ASUHAN KEPERWATAN PADA PASIEN Ny.

R
DENGAN POST OP SC ATAS INDIKASI LETAK SUNGSANG
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD UNGARAN

DISUSUN OLEH

Nama Mahasiswa : Eni Mursyidah

NIM : 010214B034

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO
Jl. GEDONGSONGO CANDIREJO UNGARAN
TAHUN AJARAN 2015/2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. R
DENGAN POST OP SC ATAS INDIKASI LETAK SUNGSANG
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD UNGARAN

Nama Mahasiswa : Eni Mursyidah

NIM : 010214B034

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. R
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Bangsa : Indonesia
Alamat : Kompok Rt. 4/ rw. 5 kalisidi ungaran barat kab. Semarang
Diagnosa Medis : Post OP SC atas indikasi Letak Sungsang
Tanggal Masuk : 01 Oktober 2015
Tanggal Pengkajian : 2 oktober 2015

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. N
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Bangsa : Indonesia
Alamat : Kompok Rt. 4/ rw. 5 kalisidi ungaran barat kab. Semarang
Hubungan dengan Klien : Suami

3. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada luka bekas OP

4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien mengatakan rutin kontrol ke poli kandungan untuk memeriksakan
kandungannya. Pada tgl 1 oktober 2015 pemeriksaan USG didapatkan hasil posisi janin
sungsang, Tafsiran Berat Janin (TBJ) 3400 gr dan pasien mengeluh mengeluarkan
cairan dari jalan lahir mprembes. Sehingga dokter meharuskan pasien untuk dilakukan
OP SC.

5. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Pasien tidak pernah menderita penyakit Hipertensi maupun DM.
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit darah
tinggi maupun kencing manis.

= laki-laki
= perempuan
= paasien
= tinggal dalm satu rumah

7. RIWAYAT OBSTETRI
Pasien Post OP SC Hari ke 2 dengan indikasi letak sungsang P1A0.
a. HPHT : 3 januari 2015
b. HPL : 10 oktober 2015
c. Keluhan selama hamil : Pasien mengeluh mual muntah pada awal kehamilan,
tidak ada keluhan panas, pasien melakukan ANC secara teratur.

8. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pasien haid pertama umur 12 tahun, tidak ada dismenore, siklus haid 28 hari. Pasien
menikah umur 24 tahun.

9. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi : pasien mengatakan bisa makan minum sendiri.
- Sebelum melahirkan : makan 3x sehari dan tidak ada pantangan makanan.
- Setelah melahirkan : makan 3x sehari satu porsi habis dan tidak ada
masalah.
b. Buang Air Besar
- Sebelum melahirkan : pasien BAB dan BAK lancar.
- Setelah melahirkan : Pasien BAK masih terpasang DC dengan volume urin
2000cc/ hari, pasien belum BAB sesudah melahirkan.
c. Kebiasaan Tidur
Setelah melahirkan pasien tidur siang jam 13.00 WIB - 15.00 WIB.
Tidur malam jam 20.00 WIB 05.00 WIB tetapi sering terbangun untuk menyusui
bayinya.
d. Ambulasi
Mobilisasi latihan miring kanan dan kiri. Pasien masih takut untuk bergerak dan
belum bisa beraktifitas sendiri (aktivitas masih dibantu keluarga).
e. Personal Hygiene
Aktivitas personal hygiene masih dibantu keluarga.
10. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Tinkat kesadaran : Composmentis
GCS : E4, M6, V5 = 15
Tanda-tanda Vital : TD :120/80 mmHg
HR : 90 x/ mnit
RR : 24x/ mnit
Suhu : 36,7 0C

