otras personas
afectadas.
6. Evaluar su decisin y estar preparado a actuar de otra manera
en el futuro.
37

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