Pengkajian sistem tubuh

a. Sistem pernafasan
Data subjektif : pasien mengatakan tidak ada sesak nafas, dan tidak ada batuk
Data obyektif : pasien tampak tidak sesak nafas, tidak ada penggunaan obat bantu
nafas. Pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak ada sianosis.
Paru-paru : I. Pergerakan dada simetris kanan dan kiri
Pa. Pergerakan paru kanan dan kiri simetris
Pe. Sonor seluruh lapang paru
A. Suara dasar vesikuler
b. Sistem kardiovaskuler
Data subjektif : pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi/masalah jantung
tidak ada edema dan batuk darah, tidak ada kebal atau kebas, tidak ada palpitasi dan
tidak ada nyeri dada.
Data obyektif :
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Denyut nadi/pulsasi : 90x/menit teraba kuat RR 24x/menit
3) Bunyi jantung, frekuensi : normal, irama : reguler
4) Ekstremitas : suhu : 36,70C.
Pengisien kapiler/capillary refill time (CTR) : < 3 dtk
Varises dan plebitis : tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : tidak ada
5) Membran mukosa : baik
c. Sistem persarafan dan muskulos keletal
Data subyektif : pasien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan/frakur, tidak ada
riwayat cidera kepala/medula sepinalis ataupun cedera cerebrovaskuler. Pasien
mengatakan tidak ada keluhan nyeri kepala, kebas/kesemutan tidak ada, tidak ada
nyeri sendi ataupun amnesia. Pasien mengatakan takut bergerak karena nyeri pos op.
Data obyektif :
1) Kesadaran : compos mentis, GCS : E4, M6, V5 = 15
2) Paralisis tidak ada
3) Letargi tidak ada, bahasa bagus dan masih jelas
4) Orientasi terhadap tempat, waktu, orang : baik
5) Memori jangka panjang : baik
6) Memoro jangka pendek : baik
 7) Fungi saraf cranial/nervus cranial (NC) : masih normal
8) Fungsi saraf sensorik : respon pasien terhadap nyeri yaitu pada daerah post
oprasi dengan sekala 5, respon terhadap suhu dan fibrasi normal.
9) Fungsi motorik : inspeksi sikap dan bentuk maupun ukuran tubuh gerakan
abnormal baik 6/6. Kemampuan mobilisasi masih dibantu keluarga karena
masih mampu miring kanan kiri saja.
10) Pemeriksaan reflek : reflek tendon bisep, tridep, patella, archiles baik
d. Sistem integumen
Data subyektif : pasien tidak ada gaguan kulit, gatal, panas tidak ada. Terdapat
cloasma gravidarum, hiperpigmentasi leher dan lineanigra. Pasien mengatakan nyeri
pada luka post operasi, takut bergerak.
p. Nyeri terasa bertambah saat bergerak
Q. nyeri seperti ditusuk-tusuk
R. Nyeri pada daerah operasi saja tidak menyebar
S. Sekala nyeri 8
T. Nyeri muncul setiap 1 jam
Data Obyektif : tampak luka operasi post SC, dibawah umbilika sepanjang 10 cm
masih tertutup kasa steril. Abnormlitas kuku/kulit tidak ada. Pasien tampak meringis
menahan nyeri saat bergerak.
e. Sistem perkemihan
Data subyektif : pasien mengatakan tidak ada gaguan ginjal atau saluran kemih, tidak
ada riwayat pegunaan deuretik maupun rasa terbakar saat BAK pasien mengatakan
belum bisa merasakan BAK karena masih terpasang selang pipis.
Data obyektif : pasien terpasang DC H-2
f. Sistem gastrointestinal
Data subyektif : pasien mengatakan tidak ada makanan pantangan, biasanya teratur
makan 3 x 1 dan tidak ada masalah. Saat sakit ini pasien mendapat diet nasi, pasien
mengatakan tidak ada masalah dan menghabiskan satu porsi makan. Pasien
mengatakan tidak ada nyeri uluhati, BB sebelum hamil50 kg. BAB selama dirumah
sakit belum pernah.
Data obyektif : BB saat hamil 62 kg, TB 156 cm, tidak ada halitosis, kondisi mulut
baik gigi normal masih utuh.
Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : terdapat luka opersi pada perut dengan panjang sekitar 10 cm
tertutup kasa
Auskultasi : bising usus sudah terdengar normal sekitar 15x/menit
Perkusi : suara timpani, tidak kembung
Palpasi : nyeri tekan pada perut
g. Sistem penginderaan
Data subyektik : pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit mata baik infeksi,
trauma mata, katarak maupun glaukoma. Tidak ada ganguan penglihatan diplopia,
penurunan penglihatan, maupun pato pobia. Kemampuan pendengaran baik, nyeri
hidung atau telinga tidak ada, tinitus tidak ada, Sensasi pengecapan baik.
 Data obyektif :
1) Pemeriksaan mata : pemeriksaan ketajaman baik, visus 6/6, lapang panjang
baik,gerakan ekstraokuler/gerakan mata : baik. Pada pemeriksaan fisik mata : area
orbita; edema, hematom, lesi atau luka, dan massa : tidak ada, konjungtivitas tidak
anemis. Sklera : tidak ikterik, kornea : normal, iris : hitam normal. Pupil : bentuk :
isokor, ukuran : < 2mm, reaksi terhadap cahaya normal.

Pemeriksaan hidung : hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tensi aliran udara dalam
nares baik

Pemeriksaan telinga : telinga luar : bersih, telinga dalam : bersih, tidak ada serum, lesi
pendengaran baik

h. Sistem endokrin

Data subyektif : riwayat gaguan pertumbuhan dan perkembangan : normal, tidak ada
riwayat DM, riwayat pembesaran pada leher atau operasi tiroid : tidak ada
infertilitas, atau kesuburan : normal. Gaguan sirklus haid, tidak ada keringat
berlebiahn (diaporesis) : tidak ada, palpitasi tidak ada.

Data obyektif :

1) Ganguan pertumbuahan dan perkembangan ;bentuk dan proporsi tubuh;baik

2) Inspeksi wajah terhadap abnormalitas struktur,bentuk,dan ekpresi wajah,seperti
bentuk dahi,rahang dan lidah;normal
3) Inspeksi kesemetrisan leher ;kiri dan kanan sama.
4) Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : tidak ada
5) Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak ada
6) Perubahan tanda sex sekunder : payudara membesar normal
7) Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak ada
8) Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : tidak ada
9) Tremor : tidak ada
10) Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
11) Adanya suara bruit pada leher : tidak ada

i. Sistem cairan dan elektrolit

Data subyektif : pasien mengatakan minum seperti biasa, tidak ada perasaan haus,
riwayat kejang tidak ada, tidak ada mual muntah maupun diare.

Data obyektif : tugor kulit, tekstur kulit, kelembaban membran mukosa baik, tidak
ada edema,tekstur lidah baik.

1)intake cairan:3340cc(infus 20tpm=1400cc+makan200cc,minum 1700cc)

2)output cairan:2930cc(urin 2000cc+IWL=15x62

=930cc)
 3)balance cairan:3340-2930=410

j. Sistem imunitas

data subyektif : pasien tidak ada riwayat alergi, tidak ada penyakit seksual, juga
tidak ada peilaku resiko tinggi. Pasien mengatakan tidak pernah dilakukan tranfusi.
Sebelum ini pasien tidak pernah mengalami sakit kronis maupun riwayat
pembedahan. Saat hamil, pasien sudah dapat imunisasi TT, penggunaan obat steroid
tidak ada, tidak ada keluhan nyeri pada kelenjar limfe,

data obyektif tidak ada luka kemerahan pada mukosa maupun kulit, saat dilakukan
palpasi kelenjar limfe servikal, aksi laris dan inguinalis, tidak terdapat nyeri tekan.

k. Sistem reproduksi

Pada pemeriksaan payudara didapatkan kebersihan baik, papilia mame menonjol,

tidak ada pembengkakan, pigmentasi aeola agak hitam, colustrum ASI ada sudah
keluar. Pasien aktif melakukan hubungan sex tanpa menggunakan kondom dan tidak
ada masalah. belum pernah melakukan pasmer.

Abdomen : I. Luka operasi, panjang sekitar 10 cm, terdapat linea nigra, ada striae.

p. nyeri tekan pada perut, pemeriksaan TFU 2 jari dibawah umbikal,

kontraksi uterus kuat, pelvis tidak ada lensi vagina, tidak ada episiotomi,
perineum utuh, lokhea rubra, warna merah kehitaman, banyaknya 2x ganti
pempers/hari.

11. PSIKOLOGIS
a. Konsep Diri
- Gambaran Diri : Pasien menerima kondisi saat ini dengan ikhlas.
- Identitas diri : pasien seorang perempuan dengan 1 orang anak.
- Peran diri : pasien seorang istri dan seorang ibu bagi anaknya.
- Ideal iri : pasien ingin cepat sembuh agar bisa cepat pulang.
- Harga diri : pasien dirumah dan dimasyarakat dihargai orang lain.
b. Pemenuhan kebutuhan seksual
Kebutuhan seksual terpenuhi dan tidak ada gangguan.
a. Laboratorium
Hasil laboratorium pada tanggal 2 oktober 2015
Jenis Hsil Nilai Normal Satuan
pemeriksaan
Darah rutin
Hemoglobin L 11.4 13,2-17,3 g/dL
Leukosit H 11.5 3,8-10,6 103/uL
Tromboit 264 150-440 106/uL
Hematokrin 36.7 40-52 %
Eritrosi 4.12 4,4-5,9
Hitung jenis
 (DIFF)
Granulosit H 73.6 50-72
Limfosit 20.9 25-40 %
Monosit 5.5 2-8 103/uL
Index eritrosit
MCV 89.3 80-100 H
MCH 30.0 26-34 Pg
MCHC 33.7 32-36 g/dL
RDW H 15.2 11,5-14,5 %

b. Therapi Medis
Therapi medis pada tanggal 1oktober 2015
Jenis Terapi Dosis Kandungan Obat Fungsi dan
Farmakodinamik
- Inj. Ceftri 1 x 1 gram Ceftriakson Antibiotik

- Inj. Ketorolac 3 x 1 ampul Ketorolac Untuk

mengurangi
nyeri

c. USG Abdomen letak sungsang

12. PROSES KEPERAWATAN
a. Analisa data
NO TGL Data Etiologi Problem
1. Ds
2/10/2015 Pasien mengatakan nyeri Trauma jaringan Nyeri akut
pada luka jahitan daerah perut
P : Nyeri bertambah bila
untuk gerak
Q : Rasanya sepeti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri hanya pada luka
post op
S : Sekala nyeri 8
T : waktunya hilang timbul,
tiap 1 jam
Do
Psn tampak meringis sakit
saat bergerak
Terdapat luka jahitan
didaerah abdomen10 cm
TTV.TD.120/80x/menit
N. 90x/menit
RR.24x/menit
S.36,70C
 2 Ds. Pasien mengatakan takut Kelemahan fisik, Intoleransi
untuk bergerak karena sakit, ketidak nyamanan aktifitas
badan masih lemah
2/10/2015 DO. Aktifitas pasien masih
tampak dibantu, pasien masih
dibantu saat mandi, gosok
gigi

b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul, sesuai prioritasnya yaitu :
1. Nyeri akut b.d trauma jaringan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, ketidak nyamanan
c. Rencana keperawatan
Tgl/Ja No Tujuan Intervensi Rasional
m Dx
2//10/2 1. NOC: NIC :
015 Pain level Pain
Setelah dilakukan menegemen
tindakan 2x24 jam Jelaskan pada ibu
Dihrapkan rasa tentang Dengan
nyaman terpenuhi keadaannya penjelasan
dengan kriteria : Atur posisi ibu tersebut ibu dapat
Ibu tidak meringis senyaman mengerti
lagi mungkin Posisi yang baik
Luka jahitan tiap Anjurkan ibu atau tetap akan
hari makin kering untuk mobilisasi memberikan
Ibu tidak mengeluh bertahap kenyamanan
nyeri lagi Anjurkan pada Mobiliasi dapat
Ibu dapat beradap ibu teknik membantu
tasi dengan nyeri distraksi dan penyembuhan
Pasien dapat relaksasi Teknik relaksasi
mengontrol nyeri Kolaborasi dapat membantu
dengan dokter mengurangi rasa
untuk pemberian nyeri
analgetik Pemberian
analgetik dpst
mengurangi rasa
nyeri
2. NOC NIC RASIONAL
2/10/20 Setelah diberi Exercise terapi Dengan
15 perawatan selama Anjurkan pasien mengontrol nyeri
2x24 jam klaien untuk diharapkan pasien
dapat melakukan mengontrol nyeri dapat lebih siap
aktifitas tanpa ada sebelum beraktifitas
komplikasi, dengan beraktifitas dengan nyeri
kriteria hasil Bantu pasien Jadwal sebagai
Pasien mampu menyusun panduan dalam
melakukan jadwal latihan berlatih aktifitas
aktifitas fisik
 Pasien Bantu pasien Dapat
mengungkapkan melakukan meminimalisir
mampu melakukan aktifitas sesuai dampak dari
aktifitas kemampuan latihan seperti
Anjurkan kelelahan dan
keluarga dampak pesikis
mendorong dan seperti stres
membantu Keluarga
aktifitas yang berperan dalam
diakukan memberi motivasi
Kajian pengaruh untuk pasien
aktifitas terhadap Keluarga
kondisi luka dan berperan dalam
tubuh pasien memberi motivasi
Evalusi untuk pasien
perkembangan Aktivitas yang
kemampuan berat dapat
pasien dalam mempengaruhi
beraktifitas kondisi luka
Untuk menilai
perkembangan
mobilitas dari
pasien
d. Implementasi
Tgl/Jam No Implementasi Respon hasil Paraf
Dx
2/10/2015 1 Melakukan pengkajian dan Psn mengatakan
Jam menjelaskan pada ibu masih nyeri
09.00 tentang keadaannya P : nyeri bila untuk
gerak
Q : rasanya senut-
senut
R : pada luka post
oprasi
S : skala 8
T : timbulnya
sewaktu-waktu dan
hilang timbul satu
jam
2/10/2015 2 Mengatur posisi semi Pasien merasa m
01.00 fowler agar ibu merasa ayan dengan posisi
enak dan nyaman tersebut

1 Mengerjakan teknik Pasien mengatakan

relaksasi dengan nafas nyeri agak berkurang,
dalam sekala 7
Melaksanankan advis Obat analgetik
dokter untuk pemberian ketorolac 30 mg,
analgetik, antibiotik. ceftri 1 diberikan
 secara iv
2 Mengatur posisi yang
membuat pasien nyaman,
dengan miring kanan-kiri
perlahan-lahan
1 Memberi penjelasan Pasien agak
tentang penyebab nyeri kooperatif
dan perkembangannya mendengarkan
penjelasan perawat
1 Menjelaskan teknik Pasien mengatakan
relaksasi dan distraksi senang dan nyeri
dengan mengajak ngobrol agak berkurang, skala
pasien ke hal-hal yang 6
menyenangkan
2 Menganjurkan pasien Pasien mengatakan
mobilisasi bertahap sesuai bersedia latihan
jadwal mobilitas
2 Melaksanakan advis Pasien diberi injeksi
dokter untuk emberian ceftri 1 gram,
terapi antibiotik ketorolak 30 mg iv
e. Evaluasi
Tgl/Jam No Catatan perkembangan Paraf
Dx
02/10/2015 1. S:
Jam 14.00 Pasien mengatakan masih nyeri
P: nyeri bila untuk gerak
Q : rasanya senut-senut
R : tidak menyebar hanya pada luka post
op saja
S : skala 5
T : timbulnya sewaktu dan hilang timbul
satu jam
O : pasien masih tampak meringis
kesakitan
A : masalah belum terasa
P : lanjutkan intervensi :
Kaji nyeri, monitor KU+TTV
Anjurkan teknik distraksi dan
relaksasi
03/10/2015 S 1:
Jam 14.00 Pasien mengatakan nyeri
berkurang
P : nyeri bila untuk gerak
Q : rasanya senut-senut
Tidak menyebar
S : skala 4
T : timbulnya sewaktu dan hilang timbul
satu jam
O : pasien sudah tidak tampak meringis
 lagi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji nyeri, monitor KU+TTV
Anjurkan teknik distraksi dan
relaksasi
02/10/2015 S 2: pasien mengatakan sudah berani
Jam 14.00 bergerak
O : pasien tampak lebih rileks, pasien
mampu berjalan kekamar mandi sendiri
dan berak sktifitas sikat gigi
A : masalah teratasi
P : lanjutkan interveni
Motivasi pasien untuk bertahap
dalam beraktifitas
Beri pujian pasien saat
melakukan aktifitas